INTERVENCIÓN

Y TRATAMIENTO
EN POBLACIÓN
ADULTA

Dra. Rebeca Diego Pedro

Intervención y tratamiento en población adulta

Dra. Rebeca Diego Pedro

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ternacional de Valencia. No está permitida la reproducción total o parcial
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ISBN: 978-84-19314-65-9
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Importante

Los términos resaltados a lo largo del contenido en color naranja se recogen en el apartado GLOSARIO.
Índice

CAPÍTULO 1. INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO EN POBLACIÓN ADULTA: UNA CONTEXTUALIZACIÓN. . . . . . . . . . . . 6

1.1. Fundamentos históricos de los tratamientos psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.2. C
 aracterísticas del consultante y su influencia en los procesos de intervención psicológica. . . . . . . . . . . . . . . 7

CAPÍTULO 2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE TRASTORNOS EMOCIONALES Y DEL ESTADO DE ÁNIMO EN

PERSONAS ADULTAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1. Intervención en trastornos del estado de ánimo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.1.1. Contextualización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.1.2. Tratamientos basados en la evidencia para el trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.1.3. Tratamientos basados en la evidencia para la depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.2. Intervención en trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.2.1. Contextualización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.2.2. Intervenciones para trastornos de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

CAPÍTULO 3. INTERVENCIÓN ESPECÍFICA EN PROBLEMAS PSICOSOCIALES EN PERSONAS ADULTAS. . . . . . . . . 26

3.1. Separación y divorcio en personas adultas con menores a su cargo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.1.1. Fases de la ruptura: aspectos psicológicos y aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.1.2. Explicar la separación a hijos y resto de familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1.3. Divorcio: guarda y custodia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.1.4. Ámbitos de actuación y funciones de la psicología en situaciones de desprotección. . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1.5. Intervención psicoterapéutica en procesos de divorcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

3.2. Servicios sociales, desprotección y ayuda colaborativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.1. Protección de menores en riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2.2. Estrategias para un marco colaborativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

CAPÍTULO 4. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN EMERGENCIAS Y CRISIS HUMANITARIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.1. Gestión psicológica en crisis y emergencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.1.1. Definición del rol profesional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4.1.2. Situaciones susceptibles de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4.1.3. Poblaciones a las que dirigir la atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4.1.4. Campos de actuación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

4.1.5. Técnicas de aplicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4
Intervención y tratamiento en población adulta

4.2. Intervención psicológica en familias migrantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.2.1. Tipos de inmigración y efectos en la familia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

4.2.2. Elementos para la Intervención psicológica en familias migrantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

CAPÍTULO 5. INTERVENCIONES EN FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA SALUD Y PROMOCIÓN DE LA

CALIDAD DE VIDA Y EL BIENESTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
5.1. Acompañamiento psicológico para la humanización del entorno hospitalario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5.1.1. Acompañamiento durante el proceso hospitalario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5.1.2. Acompañamiento y humanización del seguimiento tras la hospitalización. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5.2. Intervención psicológica para duelo prolongado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

CAPÍTULO 6. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE OTROS TRASTORNOS MENTALES EN PERSONAS ADULTAS: NUEVAS

APORTACIONES EN LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ACTUAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.1. Fundamentos de las terapias de tercera generación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

6.2. Evidencia empírica de las terapias contextuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

6.3. Terapia de aceptación y compromiso: procesos funcionales relacionales y estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

GLOSARIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

ENLACES DE INTERÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

BIBLIOGRAFÍA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Bibliografía recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

5
 Capítulo 1

Intervención y tratamiento en población adulta: una

contextualización

1.1. Fundamentos históricos de los tratamientos psicológicos

En el campo de la psicoterapia, se comienza a hablar de tratamientos psicológicos empíricamente apoyados

(TPEA) en el año 1952 a raíz del artículo de Eysenck “Los efectos de la psicoterapia: una evaluación”. En él,
el autor mencionaba no haber encontrado evidencia empírica que demostrara la eficacia de la psicoterapia
psicoanalítica por encima del no tratamiento. Concretamente, lo que el autor quería manifestar, era que en
aquel momento no se habían mostrado pruebas empíricas sobre su efectividad. Este y otros trabajos son el
fundamento sobre el que se asienta la necesidad de evidencia científica que apoye las intervenciones psicoló-
gicas.

Encontrar pruebas empíricas sobre el correcto funcionamiento de los tratamientos psicológicos depende en
parte del tratamiento que se aplique y también, en gran medida, de la relación terapéutica. Los dos compo-
nentes resultan indispensables y están relacionados con alcanzar evidencias empíricas sobre la utilizad y
eficacia de tratamientos psicológicos (Fonseca-Pedrero, 2021).

Ya en el año 1947, la APA señalaba la importancia de que la formación en psicología tuviera una vertiente
investigadora y también clínica. Además, un par de décadas más tarde, Luborsky et al., (1975) afirmaban que
el efecto adaptativo de las distintas psicoterapias era similar. Estas y otras ideas se unían a la visión de que, en

6
Intervención y tratamiento en población adulta

los procesos psicoterapéuticos, los factores comunes eran los más relevantes.

En la década de los 80 surge en Canadá la medicina basada en la evidencia, la cual tiene como finalidad
aplicar la evidencia científica en la práctica de la medicina del día a día. A finales de la misma década, nace
en Estados Unidos la Agency of Health Care and Research, la cual analizará, de modo empírico, los trata-
mientos médicos y, posteriormente, los tratamientos psicológicos, siendo fundamentales en el avance de las
políticas de salud a nivel global.

La APA crea en 1995 y actualizará en 2002 una guía de intervenciones para los trastornos mentales y
aspectos psicosociales de dichos trastornos, la cual describe los estándares que hay que tener en cuenta
al desarrollar y evaluar guías de tratamiento. Mediante este documento, notifican que las guías de práctica
clínica han de fundamentarse en un análisis sistemático que aúne los datos de investigación y la experiencia
clínica. A partir de este manifiesto, se construye la jerarquía de niveles de evidencia y se concluye que la
intervención psicológica debe basarse en dos dimensiones: eficacia y utilidad clínica (efectividad). En el
mismo año 1995, la APA publicará también el informe de la Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures, que pretende promover tratamientos psicológicos basados en la evidencia. A
partir de ahí, se van actualizando los listados de intervenciones con apoyo empírico, clasificando los estu-
dios en niveles a partir de los cuales se delimitan “tratamientos bien establecidos” y “tratamientos probable-
mente eficaces” (Fonseca-Pedrero, 2021).

Por otra parte, la división 29 de la APA creará, a finales del siglo pasado y con el objetivo de probar la eficacia de los
factores comunes en psicoterapia como son, entre otros, la alianza terapéutica, el grupo para estudiar el impacto de
las relaciones terapéuticas con apoyo empírico. Su tercer informe es del año 2018 (Norcross y Wampold, 2018).

La práctica psicológica basada en la evidencia surge en el año 2005 gracias al trabajo de la Task Force on
Evidencie-Based Practice de la APA, aunando investigación de gran calidad, conocimientos y experiencia
clínica en el contexto de las preferencias del cliente, las características y la cultura.

A partir de estos esfuerzos compartidos, la finalidad actual es la de desarrollar teorías integradoras y cohe-
rentes, trabajar de forma conjunta profesionales de la clínica y la investigación, así como reconocer la
importancia del paciente y las relaciones terapéuticas establecidas. Este cambio de visión está presente
en gran número de manuales y en ellos se pretende reconocer el valor de la individualidad de cada persona,
señalar la importancia de los principios del cambio, tener en cuenta las relaciones terapéuticas basadas en
la evidencia e integrar la psicoterapia.

Algunos importantes trabajos recientes sobre este tema son el Clinical Handbook of Psychological Disor-
ders, Fifth Edition: A Step-by-Step Treatment Manual (Barlow, 2021), el Handbook of Psychotherapy Inte-
gration (Eubanks et al., 2019) y las guías de tratamientos psicológicos eficaces (Álvarez et al., 2013) como
importante compendio en lengua castellana.

1.2. Características del consultante y su influencia en los procesos

de intervención psicológica
En el siguiente punto, se mencionan las características de los pacientes que pueden influir en el proceso
terapéutico y en la efectividad de la intervención.

1. Funcionalidad y comorbilidad

7
Capítulo 1. Intervención y tratamiento en población adulta: una contextualización

La funcionalidad que presente el paciente previa al tratamiento puede influir de forma significativa en el éxito
del tratamiento psicológico. A menor funcionamiento premórbido, menor beneficio potencial de la inter-
vención; es decir, cuanto menor es el grado de discapacidad, más favorable es el pronóstico. Las personas
que muestran una sintomatología más grave precisan un mayor número de sesiones para que se muestra
una mejora clínicamente significativa. Además, el volumen de angustia previa al tratamiento sería un mejor
predictor del éxito terapéutico que el diagnóstico, la cronicidad o el tipo de población. Por otro lado, tener
disponibles ayudas psicosociales y atenciones médicas en pacientes con índices moderados-graves de
discapacidad contribuye a la efectividad de las intervenciones psicológicas.

Entre las limitaciones de los estudios sobre este tema, destaca la gran variabilidad de técnicas y procesos
que se utilizan para medir el cambio terapéutico dado que, algunos estudios, se enfocan en valorar la
eficacia atendiendo a la disminución de la sintomatología clínica presente en un período de tiempo determi-
nado, infravalorando el resultado global de la intervención psicológica según el bienestar general subjetivo
que presenta el paciente a corto, medio y largo plazo (Cuijpers, 2019).

Respecto a la comorbilidad, es importante mencionar que a los pacientes con diagnóstico de trastorno de la
personalidad comórbido al problema motivo de consulta les favorecería menos la intervención psicológica.
Además, la presencia de un trastorno de la personalidad comórbido predice peores resultados posinterven-
ción con excepción de algunos Trastornos de la Conducta Alimentaria.

