PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
2) DOMICILIO DEL PATRÓN: CALLE Y NÚMERO
AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE
DE TRABAJO ST-7 3) CÓDIGO POSTAL 4) TELÉFONO FIJO
FOLIO: __________ 5) REGISTRO PATRONAL D.V.
6) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
8) IDENTIFICACIÓN OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD (AÑOS)
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M F
ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 14) TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR 15) CORREO ELECTRÓNICO 16) UMF DE
ADSCRIPCIÓN
17) OOAD (IMSS) 18) DÍA DE DESCANSO 19) HORARIO DE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN EN EL SERVICIO MÉDICO
PREVIO AL ACCIDENTE EL DÍA DEL ACCIDENTE TRABAJO
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA
22) SEÑALAR CLARAMENTE DÓNDE Y CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
23) EXPLORACIÓN FÍSICA. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
24) DIAGNÓSTICO(S) CIE
25) TRATAMIENTO(S)
26) SIGNOS Y SÍNTOMAS (MARQUE CON UNA X)
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA SÍ NO INTOXICACIÓN POR ENERVANTES SÍ NO
28) ATENCIÓN MÉDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
27) ¿HUBO RIÑA?
SÍ NO
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NÚMERO DE FOLIO NÚMERO DE DÍAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL SERVICIO
INICIAL DÍA MES AÑO AUTORIZADOS DE:
SÍ NO
31) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 32) MATRÍCULA 33) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
34) HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRÓN PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN
QUE PUDIERA TENER PARA CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, PARA LO CUAL, PODRÁ LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO.
ASEGURADO BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL TELÉFONO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENIEFICIARIO
(NOMBRE Y FIRMA) ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA) O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
NOTA: EL ASEGURADO, O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBERÁ ACUDIR EN UN PLAZO MÁXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO QUE LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FORMATO Y CONTINUAR CON EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN, AUNQUE EL PATRÓN NO LO HUBIERA
LLENADO.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL D.V.
ABASTECEDORA AGRICENTER SA DE CV VENTA Y DIST. DE FERTILIZANTES A017823410 8
4) DOMICILIO DONDE EL TRABAJADOR DESEMPEÑA SUS ACTIVIDADES LABORALES:
CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO
BLVD. A ZACATECAS # 117 A LAS HADAS AGUASCALIENTES
CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 5) TELÉFONO FIJO 6) CORREO ELECTRÓNICO
AGUASCALIENTES 20140 4493675859 [email protected]
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 9) OCUPACIÓN
GORETY AZUCENA GARCIA LOPEZ 4416980968 6 AUXILIAR CONTABLE
10) DOMICILIO DEL TRABAJADOR:
CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL
INSURGENTES OTE 502 EL CHAVEÑO RINCON DE ROMOS AGUASCALIENTES 20405
11) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA 12) ANTIGÜEDAD EN LA 13) DÍA DE DESCANSO PREVIO AL EN CASO DE SER TRABAJADOR DEL IMSS
DEL ACCIDENTE EMPRESA ACCIDENTE 14) MATRÍCULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABORAL
8:30 A 18:00 3 AÑOS, 6 MESES DOMINGO 12/09/2024
16) FECHA Y HORA EN QUE DÍA MES AÑO HORA 17) FECHA Y HORA EN QUE EL DÍA MES AÑO HORA
OCURRIÓ EL ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIÓ LABORES
12 09 2024 16:05 A CAUSA DEL ACCIDENTE 12 09 2024 16:05
18) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO X EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
19) DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA, SITIO O ÁREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (INCLUIR ACLARACIONES Y OBSERVACIONES)
Después de regresar de comer a su casa, manejando una moto de baja potencia, esperando el paso
para dar vuelta a la izquierda sobre el libramiento, al intentarlo, una moto con 2 personas a bordo,
chocan con la parte izquierda de la moto, resbalando y quedando a unos metros del accidente, al
momento del choque por el impacto el casco se zafó, causando un golpe severo en el cráneo.
20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMÓ CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
JESUS ALEJANDRO FLORES FLORES, RESPONSABLE DE VENTAS DÍA
12
MES
09
AÑO
2024
HORA
16:05
22) NOMBRE Y CARGO DE LA(S) PERSONA(S) QUE PRESENCIÓ O PRESENCIARON EL ACCIDENTE
CAROLINA ISABEL FLORES AGUILAR, CUENTAS POR PAGAR
23) SI LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA NO LA PROPORCIONÓ EL IMSS, ANOTAR DÓNDE 24) CUANDO HAYA SIDO NECESARIA LA PARTICIPACIÓN DE ALGUNA AUTORIDAD OFICIAL (MINISTERIO PÚBLICO,
SE OTORGÓ Y ANEXAR CERTIFICADO O NOTA MÉDICA POLICÍA ESTATAL, FEDERAL, O LOCAL, ETC.), ESPECIFICAR Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
25) NOMBRE Y FIRMA DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) LUGAR Y FECHA 27) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER
FIRMA DEL PATRÓN)
AGUASCALIENTES AGS. A 18/09/2024
EDUARDO BARBERI DE CASTRO
DICTAMEN DE CALIFICACIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
28) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S)
29) ELEMENTOS MÉDICOS-TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACIÓN
30) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIÓN.
Con base a lo establecido en los artículos 473 y 474 de la Ley Federal del Trabajo y 41 y 42 de la Ley del Seguro Social. Se emite el presente Dictamen de conformidad con los artículos 19, 22, 23, 25 y 30
del Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.
31) EL ACCIDENTE OCURRIÓ EN: SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO:
TRABAJO TRAYECTO SÍ NO
32) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ ESTE DICTAMEN 33) MATRÍCULA 34) FECHA DE CALIFICACIÓN 35) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
DÍA MES AÑO
NOTA:SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA CALIFICACIÓN EMITIDA, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DÍAS HÁBILES
SIGUIENTES A SU RECEPCIÓN, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍCULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ARTÍCULO 6 DEL REGLAMENTO DE RECURSO DE INCONFORMIDAD.
36) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
37) OBSERVACIONES POSTERIORES A LA FECHA DE CALIFICACIÓN DEL INCISO 34.
38) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y PUESTO DE TRABAJO DEL MÉDICO QUE REALIZA LAS OBSERVACIONES 39) MATRÍCULA 40) FECHA 41) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
DEL INCISO 37. DÍA MES AÑO
