INSTITURO DE BARIATRIA CLINICA NUTRICION Y LONGEVIDAD

SALUDABLE

EL IMPACTO DE LA OBESIDAD EN LA INFERTILIDAD

PRESENTA
LESLIE PAOLA CASTAÑEDA LARA
CED. PROF. 11519436

MONTERREY NUEVO LEON A 15 DE AGOSTO DEL 2024

A mi amor JMMA, no hay palabras para demostrarte

lo mucho que te amo y agradezco tu apoyo.

INDICE
1
3. Introduccion

7. Planteamiento del problema

10. Justificación

13. Objetivos

16. Material y métodos

17. Marco teórico conceptual

- La obesidad como epidemia

- La obesidad como enfermedad única y causante de otras patologías
- Sindrome metabólico
- Resistencia a la insulina
- Sindrome de ovario poliquistico
- Infertilidad ligada a la obesidad en mujeres y hombres
- Obesidad y fecundación in vitro
- Manejo

45. Conclusiones

48. Bibliografia

INTRODUCCION
2
El sobrepeso y la obesidad son los principales factores modificables de
muerte prematura a nivel mundial y que pueden aumentar la probabilidad de
que se desarrolle hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular,
dislipidemia, diabetes y otros padecimientos crónicos.

En la región de las Américas, México ocupa el quinto lugar entre los países
con prevalencia más alta de obesidad. En los últimos años, el sobrepeso y
obesidad son uno de los retos de salud pública más importantes en el país.
La carga de la enfermedad es muy alta y afecta el bienestar de la población
y al desarrollo del país. Por ello se deben redoblar esfuerzos para garantizar
el acceso y disponibilidad de comida saludable, mejores estilos de vida de la
población, mayor capacitación de los profesionales de la salud sobre la
atención del sobrepeso y obesidad, desarrollar intervenciones integrales con
visión centrada en la persona y en la sostenibilidad planetaria, además de
mejorar la educación y las campañas de difusión, propiciar un ambiente
promotor de entornos activos y blindar de conflictos de interés los esfuerzos
de prevención y control. (13)

A pesar de que la obesidad es una condición prevenible y modificable,

actualmente afecta a 2 000 millones de personas en todo el mundo y cada
año causa la muerte de tres millones de adultos.(11) La región de las
Américas tiene la prevalencia más alta de sobrepeso y obesidad (62.5%)
entre todas las regiones de la OMS,(6) pero en México todavía es más alta
esta prevalencia (75.2%). La obesidad es uno de los principales retos para
la salud pública a nivel global y en México, desde el año 2016, fue
declarada por las autoridades de salud como una emergencia sanitaria. El
sobrepeso y obesidad están aumentando en los países de bajos y medianos
ingresos debido a una mayor exposición a alimentos ricos en grasas,
azúcares y energía.(6) Estos patrones dietéticos, junto con una menor

3
práctica de AF, explican la tendencia creciente de obesidad a nivel global.
En México, en los últimos 16 años la distribución poblacional del IMC y CC
tuvo un desplazamiento a la derecha con un incremento total de 21.4% en
IMC y 6.0% en CC. (13)

Los patrones dietarios y de actividad física han cambiado drásticamente en

las últimas décadas, lo cual ha contribuido al rápido aumento de la
prevalencia de obesidad y de sus múltiples complicaciones asociadas (1).
Entre las más prevalentes se encuentran la resistencia insulínica (RI),
dislipidemia e hipertensión arterial, las cuales conforman el así llamado
síndrome metabólico (SM). Por el mayor riesgo de enfermedades
cardiovasculares y diabetes asociado a esta condición, en la práctica clínica
es relevante su detección precoz y manejo.

En México se han impulsado acciones para frenar el rápido crecimiento en

la prevalencia de la obesidad, como la implementación de un etiquetado
frontal de alimentos que ayuda a orientar las decisiones de compra, la
imposición de un impuesto a las bebidas azucaradas, la regulación de la
publicidad de alimentos y bebidas con alto contenido calórico, así como el
fomento de la actividad física a través de campañas de promoción,
adecuación de espacios públicos para realizar ejercicio y ciclovías, se
desconoce si estas estrategias han modificado la prevalencia de sobrepeso
y obesidad en las poblaciones con mayor riesgo de desarrollarla, así como
la magnitud de asociación con otras comorbilidades más frecuentes.

La obesidad contribuye también a la aparición de hipertensión arterial,

dislipidemia e insulinorresistencia. (2)

El síndrome de resistencia a la insulina, actualmente más conocido como

síndrome metabólico (SM), es una condición clínica de alta prevalencia en

4
latinoamerica. (14) La resistencia a la insulina (RI) es una condición
metabólica central en la etiopatogenia del SM y su diagnóstico puede
efectuarse con mediciones de insulinemia y glicemia en ayuno o con la
prueba de tolerancia oral a la glucosa con curva de insulinemia. El SM fue
conocido inicialmente como síndrome X, síndrome de resistencia a la
insulina o síndrome de Reaven. Este síndrome se caracteriza por una
disminución de la sensibilidad a la insulina, junto con obesidad (central),
dislipidemia, hiperglicemia, hipertensión arterial, inflamación crónica y mayor
propensión a la enfermedad trombótica. (15)

La insulinorresistencia es la alteración metabólica más frecuentemente

asociada a la obesidad, la obesidad fue descrita por la OMS por un IMC >30
o un índice de cintura cadera >0.9 para hombres y >0.85 para mujeres y la
insulorresistencia como la captación de glucosa >25% tras una prueba de
pinzamiento euglucemico- hiperinsulinemia o o alguna alteración en el
metabolismo de la glucosa (glucosa basal alterada, diabetes mellitus o
intolerancia a la Glucosa). (2)

La obesidad es más frecuente en mujeres que en hombres en la mayoría de

los países en vías de desarrollo. Se desconocen todos los factores que
determinan las diferencias por sexo, pero la prevalencia más alta de
obesidad en las mujeres de estos países puede estar relacionada con
sesgos de género, estado socioeconómico dispar, tasas de alfabetización
disímiles y deficiencias nutricionales en los primeros años de vida.(13)

La obesidad también puede tener consecuencias sobre la fertilidad de

hombres y mujeres, llevando a la infertilidad en las parejas que están
buscando la concepción Y con subsecuentes problemas y complicaciones
durante el embarazo y su resolución. (3) La infertilidad afecta entre el 8% y
15% de la población en general en la etapa reproductiva. (2)

5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

6
La obesidad observada en las mujeres jovenes no solo las predispone a
enfrentar una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, también
incrementar el riesgo de infertilidad, el desarrollo de complicaciones en el
embarazo y de alteraciones en el desarrollo fetal. Lo anterior condiciona
complicaciones médicas y psicológicas por la infertilidad, así como
alteraciones neonatales, obstétricas o congénitas, además de cambios en el
estado metabólico durante el embarazo. Todo lo anterior influye en el
posterior estado de salud de la mujer, así como en el desarrollo de sus
hijos. (5)

De acuerdo con la organización mundial de la salud la calidad de vida

mejora cuando las personas gozan de una adecuada salud sexual y
reproductiva. Bajo esta premisa se han investigado ciertos problemas
reproductivos, especialmente la infertilidad en las mujeres como una
condición que puede llegar a comprometer la calidad de vida. También es
conocido que el tratamiento médico las somete a una constante presión
cuando enfrentan infertilidad, lo que trae consigo cambios en la esfera
psicológica como alteraciones de la conducta alimentaria, síntomas de
depresión, niveles elevados de ansiedad y baja autoestima. (4)

Existe un decremento en la calidad seminal desde la década de 1970, la

cual se cree que es debido a factores ambientales y metodológicos, también
coincide con el incremento mundial de sobrepeso (IMC >25) y obesidad
(IMC >30), así como las consecuencias que ellas conllevan. (2). Algunos
estudios asocian la obesidad y los cambios hormonales que provocan
infertilidad masculina, sin embargo la información aun es escasa, estos
estudios se basan en que la obesidad esta ligada a la disminución de
testosterona en sangre, la cual es una hormona fundamental para la
espermatogenesis y en estos pacientes varones se pueden encontrar
alteraciones en el seminograma. (2)
7
No todos los hombres obesos tienen obesidad, pero aquellos que la tienen
pueden presentar una menor calidad en su semen, con problemas de
erección, y otros problemas físicos, incluyendo apnea del sueño y
temperatura escrotal aumentada, también esta asociada a oligoespermia, y
el aumento de circunferencia abdominal se ha asociado con disminución en
la cuenta de espermatozoides, concentración y motilidad. También se ve
alterada la función espermatica y el daño al ADN, disminuye la actividad
mitocondrial espermatica, induce el estrés oxidativo espermatico, impide el
desarrollo blastocistico. Simultáneamente se presenta decremento de la
testosterona total y biodisponible, reducción de la inhibina B y de los pulsos
de amplitud de LH.

