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El documento es un formulario para reportar actos y condiciones subestándar en un entorno laboral, con el objetivo de prevenir incidentes. Incluye secciones para describir el acto o condición observada, sugerencias de mejora y acciones correctivas. También requiere la firma del supervisor a cargo para el seguimiento de las acciones correctivas propuestas.

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Reporte de Acto y Condición Subestándar


“Prevenir es comunicar todo lo observado y corregido”
Nombre: _____________________________________________________________________________________

Fecha: _______________________________________________________________________________________

¿Qué va Ud. A comunicarnos y/o sugerirnos?

Acto Subestándar Sugerencia y/o recomendación


Condición Subestándar Situación o Suceso
Incidente no Peligroso Otro: ______________________
En qué área y/o sección lo observo:
______________________________________________________________________________________________

Haga usted una breve descripción:


______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Acciones Correctivas ó Recomendación propuesta:


______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

De ser necesario indique el nombre del trabajador observado y/o alguna Observación
______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

(Solo ser llenado por el Supervisor a Cargo)

Observación y/o Recomendación

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Seguimiento Fecha de levantamiento de Acc. Correctivas: __________________________

Firma del Supervisor a Cargo: ______________________________________

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