Ministerio de
REGISTRO DIARIO DE CONSULTA EXTERNA LOTE
PERU
Defensa CODIGO IIAA CODIGO IAFAS CODIGO IPRESS CODIGO UGIPRESS FECHA
CATEGORIA CONDICIÓN ESPECIALIADAD APELLIDOS Y NOMBRES DNI N° COLEGIATURA TURNO INICIO TERMINO
PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA ATENCION HORA
MD O PS LE TE AE SPF OTRO M C S M T N
FECHA CONDICIÓN DE DIAGNÓSTICO O MOTIVO DE ATENCIÓN Y/O TIPO HORA DE
REG PACIENTE (Apellidos y Nombres) GRUPO SITUACIÓN CPT LAB
EMISIO SITUACION ACTIVIDADES DE SALUD DX. ATENCION
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
EDAD REFERENCIA A
ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos DNI DEL TITULAR D
1 2 SIS
TIPO DE DOC DE (*SOLO en caso de
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC
Extranjero AL SERV. MED
** TIPO ESTAB. 3 ONSULT
2 Carné Extranj 5 Cód. Recien Nac P Proy. Social ** D DMR DMA
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
EDAD REFERENCIA A
ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos DNI DEL TITULAR D
2 2 SIS
TIPO DE DOC DE (*SOLO en caso de
N° R Tropa SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD ser fam)
EXP DESCANSO
1 DNI 4 Doc Ident F Familiares * AL P INTERC
AL SERV. MED
Extranjero ** TIPO ESTAB. 3
2 Carné Extranj 5 Cód. Recien Nac P Proy. Social ** D ONSULT DMR DMA
3 Pasaporte Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT A DIAS
(Madre)
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
3 (*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC
Extranjero AL SERV. MED
** TIPO ESTAB. 3 ONSULT
2 Carné Extranj 5 Cód. Recien Nac P Proy. Social ** D DMR DMA
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
4 ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
(*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC
Extranjero AL SERV. MED
2 Carné Extranj 5 P Proy. Social ** ** TIPO ESTAB. 3 D ONSULT DMR DMA
Cód. Recien Nac
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
5 (*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC MED
Extranjero AL SERV.
** TIPO ESTAB. 3 ONSULT
2 Carné Extranj 5 Cód. Recien Nac P Proy. Social ** D DMR DMA
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
6 ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
(*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC
Extranjero AL SERV. MED
2 Carné Extranj 5 P Proy. Social ** ** TIPO ESTAB. 3 D ONSULT DMR DMA
Cód. Recien Nac
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
7 ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
(*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC
Extranjero AL SERV. MED
2 Carné Extranj 5 P Proy. Social ** ** TIPO ESTAB. 3 D ONSULT DMR DMA
Cód. Recien Nac
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
8 ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
(*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD EXP DESCANSO
1 DNI 4 Doc Ident F Familiares * AL P INTERC
AL SERV. MED
Extranjero ** TIPO ESTAB. 3
2 Carné Extranj 5 Cód. Recien Nac P Proy. Social ** D ONSULT DMR DMA
3 Pasaporte Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT A DIAS
(Madre)
O Oficiales A Actividad E Excombatiente P H. INICIO
T Técnicos D Disponibilidad D Discapacitado 1 D
N° HISTORIA CLÍNICA S Suboficiales R Retiro N Ninguno CIE 10 R CPT H. TERMINO
UU DE PROCEDENCIA C Cadetes N Ninguno P
DNI DEL TITULAR EDAD REFERENCIA A
9 ESPECIALIDAD (atención) A Alumnos 2 D
(*SOLO en caso de SIS
TIPO DE DOC DE
N° R Tropa ser fam) SEXO M F CIE 10 R CPT SI NO
IDENTIDAD
Doc Ident EXP DESCANSO
1 DNI 4 F Familiares * AL P INTERC
Extranjero AL SERV. MED
2 Carné Extranj 5 P Proy. Social ** ** TIPO ESTAB. 3 D ONSULT DMR DMA
Cód. Recien Nac
A
3 Pasaporte (Madre) Z Otros N C R N C R CIE 10 R CPT DIAS
