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Instituto Mexicano Del Seguro Social: Carta de Consentimiento Informado de Procedimientos Quirúrgicos

El documento es una carta de consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico relacionado con un desprendimiento de retina en el ojo derecho del paciente Carlos Torres Villafuerte, de 53 años. Se detalla la autorización del paciente tras recibir información sobre su condición, riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento proyectado. Además, se mencionan los riesgos y complicaciones posibles, así como el compromiso del paciente de seguir las indicaciones médicas.

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Instituto Mexicano Del Seguro Social: Carta de Consentimiento Informado de Procedimientos Quirúrgicos

El documento es una carta de consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico relacionado con un desprendimiento de retina en el ojo derecho del paciente Carlos Torres Villafuerte, de 53 años. Se detalla la autorización del paciente tras recibir información sobre su condición, riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento proyectado. Además, se mencionan los riesgos y complicaciones posibles, así como el compromiso del paciente de seguir las indicaciones médicas.

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Nombre

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL TORRES VILLAFUERTE CARLOS


DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
ALBERTO
CIUDAD DE MÉXICO SUR Número de Seguridad Social y
HES CMN Siglo XXI Agregado Médico
Avenida Cuauhtémoc , No.330 Colonia Doctores C.P.06720, Municipio Cuauhtémoc,Ciudad de México 11057101609 1M1971OR
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE Edad
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS 53 años
Lugar y Fecha:
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
CMN Siglo XXI
SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
08/09/2024 05:13
MÉDICA. ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 A LA NORMA OFICIAL MEXICANA
NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PUBLICADA EN EL Servicio:
DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIÓN EL DÍA 15 DE OCTUBRE 2012, RETINA Y VÍTREO
FRACCIONES 10.1.1.1 A LA 10.1.1.4. Número de Cama:

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este documento
después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada
en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles riesgos
complicaciones y secuelas de igual forma los beneficios.

El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier


momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
compremeto a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.

Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico
señalado, atendiendo al principio la libertad prescriptiva.

Procedimiento o Intervención quirúrgica Electiva (X ) Urgente ()

Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:


H330-Desprendimiento de la retina con ruptura
ojo derecho
Procedimiento o Intervención quirúrgica proyectada:
1474-Otra vitrectomia mecanica|facovitrectomia + cerclaje + silicon + LIO

Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones


actuales del paciente:
MEDIO, HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA O EXPULSIVA, RUPTURA DE CAPSULA POSTERIOR,
ENDOFTALMITIS, LESION DE IRIS, HIFEMA, INCREMENTO DE PRESION INTRAOCULAR
Beneficios:
Mejoria clinica

Alternativas:
Alta voluntaria
Posibles Complicaciones:
DISRUPCIÓN DE ÓRGANOS VECINOS, DISRUPCIÓN NERVIOSA, HEMATOMA, INFECCIÓN DEL SITIO
QUIRURGICO, NEUROINFECCIÓN, PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN, PERDIDA DEL ÓRGANO, REACCIÓN
ANAFILÁCTICA A SUSTANCIAS, SANGRADO, SANGRADO POSTOPERATORIO, SANGRADO
TRANSOPERATORIO, SECUELAS EN LA FUNCIÓN, .

Nombre completo y firma del paciente, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
persona legalmente responsable.

Nombre completo, matrícula y firma del médico


Nombre completo y firma del testigo.
tratante.
SANTOS GRAPAIN SHALOM 96382430

08/09/2024 05:13:35p. m.
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