Se sabe que la grasa visceral resulta ser la que se asocia con

insulinorresistencia en mayor medida, así mismo la resistencia a la insulina
es el vínculo entre la obesidad y otras condiciones metabólicas que
confieren riesgo de enfermedad cardiovascular y que forman parte del
diagnóstico de síndrome metabólico. Actualmente la obesidad abdominal
sigue formando parte de los criterios diagnósticos que se utilizan al igual
que la glucosa en ayuno para el diagnóstico de síndrome metabólico, no así
la insulinorresistencia; también se usa la circunferencia abdominal y no el
índice de masa corporal, ya que la circunferencia abdominal aporta mayor
información Sobre los efectos negativos de la grasa visceral. (2)

La glucosa alterada permite identificar individuos con resistencia a la

insulina aunque evidentemente hay algunos que no presenten alteraciones
en la glucosa, recordemos que previo a la alteración de la glucosa la
resistencia a la insulina existe sin desencadenar picos glucemicos. (2)

8
La resistencia a la insulina fue descrita desde hace 60 años por Himsworth,
se define como un estado donde las concentraciones normales de insulina
no son capaces de regular el balance de glucosa por lo que se requieren
cada vez concentraciones mayores de insulina para la incorporación de
glucosa. Esto es por un defecto en su secreción y acción y ocasiona
alteraciones en la tolerancia a la glucosa, así mismo se ha asociado con
diversas patologías metabólicas, comienza por una hiperinsulinemia que
avanza a una hiperglucemia, por consecuencia un desbalance en diferentes
hormonas sexuales, causal de anovulación e infertilidad; así como aumento
del riesgo de morbimortalidad cardiovascular relacionada a diabetes,
hipertensión y síndrome metabólico. (1)

JUSTIFICACION

Existe acuerdo que los mejores resultados del manejo del SM y de la RI se

logran con cambios en estilo de vida, incluyendo modificaciones en la dieta
9
y en el patrón de actividad física junto con reducción en el peso y grasa
corporal. Algunas terapias farmacológicas orientadas a mejorar la
sensibilidad a la insulina han sido recomendadas en concensos
internacionales, especialmente en pacientes con elevado riesgo de
enfermedad cardiovascular o de diabetes tipo 2, cuando fracasan las
terapias no farmacológicas.

El sobrepeso y la obesidad (SyO) son padecimientos Caracterizados por la

acumulación excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la
salud.

Los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del sobrepeso y

obesidad son patrones dietéticos altos en carbohidratos y calorías
acompañados de insuficiente actividad física, bajos niveles de escolaridad y
socioeconómicos, así como vivir en áreas sin planificación urbana y con
difícil acceso a alimentos saludables. (13)

En México, la prevalencia de obesidad en adultos es de 36.9% y la

prevalencia de sobrepeso es 38.3%. La prevalencia de obesidad abdominal
en personas con 20 o más años de edad es de 81.0%. La posibilidad de
tener obesidad es 45% mayor en mujeres que en hombres y 1.7 veces más
alta en adultos de 40-59 años que en jóvenes de 20-39 años. En adultos
con obesidad abdominal fue más frecuente encontrar enfermedades
crónicas como diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias y enfermedad
cardiovascular. (13)

Los factores epigenéticos, mayor edad, inactividad física, aumento de peso

materno, baja educación y entorno alimentario con fácil acceso a alimentos
densamente energéticos favorecen la presencia de obesidad.

10
Las consecuencias de esta condición sobre la salud de un individuo y su
capacidad fértil son reconocidas y abarcan alteraciones en el más amplio
ámbito de la reproducción, alterando factores psicosociales, capacidad
coital, libido y ovulación, así como parámetros hormonales, bioquímicos,
generando infertilidad y graves consecuencias adversas para la gestación,
parto y descendencia. Por ello, el objetivo de este trabajo es discutir los
mecanismos mediante los cuales la obesidad afecta la capacidad
reproductiva de hombres y mujeres, que son complejos, multifactoriales y
con frecuencia no del todo elucidados. (6)

Debido a su relevancia y complejidad como problema de salud pública, la

pandemia de sobrepeso y obesidad en mujeres en edad reproductiva. No
puede ser abordada desde una sola disciplina, así que la medicina, la
nutrición, la sociología, la psicología Intentan revertir y explicar el origen
multicausal de una condición que afecta la salud física, mental y
reproductiva. (4)

La cifra de parejas afectadas por la infertilidad ha aumentado

considerablemente en las últimas décadas. Las causas más comunes son
problemas hormonales-endocrinos y factores anatómicos en la mujer y
alteraciones en la cantidad, la movilidad y la forma de los espermatozoides
en el hombre, pero la creciente incidencia del sobrepeso, paralelamente a la
infertilidad en los últimos años, ha hecho que aumente la investigación
sobre cómo el índice de masa corporal y la dieta afectan a la fertilidad en
ambos sexos.

11
OBJETIVOS

Describir la asociación que hay entre la resistencia a la insulina en hombres

y mujeres en edad fértil y los problemas para lograr un embarazo.

De las pacientes con alteraciones endocrinas, más de la mitad cursan con

periodos anovulatorios (61.5%) y estos casos predominan en las mujeres
con infertilidad primaria. (1) La educación en hábitos alimentarios

12
saludables, se plantea como uno de los pilares básicos, por lo que el diseño
de nuestra estrategia de trabajo, los plantea en sinergia con la modificación
de estilos de vida no saludables(12), para aumentar el índice de fertilidad a
corto plazo y prevenir así los efectos deletéreos de la obesidad y SOP a
corto, medio y largo plazo.

La prevalencia de obesidad en mujeres embarazadas, en países

occidentales, se estima en 30%. (7) La obesidad determina mayor riesgo de
aborto y malformaciones fetales. (8)(9)(10) Las embarazadas obesas
presentan una mayor de incidencia de preeclampsia. La resistencia a la
insulina, asociada a obesidad, determina un mayor riesgo de intolerancia a
hidratos de carbono, diabetes gestacional, recién nacido macrosómico y
trauma en el parto. (10) Los embarazos, en mujeres que sufren la condición,
tienen mayor riesgo de prematurez espontánea o por indicación médica y
muerte fetal in útero. A término, la obesidad incrementa el riesgo de
cesárea, infección de herida operatoria y retención de hombros. En el
puerperio, aumenta el riesgo de endometritis, tromboembolismo y depresión
postparto. (9) (10)

Los recién nacidos, hijos de madres que sufren de obesidad, a su vez tienen
mayor riesgo de obesidad infantil y de desarrollar diabetes mellitus tipo II,
así como enfermedades cardiovasculares, en la vida adulta.

La obesidad materna y perinatal está fuertemente asociada a

complicaciones durante el embarazo y perinatal es, incluyendo diabetes
gestacional, hipertension, preeclampsia, embarazo pretermino, cesárea o
parto instrumentado, con distrofia de hombro, estrés fetal, muerte neonatal
temprana. Las mujeres obesas que concibieron por inseminación in vitro
también tuvieron mayor riesgo de tener diabetes, preeclampsia, parto
pretermino y cesárea. Se ha observado que la obesidad materna y durante

13
el embarazo también conlleva retos para el feto como defectos del tubo
neural, espina bífida, anomalías cardiovasculares, anomalías del sexto
cardiaco, paladar hendido, labio leporino, atresia anorectal, hidrocefalia y
anormalidades de la longitud reducida de extremidades, todo esto ligado a
la función metabólica anormal materna, también promueve la obesidad en
esos nacidos durante su infancia temprana y vida adulta y sus
subsecuentes generaciones. (3)

Sin duda la educación alimentaria y el cambio en hábitos de ejercicio debe

enfatizarse y educarse en las pacientes con infertilidad. (1) Aún queda
mucho por investigar sobre los efectos de la obesidad y resistencia a la
insulina sobre la infertilidad masculina. Determinar la causa que les impide
la concepción a ciertos individuos permitirá comprender mejor la
fisiopatología de la infertilidad masculina y buscar nuevos y oportunos
manejos.

En este trabajo se ha realizado una revisión bibliográfica de dicha

investigación, con el propósito de poner de manifiesto la importancia del
sobrepeso en la salud reproductiva. También se ha abordado la influencia
del sobrepeso en las técnicas de reproducción asistida y en el desarrollo del
embarazo, así como la influencia de la dieta en dicho sobrepeso y por tanto
en la fertilidad. De esta revisión se ha deducido que, en ambos sexos, el
sobrepeso produce alteraciones en el eje gonadal que repercuten en la
calidad de los gametos; que, además de afectar a los progenitores, la
obesidad afecta negativamente a la descendencia y, por último, que hay
evidencias de que una dieta alta en grasa altera la función reproductiva.

14
MATERIAL Y METODOS

Se realizó una revisión sistemática de documentos de sociedades científicas

dedicadas a salud reproductiva, así como de revistas y estudios científicos.

En la búsqueda se incluyó todo tipo de documentos hallados en las

diferentes webs que tuviesen relación con la infertilidad y el sobrepeso.
Respecto a las revisiones sistemáticas y los estudios científicos se aplicó
15
como criterio de inclusión que los estudios tuviesen rigor científico con
resultados constatados mediante estudios experimentales o datos
demostrados con anterioridad por otras publicaciones. El principal criterio de
exclusión fue que los artículos no incluyeran información referente a la
fertilidad.

La información analizada se estructuró en tres subapartados: Conceptos

generales relacionados con la infertilidad y la obesidad, Repercusiones
directas de la obesidad y el sobrepeso en los procesos de reproducción y
Métodos de prevención de la infertilidad. Del conjunto de estudios
analizados se extrajo, para cada apartado, información relevante de
diferentes fuentes.

MARCO TEORICO CONCEPTUAL

LA OBESIDAD COMO EPIDEMIA

Se ha observado un incremento del sobrepeso y obesidad mundialmente,

se ha propuesto enfermedades hormonales, metabólicas y psicológicas
como desencadenantes o como complicaciones. (4) La obesidad en si y
16
todas las comorbilidades que genera, aumentan la mortalidad de manera
significativa, estimándose que la reducción de la esperanza de vida en estos
sujetos es de por lo menos 5 años, se ha considerado que el resultado de
los costos anuales de atención a la salud derivados de la obesidad y sus
complicaciones representa y representara en un futuro costos que crearan
crisis financieras en los sistemas de salud a escala mundial en los años por
venir. (5)

La prevalencia de obesidad incrementa conforme aumenta la edad, hasta

alcanzar su punto máximo alrededor de la cuarta y quinta década de la vida.
A partir de entonces, el peso corporal comienza a disminuir en los años
subsecuentes. Al mismo tiempo, la circunferencia de la cintura aumenta 5 a
10 cm a partir de los 50 años, generando ganancia de masa grasa visceral y
pérdida de tejido magro, factores que predicen daños en la salud en los
adultos con obesidad. (13)

La prevalencia de obesidad como una epidemia mundial, se ha

incrementado drásticamente en las últimas dos décadas Y con ella todas las
comorbilidades que se acarrean como hipertensión, dislipidemia,
enfermedades cardiovasculares, apnea del sueño, problemas respiratorios,
osteoartritis y cancer, así elevando el riesgo de mortalidad y de los costos
médicos. Un nivel de escolaridad más alto se asocia con mayores
conocimientos relacionados con salud, acceso individual a bienes y
servicios relacionados con una mejor alimentación y otras prácticas
saludables. (13)

En los países en vías de desarrollo, la obesidad suele ser más frecuente en

los grupos de mayor nivel socioeconómico (NSE) por su mayor consumo de
alimentos con alta densidad de energía (como bebidas azucaradas, alcohol

17
(16) y productos ultraprocesados(17), además de que tienden a realizar
trabajos que requieren un menor gasto energético. (13)

El problema de la obesidad se ha visto rebasado también porque solo un

tercio de los pacientes obesos recibe consejería y educación de los
trabajadores de la salud acerca de la importancia de la reducción de peso.
(3) Múltiples son las razones por las cuales una mujer no logra el embarazo,
el aumento de sobrepeso y obesidad se producido de manera
desproporcionada durante la fase reproductiva de la población. Además la
pandemia de la obesidad tiene una repercusión en América latina, ya que
afecta a 140 millones de personas lo cual equivale al 58% de la población
total de la región. Entre los países con mayores porcentajes de población
con obesidad se encuentran las Bahamas con el 69%, seguido de México
con el 64%, Chile con el 63% y Argentina con el 60%.

Hablando desde la parte psicológica se encontró en un estudio en México

(4) donde participaron mujeres de 21 a 37 años, siendo el 62.8% casadas y
el 37.2% vivían en unión libre, el 67.6% trabajaban en casa y el 32.4% fuera
de casa, la mayoría contaba con una escolaridad media superior 44%,
encontrándose un 46% con sobrepeso un 34.4% con obesidad, por lo cual
se determinó que la mayoría de las pacientes con obesidad tenían un riesgo
psicológico a padecer estrés, no realizar ejercicio, no tener buenos hábitos
alimenticios en comparación con aquellas con un IMC normal.
OBESIDAD COMO ENFERMEDAD UNICA Y DESENCADENANTE DE
OTRAS PATOLOGIAS

La obesidad se define como un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2,

el concepto de epidemia de obesidad se ha utilizado para describir el
aumento de la prevalencia de esta enfermedad que se ha observado en
todo el mundo desde la década de los ochenta; habiéndose incrementado
18
más significativamente en los últimos años. (5) El IMC es el indicador más
utilizado a nivel poblacional para evaluar la presencia de obesidad y analizar
desenlaces crónicos(23). La CC es un indicador indirecto de la distribución
de grasa visceral y es complementario del IMC para evaluar riesgos y hacer
evaluaciones a través del tiempo. (13)

Categorías de la obesidad de acuerdo

al IMC

CATEGORIA IMC

Bajo peso <18.5

Normal 18.5 a 24.9

Sobrepeso 25.0 a 29.9

Obesidad grado I 30 a 34.9

Obesidad grado II 35 a 39.9

Obesidad grado III >40

La obesidad es una enfermedad donde el exceso de grasa está asociado a

la resistencia a la insulina, la circunferencia abdominal es un componente
del síndrome metabólico, sin embargo hay una amplia variabilidad en la
disfunción metabólica Entre los individuos, aun controlando en índice de
masa corporal y el síndrome metabólico, el cual seguramente resulta de la
acumulación ectópica de lípidos en las células no adiposas, con la
lipotoxicidad que eso conlleva, cuando el exceso de ingesta energética
excede la capacidad del tejido adiposo normal de guardar grasa, el exceso

19
de ácidos grasos libres se depositan en locaciones anormales como el
músculo y el hígado. Consecuentemente hay un estrés oxidativo del retículo
endoplasmatico en estos tejidos y está fuertemente ligado a la resistencia a
la insulina y a la inflamación. (3)

La relación entre el estrés y la obesidad no es clara y solo es posible

plantearla como hipótesis, no hay modelo que explique de forma
consensuada el papel del estrés en la salud, aunque por lo regular, se
acepta que el estrés crónico ocurre con mayor frecuencia en las mujeres en
edad reproductiva, el cuidado de la propia salud es indispensable para el
mantenimiento y preservación de la vida a lo largo de la historia. (4)

SINDROME METABOLICO

Varias definiciones han sido propuestas por distintos grupos, entre ellos la
OMS (1998 y 1999), el Grupo Europeo para el Estudio de la RI (EGIR-
1999), el Programa Nacional de Educación del Colesterol de Estados
Unidos (NCEP-ATP III 2001) y la Asociación Americana de Endocrinólogos
Clínicos (AACE-2003) (16). En abril de 2005 la Federación Internacional de
Diabetes (IDF) planteó una nueva definición del SM, aunque no se
fundamentó cuáles fueron los nuevos hallazgos epidemiológicos o clínicos
que justificaron la nueva definición. Este consenso redefinió los puntos de
corte, utilizando los mismos parámetros del ATP III, y confiriendo a la
obesidad abdominal un papel fundamental. Así, se definió como saludable
una circunferencia de cintura inferior a 80 y 94cm, en mujeres y hombres,
respectivamente (17). Estos valores de cintura fueron definidos por la OMS
en 1997, basándose en el aumento del riesgo de enfermedades metabólicas
observado en estudios que mostraban concordancia con un índice de masa
corporal (IMC) de 25kg/m2 (18). La nueva definición de la IDF elevó la
prevalencia de SM en forma importante en la mayoría de los países. Esta

20
definición estableció que la obesidad abdominal era un requisito para el
diagnóstico de SM, por lo que entre los sujetos portadores, una mayor
proporción eran obesos. En cambio, el criterio de ATP III da importancia a
todos sus factores por igual y como 2 de los 5 criterios están relacionados
con los lípidos sanguíneos (colesterol de HDL y triglicéridos), detecta con
mayor frecuencia a sujetos con dislipidemia (19). El año 2009, un consenso
de varias organizaciones líderes acordó mantener los criterios de la ATP III-
2005, considerando la presencia de SM con al menos 3 de 5 criterios,
debiendo definirse en distintas regiones o países el punto de corte de
cintura, dependiendo de las características particulares de cada población
(20)

IDF 2005 (Circ.

cintura y ≥2 otros AHA/NHLBI 2005 (≥3 IDF/NHLBI/AHA/WHF/IAS/ISAO 2009 (≥3
Factores de riesgo criterios) criterios) criterios)

≥94 en
hombres (H);
≥80 en ≥102 (H); Punto de corte a definir en cada
Circ. cintura (cm) mujeres (M) ≥88 (M) región
≥100 ó
diabetes tipo
Glucosa (mg/dL) 2 ≥100 ≥100
Presión arterial ≥130 PAS ó ≥130 PAS ó
(mm/Hg) ≥85 PAD* ≥85 PAD ≥130 PAS ó ≥85 PAD
Colesterol-HDL <40 (H); <50 <40 (H); <50
(mg/dL) (M)* (M) <40 (H); <50 (M)
Triglicéridos
(mg/dL) ≥150* ≥150 ≥150

21
RESISTENCIA A LA INSULINA

La insulina es una hormona anabólica secretada por las células del

páncreas en respuesta a diversos estímulos, siendo la glucosa el más
relevante. Su principal función es mantener la homeostasis glicémica y de
otros sustratos energéticos. De esta forma, posterior a cada comida la
insulina suprime la liberación de ácidos grasos libres mientras que favorece
la síntesis de triglicéridos en el tejido adiposo. Por otra parte, la insulina
inhibe la producción hepática de glucosa, mientras que promueve la
captación de glucosa por el tejido muscular esquelético y adiposo. En un
estado de RI, la acción de esta hormona a nivel celular está reducida, lo que
aumenta la secreción de insulina. Esto permite compensar el defecto en la
acción tisular y así mantener la homeostasis glicémica (21). Este fenómeno
da cuenta del estado hiperinsulinémico, el cual es característico en sujetos
con RI, particularmente después de una comida alta en carbohidratos.

Resistencia a la insulina tipo A:

Es causado por una mutación puntual en la secuencia de DNA, que codifica

las subunidades alfa y beta del receptor para la insulina, se llama
leprechuanismo cuando la mutación se encuentra en la subunidad alfa (1)

Resistencia a la insulina tipo B:

Existen autoanticuerpos contra el receptor de insulina, es asociado con

enfermedades autoinmunes. (1)

22
Ambas entidades producen resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e
hiperandrogenismo. (1)

Factores patogénicos de la resistencia a la insulina

Resistencia insulínica mediada por inflamación

La inflamación es uno de los mecanismos fisiopatológicos por los cuales se

puede condicionar la RI. La obesidad ha sido asociada a un estado
inflamatorio crónico leve a moderado, el que se manifiesta a nivel sistémico
por un aumento de los factores inflamatorios y los leucocitos circulante.
A nivel tisular y particularmente en el tejido adiposo, se caracteriza por
infiltración de células inmunes. A nivel molecular, diversos tipos celulares
(adipocitos, células endoteliales, leucocitos, células hepáticas, célula â
pancreática, neuronas, entre otras) manifiestan una mayor unión de factores
de transcripción pro-inflamatorios (por ejemplo el factor nuclear kappa Beta
o NFκB) a elementos de respuesta nuclear (22).

En condiciones pro-inflamatorias, los mediadores inflamatorios se unen a

los receptores de las membranas celulares, lo cual desencadena la
migración del factor de transcripción NFêB desde el citosol al núcleo para la
síntesis de nuevos mediadores inflamatorios. En estado basal, este factor
de transcripción está inactivo en el citosol, unido a su inhibidor IêB, lo que le
impide migrar al núcleo. En respuesta a una señal externa pro-inflamatoria
(ej. TNFá), la proteína IKK induce la degradación de IêB, dejando a NFêB
libre para migrar al núcleo, transmitiendo así la señal inflamatoria. Sin
embargo, la proteína IKK también fosforila al sustrato del receptor de
insulina 1 (IRS1). En condiciones fisiológicas, IRS1 se activa cuando está
fosforilado en residuos de tirosina; sin embargo, la fosforilación de IKK
ocurre en su residuo serina. Como consecuencia, hay una inhibición de la
23
transducción de la señal insulínica, determinando una menor translocación
del transportador de glucosa 4 (GLUT4) desde el citosol a la membrana
celular, disminuyendo así la captación de la glucosa sanguínea.

Como respuesta compensatoria, ocurre una hipersecreción de insulina, lo

cual explica la típica hiperinsulinemia de los individuos con RI (33, 34). De
esta manera, una célula expuesta a un entorno inflamatorio es una célula
resistente a insulina. (22)

Resistencia insulínica mediada por lípidos

La RI está comúnmente asociada a desórdenes del metabolismo lipídico

que incluye la acumulación tisular ectópica de lípidos, entre ellos en el
músculo esquelético (23)
Esta relación no es sólo asociativa, sino que existe evidencia concluyente,
tanto en animales como en humanos, que los lípidos pueden inducir RI. En
efecto, mediante una infusión endovenosa de una emulsión lipídica o una
dieta hipercalórica e hipergrasa se induce RI en el lapso de algunas horas
(infusión) a días (dieta) (24)

Existen dos aspectos que requieren ser discutidos para una mejor
comprensión de la relación entre los lípidos y la RI. Por una parte, identificar
cómo los lípidos se acumulan en tejidos ectópicos. Por otra parte, cómo y
cuáles son las especies lipídicas que inducen RI. Sobre el primer punto, es
claro que debe existir un desequilibrio entre la captación y oxidación de
ácidos grasos que permita su acumulación en células de tejidos específicos.
En general, la evidencia sugiere que la captación parece no estar elevada
en sujetos con RI (38). Por otra parte, individuos con RI tienden a
caracterizarse por una menor densidad mitocondrial y síntesis de ATP en
músculo esquelético (39). Basado en esta evidencia, algunos autores han
24
propuesto la existencia de una disfunción mitocondrial en músculo
esquelético de individuos con RI, lo cual determinaría una menor capacidad
oxidativa de ácidos grasos y, en consecuencia, su acumulación intracelular
(25)

El segundo aspecto está referido a cómo los lípidos interfieren en la señal

insulínica. Esto conduce a la pregunta de cuál u cuales especies lipídicas
ejercen dicho efecto. Dado que los triglicéridos acumulados en músculo
esquelético poseen una actividad biológica neutra, es decir, no interfieren en
la actividad de proteínas, otras especies lipídicas debieran dar cuenta del
efecto deletéreo sobre la señal insulínica. En este sentido, los diglicéridos o
ceramidas han mostrado estar aumentados en músculo esquelético de
sujetos con RI (26).

El diagnostico de resistencia a la insulina se hace mediante datos clínicos y

pruebas de laboratorio como por ejemplo:

A) HOMA (Modelo de valoración de homeostasis (1)

B)
Es un método practico con adecuada correlación con el pinzamiento
hiperinsulinemia o- euglucemico, considerado el gold standard para
determinar RI. (2) Por su simplicidad y buena correlación con mediciones
más complejas de sensibilidad a la insulina, el método más utilizado es el
cálculo del índice HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin
Resistance)

HOMA = GLUCOSA CENTRAL/18 X INSULINA BASAL/22.5

Y se considera que es resistencia a la insulina si es mayor de 5.2

25
B) QUICKI (Índice cuantitativo de sensibilidad) (1)

QUICKI = insulina/ glucosa

El resultado se considera resistencia a la insulina si es menor de 4.5.

También se considera resistencia a la insulina si los valores de insulina
basal son mayores de 30 mU/mL

C) PINZA EUGLUCEMICA (1)

Se administran 300 g diarios de glucosa via oral, con 12 horas de ayuno; se

coloca un catéter para infusion de glucosa/insulina, se deben tomar tres
muestras basales con intervalos de 10 min (media <95 mg/dL);
posteriormente se inicia infusion con 80 mU/m2/min (en paciente con
euglicemia en ayuno se inicia infusion de glucosa al 20% por 2 horas). En
pacientes con hiperglycemiaen ayuno se espera hasta que la glucemia se
encuentre en menos de 95 mg/dL y se inicia infusion de glucosa. Se deben
tomar muestras cada 5 minutos para glicemia y cada 10 minutos para
insulina. La sensibilidad de insulina se expresa en tasa de disposición de
glucosa, determinada por la tasa media de infusion de glucosa en al menos
30 min, corregida por la tasa de supresión hepatica total.

C) TEST DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (1)

Se realiza otorgando una carga oral de glucosa al paciente, de 75 gramos y

cada 30 minutos se toma una muestra de sangre para determinar los
niveles de glucosa e insulina. El indice de sensibilidad a la insulina es
estimado con solo tres muestras de sangre recogidas en la prueba. La
prueba de tolerancia oral con 75 gramos de glucosa que se utiliza en la
práctica clínica para diagnosticar estados de intolerancia a glucosa o
26
diabetes, al agregar mediciones de insulinemia en cada momento de
medición de la glicemia, permite pesquisar la existencia de RI cuando se
observan valores de insulinemia mayores de 100 y 60 uU/mL, a la hora y 2
horas de la carga de glucosa, respectivamente, con la condición de que la
glicemia sea menor de 140mg/dL a las 2 horas de la prueba (ausencia de
intolerancia a glucosa). Si bien estos puntos de corte para insulinemia son
usados en la práctica clínica como elementos de sospecha de RI, no han
sido validados como estándares universales para efectuar un diagnóstico
preciso.

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Se estima que el SOP afecta entre el 12% y el 21% de las mujeres en edad
reproductiva, y la mayoría de estas mujeres permanece sin diagnosticar. Es
la endocrinopatía más común en las mujeres(30). Típicamente (pero no
exclusivamente), las pacientes que presentan SOP tienen sobrepeso y
presentan irregularidades menstruales concomitantes. Adicionalmente, la
obesidad puede promover el desarrollo del fenotipo SOP en mujeres
susceptibles, ya que los efectos adversos de SOP son más frecuentes en
mujeres obesas(31). El diagnóstico de SOP debe ser considerado un
diagnóstico de exclusión. Se utilizan los criterios de Rotterdam, que
requieren dos de las tres características clave de oligo o anovulación,
manifestaciones clínicas y/o bioquímicas de hiperandrogenismo y ovarios
poliquísticos en el ultrasonido, muchas veces acompañado de acné e
hirsutismo. Es de importancia crucial inicialmente excluir trastornos de la
tiroides, hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal congénita, secreción de
andrógenos tumores y síndrome de Cushing. La tríada que comprende la
obesidad, la infertilidad y el SOP están vinculadas, y la prevalencia de esta

27
tríada está en aumento. Si bien es el deber de los especialistas en fertilidad
abordar las preocupaciones de infertilidad de las pacientes con SOP.

En el SOP, el IMC también está inversamente relacionado con los niveles

medios de LH basales. La caída en los niveles de LH con la obesidad es
atribuible a una caída en la amplitud del pulso de LH. Aunque la respuesta
temprana de LH a GnRH es significativamente elevada en SOP, es
significativamente más baja en el obeso que en el no obeso(32).

El debilitamiento de las pulsaciones de LH en el SOP en mujeres obesas se

debe al menos en parte al metabolismo acelerado de LH. La eliminación de
gonadotropinas de la circulación está relacionada con los patrones de
sulfonación y sialilación de las isoformas componentes: las isoformas
sulfonadas se eliminan más rápidamente que las sialiladas. Aunque la
sialilación de las moléculas de LH aumenta en SOP, el porcentaje de
isoformas de LH sulfonadas es proporcional al IMC en SOP. Por lo tanto, es
probable que el aumento de las isoformas de LH sulfonadas en SOP
explique su acelerado recambio de LH. Debido a que el recambio de LH
parece ser el principal determinante de la biodisponibilidad de LH, se espera
que este cambio disminuya la bioactividad in vivo de la LH(33).

El mecanismo por el cual la obesidad suprime la amplitud del pulso LH no

está claro. Existe la posibilidad de que la producción de estrógeno en
exceso de tejido adiposo desempeñe un papel en la supresión de la
amplitud de pulso de LH de las mujeres, como se informó en hombres, y la
bioactividad de LH, tal vez afectando la sialilación de LH(31). Además, la
propia obesidad puede explicar el exceso de formación periférica de
testosterona independientemente del SOP. Los adipocitos convierten la
androstenediona circulante en testosterona a través de la 17βHSD, que está
regulado positivamente por la insulina. La expresión de esta enzima en la
28
grasa subcutánea se correlaciona con el IMC y disminuye con la pérdida de
peso en la obesidad. El grado en que la anovulación hiperandrogénica de
las mujeres obesas se deba a la obesidad aun no ha sido determinado. Los
síntomas de SOP pueden mejorar con una pérdida de peso del 5% a 10%.
Sin embargo, se puede requerir una pérdida de peso del 25% a 50% en los
muy obesos, y la corrección de la anovulación puede requerir la corrección
tanto del hiperandrogenismo como del síndrome metabólico. El
hiperandrogenismo de la mayoría de los pacientes con SOP con obesidad
mórbida se puede corregir con la pérdida sustancial de peso lograda por la
cirugía bariátrica(29).

En resumen, el papel principal de la obesidad en la patogénesis de SOP

parece estar relacionado con un aumento de la resistencia a la insulina, lo
que agrava la fertilidad.

INFERTILIDAD LIGADA A LA OBESIDAD EN MUJERES Y HOMBRES

Justo la prevalencia de resistencia a la insulina se asocia con el 50 a 60%

de los casos de infertilidad. Y se asocia con síndrome de ovarios
poliquisticos en el 73% de los casos. (1)

Esterilidad es la incapacidad absoluta para concebir, mientras que la

infertilidad es una disminución de la capacidad de concebir y procrear, y a
diferencia de la esterilidad, no es un estado irreversible. (1)

La definición clínica actual de infertilidad es la incapacidad de concebir

después de 12 meses de relaciones sexuales frecuentes, sin uso de
métodos anticonceptivos. La infertilidad primaria es cuando una pareja

29
nunca ha logrado un embarazo, la secundaria es cuando ya existió un
embarazo previo. (1)

30
El factor masculino es responsable del 20% y combinada con la pareja entre
el 30% y 40%. La evaluación inicial del estado reproductivo del varón es el
semiograma, considerado como una herramienta fundamental en el
diagnostico. (2) Considerando el análisis seminal como una herramienta
inicial para evaluar la infertilidad, el análisis seminal alterado por al menos
dos ocasiones identifica varones que deben ser estudiados a profundidad.
Un semiograma con parámetros alterados reconoce una disminución del
potencial de fertilidad, los valores de referencia utilizados para la

interpretación del estudio seminal son los publicados por la OMS en el 2010,
los valores que se reportan en este escrito son los limites inferiores
necesarios para conseguir una fertilización. (2)

31
Se conoce que la alteración seminal que se presenta con mayor frecuencia
es la oligozoospermia y se reportan causas que usualmente se relacionan
con la alteración del estudio seminal como: criptoquirdia, varicocele,
anticuerpos antiesperma, tumor testicular, infertilidad idiopatica,
hipogonadismo, síndrome de klinefelter (47XXY), varón XX, hipogonadismo
primario de causa desconocida, hipogonadismo primario hipogonadotropico,
síndrome de kallman, hipogonadismo hipogonadotropico idiopatico, residual
post cirugía pituitaria, hipogonadismo de inicio tardío, pubertad retardada,
enfermedades sistémicas, criopreservacion por enfermedad maligna, tumor
testicular, linfoma, leucemia, sarcoma, alteraciones de erección y
eyaculación, obstrucción, vasectomía, fibrosis quiste a y otros, de acuerdo a
la asociación europea de urología, no reporta alteraciones metabólicas
identificadas en un estudio de 10,469 pacientes (2)

En las mujeres el exceso de peso y el incremento de la grasa abdominal.

Aumenta el riesgo de anormalidades menstruares; la irregularidad menstrual
ocurre más frecuentemente en mujeres que pasan su peso ideal por IMC en
comparación con aquellas que tienen un menos peso esperado. Para su
estatura. También las mujeres con obesidad tienen una menor tasa de
concepción en comparación con las mujeres que se encuentran en su peso
normal. También la obesidad infantil contribuye a las anomalías en los ciclos
menstruales.

Un 75% de las pacientes femeninas que padecen obesidad también

presentan hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y sus trastornos
derivados a esta disfunción. (1)

Varios mecanismos pata la disfunción ovulatoria han sido descritos aparte

del síndrome de ovario poliquístico, como la supresión por insulina de la
32
globulina fijadora de las hormonas sexuales, reduce la secreción e
gonadotropinas debido a la producción de estrógeno por la conversión de
los andróginos por la aromatización del tejido adiposo, además incrementa
las adipocinas producidas en el tejido adiposo las cuales pueden inhibir
directamente la función ovárica. Aun con ciclos menstruales normales las
mujeres obesas tienen una reducción de los pulsos de amplitud de la
hormona luteinizante folicular, pero no de la frecuencia, acompañado de
foliculogenesis prolongada y progesterona lutea disminuida. (3)

En la mujer obesa la fisiología reproductiva se encuentra alterada, se

conoce al tejido adiposo como un órgano endocrino, este almacena y libera
esteroides, en este mismo los precursores se convierten en hormonas
biológicamente activas y estas mismas a su vez se transforman en
metabolitos inactivos. Por otro lado en el tejido adiposo se sintetizan
diversas adipocitocinas que constituyen una vía de comunicación entre los
tejidos periféricos y el sistema nervioso central donde por medio de
señalizaciones especificas se interviene en el control del peso. La respuesta
inflamatoria se produce al aumentar la masa del tejido graso y esto genera
una hipoxia, hay liberación de leptina, adiponectina y resistina las cuales
junto con las enterocina y la grelina influyen en los procesos reproductivos.
En las mujeres obesas existe una resistencia de la acción de la leptina lo
que genera un estado de hiperleptinemia que actúa inhibiendo la síntesis y
secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas, así como la
esteroide génesis ovárica y por la presencia de repetirse para la leptina que
tienen las células foliculares también se altera el desarrollo folicular. Debido
a todas esas alteraciones bioquímicas las mujeres llegan a ser infertiles. (5)

Por otro lado en las mujeres con sobrepeso u obesidad la resistencia a la

acción de la insulina condiciona un estado de hiperinsulinismo endógenos el
cual actúa tanto estimulando la producción de andróginos por las células
33
teca del ovario como inhibiendo la liberación hepática de la globulina
transportadora de androgenos lo que provoca un incremento de la
testosterona libre circulante. Todo lo anterior modifica la liberación de
progesterona traduciéndose en anovulación crónica e inhibición de la
función del cuerpo luego, condicionándose una mayor posibilidad de
infertilidad en este grupo de mujeres. (5)

Estudios realizados en animales de laboratorio expuestos a dietas

hipercalóricas han demostrado una reducción en el número de ovocitos y
folículos presentarles, así Como un adelgazamiento de la capa folicular,
además de la ausencia del pico de la hormona luteinizante y de la
progesterona preovulatoria. Todas estas alteraciones producen disminución
en la fertilidad, la cual se corrige al modificar la dieta y perder peso. Además
la resistencia a la insulina y el sobrepeso son factores negativos predictivos
en el tratamiento de la inducción de la ovulación en mujeres infertiles, se ha
demostrado que aquellas mujeres que presentan obesidad requieren de
estimulación con una mayor cantidad de gonadotropinas exógenas para
lograr el reclutamiento folicular, así mismo se ha evidenciado que aunque
responsan a la estimulación exógena de gonadotropinas poseen una menor
probabilidad de lograr un embarazo (probablemente a los altos niveles de
leptina que tienen efectos negativos sobre el endometrio e inhiben la
implantación) y aunque esto se logre la probabilidad de tener un recién
nacido vivo es menor que en aquellas mujeres con peso normal, se ha
documentado que la tasa de abortos espontáneos se incrementa conforme
aumenta el índice de masa corporal, se acerca al 40% cuando el IMC es
mayor de 30. (5)

Embriones obtenidos de mujeres obesas, han demostrado tener una calidad

inferior que los obtenidos de mujeres con IMC normal. En la medida que el
IMC aumenta las tasas de éxito de técnicas de fertilización asistida
34
disminuyen, con tasas de recién nacido 50% más bajas en mujeres con
obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2) La tasa de embarazo observada, en
mujeres que sufren obesidad que reciben embriones provenientes de óvulos
donados, es menor que en mujeres con IMC normal. Se han publicado los
resultados del efecto de IMC elevado en 22.317 ciclos en receptoras de
donación de óvulos, en ciclos frescos, observando una disminución
progresiva de la tasa de embarazo, a medida que IMC de la receptora
aumentaba. Estos resultados sugieren que la obesidad está asociada, no
solo a una disminución de la calidad ovocitaria y embrionaria, sino que
también a menores tasas de implantación y recién nacido vivo. (6)

También es conocido que hay una correlación entre resistencia a la insulina

y disminución de los receptores de insulina acompañado de autoanticuerpos
contra receptores de insulina y/o trastornos genéticos. (1)

La obesidad aumenta el número de días de estimulación ovárica, genera

desarrollo folicular asincrónico, determina un menor número de ovocitos
obtenidos y un aumento de ciclos cancelados. Con cada punto de aumento
de IMC se observa una reducción lineal de 2,2 - 4,3%, en la tasa de
embarazo. (6)

Para que haya una función ovarica normal y ovulación se requiere la

integridad en la retroalimentación entre el hipotálamo, hipofisis y ovario,
mediante la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas como
resultado la liberación de hormona luteinizante y hormona folículo
estimulante, las cuales requieren receptores a nivel de ovario para intervenir
durante el ciclo menstrual y dar lugar al desarrollo folicular y a la ovulación.
(1)

35
La obesidad esta comúnmente asociada con la disfunción ovulatoria, las
mujeres obesas con un IMC >27 tienen riesgo relativo de infertilidad por
anovulación de 3.1 comparado con sus contrapartes con IMC de 20 - 24.9.
La distribución de la masa corporal también es importante porque las
mujeres con ciclos anovulatorios tienen un mayor índice de circunferencia
abdominal a diferencia de otras mujeres con el mismo IMC pero sin
acumulación de grasa en la circunferencia abdominal. Y la función
ovulatoria y los embarazos logrados incrementan después de la pérdida de
peso en mujeres obesas anovulatorias. Cuando las gonadotropinas son
usadas para para la inducción de la ovulación se ha asociado a la obesidad
con un aumento en la dosis total de la hormona folículo estimulante
administrada, con menos folículos maduros y menos oportunidad de
ovulación. También se ha observado que el índice de masa corporal
aumentado se asocia a mayor riesgo de abortos espontáneos, y de nacidos
vivos.

Se ha asociado un aumento de resistencia a la insulina entre las pacientes

de 21 a 36 años que han consultado por infertilidad primaria, el 33.3% ha
presentado sobrepeso u obesidad y datos clínicos de hiperandrogenismo
(Acantosis nigricans, piel oleosa, hirsurtismo). (1)

De las pacientes que tenían infertilidad primaria m´ss del 50% fue debido a
un factor endocrinológico, y la mayoría de las pacientes con fertilidad
secundaria fue debido a Un factor cervical respectivamente 28.3%. (1)

De estas pacientes se encontró a un 18% con resistencia a la insulina, el

dato clínico más encontrado en pacientes con resistencia a la insulina es
Acantosis Nigricans (100%). (1)

36
Los niveles de insulina sérica en las mujeres normales son de 10 mU/mL a
50 mU/mL posteriores a una carga de glucosa, en las mujeres obesas son
más altos, los receptores de insulina están distribuidos ampliamente en los
compartimentos ováricos, incluyendo la granulosa, la teca y el tejido
estromal. (1)

Es bien sabido que el hiperandrogenismo causado por la resistencia a la

insulina es causado por la acción de la insulina en el receptor tirosina-
cinasa, la causa esta localizada en las vías de señales post fijación al
receptor por incapacidad para activar la cinasa de tirosina del receptor.
También la insulina tiene espectros sobre la esteroidogenesis estimulándola
y así mismo aumenta la producción de estrógenos, progesterona y
andróginos, por el hiperandrogenismo se produce la anovulación e infiere en
la infertilidad, de esta manera la hiperinsulinemia actúa en la infertilidad. (1)

La ovulación y la producción de un ovocito de calidad así como un

espermatozoide competente son los requisitos mínimos para lograr un
embarazo. (1)

Las causas mas comunes de anovulación durante la adultez son la

disfunción hipotalámica en un 33%, enfermedad hipofisiaria en un 17% y
disfunción ovárica en un 45%. (1)

Las causas más comunes de alteraciones hipotalámicas son las

alteraciones en el peso, el estrés, el ejercicio intenso y otras menos
frecuentes como enfermedades infiltrativas. (1)

El trastorno más común asociado a hipófisis que causa anovulación es el

prolactinoma. (1)

37
Las causas más comunes ováricas son la insuficiencia ovárica e
hiperandrogenismo ovárico (síndrome de ovario poliquístico), también la
enfermedad tiroidea se asocia a anovulación. (1)

Se establece que el incremento ponderal en el embarazo es un intervalo de

peso dado para cada categoría de índice de masa corporal antes del inicio
del mismo. En la mujer obesa el intervalo establecido es de 5 a 9 kg, sin
embargo otros estudios han recomendado un incremento de peso menor, se
ha establecido que si la ganancia ponderal de la mujer obesa con diabetes
es menor a la recomendada e incluso una disminución de peso en las
pacientes obesas, conlleva a una considerable disminución en la proporción
de cesáreas practicadas y sus posibles complicaciones tanto maternas
como fetales.

38
En el hombre se asocian diversas patologías endocrino metabólicas a la
infertilidad; como el hipogonadismo, la hiperprolactinemia, el distiroidismo, la
dislipidemia, las alteraciones de la glucosa e insulina, la obesidad central o
en los parámetros conjuntos de estas últimas, conocido como síndrome
metabólico. (2)

El eje hipotálamo- hipófisis- testículo se ve afectado en varones con

incremento en el índice de masa corporal; la alteración se produce porque la
globulina fijadora de hormonas sexuales se suprime por efecto de la
elevación de insulina que puede existir en la obesidad, por eso aumenta la
disponibilidad de andróginos libres biodisponibles para el tejido graso que
los aromatiza aumentando así la producción de estrógenos. La alta
sensibilidad del hipotálamo a las hormonas esteroideas hace que se
produzca menos hormona liberadora de gonadotropinas, por el incremento

39
de estrógenos, quiere decir que se hace una retroalimentación negativa, por
lo que el eje de hipotálamo- hipófisis y testículo baja su producción de
testosterona y esto se relación con alteraciones en los parámetros
seminales (2)

También se ha relacionado el hipogonadismo como factor de riesgo para el

desarrollo de DM2, por lo que algunos de estos sujetos también cursaran
con resistencia a la insulina. También estados como la hiperinsulinemia e
hiperglicemia presentan un efecto inhibitorio en la cantidad y calidad
seminal, lo cual parece asociarse a disfunción mitocondrial espermática
secundaria al estado glucémico. Así mismo, se han reportado niveles altos
de insulina y leptina en el fluido seminal de los hombres que padecen
obesidad, por lo que se cree que hay un probable mecanismo porque el que
la espermatogénesis de estos varones se ve comprometida. (2)

OBESIDAD Y

FECUNDACION IN VITRO

Los procesos de FIV en mujeres obesas bajo hiperestimulación ovárica

controlada (HOC) requieren altas dosis de gonadotropinas debido a la
presencia de una resistencia a la acción de las mismas, que conduce a una
peor respuesta ovárica. Las dosis de gonadotropinas necesitan ser
40
incrementadas a medida que aumenta el IMC, tanto en protocolos largos
como cortos de estimulación ovárica(27).

Además, las pacientes obesas bajo HOC requieren periodos más largos de
estimulación y presentan mayores tasas de cancelación tanto en inducción
de la ovulación como en FIV. También se ha descrito en mujeres obesas
bajo HOC una mayor incidencia de asincronía folicular y concentraciones
menores de estradiol sérico a final del ciclo(28).

De este modo, en pacientes obesas es frecuente la necesidad de altas

dosis de gonadotropinas, largos períodos de estimulación ovárica y altas
tasas de cancelación del ciclo por respuesta insuficiente. Esta 'resistencia a
las gonadotropinas' representaría una respuesta atenuada debida a una
absorción reducida del fármaco y/o a una distribución anormal del mismo en
el organismo que llevaría a una concentración efectiva de FSH exógena
más baja en el ovario. También se piensa que la concentración sérica de
leptina induce la resistencia a las gonadotropinas, pues está relacionada
con la cantidad de tejido adiposo en el organismo, siendo frecuente en
mujeres obesas la hiperleptinemia. El efecto estimulador de la FSH sobre la
síntesis esteroidea de las células de la granulosa in vitro es inhibido por la
leptina, y se han relacionado altas concentraciones intrafoliculares de
leptina con una relativa resistencia a las gonadotropinas durante la
estimulación ovárica para FIV en mujeres con SOP. En estas mujeres, la
alta incidencia de obesidad androide también se ha asociado con peores
resultados (28, 29). En una reciente revisión sistemática acerca del efecto
del sobrepeso y la obesidad sobre las TRA se concluyó que las tasas de
gestación en las mujeres sin sobrepeso (20 a 25 kg/ m2) eran
significativamente mayores (OR: 1,40, IC95% 1,22 a 1,60) que en aquellas
con sobrepeso (>25 kg/m2). De forma similar, las mujeres sin obesidad (20

41
a 30 kg/m2) presentaron tasas significativamente mayores de embarazo
(OR: 1,47, IC95% 1,20 a 1,80) que las pacientes obesas (>30 kg/m2)(29).

MANEJO

Se sugiere a todas aquellas parejas con obesidad que entren a un programa

para el manejo del peso que se enfoque en la preconcepción, prevención de
ganancia ponderal durante el embarazo y pérdida de peso a largo plazo, la
reducción de peso preconcepcional también ayudara a las mujeres que
necesitan ser sometidas quirúrgicamente a tener menos riesgos durante la
cirugía. Sin embargo aún no se encuentra una fuerte relación entre la
pérdida de peso preconcepcional y los resultados satisfactorios en los FIV,
sin embargo si hay un beneficio para la fertilidad, diabetes y eventos
cardiovasculares.

La pérdida de peso necesita de intervenciones multifactoriales como lo son

el cambio en el estilo de vida, cambio de dietarios, actividad física y
estrategias para el manejo psicológico y del estrés.

La pérdida de peso en mujeres obesas y con infertilidad por anovulación

mejora la tasa de embarazos. Las pérdidas de peso modestas a corto plazo
(3.1 kg en 5 meses) antes de realizar FIV se asocia a un número mayor de
ovocitos de MII, así mismo la pérdida de peso en los hombres podría
mejorar el recuento total de esperma y morfología, así como incrementar
SHGB y la testosterona total. (3)

Las modificaciones del estilo de vida actualmente mencionan pérdida de

peso del al menos 7% e incremento de la actividad física al menos 150
minutos a la semana con actividad moderada como caminar. Una
disminución de 500 a 1000 kcal/día nos lleva a una pérdida de 1 kilo por
42
semana, con una dieta baja en calorías de 1000 a 1200 kcal/ día en
promedio se pierde en 10% del peso corporal en 6 meses.
Desafortunadamente la ganancia de peso ocurre cuando las modificaciones
en el estilo de vida se abandonan así que se puede recuperar hasta el 86%
del peso perdido a los 3 años y hasta el 121% a los 5 años, sin embargo, se
ha notado que las mujeres quienes se unen a un programa profesional
tienen más éxito que aquellas que intentan bajar por su cuenta. (3)

La metformina es una biguanida que inhibe la producción de glucosa

hepática e incrementa la sensibilidad del tejido periférico a la insulina,
resultando en un decremento de la insulina circulante y de los niveles de
andrógeno además de una reducción del peso corporal y de la grasa
visceral, por sí sola no se asocia a un decremento significativo del peso, sin
embargo, cuando se asocia a una dieta baja en calorías se ha demostrado
una pérdida de peso. (3)

La metformina acompañada de una reducción de peso e inducción a la

ovulación tuvieron respuesta favorable para la procreación. Sills propone
tener un nivel de insulina menos a 10 mU/mL para no tener fallas en la
inducción a la ovulación con citrato de clomifeno a dosis de 100 o 150 mg
diarios durante los días 5 al 9 del ciclo menstrual. (1)

Estudios con la adición de análogos del péptido similar al glucagón tipo 1

(GLP-1), han demostrado resultados auspiciosos. Salamun V. et al.
encontraron, en estudio piloto, que la adición de liraglutide a metformina vs
metformina sola, logró un aumento significativo en tasa de embarazo, en
pacientes sometidas a fertilización asistida, confirmando la necesidad de
estudios futuros. (11)

43
La cirugía bariátrica mejoró el balance hormonal y la función sexual, tanto
en hombres como mujeres, En el hombre operado, se observó mejores
recuentos seminales, pero ningún estudio evaluó si los hombres sometidos
a cirugía bariátrica lograron embarazo espontáneo con sus parejas,
posterior al procedimiento (12)

CONCLUSIONES

En conclusión no todos los obesos tienen infertilidad, aunque la obesidad en

mujeres se ha demostrado que causa una disfunción ovulatoria, reduce la
respuesta del ovario a agentes que inducen la ovulación, altera los ovocitos
y las funciones endometriales, además tienen un riesgo mayor de
complicaciones durante y después del embarazo; los hombres obesos

44
podrían tener dificultades para la fertilidad, las modificaciones en los estilos
de vida es las primer línea de tratamiento, seguido de terapia farmacológica.
La terapia preconcepcional para parejas obesas debería mencionar las
consecuentes de la obesidad en las madres y feto.

La obesidad ha mostrado un constante aumento en las últimas décadas,

constituyendo una pandemia mundial y un grave problema de salud pública
nacional. Es una condición patológica, que afecta no solo la salud, calidad y
expectativa de vida de un individuo, sino que además determina serias
consecuencias para la capacidad reproductiva de la pareja y su pronóstico
obstétrico. Determina graves efectos adversos para la salud, con aumento
de la morbilidad cardiovascular, cánceres, problemas osteo-articulares, así
como también un aumento de enfermedades crónicas como hipertensión
arterial, diabetes mellitus tipo II y otras como arritmias, apnea del sueño,
tromboflebitis, litiasis biliar, incontinencia de orina y depresión, entre otras.
La obesidad afecta adversamente la calidad de vida y acorta la longevidad
de un individuo. Esta condición disminuye la fertilidad en hombres y
mujeres, actuando a través de múltiples mecanismos, comprometiendo la
función sexual, ovulación, calidad gamética, fertilización e implantación, así
como la complejidad y éxito de los tratamientos de medicina reproductiva.
Las mujeres obesas presentan un peor pronóstico obstétrico-perinatal y
aumentan los riesgos de padecer la condición y su morbilidad asociada en
su descendencia. Las parejas, en búsqueda de embarazo, deberán ser
informadas de las consecuencias de padecer la condición, su pronóstico
reproductivo y las medidas de manejo, que necesitan ser incorporadas en
todos los adultos, en edad reproductiva.

El autocuidado comprende aquellos esfuerzos que efectúan los individuos,

las familias o las comunidades con el propósito de preservar la salud. Una

45
de sus funciones es restablecerla, o bien limitar cualquier efecto indeseable
sobre esta ante una enfermedad crónica, comienza con la atención en uno
mismo e implica actividades diarias, intimas y personales que tienen
relación con las instituciones de salud puesto que el sujeto no puede ser un
principio que este por encima de la sociedad como una practica social, por
ello la revision a las normas del cuidado de la salud tiene que realizar e de
manera consensuada en equipo multidisciplinario por expertos en cada
tema. (4)

En lo individual la obesidad es difícil de revertir cuando se hace crónica, Se

ha observado que psicológicamente hay limitaciones en el proceso de
simbolización, una persona que preserva autoestima no permite generar la
angustia necesaria para representase como una persona enferma y generar
así los recursos de autocuidado para mantener la salud, otra característica
es que cuando los recursos adaptativos extremos provocan la ruptura de los
limites que impone la enfermedad, se propicia una inserción social
adaptativa al representarse como una persona sana y debilita el proceso de
simbolización al poner su vida afectiva en el exterior mediante actividades
distractoras basadas en el hedonismo y la inmediatez con recursos
artificiales derivados de las múltiples lecturas de autoayuda. La psicología
propone que un factor de cambio durante el tratamiento es que las
pacientes pueda experimentar angustia con apego a la realidad, un recurso
necesario para modificar los estilos de vida y de esta manera puedan
revertir los procesos de enfermedad. (4)

46
BIBLIOGRAFIA

1. Estrella Santillana Espinosa,* Fernando Ávila Esquivel*, Infertilidad

insulinorresistencia, Investigación materno infantil. Vol. I, No. 3 •
Septiembre-Diciembre 2009 pp 118-122
2. P. Aguilar-RoaM. Echavarría-Sánchez. Relación circunferencia abdominal
e insulinorresistencia y su impacto en parámetros seminales. Vol. 30.

47
Issue .pages 75-81 (June 2016) ELSEVIER Perinatologia y reproducción
humana
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.
Electronic address Aao. Obesity and reproduction: A committee opinion.
Fertil Steril., 104 (2015), pp. 1116-1126
4. Jorge Carreño Meléndez, Cecilia Mota González y Claudia Sánchez
Bravo,Obesidad en mujeres infértiles: una explicación desde la psicología
clínica, Psicología y Salud, Vol. 33, Núm. 2: 509-520, julio-diciembre de
2023
5. Soderlund Seoane D. Consecuencias de la obesidad en la reproducción y
en el embarazo. Artículo de revisión. Rev Esp Méd Quir. 2016 abr;21(2):65-
71.
6. Rodrigo Enríquez-Reyes, Obesidad: epidemia del siglo XXI y su relación
con la fertilidad, Revista Médica Clínica Las Condes Volume 32, Issue 2,
March–April 2021, Pages 161-165
7. R. Gaillard, Maternal obesity during pregnancy and cardiovascular
development and disease in the offspring, Eur J Epidemiol., 30 (11) (2015
Nov), pp. 1141-1152
8. A. Maheshwari, L. Stofberg, S. Bhattacharya. Effect of overweight and
obesity on assisted reproductive technology--a systematic review. Hum
Reprod Update., 13 (5) (2007 Sep-Oct), pp. 433-444,
9.L. Poston, R. Caleyachetty, S. Cnattingius, C. Corvalán, R. Uauy, S.
Herring, et al. Preconceptional and maternal obesity: epidemiology and
health consequences. Lancet Diabetes Endocrinol., 4 (12) (2016 Dec), pp.
1025-1036,
10. P.M. Catalano, K. Shankar. Obesity and pregnancy: mechanisms of
short term and long term adverse consequences for mother and child BMJ,
356 (2017 Feb 8)

48
11.V. Salamun, M. Jensterle, A. Janez, E. Vrtacnik Bokal. Liraglutide
increases IVF pregnancy rates in obese PCOS women with poor response
to first-line reproductive treatments: a pilot randomized study
12. L.C. Moxthe, R. Sauls, M. Ruiz, M. Stern, J. Gonzalvo, H.L. Gray. Effects
of Bariatric Surgeries on Male and Female Fertility: A Systematic Review. J.
Reprod Infertil., 21 (2) (2020 Apr-Jun), pp. 71-86
13. Ismael Campos-Nonato, D en SP,(1) Oscar Galván-Valencia, D en Nutr
Pobl,(1)Lucía Hernández-Barrera, D en Epidem,(1) Cecilia Oviedo-Solís, D
en Nutr Pobl,(1)Simón Barquera, PhD(1)Prevalencia de obesidad y factores
de riesgo asociados en adultos mexicanos: resultados de la Ensanut 2022.
Salud pública MÉX, 2023;65 (supl I): S238- S247
14. N. Fernando Carrasco1, F. José Eduardo Galgani2, J. Marcela Reyes3.
Síndrome de resistencia a la insulina. estudio y manejo. 10.1016/S0716-
8640(13)70230-X

15. Reaven G.M..Role of insulin resistance in human disease. Diabetes, 37

(1988), pp. 1595-1607. Medline. Banting lecture 1988

16. Qiao Q., Gao W., Zhang L., Nyamdorj R., Tuomilehto J..Metabolic
syndrome and cardiovascular disease.. Ann Clin Biochem, 44 (2007), pp.
232-263

17. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J… The metabolic syndrome--a new
worldwide definition.. Lancet, 366 (2005), pp. 1059-1062

18. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a

WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 894 (2000), pp. i-xii

19. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R., et al.. Diagnosis and
management of the metabolic syndrome: an American Heart
Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation, 112 (2005), pp. 2735-2752

49
20. lberti K.G., Eckel R.H., Grundy S.M., et al. Harmonizing the metabolic
syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation
Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and
Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; and International Association for the
Study of Obesity. Circulation, 120 (2009), pp. 1640-1645

21. Galgani J.E., Ravussin E.. Postprandial whole-body glycolysis is similar

in insulin-resistant and insulin-sensitive non-diabetic humans. Diabetologia,
55 (2012), pp. 737-742

22. Hotamisligil G.S.. Inflammation and metabolic disorders.

Nature, 444 (2006), pp. 860-867

23. McGarry J.D..Banting lecture 2001: dysregulation of fatty acid

metabolism in the etiology of type 2 [Link], 51 (2002), pp. 7-18

24. Bachmann O.P., Dahl D.B., Brechtel K., et al. Effects of intravenous and
dietary lipid challenge on intramyocellular lipid content and the relation with
insulin sensitivity in humans. Diabetes, 50 (2001), pp. 2579-2584

25. etersen K.F., Dufour S., Befroy D., Garcia R., Shulman G.I.. Impaired
mitochondrial activity in the insulin-resistant offspring of patients with type 2
diabetes. N Engl J Med, 350 (2004), pp. 664-671

26. Moro C., Galgani J.E., Luu L., et al. Influence of gender, obesity, and
muscle lipase activity on intramyocellular lipids in sedentary individuals. J
Clin Endocrinol Metab, 94 (2009), pp. 3440-3447
27. Bellver J, Melo MA, Bosch E, Serra V, Remohí J, Pellicer Obesity and
poor reproductive outcome: the potential role of the endometrium. Fertil
Steril. 2007;88:44651.

50
28. De Ugarte DA, De Ugarte CM, Sahakian V. Surrogate obesity negatively
impacts pregnancy rates in third-party reproduction. Fertil Steril.
2010;93:100810.
29. Ferrando M, Bellver J. Impacto de la obesidad sobre la reproducción
humana natural y asistida. Rev Esp Obes. 2008;6:302-16.
30. Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE. Prevalence and
characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1929-35.
31. Meyer C, McGrath B, Cameron J, Kotsopoulos D, Teede HJ. Vascular
dysfunction and metabolic parameters in polycystic ovary syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 2005;90:4630e5.
32. Adams JM, Taylor AE, Crowley WF Jr, Hall JE. Polycystic ovarian
morphology with regular ovulatory cycles: insights into the pathophysiology
of polycystic ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4343–50.
33. Chen X, Jia X, Qiao J, Guan Y, Kang J. Adipokines in reproductive
function: a link between obesity and polycystic ovary syndrome. J Mol
Endocrinol. 2013;50:R21-R37. doi: 10.1530/JME-12-0247.

51