En España existe una prevalencia de trastornos de la personalidad comórbidos del 53 % en consultas

de salud mental general de ámbito público (Giner et al., 2015) lo cual, sumado a su infradiagnóstico,
explicaría la baja efectividad de las intervenciones psicológicas en un número importante de pacientes
(Inchausti et al., 2018).

2. Preferencias

Las preferencias son las condiciones y actividades concretas que desean los pacientes en su proceso de
terapia. Se subdividen en:

• Preferencias de actividad: tipo de tareas que esperan realizar. Pueden incluir aspiraciones sobre el
formato de la intervención (cognitiva individual, familiar, etc.).
• Preferencia de psicoterapeuta: características que desean que tenga la persona que les atiende
(sociodemográficas, de personalidad, etc.).
• Preferencias de tratamiento: tipo de intervenciones que desean que se apliquen (psicoterapia,
medicación, etc.).

En cuanto a las expectativas, están relacionadas con lo que los pacientes esperan que ocurra en su proceso
terapéutico. Cuando el psicoterapeuta no se amolda a las preferencias del paciente, el riesgo de abandono
prematuro aumenta casi el doble.

Respecto a la toma de decisiones, la mayoría de los pacientes suelen sentirse bien participando en la toma
de decisiones y valoran la guía profesional.

3. Espiritualidad

La espiritualidad forma parte de los seres humanos y les permite conectar con ellos mismos, con el resto de
los seres y con lo significativo o sagrado (Diego-Pedro et al., 2021). Si la intervención se adapta a las nece-
sidades y recursos espirituales de los pacientes es más probable que se logre éxito terapéutico. La literatura

8
Intervención y tratamiento en población adulta

revela que la relación positiva entre salud y espiritualidad aumenta tanto el sentido de pertenencia y la cone-
xión como la construcción de significados adaptativos frente a eventos adversos, la resiliencia y el desa-
rrollo de la propia identidad a través de valores y prácticas significativas. Sin embargo, puede suceder que
para otras personas la espiritualidad sea fuente de conflicto o confusión, actuando como un mecanismo de
defensa o de bloqueo ante problemas psicológicos no zanjados.

Los metaanálisis detallan que incorporar la espiritualidad de los pacientes en el proceso terapéutico
puede tener efectos en los procesos de cambio, los resultados de la intervención y en los factores clínicos.
Además, también puede tener efectos adaptativos que van más allá de la mejora sintomática, afectando
positivamente a la experiencia vital y el bienestar y la calidad de vida.

A fin de sistematizar esta variable en el entorno terapéutico, se recomienda reflexionar sobre ella en la fase
de evaluación y tener en cuenta la espiritualidad a la hora de establecer los objetivos de intervención. Esto
permite que, a lo largo de todo el proceso interpersonal, se mantenga presente la relevancia de incluir la
espiritualidad en el tratamiento.

Para dejar constancia del deseo del paciente de incorporar la espiritualidad en su intervención se reco-
miendan dos acciones: añadirse como parte del consentimiento informado y dar espacio comunica-
tivo para que se aborde este deseo en la consulta inicial. Esto se puede abordar fácilmente con un par de
preguntas que indaguen esta variable o bien con algún cuestionario elaborado para tal fin.

Se sugiere, además, mantener una postura de aceptación, recordando que se trabaja sobre la espiritualidad
del paciente y no desde la espiritualidad del psicoterapeuta.

Normalmente se ha evaluado con una pregunta sociodemográfica, pero existen escalas específicas como la
del Fetzer Institute en su versión tanto extendida como breve.

4. Estilo de afrontamiento

Existen estilos de afrontamiento más externalizantes en los que los pacientes tienden a escapar o evitar
situaciones que les provocan estrés o angustia y, si se enfrentan a ellas, suelen culpar a las demás personas
o al entorno de su fracaso o malestar. En cambio, los estilos de afrontamiento de tipo internalizante se
enfrentan a cambios o amenazas culpándose a sí mismos si no sale como esperaban.

En cuanto a los beneficios de las intervenciones, quienes tienen estilos externalizantes se benefician en
mayor medida de tratamientos focalizados como resolución de problemas, regulación emocional o autocon-
trol, ayudándoles así a aumentar sus índices de tolerancia, aceptación y experimentación emocional plena.

Por lo que respecta a quienes tienen estilos internalizantes, se benefician más de intervenciones centradas
en fomentar los insights y la autoconciencia. Este tipo de pacientes, que suelen presentar baja impulsividad,
rumiación, alta introspección y necesidad de control, obtienen mejoras terapéuticas en intervenciones
que fomentan la autorreflexión, la comprensión, el vínculo interpersonal y la autoestima. En estos casos se
sugiere centrarse en el cambio cognitivo, la expresión emocional y la respuesta fisiológica como elementos
para adaptar la conducta y emociones.

5. Participación y reactancia

Los pacientes que participan de modo más activo en el proceso psicoterapéutico se benefician más de la
intervención que quienes muestran una participación menos activa tanto intrasesión como intersesión.

9
Capítulo 1. Intervención y tratamiento en población adulta: una contextualización

Por otro lado, la reactancia o tolerancia a situaciones que limitan o coartan la libertad está también relacio-
nada con el proceso de tratamiento siendo que los pacientes con altos niveles de reactancia se benefician
en mayor medida de tratamientos menos directivos en comparación con quienes presentan baja reactancia,
que se beneficiarían más de tratamientos directivos (Castonguay et al., 2019). En un metaanálisis de Beutler
et al. (2018), los pacientes con alta reactancia logran mejores resultados cuando el psicoterapeuta muestra
una postura reflexiva y no directiva.

6. Motivación al cambio

La voluntad o motivación de cambio de una persona en un momento concreto no es una variable estática,
sino que cambia a lo largo del proceso psicoterapéutico. Habitualmente, las personas con mayores niveles
de motivación intrínseca se suelen beneficiar más de la intervención psicológica. Sin embargo, personas
con motivación extrínseca pueden igualmente cumplir las tareas y lineamientos acordados, simplemente
que este cambio está más motivado por lo que el entorno desea. Por ello, resulta fundamental trabajar en la
movilización de motivos internos para el cambio, es decir, de sus propias necesidades y deseos genuinos.

Las entrevistas motivacionales tienen como uno de los objetivos para facilitar el cambio conocer dichos
deseos intrínsecos. El modelo transteórico, el cual conceptualiza la motivación intrínseca para el cambio,
expone el proceso de cambio a través de cinco etapas: precontemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento. La investigación refleja que los pacientes en etapas más avanzadas en la prepara-
ción al cambio podrían beneficiarse más de la intervención psicológica que quienes está en fases previas a
la preparación (Castonguay et al., 2019).

7. Estilo de apego

Bowlby (1988) es quien identifica la importancia del apego en el afrontamiento de la propia vulnerabilidad
y de la necesidad de protección y cuidados. La figura de apego general y las figuras de apego subsidiarias
facilitan un lugar seguro desde donde explorar el mundo y son un amparo ante eventos estresantes. Los
mencionados vínculos de apego se forman en la infancia y se replicarán en etapas posteriores.

En la edad adulta, el modo en que los pacientes se relacionan consigo y con las demás personas está ínti-
mamente relacionada con sus vínculos de apego actuales y específicamente con los que se gestaron en su
primera infancia. El apego en la adultez se muestra a través del sistema de creencias que la persona posee
sobre sí y las demás personas.

El apego del paciente es importante en la relación terapéutica dado que comenzar un proceso terapéutico
lleva adherido el hecho de dejarse ver, es decir, de mostrar la vulnerabilidad. Además, en el proceso tera-
péutico, es el psicoterapeuta quien representará la figura de protección y cuidados estableciéndose así una
conexión emocional relevante desde la que explorarse y explorar el mundo. Por ello, si no se gestionan bien
los procesos de autonomía y la toma de decisiones no recae en última instancia sobre el paciente, pueden
darse situaciones de dependencia o de ansiedad por separación; haciendo dependiente al paciente del
terapeuta y del proceso de psicoterapia. En la Tabla1 se pueden observar los estilos de apego y las recomen-
daciones en la intervención psicológica.

En su estudio, Castonguay et al. (2019) mencionan que las personas con estilo de apego seguro podrían
beneficiarse en mayor medida de la intervención. Sin embargo, existen todavía pocos estudios empíricos
que examinen los efectos del apego del paciente en el resultado de la intervención.

Para medir el apego en etapa adulta se puede utilizar la Escala de Experiencias en relaciones cercanas del

10
Intervención y tratamiento en población adulta

equipo de Brennan.

Tabla 1
Estilos de apego y recomendaciones en la intervención psicológica

Estilo de apego Características pacientes Sugerencias

Establece fácilmente relación, solicita ayuda Abordar la relación terapéutica con un trabajo
Seguro
y reconoce el apoyo recibido. metacognitivo.
Reforzar fortalezas y autoeficacia. Establecer
Deseo de búsqueda de seguridad y
un encuadre claro del tratamiento (cuándo,
protección. Puede adular o pedir ayuda
Ansioso resistente cómo y qué). Manejar la contratransferencia
constante, llegando a utilizar estrategias
del terapeuta de sentirse asfixiado por las
coercitivas para garantizarse el cuidado.
demandas.
Pulir la distancia relacional estando presente
Es consciente de que precisa ayuda, pero
física y emocionalmente, pero no tanto como
ir a terapia le genera desconfianza. Confía
para detonar su angustia.
Ansioso evitativo en sus propios recursos y autosuficiencia.
Manejar la contratransferencia del terapeuta
Actitud puede ser recelosa o de baja
de sentirse cuestionado y responder con
implicación.
distanciamiento.
Relación confusa. Episodios de percepción
del apego como peligroso, lo que puede
encender conductas autodestructivas en Reforzar el sentir de que la psicoterapia es
momentos en los que su objetivo es inhibir un entorno seguro. Identificar imágenes
Desorganizado
su dependencia hacia el psicoterapeuta negativas (sí-demás-mundo) aceptándolas y
sustituyéndola por comportamientos neutralizándolas.
coercitivos, de cuidado (parentalización) o
de sexualización de la relación terapéutica.

Nota. Adaptado de Manual de tratamientos psicológicos. Adultos, por E. Fonseca-Pedrero, 2021, Ediciones Pirámide.
Para concluir este primer capítulo, resulta importante señalar que los profesionales de la psicología deben
aplicar los tratamientos psicológicos con mayor sustento científico para cada problema psicológico
concreto, adaptándolos a las características, cultura y preferencias de los pacientes. Por ello, resulta funda-
mental revisar los métodos formativos, de capacitación y supervisión empleados para enseñar las habili-
dades relacionales y de adaptación de los tratamientos disponibles (Fonseca-Pedrero, 2021).

11
 Capítulo 2

Tratamiento psicológico de trastornos emocionales

y del estado de ánimo en personas adultas

2.1. Intervención en trastornos del estado de ánimo

2.1.1. Contextualización

La depresión y su sintomatología se ha referido desde hace muchos siglos, pero su alta prevalencia actual
puede relacionarse más con presiones y estrés generados por la sociedad occidental.

A modo de introducción breve y con la intención de ofrecer un recordatorio se menciona que la CIE-11
(OMS, 2019) incluye en el capítulo de trastornos del estado de ánimo un conjunto de cuadros delimi-
tados en trastornos bipolares y trastornos depresivos -episodio único, recurrente, distímico, mixto de
ansiedad y depresión, disfórico premenstrual y otros especificados y no especificados-. Por su parte,
el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) refiere en capítulos separados la bipolaridad y la
depresión.

El trastorno bipolar se conceptualiza como una condición caracterizada por episodios de hipomanía o
manía alternados con episodios depresivos. Continua sin esclarecerse el papel de la genética en su etio-
logía. Dentro del trastorno se concibe la bipolaridad I cuando aparecen episodios maníacos o mixtos junto a
episodios depresivos y la bipolaridad II para episodios depresivos que se suceden con otros hipomaníacos.
La ciclotimia, caracterizada por una inestabilidad persistente del estado de ánimo durante mínimo dos años,

12
Intervención y tratamiento en población adulta

implica abundantes períodos hipomaníacos y sintomatología depresiva sin cumplir criterios ni de manía ni de
episodio depresivo (OMS, 2019).

En los cuadros depresivos, ambos manuales diagnósticos establecen los problemas anímicos diferenciados
en: trastorno depresivo, distimia y trastorno disfórico premenstrual.

Dado su gran aumento en las últimas décadas, el trastorno depresivo ha sido considerado una pandemia
según la Organización Mundial de la Salud y se cree que es el trastorno mental más prevalente en la actua-
lidad. En su informe del 2017, la OMS refiere que alrededor de 300 millones de personas de todo el mundo
podrían encontrarse aquejadas por este trastorno, siendo esto el 4,4 % de la población. Según cifras de la
American Psychological Association de 2019, si se considera su aparición a lo largo de toda la vida, cerca
del 21 % de la población femenina y el 12 % de la masculina podrían cumplir criterios diagnósticos (Fonseca-
Pedrero, 2021).

En cuanto al pronóstico de la depresión, este es muy variable y depende en gran parte de los factores de
intensidad y recurrencia. El reconocimiento e intervención tempranos, así como las respuestas de mejora
rápidas al tratamiento y la ausencia de comorbilidad podrían ser los factores más asociados al éxito terapéu-
tico (Fonseca-Pedrero, 2021).

2.1.2. Tratamientos basados en la evidencia para el trastorno bipolar

Aunque los trastornos bipolares I y II y la ciclotimia no cuentan con un cuerpo de estudio tan intenso como el
de la depresión (quizá por estar asociadas tradicionalmente a problemas biológicos susceptibles de tratarse
con psicofármacos), las guías NICE y del INSALUD ofrecen información valiosa al respecto de las interven-
ciones basadas en la evidencia (Fonseca-Pedrero, 2021).

• INSALUD: en casos donde hay una respuesta incompleta al tratamiento médico en la fase aguda se
recomienda psicoterapia para los síntomas depresivos. Cuando hay una fase de estabilidad se
sugiere combinar el tratamiento farmacológico con una intervención de psicoeducación sobre el
trastorno, así como entrenamiento en habilidades sociales, de comunicación y de solución de
problemas. En algunos casos se aconseja intervención cognitiva conductual o terapia interpersonal y
de los ritmos sociales. Además, se cree conveniente incluir a la familia o figuras importantes a quienes
también se les debe ofrecer un proceso de psicoeducación.
• NICE: distingue el trabajo realizado en atención primaria, secundaria y secundaria de larga duración.
Las recomendaciones incluyen las intervenciones psicológicas de alta intensidad (terapia cogniti-
vo-conductual, terapia interpersonal y terapia conductual de pareja). En las de larga duración se
refiere la necesidad de intervenciones familiares y la posibilidad de ofrecer terapia individual, grupal o
familiar. Recomienda también programas de prevención de recaídas.

2.1.3. Tratamientos basados en la evidencia para la depresión

La guía de la American Psychological Association (2019) dictamina que no hay suficientes evidencias para
sugerir una intervención psicoterapéutica frente a otra, dado que no existe apoyo empírico suficiente que
recomiende un tratamiento por encima de otros. Existe evidencia científica para la terapia de conducta, la
terapia cognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia cognitiva basada en mindfulness, la terapia
interpersonal, la terapia psicodinámica y la terapia de apoyo.

13
Capítulo 2. Tratamiento psicológico de trastornos emocionales y del estado de ánimo en personas
adultas

Para los profesionales de la psicología que creen importante una combinación de fármacos con interven-
ción psicológica, la guía sugiere una integración de la terapia cognitivo-conductual o de la terapia inter-
personal con antidepresivos de segunda generación. Si existen problemas de pareja, se aconseja terapia
cognitivo-conductual centrada en la pareja. Se refiere también que no hay suficiente evidencia para reco-
mendar la psicoterapia del sistema de análisis cognitivo-conductual o la terapia de solución de problemas
breve (Fonseca-Pedrero, 2021).

Cabe destacar que, en cuanto a estándares de calidad, la guía NICE para el manejo de la depresión en
personas adultas distingue la adecuación de los tratamientos psicológicos en base: a los niveles de seve-
ridad, si está asociada con problemas físicos o de salud crónicos y si existe sintomatología residual o con
riesgo de recaída. De este modo, recomienda el empleo de:

• La terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal para depresiones severas sin problemas

físicos asociados.
• La terapia cognitivo-conductual individual o grupal y la terapia conductual de pareja en casos de
depresiones moderadas con problemas físicos de salud crónicos.
• La terapia cognitivo-conductual individual y la terapia cognitiva basada en mindfulness para depre-
siones residuales y con alto riesgo de recaídas.

En la división 12 de la American Psychological Association se lleva a cabo, desde el 2015, una revisión extensa
de varios tratamientos para establecer cuál es el estatus actual de evidencia. Aunque en el momento de
la redacción de esta monografía no se han ofrecido datos actualizados, las terapias con apoyo robusto o
strong research support serían la activación conductual, la terapia cognitiva, la psicoterapia interpersonal, la
terapia de solución de problemas y la terapia cognitivo-conductual (Fonseca-Pedrero, 2021).

En el ámbito de la atención primaria, el INSALUD ha redactado la Guía de práctica clínica para el trata-
miento de la depresión en atención primaria (García-Herrera et al., 2011). Ese documento aconseja que,
para la depresión menor persistente y para la mayor leve, el profesional de atención primaria utilice inter-
venciones psicosociales de baja intensidad, como terapia cognitivo-conductual por ordenador, acti-
vidad física estructurada, etc. Por otro lado, para la depresión menor persistente o depresión mayor
leve-moderada, se sugiere la activación conductual, las técnicas de solución de problemas y la terapia
cognitivo-conductual por ordenador. En cuanto a la depresión mayor moderada, con deterioro funcional
moderado o grave, se anima a que se combine la medicación antidepresiva con una intervención psico-
lógica de alta intensidad, por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la terapia
de activación conductual o la terapia de pareja. Sin embargo, esta guía hace matices según la situación en
la que se encuentra la persona, sus propias preferencias o la respuesta que ha tenido a anteriores trata-
mientos, entre otros.

Otro documento importante es la Guía de práctica clínica sobre el manejo de la depresión mayor en el
adulto (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2008,
actualizada en 2014). Este informe sugiere lo siguiente: en la depresión leve moderada, un tratamiento psico-
lógico breve como la terapia cognitivo-conductual breve o la terapia de solución de problemas. Por su parte,
en la depresión moderada o grave recomienda la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal. En
lo que respecta a pacientes con respuestas inadecuadas a otros tratamientos o con una historia previa de
recaídas y presencia de síntomas residuales, la intervención aconsejada sería la cognitivo-conductual. Por
último, en la depresión crónica resistente o recurrente, el tratamiento combinado de farmacología y terapia
cognitivo-conductual sería el más idóneo.

14
Intervención y tratamiento en población adulta

De las cuatro terapias basadas en la evidencia para el tratamiento de la depresión que se expon-
drán en esta monografía, la terapia cognitivo-conductual señala la conexión entre emociones
negativas, esquemas, distorsiones en la percepción y depresión. Por su parte, la activación
comportamental explicaría la depresión fruto de la privación de reforzadores causada por
conductas de evitación repetidas y ausencia de actividad. La terapia interpersonal sitúa su debut
en alteraciones en el contexto social asociadas a crisis o pérdidas. En cambio, la terapia cognitiva
basada en mindfulness la asocia a la falta de perspectiva o distanciamiento.

A continuación, se presentan de modo más detallado la terapia cognitivo-conductual, la activación conduc-

tual, la terapia interpersonal y la terapia cognitiva basada en mindfulness, siendo pues, hasta la fecha, las
terapias con mayor evidencia (Fonseca-Pedrero, 2021).

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual que se expondrá a continuación es similar a las versiones de terapia cogni-
tiva de Beck (1979), las cuales incorporan esquemas de trabajo e intervenciones comportamentales espe-
cialmente indicadas para procesos depresivos severos. Esta terapia se ha expandido posteriormente y su
rango de acción se ha visto intensificado, atendiendo pues, con este tipo de intervención, muchos otros
problemas clínicos y no clínicos.

Estudios de metaanálisis y revisiones sistemáticas han probado la eficacia de esta terapia, siendo igual o
incluso mayor que la eficacia de la medicación antidepresiva. Además, este modelo terapéutico ha mostrado
su utilidad en la prevención de recaídas y también para condiciones asociadas a la depresión como son la
distimia o el trastorno ansioso-depresivo (Fonseca-Pedrero, 2021).

La teoría cognitiva de la depresión se formuló gracias a los procesos de observación clínica de personas
aquejadas de depresión. Concretamente, se observaron los pensamientos no apreciados por los pacientes,
pero que podrían hacerse conscientes si el profesional de la psicología se detenía sobre dichos pensa-
mientos y los valoraba junto con el paciente. Estos eran los denominados pensamientos automáticos, los
cuales mostraban una visión negativa del pasado, del presente y del futuro, implicando, además, un impacto
importante sobre el estado de ánimo (Fonseca-Pedrero, 2021).

Los pensamientos automáticos podían asociarse a sesgos en el pensamiento, como la abstracción selec-
tiva, la sobregeneralización y el pensamiento dicotómico o exagerado. Cuando las expectativas eran espe-
cialmente negativas, se creaba la indefensión aprendida, la cual predecía un alto riesgo de suicidio. Beck
comentaba que este fenómeno era común en todos los tipos y subtipos de la depresión. Además, mencio-
naba que se observaba un tipo peculiar de filtro de la información mediante el que la información positiva
relevante era obviada y la negativa era acríticamente aceptada.

En esta intervención se consideran los problemas de procesamiento antes descritos como fruto de la acti-
vación de unos esquemas cognitivos que habrían permanecido latentes hasta el debut del evento negativo,
el cual los reactiva. El esquema, por tanto, no es la causa de la depresión, sino el responsable de su desa-
rrollo. La causa en origen sería una combinación de factores genéticos, biológicos, estresores y rasgos de la
personalidad.

15
Capítulo 2. Tratamiento psicológico de trastornos emocionales y del estado de ánimo en personas
adultas

Según Beck (1979), los esquemas mencionados se forman en la vida temprana de la persona y los esquemas
negativos acabarán dando una visión negativa del mundo, del futuro y del sí mismo, esto es, la tríada cogni-
tiva. Además, se relacionan de forma circular con comportamientos, sentimientos y motivaciones, los cuales
van confirmándose mutuamente.

El marco cognitivo en una persona deprimida estaría conformado por distintos niveles. A la base estarían
los esquemas cognitivos (con la tríada cognitiva) desde los que se desarrollan los procesos depresivos
que tienen que ver con de qué modo es atendida, codificada, almacenada y recuperada la información. En
dichos procesos emergerán errores o sesgos, acuñados distorsiones cognitivas. De la interacción de los
esquemas y los procesos con la información del medio resultarán los productos cognitivos (autoverbaliza-
ciones, pensamientos automáticos e imágenes entre otros).

Si bien es cierto que esta intervención psicológica intenta contrarrestar los pensamientos automáticos
depresivos y cambiar las distorsiones cognitivas, la idea primigenia sería llegar a la modificación de dichos
esquemas basales.

Esta intervención se estructura sobre la base de distintos objetivos que se plantean para cada una de las
sesiones de tratamiento. Para la primera sesión, los objetivos fundamentales son: recoger información relevante,
explicar a la persona la naturaleza y los fundamentos teóricos de esta terapia, conseguir mejoría de los síntomas
y diseñar de modo preliminar los objetivos y el plan de tratamiento. En las siguientes sesiones se empieza revi-
sando el estado general del paciente y concretando los objetivos de la sesión. Además, se recuerda lo tratado en
la sesión anterior y se revisan los registros y las tareas programadas para casa. También se cuestiona la evidencia
empírica de los pensamientos automáticos, de las distorsiones y las creencias y se plantean nuevas tareas que
afrontar tanto en sesión como para casa. Finalmente, se pide feedback de la sesión y se reorienta de acuerdo con
la intervención realizada previamente. En las sesiones finales se prepara un plan de prevención de recaídas y se
tocan de forma más abierta los esquemas cognitivos básicos (Fonseca-Pedrero, 2021).

Entre las principales estrategias que se utilizan en este tratamiento destacan las técnicas conductuales –
como son la programación de actividades y las técnicas de afrontamiento–, las estrategias cognitivas –auto-
rregistros, descubrimiento guiado, técnicas de imaginación– y otras herramientas denominadas emotivas. La
intervención psicológica se lleva a cabo en unas 15-25 sesiones.

Activación conductual

La activación conductual para el tratamiento de la depresión tiene dos orígenes. En primer lugar, parte de la
tradición conductual en la comprensión e intervención en la depresión y, en segundo lugar, tiene conexión
con la terapia cognitiva, dado que la activación conductual actual se desarrolló a partir de los análisis reali-
zados por Jacobson et al., en los cuales desmantelaban los componentes del tratamiento de Beck. En estas
investigaciones, la activación comportamental resultó tan eficaz como la aplicación de la terapia cognitiva.
Además, los pacientes intervenidos con la activación conductual se mantenían sin recaídas en un segui-
miento a dos años (Gortner et al., 1998). Estos buenos resultados los llevaron a formalizar una terapia especí-
fica a la que llamaron activación conductual.

Según Jacobson et al. (2001), la activación comportamental supone un regreso a las raíces conductuales
puesto que enfatiza las consecuencias de las acciones de las personas, así como las relaciones que se esta-
blecen con su entorno. Quizá una de las aportaciones más importantes de esta terapia sería haber regre-
sado a plantear la necesidad de comprender a la persona con depresión con base en la situación ambiental
y no solo sobre la base de supuestos problemas internos.

16
Intervención y tratamiento en población adulta

Según esta terapia, el inicio de la depresión se daría por la pérdida de reforzadores repentinos o progresivos
en la vida del sujeto. El punto fundamental de la intervención psicológica no sería tanto las pérdidas vitales,
sino la perpetuación de este estado depresivo debido al mantenimiento de comportamientos que impiden
romper la dinámica de inactividad y pobre reforzamiento positivo. Cuando la persona empieza a encontrarse
en una situación como esta, llega lo que se denomina el control aversivo, un mecanismo que provoca que,
al deprimirse la persona, se aleje de su entorno habitual e interrumpa rutinas presentes en su vida que eran
fuente (sabida o no) de reforzamiento.

El estilo comportamental que se ve en este tipo de pacientes se asienta en el refuerzo negativo dado que
el hecho de evitar situaciones que les pueden crear ansiedad, dolor o angustia les da cierta calma durante
un breve período de tiempo y refuerza el patrón comportamental de evitación. Por ejemplo, refuerza que se
queden en sus casas, que abandonen las rutinas que tenían antes, que dejen de contactar con las personas
de su entorno cercano, etc. A medida que se alejan más y más de sus rutinas cotidianas les resulta más difícil
volver a contactar con actividades previas. Además, al tomar contacto con dichas actividades que hacían
antes, pueden sentir dolor o incomodidad, incluso comunicarse con personas de su entorno cercano puede
llevarlos a evocar recuerdos o pensamientos que les generan tristeza o desesperanza, lo cual retroalimenta
el ciclo de la evitación.

Cuando el sujeto opta por no afrontar estas situaciones, surgen los denominados problemas conductuales
secundarios dado que, si actúa de este modo es muy difícil entrar de nuevo a contactar con elementos de
la vida que darían a la larga una mejora significativa del estado de ánimo. Emplazarse poco a poco en una
situación así va a acabar influyendo en una pérdida paulatina de la capacidad para solucionar problemas.
Además, a medida que el tiempo vaya pasando, esta postura de evitación hará que cada vez sea más compli-
cado afrontar actividades abandonadas hace tiempo, incluso, que cueste más contrarrestar esta inercia que
provoca la pasividad (Fonseca-Pedrero, 2021).

El repertorio de estrategias y actividades que plantea la activación comportamental no es siempre agra-

dable puesto que las actividades a trabajar serán aquellas que el análisis funcional señale como posibles
actividades reforzadoras. Por ejemplo, mirar series en el ordenador podría ser una actividad reforzadora
para cierto tipo de personas. Sin embargo, en casos en los que esta actividad sea una conducta de escape
o evitación no se debe proponer como una actividad reforzadora. Por eso es de suma importancia que la
terapia estudie cuáles son las rutinas que el análisis funcional ha revelado como potenciadoras de la activa-
ción, sin que se acaben convirtiendo en conductas de evitación.

Es cierto que la intervención psicológica de la activación comportamental utiliza pocas técnicas y que es
especialmente relevante programar actividades valiosas (que no siempre agradables), dado que es el
procedimiento que mayores beneficios ha presentado, siendo pues la piedra angular sobre la que se erige el
resto de la intervención psicológica. De hecho, en algunos casos será suficiente con incorporar estas activi-
dades poco a poco de forma progresiva, mientras que en otras ocasiones deberán dividirse los ejercicios en
pequeños elementos que se van logrando de forma paulatina, mediante modelado o andamiaje del proceso.
Esto se realizará, fundamentalmente, en las situaciones que al paciente le resulten más difíciles, complejas y
que se tengan que segmentar para poderse abordar.

Para clarificar el proceso de andamiaje o encadenamiento de pequeñas conductas que se van suce-
diendo se ofrece el ejemplo de una persona que antes practicaba pilates y abandonó esta rutina. Para
andamiar el proceso de práctica de pilates y lograr que la persona vuelva a retomar esta actividad de su
vida cotidiana, se le puede pedir que segmente todo el repertorio de conductas que se deben suceder

17
Capítulo 2. Tratamiento psicológico de trastornos emocionales y del estado de ánimo en personas
adultas

hasta lograr ir a la clase (por ejemplo: reponer las zapatillas rotas por unas zapatillas nuevas, sacar del
armario la ropa de pilates, revisar los horarios del centro, decidir qué día va a ir, llamar por teléfono para
agendar una cita, vestirse para ir, recorrer la distancia hasta el centro, entrar al centro y, finalmente,
realizar la clase de pilates).

Además de la programación de actividades valiosas, la terapia refiere que se pueden utilizar cuatro técnicas
más: la extinción de evitaciones (mediante técnicas de resolución de problemas), el reforzamiento positivo
de comportamientos que pueden ser antidepresivos (tanto comportamientos autorreforzados como hete-
rorreforzados), la atención a la experiencia o mindfulness informal y el entrenamiento en habilidades para
lograr reforzadores. Todas estas aplicaciones de la activación comportamental tendrían la programación de
actividades, pero para pacientes en los que los reforzadores tardan más en llegar, se pueden prescribir estas
cuatro técnicas que se han expuesto anteriormente (Fonseca-Pedrero, 2021).

Tal y como se habrá observado, la terapia de activación comportamental es corta, muy estructurada y está
protocolizada por sesiones, pudiendo llevarse a cabo en 20 a 24 sesiones.

Diferentes revisiones sistemáticas y metaanálisis han probado la eficacia de esta terapia. Los estudios han
mostrado también su versatilidad, dado que puede aplicarse tanto a diferentes problemas vinculados a la
depresión, como también a distintas modalidades (grupal, individual, para diferentes etnias, diversos grupos
de edad, etc.). Por último, se ha visto que es eficaz tanto en la aplicación presencial como online y mediante
smartphones. De hecho, los estudios de coste-beneficio la han señalado como la intervención más eficiente
para el sistema público de salud (Fonseca-Pedrero, 2021).

Terapia interpersonal

La terapia interpersonal (Klerman et al., 1996) tiene su origen en un ensayo clínico aleatorizado contro-
lado de ocho meses para comprobar si un tratamiento psicológico de alto contacto resultaba un
añadido útil para contrarrestar sintomatología depresiva en pacientes con prescripción farmacológica
antidepresiva.

En su inicio, el modelo psicoterapéutico asumía que existiría una relación entre el momento del inicio o la
recurrencia de la depresión y las relaciones personales del paciente en el momento presente, mostrando
así, el efecto del contexto en la aparición y el mantenimiento de la depresión. Se hizo pues gran énfasis en
el papel del ambiente del paciente. Los resultados determinaron que la medicación antidepresiva prevenía
la recaída pero que solamente la psicoterapia era útil para mejorar el funcionamiento social, laboral y
comunicativo, así como para reducir la rumiación y las desavenencias. Estudios revelan que la terapia
interpersonal es superior a la medicación antidepresiva en el seguimiento de 18 meses.

La terapia interpersonal refiere que la depresión es una enfermedad médica, la etiología de la cual incluye
factores biológicos, experienciales y de la historia familiar del sujeto, entre otras causas. Sin embargo, uno
de los postulados fundamentales de la terapia interpersonal es que la depresión debutaría por cambios en el
entorno interpersonal del sujeto (conflictos, jubilación, soledad, divorcio, etc.). En este sentido, la sintomato-
logía depresiva comprometería todavía más el funcionamiento relacional, lo que podría desembocar en una
secuencia de eventos estresantes.

Según esta intervención psicológica, las experiencias personales podrían ser un disparador y mantenedor
del trastorno depresivo. Asimismo, como se observa en la Tabla 2, las organiza de acuerdo con cuatro áreas
problemáticas: duelo, disputas de rol, transiciones de rol y déficits interpersonales (Weissman et al., 2018).

18
Intervención y tratamiento en población adulta

Tabla 2
Experiencias personales y áreas problemáticas

Áreas problemáticas
Desesperanza derivada de la muerte de alguna persona significativa que se prolonga en el
tiempo por un período significativo. La sintomatología depresiva comenzaría poco después del
Duelo fallecimiento. Intervención en la que se analicen las relaciones habidas entre la persona fallecida y
el posible sentimiento de culpa emergente del doliente. Los objetivos son guiar a la persona en la
expresión de su pérdida y encontrar actividades y roles que faciliten su mejoría.
Son desacuerdos con personas cercanas. A veces no se tiene conciencia del conflicto. La
sintomatología depresiva se une a estos desacuerdos que se explican por la diferencia entre
Disputas de rol expectativas-realidad o por problemas de comunicación interpersonal que conducirán al
distanciamiento. Los objetivos de la intervención son ayudar a la persona a validar las emociones
destructivas y trazar estrategias comunicativas más adaptativas.
Se refiere a cambios en la vida de una persona que afectan negativamente la cotidianidad de
alguien (por ejemplo, el matrimonio, migrar, la jubilación, la finalización de estudios, diagnóstico de
enfermedad o convertirse en una persona refugiada). La sintomatología se inicia en el momento
Transiciones
o poco después del evento que modifica la situación vital. El cambio afecta a distintos roles de la
de rol
persona y su marco relacional. Los objetivos del tratamiento son acompañar en el reconocimiento
de las emociones que está experimentando, ofrecer habilidades de gestión del cambio,
resignificar la situación y ver qué aprendizajes deja.
Se refiere al aislamiento social y la falta de actividades relacionales. Suele darse en sujetos
con dificultad previa en comenzar o mantener relaciones sociales, lo que desencadena en
Déficits soledad. Esta categoría se explora cuando no se encuentran disparadores claros de los síntomas
interpersonales depresivos. La propia relación terapéutica puede favorecer la exploración de los contactos
sociales. Los objetivos son: favorecer que la persona descubra qué elementos contribuyen a su
soledad y la mejora de sus habilidades personales para encontrar nuevas relaciones.

Nota. Adaptado de Manual de tratamientos psicológicos. Adultos, por E. Fonseca-Pedrero, 2021, Ediciones Pirámide.
Frente a este escenario, la terapia interpersonal pretende analizar qué problemas interpersonales se dan a
fin de recuperar las relaciones sociales deterioradas y resolver las crisis interpersonales que pueden estar
ocurriendo. Para ello, se sirve de siete características básicas (Fonseca-Pedrero, 2021):

• Terapia focalizada y temporalmente determinada.

• Está empíricamente fundamentada.
• Se encuentra orientada desde el diagnóstico.
• Tiene el foco en el aquí y el ahora.
• Está centrada en los problemas interpersonales.
• Subraya la relación entre el estado anímico y los eventos vitales que están sucediendo en un
momento concreto.
• Resalta el análisis de la emoción elicitada por el contexto.

Estas características se estructuran en tres fases:

1. La fase inicial (sesiones 1 a 3) tiene como tareas: delimitar el problema principal, revisar la sinto-
matología y establecer el diagnóstico. Posteriormente, se determina el área interpersonal del
actual cuadro depresivo, descubriendo cuál es la principal rama afectada, se establece una
buena alianza terapéutica y se enmarca el tratamiento (psicoeducación sobre la depresión,
esclarecer objetivos/estrategias y comunicar la aproximación propia de la terapia interpersonal).
2. Las sesiones 4 a 9 corresponden a la fase intermedia y su objetivo es trabajar para resolver el área

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Capítulo 2. Tratamiento psicológico de trastornos emocionales y del estado de ánimo en personas
adultas

problemática afectada. Se hace un análisis de la comunicación en cada sesión, así como de la solu-
ción de problemas y se practican las herramientas mediante role playing. Se planifica la recuperación
paulatina de la actividad social.
3. La fase de cierre corresponde a las sesiones 10, 11 y 12. En ella se revisa el progreso, asegurándose
que se ha resuelto el problema del área afectada con la que se ha estado trabajando. Se valora
también si son necesarias sesiones de refuerzo y se da psicoeducación para la prevención de
recaídas recordando las estrategias para afrontar dificultades que puedan surgir en el futuro.

Destacan entre las técnicas más utilizadas la psicoeducación, la comunicación y solución de problemas,
el entrenamiento en toma de perspectiva, el entrenamiento en habilidades sociales, la autoexpresión, role
playing, estrategias de toma de decisiones, líneas de vida, manejo de pensamientos suicidas, etc.

Respecto a su eficacia, diversos metaanálisis validan la terapia interpersonal para la depresión. Igualmente,
ha tenido adaptaciones para pareja y para grupos. Además, se ha aplicado en distintos ámbitos de interven-
ción y con distintas edades, etnias y culturas. También se ha visto que es eficaz con otros problemas psico-
lógicos, entre los que destacan la distimia, la ansiedad o la psicosis. Por último, cabe mencionar que existe
una adaptación breve denominada consejo interpersonal, con una duración de 3 a 8 sesiones (Bleiberg y
Markowitz, 2008).

Terapia cognitiva basada en mindfulness

Si bien es cierto que el mindfulness ha estado muy de moda en la última década tergiversando en ocasiones
su origen, su significado y sus funciones, en este manual se presenta la intervención ceñida exclusivamente
a una terapia estructurada y avalada con un amplio cuerpo de literatura que evidencia su efectividad para
la intervención en depresión (Segal et al., 2018). Aunque rigurosamente la terapia está diseñada como una
intervención psicológica de continuidad para la prevención de recaídas se aplica también para personas
adultas que presenten un diagnóstico de depresión en fase aguda, personas con síntomas residuales y en
comorbilidad con ansiedad.

El origen de este planteamiento se encuentra en estudios previos que habían vinculado la inducción de un
estado de ánimo depresivo a la reactivación de la tristeza o viceversa. La reaparición de síntomas depre-
sivos favorecía la recuperación de recuerdos negativos. Hasta el momento, la forma de abordar esos pensa-
mientos negativos había sido enfocarse en la actividad. Sin embargo, en el estudio de Teasdale et al. (2000) se
comparó, en pacientes con varias recaídas, un tratamiento psicológico tradicional con uno que añadía entre-
namiento grupal en terapia cognitiva basada en mindfulness. El tratamiento combinado fue más eficaz para
prevenir recaídas en los pacientes más graves, sobre todo en aquellos que habían tenido tres o más recaídas.
Este estudio permitió sintetizar que la intervención más idónea para la recaída de la depresión era ayudar a
desconectarse de los pensamientos depresógenos, para lo cual las estrategias de mindfulness eran óptimas.

La terapia cognitiva basada en mindfulness presenta módulos anclados en la terapia cognitiva. Ahora bien,
la piedra angular de esta intervención de ocho semanas en formato grupal es el modelo de reducción del
estrés basado en mindfulness -MBSR (Kabat-Zinn, 1990), pensado a priori como un tratamiento para proble-
máticas de salud y dolor crónico pero que entrena el distanciamiento de los pensamientos, una habilidad
fundamental común también en la terapia cognitiva basada en mindfulness.

La habilidad de distanciarse de los pensamientos es una capacidad basada en el estar presente y en la

facultad de dirigir la atención hacia sensaciones, emociones y pensamientos que surgen en el momento
presente, observándolos sin juicio. Tras un entrenamiento repetido, constante y sistemático, esto permite

20
Intervención y tratamiento en población adulta

ir cambiando paulatinamente la relación con los eventos mentales que aparecen, ya que no se obliga a un
debate cognitivo basado en valorar si son positivos o negativos, minimizar, maximizar, etc. Bien al contrario,
el objetivo es la contemplación de los eventos, sin enredarse a las condiciones depresivas que antes provo-
caban la recaída y logrando, por tanto, un manejo emocional más adaptativo.

En esta intervención psicológica no existen procedimientos más típicos de la terapia cognitiva, como realizar
acciones que favorezcan el surgimiento de sensaciones o cogniciones agradables. Tampoco se trabaja en el
control o cambio de los pensamientos, las emociones o las sensaciones ni, en definitiva, en el control de la
propia vida.

La terapia cognitiva basada en mindfulness debe administrarse siempre por profesionales formadas y
expertas en esta terapia, a fin de que puedan resolver problemas y aclarar dudas durante todo el proceso
de intervención psicológica. Se articula generalmente en sesiones semanales de dos horas durante ocho
semanas en un formato grupal de 12 a 16 participantes organizadas en dos fases de la siguiente manera
(Segal et al., 2018):

1. Una primera entrevista de evaluación y cuatro sesiones de intervención dirigidas a aprender la

contemplación mindfulness ante diversos eventos mentales.

2. Cuatro sesiones destinadas a detectar los cambios emocionales para, de ese modo, afrontarlos
adaptativamente desde el distanciamiento, lo cual implica aceptarlos tal cual son, sin procurar modi-
ficarlos, alterarlos o cambiarlos de ninguna manera.

A estas dos fases se le suma un retiro de día completo, normalmente entre la sesión 6 y 7 y pueden añadirse,
si se considera conveniente, sesiones de refuerzo.

Es fundamental que los pacientes muestren su compromiso durante todo el proceso en el trabajo individual,
dado que en la intervención se piden 45 minutos diarios de práctica insertada en su vida cotidiana.

Diferentes ensayos clínicos aleatorizados controlados prueban la eficacia de esta intervención

psicológica. Además, en el estudio de Segal et al. (2010) se observó que, frente a los pacientes que
prevenían las recaídas a través de la farmacología antidepresiva, la terapia cognitiva basada en
mindfulness resultaba una mejor alternativa, dado que era más efectiva para reducir los síntomas
residuales y mejoraba la calidad de vida tanto a nivel físico como psicológico.

Actualmente, se han desarrollado aplicaciones para smartphones que facilitan la práctica en casa y metaa-
nálisis recientes (Goldberg et al., 2919) aportan mayor apoyo empírico para esta intervención psicológica.

A modo de conclusión, cabe mencionar que, tras cinco décadas de predominio de la reestructuración
cognitiva en el campo de los tratamientos de la depresión, se percibe un viraje claro hacia enfoques más
centrados en la contemplación inclusiva de contenidos mentales, así como la orientación hacia la acción.
Lo mencionado tiene una conexión directa con los planteamientos de la terapia de conducta puesto que,
la aceptación y la acción serían, a priori, la clave en las intervenciones futuras más prometedoras (Fonseca-
Pedrero, 2021).

21
Capítulo 2. Tratamiento psicológico de trastornos emocionales y del estado de ánimo en personas
adultas

2.2. Intervención en trastornos de ansiedad

2.2.1. Contextualización

La ansiedad es una reacción emocional que invita a la persona a estar en alerta activando respuestas cogni-
tivas, fisiológicas y comportamentales que promueven una conducta adaptativa de preparación frente a
posibles amenazas.

Si bien es cierto que se trata de una respuesta adaptativa, en el momento en que las reacciones de ansiedad
son más intensas o duran demasiado en el tiempo, produciendo mucho malestar o no estando en sintonía
con la situación, pueden llegar a afectar de manera importante y duradera al bienestar de la persona, así
como a la capacidad de adaptación. En estos casos más concretos, puede acabar debutando un trastorno
de ansiedad que precise de evaluación, diagnóstico e intervención psicológica adecuada.

Algunos indicadores que podrían denotar que se está sufriendo un trastorno de ansiedad están relacionados
con desórdenes en las funciones vitales (como el sueño, la alimentación o la sexualidad), el funcionamiento
neuropsicológico o el rendimiento cotidiano. En la mayoría de los casos, la puerta de entrada para buscar
ayuda suele ser la medicina de atención primaria. De hecho, dos de cada tres personas con trastornos de
ansiedad son atendidas por este recurso de salud. También se puede acudir a medicina especialista o a
profesionales de la salud mental, aunque a este servicio se suele llegar con mucho más retraso.

En cuanto a la epidemiología, las encuestas de salud promovidas por la Organización Mundial de la Salud
refieren, tras haber entrevistado a más de una veintena de países, que el grupo de trastornos más prevalente
es el de los trastornos de ansiedad. Además, se indica que una de cada cuatro personas recibe tratamiento y
únicamente una de cada 10 intervenciones sigue recomendaciones basadas en la evidencia. La fobia espe-
cífica es considerada el trastorno de ansiedad de menor gravedad; sin embargo, es el más prevalente. Las
mujeres duplican casi la probabilidad de sufrir un trastorno de ansiedad frente a los hombres en cualquier
región del mundo y en cualquier período del ciclo vital (Seedat et al., 2009).

2.2.2. Intervenciones para trastornos de ansiedad

Tratamiento psicológico vs. tratamiento farmacológico

El tratamiento más común para el manejo de los trastornos de ansiedad es el psicológico, especialmente
el de tipo cognitivo-conductual, así como el tratamiento psicofarmacológico. Las dos modalidades han
probado su eficacia en este grupo de patologías, pero el tratamiento psicológico ha mostrado tener ventajas
en comparación con el psicofarmacológico. Entre ellas destacan la mejora de los resultados a largo plazo y
la menor tasa de recaídas (Canton et al., 2012).

Además, el tratamiento farmacológico ha manifestado tener diversos efectos secundarios que pueden
desencadenar en baja adherencia al tratamiento, mayor tasa de abandono o desarrollo de dependencia.
Por otro lado, existen también contraindicaciones con interacciones con otros fármacos y en procesos de
embarazo.

La intervención psicológica es generalmente preferida frente a la intervención con medicación y se ha visto

que ofrecer el tratamiento preferido por los pacientes tiene asociada una mayor adherencia al proceso de
intervención psicológica y a unos mejores resultados.

22
Intervención y tratamiento en población adulta

Hay que mencionar también que las terapias grupales de enfoques transdiagnósticos o la terapia cognitiva
conductual basada en Internet pueden resultar formas de intervención igualmente capaces que la moda-
lidad individual cara a cara, mejorando además la relación, coste-eficacia y coste-utilidad (Ophius et al.,
2017).

Terapias conductuales

El entrenamiento en relajación es el primero de los procedimientos de terapias conductuales que se van a

exponer. Este suele combinar relajación muscular progresiva, ejercicios de respiración y manejo atencional.
El entrenamiento en relajación ha mostrado ser una opción de tratamiento válida para diversos trastornos de
ansiedad, tanto de manera independiente como combinada con otras técnicas. Está especialmente indicado
para trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico, aunque no están del todo claros los meca-
nismos que resultan más eficaces.

En el tratamiento de exposición se debe entrar en contacto con el estímulo temido y mantenerse este
contacto a fin de que la ansiedad asociada a dicho estímulo se reduzca. No hay un único modelo de expo-
sición que explique qué procesos median en el cambio durante dicha exposición. Más que una pura técnica
conductual, la exposición es un principio activo que, al ser eficaz, viene incluido en diferentes intervenciones
para los trastornos de ansiedad atenuando además las distorsiones cognitivas.

Esta técnica se incluye dentro del módulo inicial en el tratamiento, es decir, cuando se habla de estímulos
y situaciones que son temidos. Además, también se puede introducir en las tareas para casa, que facilitan
aplicar dicha herramienta a escenarios de la vida diaria. Resulta relevante mencionar que la exposición
gradual se plantea en ensayos de conducta en los cuales se va avanzando de manera progresiva en la jerar-
quía de estímulos que están siendo evitados. En este contexto se sugiere añadir refuerzo social, no solo
por los resultados, sino por el proceso de exposición que la paciente o el paciente llevan realizando. Si el
paciente tiene dificultades en la exposición, se puede acompañar el proceso revisando y ajustando la jerar-
quía y también utilizando técnicas cognitivas que permitan reducir las posibles distorsiones que existan y
mejorar el manejo de la sintomatología ansiosa en la situación de exposición. La exposición se ha utilizado
con éxito para el tratamiento de fobias y de trastorno de pánico entre otros (Fonseca-Pedrero, 2021).

El entrenamiento en habilidades sociales se sitúa también dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales.

En él se aplican técnicas concretas con el objetivo de mejorar la calidad de relaciones interpersonales, opti-
mizar habilidades de comunicación y relacionales y aumentar el repertorio de conductas idóneas para cada
situación social. Habitualmente se combina con retroalimentación por parte del terapeuta, así como refuerzo
positivo, psicoeducación, aprendizaje vicario y estrategias y herramientas de solución de problemas. Se puede
andamiar el proceso con un procedimiento de aproximaciones sucesivas. Esta intervención psicológica se
utiliza recurrentemente para el trastorno de ansiedad social (Fonseca-Pedrero, 2021).

Terapias cognitivas

Este enfoque psicológico se basa en la colaboración paciente psicoterapeuta y tiene el objetivo de identi-
ficar pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas para así poder analizarlos y ajustarlos con la fina-
lidad de que sean más racionales y adaptados a la situación concreta. La evidencia científica del uso aislado
de los elementos cognitivos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad no está clara, dado que no es
sencillo separarlos de la terapia conductual y, además, es poco habitual que se apliquen de forma aislada.

La reestructuración cognitiva es una técnica que tiene como meta identificar y modificar creencias

23
Capítulo 2. Tratamiento psicológico de trastornos emocionales y del estado de ánimo en personas
adultas

irracionales, pensamientos disfuncionales y auto verbalizaciones negativas y reemplazarlos por aquellos más
adaptativos. Los estudios que defienden esta técnica en solitario son escasos; sin embargo, se ha mostrado
eficaz para algunos trastornos de ansiedad (Fonseca-Pedrero, 2021).

Terapia cognitivo-conductual

Esta terapia es considerada el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad en la mayoría de las
guías clínicas. Si bien es cierto que está lejos de ser una intervención uniforme, está basada en la psico-
logía científica y experimental sobre la conducta y en sus distintos niveles de respuesta. Es un compendio
de técnicas que tienen como objetivo analizar pensamientos y creencias distorsionadas relacionadas con la
sintomatología que se presenta a fin de poder desarrollar procesos más funcionales.

A pesar de que el punto de mira está enfocado en el presente, también incluye aspectos relacionados con
la biografía de la persona que pueden tener que ver en el desarrollo y mantenimiento de la sintomatología
ansiosa. Plantea también herramientas de entrenamiento en identificación y regulación emocional para
reemplazar conductas de evitación y la sintomatología fisiológica de activación adherida.

Generalmente, el paquete terapéutico presenta de 10 a 20 sesiones y tiene asignación de tareas para casa,
con el objetivo de que se puedan generalizar los resultados. Los protocolos habituales incluyen: psicoedu-
cación, relajación, exposición, restructuración cognitiva y prevención de recaídas.

Al ser una intervención tan empírica, ha sido ampliamente estudiada y numerosos metaanálisis respaldan su
eficacia para los trastornos de ansiedad (Gale y Davidson, 2011). Sin embargo, la tasa de respuesta al trata-
miento se sitúa en torno al 50 %, lo cual indica grandes posibilidades de mejora. Para mantener los resul-
tados en el seguimiento se sugiere incluir estrategias como la planificación de prevención de recaídas y
contacto telefónico espaciado (Fonseca-Pedrero, 2021).

Terapia metacognitiva

Algunos estudios sugieren clasificarla como una terapia de tercera generación, aunque otros la entienden
como una extensión de la terapia de tipo cognitivo-conductual. El modelo que está en la base de la terapia
metacognitiva es el transdiagnóstico y plantea que el mantenimiento de la psicopatología viene relacio-
nado con los estilos inflexibles y recurrentes de pensamiento, como la preocupación, la atención orientada
a la amenaza o la rumiación unido a estrategias de afrontamiento y autorregulación ineficaces, como son la
habituación a la supresión de pensamiento (Fonseca-Pedrero, 2021).

Este modelo terapéutico se orienta más hacia los estilos de pensamiento (¿de qué le sirve pensar así?) y
menos en el contenido de los pensamientos (¿cuántas veces de las que ha pensado que se iba a quedar sin
aire se ha quedado sin aire?), característico de la terapia cognitivo-conductual tradicional.

Los resultados apoyan la eficacia de la terapia metacognitiva en el tratamiento de los trastornos de ansiedad
(Normann y Morina, 2018).

Terapias contextuales

Las terapias de tercera generación o terapias contextuales son una propuesta que parte de una evolución
a partir de la terapia de conducta y la terapia cognitiva y reformula los planteamientos de la terapia cogniti-
vo-conductual, sugiriendo formas nuevas de valorar e intervenir en psicología.

La premisa fundamental es el contextualismo funcional, el cual no se centra tanto en la eliminación de

24
Intervención y tratamiento en población adulta

síntomas cognitivos para modificar la conducta, sino que se enfoca en construir repertorios comportamen-
tales amplios, flexibles y eficaces que le den opción a la persona de ajustarse mejor al contexto en el que los
síntomas le están resultando problemáticos.

La despatologización de la experiencia humana es un elemento fundamental de esta terapia que se centra

más en aspectos del bienestar, así como en la búsqueda de objetivos vitales significativos (Fonseca-
Pedrero, 2021).

Estas intervenciones psicológicas se expondrán con mayor detalle en el capítulo 6 de este manual.

Biofeedback y neurofeedback

Una reciente revisión cualitativa y cuantitativa realizada por Tolin et al. (2020) expone que existe baja inves-
tigación y de poca calidad sobre esta terapia. Se observa también que no hay una ventaja del biofeedback
en comparación con tratamientos activos. Por tanto, su uso no estaría indicado para el tratamiento de tras-
tornos de ansiedad, excepto que se hubieran agotado el resto de los recursos terapéuticos y siempre con
mucha cautela.

Existen otros tratamientos, alguno de ellos diseñado para abordarse en atención primaria de centros de salud
mental que se suelen aplicar en formato grupal y resultan especialmente idóneos para dar entrada a la atención
en materia de salud mental a pacientes que acuden a sus centros de salud de referencia. El estudio PsicAP, del
equipo de Cano-Vindel et al. (2021), es uno de ellos y ha mostrado niveles altos de eficacia en población espa-
ñola. Concretamente, han participado más de 1000 pacientes de ocho comunidades autónomas y 28 centros
de salud aleatorizados. Se ha observado que, tras la aplicación del tratamiento hay una mejora en la sintoma-
tología propia del trastorno de ansiedad generalizada. Por otro lado, el efecto sobre síntomas de ansiedad fue
grande y mayor que el observado con sintomatología depresiva o sintomatología somática, aunque también
redujo significativamente dicha sintomatología. Intervenciones en atención primaria dan espacio para que
personas que no pueden beneficiarse de la intervención psicológica específica o privada tengan la opción de
acceso a tratamiento psicológico recomendado en los servicios públicos de salud.

En los últimos 20 años se ha impulsado el desarrollo de intervenciones psicológicas dentro del

enfoque transdiagnóstico, lo cual favorece el abordaje de esta sintomatología, dado que, aunque
es cierto que los tratamientos para trastornos de ansiedad se suelen presentar separados, se
debe destacar la naturaleza comórbida de dichos trastornos y de los trastornos emocionales en
general, así como su origen y evolución. Por tanto, se ajustan mejor a los modelos transdiagnós-
ticos y dimensionales que a los categoriales de los manuales diagnósticos clásicos.

25
 Capítulo 3

Intervención específica en problemas psicosociales

en personas adultas

3.1. S
 eparación y divorcio en personas adultas con menores a su cargo

En los procesos psicoterapéuticos con parejas y familias son habituales actualmente las crisis que desembocan
en separaciones o divorcios, las cuales llevan anexas, en ocasiones, situaciones de desprotección de menores.

En este aspecto, y con el objetivo de ofrecer una orientación psicológica de calidad, resulta importante
conocer qué implicaciones se presentan en estos casos que, frecuentemente, pueden presentar procesos
judiciales adheridos.

Concretamente, por lo que respecta a la intervención psicológica específica en separación y divorcio,

puede desempeñarse en distintos momentos, siendo uno de los más relevantes el de la toma de decisiones
relativa a la separación. También se puede necesitar apoyo psicológico cuando, una vez realizado el proceso
de separación, aparecen conflictos personales o síntomas que requieren atención.

3.1.1. Fases de la ruptura: aspectos psicológicos y aspectos legales

Legalmente existen tres tipos de ruptura que son la nulidad (declaración de la no existencia del matrimonio),
el divorcio (responde a la disolución del vínculo matrimonial y viene acompañado de medidas legales

26
Intervención y tratamiento en población adulta

organizadoras relativas a vivienda, hijos y bienes comunes) y la separación (reconoce el cese de la convi-
vencia de cónyuges, pero no implica la ruptura del matrimonio). Todos ellos entrañan instaurar acuerdos
entre progenitores y medidas para regular las atenciones y cuidados tras la ruptura.

Tomando como referente el modelo evolutivo de crisis de Pittman (1990), la ruptura de la pareja se deli-
mita como un proceso que posee diferentes niveles o capas y que, además, se puede localizar temporal y
espacialmente. Este proceso de separación pasa por diversas fases enmarcadas en tres etapas (Kaslow y
Robinson, 1988), las cuales se presentan de modo esquemático a continuación:

Predivorcio: período de deliberación y desaliento

• Divorcio emocional: deterioro de la relación y aumento de tensión que conduce a la ruptura.

Divorcio: período de compromisos legales

• Divorcio legal: legitima la separación y regula sus efectos.

• Divorcio económico: reparto de bienes y salvaguarda de la subsistencia de cónyuges y descendencia.
• Divorcio coparental: regulación de temas organizativos sobre la tenencia de hijos.
• Divorcio social: reestructuración relacional y de funciones ante la sociedad.

Posdivorcio: período de exploración y reequilibrio

• Divorcio psíquico: logro de la independencia emocional y elaboración psicológica de los efectos

que ha tenido la ruptura.

La intervención psicológica será distinta según el momento en el que la pareja o familia solicite acompaña-
miento psicológico. En la fase de predivorcio el objetivo general suele ser ofrecer pautas de comunicación
eficaz a fin de transmitir dicha información al resto de familiares y contexto.

Por otro lado, si acuden a consulta cuando la separación física ya se ha dado, pero todavía no está formalizado
legalmente el divorcio, suelen requerir estrategias para lograr acuerdos de guarda y custodia o reparto de bienes.

Por último, si solicitan apoyo psicológico tras haber transcurrido un tiempo entre la separación física y legal,
es posible que se deba, o bien a la solicitud de una valoración de cambios en las medidas legales estable-
cidas o bien a la aparición, mantenimiento o agravamiento de sintomatología clínica tanto en la pareja como
en los menores a su cargo, si es el caso (Moreno, 2018).

3.1.2. Explicar la separación a hijos y resto de familiares

El mejor escenario para informar de la separación es realizar conjuntamente la comunicación de dicha deci-
sión. Se hará de forma conjunta por ambos progenitores cuando la decisión esté tomada y sea firme a fin de
evitar posibles escenarios de incertidumbre generadores de ansiedad.

Los hijos de progenitores que informaron claramente la decisión presentan mayores índices de ajuste
psicológico. Sin embargo, hay situaciones en las que esto no es posible debido a altos niveles de litigio entre
progenitores. En dichos casos, lo conveniente es que ambas partes lo hagan de forma individual, transmi-
tiendo la misma versión y considerando los siguientes aspectos (Moreno, 2018):

• Comunicar que la separación es una decisión muy pensada y que no tiene vuelta atrás.
• Explicar que han decidido vivir de forma separada y que las hijas o hijos no tienen ninguna responsa-
bilidad respecto a esta decisión. Se debe aclarar que se rompe el vínculo de la pareja, pero no el de
padres/madres. Clarificar también que no hay culpables.

27
Capítulo 3. Intervención específica en problemas psicosociales en personas adultas

• Dar información ajustada a la edad de los niños, abarcando vocabulario y aspectos que puedan
entender.
• Informar de los cambios que se van a dar como consecuencia de la separación: con quién vivirán,
tiempo que pasarán con cada progenitor, etc. Esto les permite prepararse para los cambios y bajar
niveles de incertidumbre.
• Importante el “cómo” se comunica la decisión. Se sugiere no dramatizar ni mostrar conductas victi-
mistas. No es necesario tampoco informarles de los conflictos de fondo que han propiciado la ruptura.
• Ofrecer un espacio seguro para el diálogo y tiempo suficiente para que puedan preguntar lo que
precisen, así como expresar sus emociones sin juzgarles y darles afecto en caso de que así lo
requieran.

3.1.3. Divorcio: guarda y custodia

Establecer la modalidad de guarda y custodia es uno de los procesos que más ansiedad genera y mayores
conflictos lleva adheridos. Para decidir el tipo de guarda y custodia se evalúan factores como:

• El mantenimiento del contexto del menor (escuela, amistades, familia).

• La salud mental de progenitores.
• Las habilidades educativas de progenitores.
• La actitud de respeto hacia el excónyuge.
• El desarrollo de vínculo de apego del niño con cada uno de sus progenitores.
• Las preferencias expresadas por el menor.

Guarda y custodia exclusiva

En la guarda y custodia exclusiva, uno de los progenitores la posee de manera única, rigiéndose el otro
progenitor por un régimen de visitas que mantenga las relaciones y el vínculo de apego. Desde la Conven-
ción sobre los Derechos del Niño, se menciona como derecho que los hijos mantengan una relación personal
y un contacto directo con ambos progenitores de modo regular, pudiendo existir sanciones para los casos
en los que los progenitores incumplan este derecho.

La función de los psicólogos en este punto será la de asesorar en el establecimiento de dicho régimen de
visitas y valorar las repercusiones del incumplimiento o la obstrucción del régimen acordado. Para ello,
existen unas pautas básicas que consideran factores de desarrollo en los niños:

• Hasta los 2 años: período entre el nacimiento y la adquisición del lenguaje. Se adquiere la capacidad
de diferenciar las figuras de apego y el resto de las personas del entorno gracias a información
perceptiva y motora. La orientación espacial y temporal del bebé es limitada, por lo cual, si un proge-
nitor está ausente un largo tiempo, podría darse como consecuencia que deje de ser identificado
como figura de apego primaria. Por todo esto, se recomienda que el bebé goce de contactos
frecuentes con el progenitor no custodio, a fin de que mantenga y refuerce los vínculos. Se sugieren
pues visitas cortas y frecuentes, cada dos/tres días, en el contexto del bebé.
• De 3 a 5 años: etapa de muchas transformaciones en la que se adquieren nuevas competencias a
nivel motriz, mental y lingüístico que le permiten mayor autonomía, comunicación y comprensión del
mundo. A partir de los 3-4 años, el menor puede pasar días completos fuera de su hogar habitual y

28
Intervención y tratamiento en población adulta

pueden tener lugar con más frecuencia visitas con pernocta, favoreciendo la comunicación telefó-
nica con el otro progenitor. Como estrategia se suele dar a conocer también el calendario para
reducir la incertidumbre.
• De 6 a 11 años: la capacidad de leer y escribir se desarrolla, así como la coordinación manipulativa y
los desplazamientos, lo cual cambia la forma de relacionarse con las demás personas. Las relaciones
con iguales ocupan un espacio mayor y la distribución del tiempo se puede modificar dado que el
menor puede necesitar pasar más tiempo con cada uno de sus progenitores y, a su vez, con amis-
tades, etc. Se sugiere un régimen de visitas de fines de semana alternos de viernes a domingo por la
tarde. Conviene también un contacto semanal en horario extraescolar.
• De 12 a 18 años: la adolescencia lleva a una evolución hacia la autonomía y la pertenencia al grupo.
Dado que pueden aparecer resistencias a los planes prefijados por progenitores, se recomienda
alcanzar un sistema de comunicación eficaz y visitas flexibles.

Guarda y custodia compartida

Requiere que ambos progenitores se responsabilicen del cuidado, atención y educación de los hijos
conjunta o alternativamente en períodos de tiempo iguales. En la práctica, existen distintas sentencias del
Tribunal Supremo que indican que no implica necesariamente un período de estancias equitativo, sino que
se acentúa que exista una corresponsabilidad en la crianza.

Diversos estudios señalan que, si la relación entre progenitores es hostil, la custodia compartida
podría aumentar los conflictos y contribuir a disfunciones familiares y dificultades de adaptación.

En cuanto a las ventajas, pareciera que la custodia compartida afianza la vinculación materno-paterno-filial
y facilita el ajuste de los progenitores al proceso de ruptura. Sin embargo, deben cumplirse como requisitos
(Moreno, 2018):

• Mantener una buena relación tras la separación.

• Mostrar actitudes de respeto y colaboración.
• Evitar las relaciones de competitividad.
• Entender ambos progenitores que resulta fundamental que el hijo no pierda el contacto.
• Establecer acuerdos en temas educativos, manteniendo así los mismos criterios.

3.1.4. Ámbitos de actuación y funciones de la psicología en situaciones de desprotección

El ámbito de conflicto y disputa familiar en procesos de separación y custodia de menores ha sido consi-
derado por varios autores como de alto riesgo para quienes intervienen desde el campo de la psicología
porque existe la posibilidad de que se presenten demandas por mala praxis. Dado que se hallan posibles
repercusiones legales de la actuación de psicólogos, resulta fundamental que tengan formación específica
sobre separación familiar, muestren actitudes de imparcialidad y respeto y actúen con altos niveles éticos.

En esta línea, es importante diferenciar las labores que se ejercen desde un contexto clínico y las que se
ejercen desde un contexto forense, conociendo también el tipo de informes que se manejan según el área.

29
Capítulo 3. Intervención específica en problemas psicosociales en personas adultas

En la clínica privada, el profesional de la psicología puede recibir la petición de intervenir psicoterapéuti-

camente en un caso de separación. En estos casos, se sugiere que ambos progenitores se involucren en la
intervención psicológica. Si solamente se involucra un progenitor, se acepta si se deja constancia del cono-
cimiento del otro progenitor. Para intervenir en este tipo de casos, se debe conocer la normativa propia de
cada Colegio Oficial de Psicología, según la comunidad autónoma.

A pesar de que el motivo de consulta venga derivado de la necesidad de una intervención clínica, puede
ser frecuente que, posteriormente, se solicite un informe psicológico para utilizarlo dentro del litigio. En este
caso, resulta imperativo tener los conocimientos teóricos precisos. Los informes clínicos adoptarán diversos
formatos según el objetivo (evaluación, evolución, derivación, interconsulta, finalización del tratamiento o
alta). Además, también será distinto su contenido según a quién vaya dirigido (paciente, tutor legal, profe-
sional de la salud, etc.). