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Guías de abordaje
de abordaje y seguimiento
y seguimiento
Patología tiroidea en el embarazo
Coordinación científica y Salud Pública SURA / M a y o 2 0 2 1
Los conceptos y recomendaciones establecidos en esta guía pretenden orientar la atención de los pacientes, sin embargo,
todo usuario deberá tener un manejo individualizado de acuerdo con sus condiciones particulares.
Para la elaboración se consultaron fuentes bibliográficas confiables, con el objetivo de proveer información completa y
generalmente acorde con los estándares aceptados en el momento de la edición. Dada la continua evolución de las
tendencias médicas y normativas, en cualquier momento pueden surgir cambios.
IMPORTANCIA DEL TEMA
Las alteraciones tiroideas son la segunda causa de complicaciones endocrinológicas durante el embarazo después de la
diabetes. La tiroxina materna es importante para el desarrollo cerebral fetal y la deficiencia de yodo materno y fetal en el
embarazo, tiene efectos adversos sobre la función cognitiva del recién nacido.
Aunque a partir de las 18 semanas, el feto es capaz de producir sus propias hormonas tiroideas, durante toda la gestación
el feto sigue dependiendo de que la madre ingiera suficiente cantidad de yodo, esencial para la producción de estas
hormonas. Debido a esto, los requerimientos de yodo son mayores en mujeres embarazadas que en no embarazadas. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 250 mcg de yodo diariamente durante el embarazo y la lactancia y
establece la cantidad de consumo máximo tolerable de yodo como 500 mcg diarios para mujeres embarazadas. La
deficiencia de yodo es la principal causa prevenible de déficit cognitivo en todo el mundo.
Cambios durante el embarazo
Los principales cambios en la función tiroidea durante el embarazo son:
• Aumento en la globulina fijadora de tiroxina sérica (TBG): esto lleva a que los niveles de T4 y T3 totales aumentan
aproximadamente un 50% durante la primera mitad del embarazo, estabilizándose aproximadamente a las 20 semanas de
gestación, momento en el que tasa de producción general de hormonas tiroideas vuelve a los niveles previos al embarazo.
• Estimulación del receptor de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides [TSH]) por la gonadotropina coriónica
humana (hCG): Las concentraciones séricas de hCG aumentan poco después de la fertilización y alcanzan su punto
máximo a las 10 a 12 semanas. Durante este pico, las concentraciones séricas totales de T4 y T3 aumentan y las
concentraciones séricas de TSH se reducen. Este hipertiroidismo transitorio, generalmente subclínico, se considera un
hallazgo fisiológico normal. Pacientes con concentraciones muy elevadas de hCG pueden cursar con TSH disminuida y/o
indetectable especialmente en embarazos múltiples y en hiperémesis gravídica.
Factores de riesgo
• Historia de hipotiroidismo / hipertiroidismo o síntomas / • Antecedentes de pérdida de embarazo, parto
signos actuales de disfunción tiroidea/ uso de prematuro o infertilidad.
medicamentos antitiroideos
• Múltiples embarazos previos (≥2)
• Portadoras de anticuerpos antitiroideos u otras
• Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea
enfermedades autoinmunes
autoinmune o disfunción tiroidea
• Presencia de bocio
• Obesidad mórbida (IMC ≥40 kg / m 2)
• Edad materna > 36 años
• Uso de amiodarona o litio, o administración reciente
• Antecedentes de radiación en la cabeza o el cuello o de contraste radiológico yodado
cirugía previa de tiroides.
• Residir en un área de insuficiencia de yodo moderada
• Diabetes tipo 1 a severa conocida
Se recomienda que a toda gestante que este iniciando embarazo, se le haga un interrogatorio completo sobre
antecedentes y sintomatología sospechosa de trastornos tiroideos. Si se identifica algún factor de riesgo, se
recomienda tamizar con TSH.
Valores de referencia en la gestación
Durante la gestación los niveles normales de TSH y T4 total se ven alterados. Se recomienda considerar como referencia
los siguientes valores:
TRIMESTRE TSH T4 total T4L
Primer trimestre 0,1-2,5 mU/L 5-12 mcg/dl Iguales valores pregestacionales
Segundo trimestre 0,2-3 mU/L 7.5-18 mcg/dl Iguales valores pregestacionales
Tercer trimestre 0,3-3 mU/L 7.5-18 mcg/dl Iguales valores pregestacionales
Hipertiroidismo y embarazo
El hipertiroidismo clínico en el embarazo se caracteriza por un estado de hipermetabolismo con niveles de TSH disminuidos y
niveles elevados de T3, T4 o ambos. Es relativamente poco frecuente durante el embarazo y ocurre en 0.1 a 0.4 % de todas las
gestaciones.
El hipertiroidismo clínico, especialmente los casos severos y los casos con niveles altos de anticuerpos estimulantes del tiroides
(TSI), se asocian a resultados maternos y perinatales desfavorables como:
• Preeclampsia y/o eclampsia • Crisis tirotóxica (Enfermedad de Graves):mortalidad materna
• Restricción de crecimiento fetal del 20-25%
• Parto prematuro • Insuficiencia cardíaca congestiva
• Taquicardia e hipertiroidismo fetal
Tipos de hipertiroidismo en la gestación
▪ Hipertiroidismo Gestacional: Es un estado transitorio secundario a la elevación de la hCG, que se caracteriza por presentar
una T4L elevada junto con una TSH disminuida o suprimida con marcadores de autoinmunidad negativos. Generalmente se
asocia a hiperémesis y no requiere tratamiento antitiroideo ya que los niveles de hormonas tienden a normalizarse en el
segundo trimestre.
▪ Enfermedad de Graves (Hipertiroidismo autoinmune): representa el 80% de los hipertiroidismos no gestacionales y se
puede asociar exoftalmos y/o bocio como signos más característicos. Este tipo de hipertiroidismo que puede detectarse por
primera vez durante la gestación o formar parte de la historia clínica de la paciente, suele ser menos severo en las fases más
tardías del embarazo. La sintomatología puede confundirse con signos o síntomas típicos del embarazo normal.
▪ Crisis Tirotóxica: Se considera una emergencia médica. Ocurre en el 1% de los hipertiroidismos y alcanza una mortalidad
de hasta el 25%. Se manifiesta principalmente con sintomatología de hipermetabolismo severo: fiebre alta, taquicardia
severa, agitación, convulsiones, vómito, diarrea y arritmia cardiaca.
REQUIERE REMISION INMEDIATA PARA MANEJO HOSPITALARIO.
▪ Existen otras causas no autoinmunes de hipertiroidismo muy poco frecuentes pero que deben tenerse en cuenta como
diagnóstico diferencial: bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, cáncer de tiroides y el hipertiroidismo iatrogénico
secundario a uso de litio, iodo o amiodarona.
Enfoque de riesgo en control prenatal
Factores de riesgo/sospecha
Ordene TSH
clínica Hipertiroidismo
Gestante
Antecedente personal o SI NO Continúe controles
¿Confirma prenatales según
diagnostico confirmado
Dx? enfoque de riesgo
hipertiroidismo
Ayudas diagnosticas Tratamiento farmacológico REMISION PROGRAMA
Ordene: Objetivo del tratamiento: lograr niveles de T4 en limite RIESGO INMINENTE
✓ TSH, T4, T3 totales. superior de normalidad utilizando la mínima dosis posible PARA MANEJO
de fármacos antitiroideos. CONJUNTO MEDICINA
✓ Continué seguimiento con T4 y la TSH MATERNO FETAL-
cada 2-4 semanas al inicio del tratamiento ✓ Propiltiouracilo (PTU): tratamiento de elección en ENDOCRINOLOGO
farmacológico y luego cada 4-6 semanas el primer trimestre de gestación. Dosis inicial de
cuando la gestante logre niveles 50-300 mg/día. Requiere monitoreo de perfil hepático
eutiroideos. por riesgo de toxicidad hepática grave.
✓ Anticuerpos contra receptores de ✓ Metimazol (MMZ): contraindicado en el primer
tirotropina (anti TSI)* A las 20 sem por trimestre de gestación por efecto teratogenico. Es
riesgo de hipertiroidismo fetal y neonatal. el tratamiento de elección en segundo y tercer
Considere valores anormales si TSI están trimestre. Dosis inicial: de 5-15 mg/día.
2 veces por encima de valores referencia. ✓ Beta-bloqueadores (propanolol): solo se recomienda
Si son negativos, no se requiere nueva su uso en casos de persistencia de taquicardia severa.
medición durante la gestación. Gestione Usar solo por periodos cortos, ya que un uso por
Mipres encima de 3-6 sem se puede asociar a RCIU,
✓ Realizar ecografía de detalle anatómico bradicardia o hipoglucemia fetales. Dosis
entre la semana 20-24 recomendada es 20-40 mg/8-12 horas.
✓ En gestantes con enfermedad de Graves El Propiltiouracilo (PTU) y el metimazol son
realice además ecografía obstétrica cada medicamentos seguros para el manejo durante la
4-6 semanas para valorar el crecimiento lactancia
fetal, la cantidad de líquido amniótico, la
presencia de malformaciones, la función
cardiaca y tiroidea fetal
▪ Sospechar hipertiroidismo en gestantes en las que no se evidencia ganancia de peso adecuada , en
las que presentan pérdida de peso en presencia de apetito conservado, en aquellas que refieran
pérdida de fuerza de predominio proximal o ante la presencia de bocio en el examen físico
▪ A toda gestante tratada con yodo radioactivo o con tiroidectomía por enfermedad de Graves antes del
embarazo, también se le debe ordenar Anticuerpos contra receptores de tirotropina (anti TSI) aun en los
casos que clínicamente cursen como hipotiroidismo.
Hipotiroidismo y embarazo
El hipotiroidismo que complica entre 0.2 y 1% de los embarazos, se caracteriza por un incremento de los niveles de TSH y una
disminución de los niveles de T4libre (T4L). Su clinica es inespecífica y puede confundirse con síntomas normales del embarazo
como cansancio, estreñimiento, calambres musculares, incremento de peso, intolerancia al frío, edema, piel seca y caída del
cabello. La presencia de bocio es más frecuente en gestantes con Tiroiditis de Hashimoto y en mujeres con deficiencia de yodo.
El hipotiroidismo clínico (TSH elevada y T4 libre baja) se ha asociado con:
• Pérdida fetal (20%). • Desprendimiento de placenta (20%).
• Alteraciones estructurales (20%). • Hemorragia postparto (20%).
• Preeclampsia (44%). • Bajo peso fetal al nacer (30%).
• Anemia (33%).
Tipos de hipotiroidismo
▪ Tiroiditis de Hashimoto (Tiroiditis linfocitaria crónica): origen autoinmune. Se presenta generalmente en mujeres de
edad media y aunque con frecuencia son eutiroideas (75-80%), en algunos casos pueden presentar hipotiroidismo junto a
un bocio indoloro.
▪ Hipotiroidismo secundario a tratamiento ablativo (quirúrgico o farmacológico): es la segunda causa de
hipotiroidismo en mujeres en edad reproductiva.
▪ Hipotiroidismo asociado al uso de medicamentos como: litio, tionamidas (metimazol, carbimazol, propiltiouracilo),
yoduros, amiodarona, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamazepina, sulfato ferroso, sucralfato, colestriramina,
hidróxido de aluminio interleukina 2 e interferones.
▪ Hipotiroidismo por déficit de yodo
Enfoque de riesgo en control prenatal
Gestante
Sospecha de hipotiroidismo clínico Antecedente personal de
hipotiroidismo
Ordenar perfil tiroideo:
TSH-T4L Y T3L
Ayudas dx Tratamiento
✓ TSH al ingreso. Objetivo del tratamiento:
NO SI Según resultado mantener TSH sérica de la
¿Confirma
ajuste dosis de madre en rango terapéutico
Dx?
levotiroxina. entre 2,5 a 3 mUI/l .
✓ Continúe TSH ✓ Levotiroxina: Las mujeres
Continúe cada 6 a 8 con hipotiroidismo
Tratamiento
controles semanas y preexistente que quedan
Objetivo del tratamiento: normalizar la
prenatales realice ajustes embarazadas necesitan
según enfoque función tiroidea lo mas rápido posible,
buscando mantener concentraciones de TSH de levotiroxina mayores niveles de T4
de riesgo
por debajo de 2,5mUI/l en primer trimestre si aplica. durante el embarazo, por lo
y por debajo de 3 mUI/l en 2-3 trim-3. que en general es necesario
aumentar la dosis de
✓ Iniciar levotiroxina En general se
levotiroxina entre un 25%-
recomienda hacer incrementos de 25-50
50% de la dosis con la que
microgramos vigilando niveles tiroideos
la paciente venía siendo
para definir nuevos ajustes.
manejada previo al inicio del
✓ Una vez se instaure el tratamiento, se embarazo.
debe hacer seguimiento con pruebas
tiroideas cada 4-6 semanas hasta la
semana 20, y luego 6-8 semanas
garantizando al menos un control entre
semana 26 y 32, ajustando la dosis de
levotiroxina según resultados. • Gestantes con hipotiroidismo /
hipotiroidismo sin bocio deben ser
manejadas por obstetra de IPS
Educación en tratamiento levotiroxina
básica.
• Consumir en ayunas y esperar mínimo 30 minutos antes de
ingerir alimentos. • Gestantes con hipotiroidismo +bocio
• Recomendar que el consumo de otros medicamentos como / hipotiroidismo descompensado
sulfato ferroso y calcio, se haga 4-6 horas posteriores a la requieren manejo por obstetra de IPS
ingesta de la levotiroxina para no interferir con la absorción básica y endocrinólogo
de esta última.
▪ Otras ayudas dx como anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) etc, deben ser ordenadas según criterio de
especialistas tratantes en conjunto con endocrinologo .
▪ Una vez termine la gestación, las gestantes que usaban levotiroxina previo al inicio del embarazo, deben
volver a la dosis usual. En las pacientes cuyo tratamiento se inicio durante la gestación, se debe disminuir un
25% de la dosis. En ambos casos, se debe hacer seguimiento con TSH y ajustar la dosis según resultados
Tiroiditis postparto
Es la aparición de disfunción tiroidea autoinmune en el primer año posterior al parto en una mujer que
previamente era eutiroidea.
Se presenta en el 5% de las mujeres sin historia previa de disfunción tiroidea asociándose en un 25% de las
pacientes con diabetes tipo 1, en un 14% de las pacientes con LES y en un 44% de las pacientes con
enfermedad de Graves, por lo que en estas pacientes se recomienda la medición de TSH y T4 a los 3 y
6 meses posparto.
Aunque la mayoría de las pacientes retornan a sus niveles normales de TSH y T4L, un 20-50% pueden
desarrollar hipotiroidismo permanente (en 2-10 años) especialmente las pacientes con presencia de anticuerpos
anti-TPO positivos.
La tiroiditis postparto se presenta en dos fases:
▪ Primera fase hipertiroidea (destrucción de la glándula): se presenta en los primeros 4 meses
postparto, es generalmente asintomática. Se debe hacer diagnóstico diferencial con enfermedad de Graves.
En esta fase el tratamiento está encaminado a manejo de los síntomas en caso de que se presenten para lo
cual se utilizan los betabloqueadores. Los medicamentos antitiroideos no tienen utilidad en esta fase
▪ Segunda fase hipotiroidea: se presenta entre el 3r y 8º mes postparto. Esta fase se caracteriza por ser
más sintomática. Si la TSH es mayor de 10 mcUI/L se recomienda tratamiento con levotiroxina durante 6
meses. Se debe sospechar ante clínica de hipotiroidismo o ante aparición de depresión postparto
tardía.
Referencias
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3. Marta Hernández; Carolina López; Berta Soldevila; Laura Cecenarro; María Martínez-Barahona; Elisabet Palomera; Ferran
Rius; Albert Lecube; Maria José Pelegay; Jordi García; Dídac Mauricio; Manel Puig Domingo. Impact of TSH During the
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