PREOPERATORIO

Todo aquello que tiene lugar a partir de la necesidad o indicación de un tratamiento quirúrgico y hasta la
efectivización del mismo. Esto supone la realización de pasos previos a la realización de la intervención
quirúrgica, así como el cumplimiento de ciertos requisitos concretos.

El objetivo general del preoperatorio será determinar: a) la necesidad de la intervención quirúrgica y el acuerdo
con el paciente y b) el grado de complejidad de la misma. Un segundo objetivo será reconocer el estado de
salud del enfermo y finalmente en base a éstos datos establecer el riesgo quirúrgico. (Riesgo: contingencia o
proximidad de un daño, Riesgo quirúrgico: probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del
paciente como consecuencia de un procedimiento quirúrgico; es la probabilidad de que aparezcan resultados
adversos, como consecuencia de la situación creada por un acto quirúrgico, incluyendo el desarrollo de la
misma y el proceso postoperatorio).
Según la complejidad, las cirugías pueden ser:
 Cirugía menor: aquella que no presenta un riesgo de vida importante para el paciente, simple y sencilla;
puede ser realizada tanto en un hospital como en un centro de salud. Suele usarse anestesia local y el
tiempo de recuperación tras las intervenciones quirúrgicas es breve. Tiene muy baja tasa de
complicaciones, usualmente es ambulatoria. Ejemplos: exeresis de lipomas, de adenopatías; colocación
de un drenaje torácico.
 Cirugía intermedia: usualmente están internados rara vez requieren traslado a UTI en el postopertorio.
Incluyen endarterectomía carotídea, cirugía de cabeza y cuello, colecistectomía, fundoplicatura cirugías
ortopédicas y cirugía de próstata, apendicectomia, traqueostomia, cirugía de prótesis mamaria.
 Cirugía mayor: la más importante e implica un riesgo para la vida del paciente. Suele realizarse bajo
anestesia general, requiere la hospitalización del paciente y la recuperación es más larga. Muy propensa
a presentar complicaciones. Ejemplo: cirugía de trasplante hepático, cirugía cardíaca, cambio de prótesis
de cadera.
La evaluación preoperatoria específica también llamada “del riesgo quirúrgico” que algunos separan en:
1. “mediata” o de cirugía electiva.
2. ” inmediata” o preparación preoperatoria.
3. “de urgencia”
1. MEDIATA:
Una evaluación preoperatoria correcta requiere la realización de una anamnesis, una exploración física correcta
y pruebas complementarias elegidas según los datos obtenidos en la historia clínica. También de ella derivarán
las consultas con especialistas específicos. o es muy importante que el médico de cabecera tenga nociones de la
influencia del uso de diferentes drogas sobre la anestesia. Varias de ellas presentan interacciones
farmacológicas (básicamente por acción sobre la enzima citocromo P450) con muchas de las drogas que se
utilizan en anestesia:
 Bloqueantes de los canales de calcio (como Verapamilo y Diltriazen)
 Estatinas
 IMAO
 Inhibidores selctivos de la recaptación de Serotonina
 Clindamicina, Polimixina y Bacitracina; Eritromicina y Rifamicina. Fluroquinolonas. Isoniacida
 Antiretrovirales y antifúngicos
 Barbitúricos
 Anticonvulsivos
 AINES; Corticoides especialmente glucocorticoides.
También debemos tener en cuenta el uso de medicamentos que pueden interferir en la coagulación sanguínea
como los antiagregantes plaquetarios, especialmente la aspirina y obviamente los anticoagulantes como
Heparina y Cumarínicos.
En pacientes que reciben AAS en forma crónica (por IAM, ACV, enfermedad coronaria, carotídea o arterial
periférica) se recomienda suspenderla 3 o más días previos a la cirugía no cardíaca y reiniciarla no antes de 1
semana luego de la intervención. En pacientes con anticoagulantes, consultar con el hematólogo especializado
en coagulación, al menos 5 días antes de la cirugía, para recibir indicaciones sobre la suspensión, tratamiento
sustitutivo eventual, y reinicio de la anticoagulación.
Estudios complementarios previos
 Laboratorio:
- Rutina (Hemograma, eritrosedimentación, uremia, glucemia y orina completa, algunos autores
indican también creatinina en mayores de 60 años).
- Test de embarazo a mujeres en edad fértil con probabilidad del mismo.
 - Coagulograma básico (tiempo de coagulación 12 s, protrombina 10-14 s, KPTT 21-32 s y plaquetas
150mil-450mil x mm2).
- Grupo sanguíneo y factor Rh (en caso de necesitar realizar transfusión de sangre).
- Urea y creatinina.
- Ionograma: solo en pacientes deshidratados, con insuficiencia renal o sintomáticos.
 Valoración anestesiológica:

ASA VI: paciente donante de órgano para trasplante en estado de muerte cerebral.

Paralelamente a ésta evaluación del riesgo, el anestesiólogo deberá investigar el grado de dificultad para el
manejo de la vía aérea: iIdentificar alteraciones tales como prominencia dental, apertura bucal disminuida,
micrognatia, y siempre medir distancia tiromentoneana, movilidad cervical. En obesos es conveniente medir
diámetro cervical. Para la intubación, es muy útil guiarse por la score o clasificación de Mallampatti. El
mismo se determina analizando la anatomía de la cavidad oral; y está basada en la visibilidad de la base de la
úvula, istmo de las fauces y el paladar blando. La puntuación se hace manifestando o no la fonación. Una
puntuación alta (clase 4) está asociada con una difícil intubación, así como con una alta incidencia de apnea
del sueño.
Evaluaciones Funcionales
La evaluación prequirúrgica funcional se centra en tres órganos fundamentales: corazón, pulmones y riñones.
Se deberá tener en cuenta la valoración endócrina en pacientes con diabetes o afecciones tiroideas, así como la
valoración nutricional en aquellos con sospecha de desnutrición u obesidad, etc.
 Valoración cardíaca: examen físico más ECG. Las complicaciones cardíacas son las mas graves.

 Valoración pulmonar: las complicaciones respiratorias son las más frecuentes.

Además de la radiografía de tórax, incluye la consulta a un especialista y test que van desde no invasivos
(tests de función pulmonar, espirometría, oximetría de pulso) a otros invasivos (gases en sangre arterial).
En la consulta prequirúrgica, enfocar el interrogatorio en la historia de enfisema, bronquitis, asma, infección
reciente de la vía aérea, tos productiva o no, cambio en las características del esputo, sinusitis, disnea de
esfuerzo (teniendo en cuenta que puede ser un síntoma de origen cardíaco), enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC).
 Valoración renal: El análisis de orina completa se justifica en casos de ciertas cirugías: implantación de
prótesis o tener previsto un sondaje vesical prolongado (su utilidad en estos casos es detectar una
infección urinaria asintomática, encontraremos sedimento patológico y bacteriuria, solicitar urocultivo)
o procedimientos urológicos o bien cuando están presentes síntomas del tracto urinario.
Profilaxis antitetánica
Se realizará solamente cuando desconocemos o no son confiables los datos sobre una vacunación previa o si el
paciente no hubiese recibido nunca tres dosis de toxoide tetánico. En ellos, si no se puede esperar 30 días para
alcanzar a aplicar dos dosis de toxoide, se indicará además inmunoglobulina antitetánica (esta aplicación se
puede efectuar en el postoperatorio inmediato). Si con seguridad el enfermo ha recibido tres o más dosis, es
suficiente con una única dosis de vacuna siempre que la última inmunización se hubiera realizado hace menos
de 5 años.
2. INMEDIATO:
 Transcurre desde 24 hs. antes de la cirugía. Y comprende las siguientes acciones:
 Explicar el acto quirúrgico en forma sencilla.
 Estancia previa lo más corta posible.
 No usar joyas, uñas postizas y eliminar esmalte de
 uñas.
 Extraer prótesis dentales movibles.
 Vestimenta del enfermo (Camisolín, gorro y botas).
 Identificación del paciente (brazalete, pulsera).
 Vía venosa permeable.
 Pre-medicación anestésica (Benzodiacepinas).
 Preparación mecánica del intestino para cirugía
 Colo-Rectal.
 Profilaxis ATB (si está indicada para evitar infecciones del sitio quirúrgico.
Ayuno preoperatorio:
El principal motivo del ayuno preoperatorio asienta en la prevención de la broncoaspiración y del consecuente
sindrome de Mendelson (neumonía ocasionada por la aspiración de jugo gástrico que cuando entra en contacto
con los pulmones ocasiona alteraciones muy graves como necrosis, edema agudo, sobreinfección, etc.).
Guía para el ayuno preoperatorio en cirugía programada en adultos:
- No ingerir alimentos sólidos el día de la cirugía, desde al menos 6hs antes de la hora prevista.
- Los líquidos claros (agua, jugo sin pulpa, café o té) están permitidos hasta 3hs antes de la cirugía.
- Medicaciones por vía oral con 30ml de agua hasta 1hs antes de la cirugía.
- En pacientes con riesgo de regurgitación y aspiración de contenido gástrico, administrar un IBP o un
antiácido no particulado.
- De haber consumido comidas con frituras o grasas, deberán esperarse 8hs antes de la cirugía.
Sedación:
Los fármacos que más se utilizan son las benzodiazepinas, que además de producir dichos efectos producen
relajación muscular central y amnesia. Se utilizan las de vida media larga (ej. diazepam) o intermedia (ej.
lorazepam, flunitrazepam) para la noche anterior y antes de la cirugía un fármaco de vida media más corta (ej.
midazolam), aunque pueden utilizarse también las de mayor duración.
Prevención de la infección del sitio quirúrgico (ISQ):
Factores de riesgo:
 Intrínsecos (relacionados al paciente):
- No modificables: Edad avanzada, Radioterapia reciente, Antecedentes de infecciones de piel o
tejidos blandos.
- Modificables: Diabetes, obesidad, alcoholismo, fumador, albúmina Preoperatoria 1.0 mg/dL,
inmunosupresión.
 Extrínsecos (vinculados al procedimiento):
- Preoperatorio: Infección preexistente antisepsia de la piel inapropiada, elección de antibiótico
equivocada, dosis y momento de su empleo. Método de remoción de los pelos, mal control de
glucemia.
- Intraoperatorio: procedimiento prolongado, transfusiones de sangre, violación de la asepsia, dosis de
antibióticos inapropiada, uso inapropiado de los guantes o del lavado quirúrgico, pobre control
glucémico.
Medidas preoperatorias:
 Baño preoperatorio de rutina con clorexidina
 Cesación del uso de Tabaco por 4 a 6 semanas preoperatorias
 Control óptimo de niveles de glucosa en sangre
 Screening de Estafilococcus aureus meticilino- resistentes y especialmente en aquellos que recibirán
artroplastias de reemplazo o cirugía cardíaca
 Preparación intestinal una combinación de preparación mecánica y antibiótica es recomndada para todas
las colectomías electivas.
Una vez en el hospital recomiendan lo siguiente:
 Control de glucosa: la hiperglucemia en el periodo preoperatorio inmediato está asociada con riesgo
elevado de ISQ. El objetivo preoperatorio será mantener una glucemia entre 110 y 150 mg/dL, a
excepción de la cirugía cardíaca donde debe ser <180 mg/dL.
 Remoción de los pelos: deberá evitarse a menos que los mismos interfieran con la cirugía; si es
necesario deberá realizarse con tijeras y no con rasuradoras
 Preparación de la piel: se deberán usar antisépticos que contengan alcohol, preferentemente a menos que
exista una contraindicación (riesgo de incendio, superficies
que comprometen mucosa, córnea u oído). No existe una superioridad demostrada de la clorexidina
sobre productos con iodo siempre que se combinen con alcohol. Si no puede utilizarse el alcohol deberá
usarse clorexidina en lugar de productos iodados.
 Cepillado y lavado de manos previo: debe usarse clorexidina sin agua es tan efectiva como el cepillado
tradicional pero requiere menos tiempos.
 Vestimenta quirúrgica: existen limitadas evidencias que puedan utilizarse para recomendaciones sobre la
misma. Sin embargo se aconseja el uso de gorro y barbijos descartables cubriendo todas las joyas y
cabellos del cuello y cabeza.
 Profilaxis antibiotica: Administrar antibióticos profilácticos solo cuando está indicado; la elección del
mismo dependerá del procedimiento y los patógenos más comúnmente involucrados en el mismo. Ellos
deben ser suministrados 1 hora antes de la incisión 2 horas si se usa Vancomicina o fluoroquinolonas.
Las dosis deberán indicarse de acuerdo al peso del paciente. Una nueva dosis del mismo deberá hacerce
basados en la vida media del mismo o cada 1500 cc de pérdida sanguínea para mantener niveles
adecuados en los tejidos.
  Normotermia intraoperatoria: mantener la normotermia durante toda la cirugía, es recomendable en todo
los casos aún utilizando métodos de calentamiento excepto en cirugías cortas y limpias.
 Protectores de la herida: el uso de protectores plásticos de laherida pueden prevenir la ISQ en cirugía
abdominal abierta, especialmente en cirugía colo-rectal y biliar.
 Suturas con antibioticos (Triclosan) se rcomienda en el cierre de heridas en los casos de heridas limpias
o limpias-contaminadas si se tiene disponible.
 Instrumentos: se recomienda la utilización de nuevos instrumentos para el cierre en casos colo-rectales.
 Cierre de la herida: no hay evidencias que el cierre primario o el cierre diferido sea mejor en casos de
incisiones contaminadas o sucias. El cierre con sutura contínua en jareta se recomienda para el cierre de
heridas de ostomas.
 Antibióticos tópicos: pueden reducir la ISQ en casos específicos incluyendo cirugía espinal, artroplastia
totales y cirugía de cataratas pero las evidencias son insuficientes para su recomendar su uso rutinario
por el momento.
 Oxígeno suplementario (80%)se recomienda en el postoperatorio inmediato de cirugías efectuadas bajo
anestesia general.
 Cuidado de la herida. No hay evidencias que el momento de quitar las gasas que cubren la herida tenga
influencias en el riesgo de ISQ. El retiro temprano de las mismas (12 [Link]) no incrementa el riesgo El
uso de tratamientos de vacío sobre heridas suturadas pude reducir ISQ en cirugía colorrectal abierta
(incisión abdominal) y vascular (incisiones inguinales). La curación diaria puede disminuir la ISQ en
heridas contaminadas.
CHECK LIST
Lista de comprobación de detalles previos al acto quirúrgico así como posteriores al mismo antes del salir de
quirófano.
Tópicos a considerar
1. Resucitación: ante la presencia de signos de hipoperfusión contar con un protocolo de reanimación
precoz dirigida por objetivos, debería ser la estrategia a tener en cuenta, esto incluye reposición de
volumen, drogas vasoactivas, monitorización progresiva y puede incluir elementos de apoyo circulatorio
hasta que se logren los objetivos.
2. Antibioterapia: Inicio de antibioterapia efectiva en forma precoz mejora la sobrevida.
3. Hipotermia: es factor de aumento de mortalidad al ingreso a UTI. La anestesia general promueve
hipotermia por vasodilatación periférica y disminución de producción de calor. En el contexto de trauma
se asocia a acidosis y coagulopatía (Tríada de la muerte). Uso de soluciones calientes, cobertores,
climatización del qurófano, gases frescos tibios y control rutinario de la temperatura del paciente.
4. Control de glucemia: el stress se asocia a aumento de la glicemia, el control de la glicemia se ha
asociado a mejora en múltiples complicaciones (falla renal, infecciones, etc) Cifras iguales o por debajo
de 150mg/ dl parecen ser apropiadas.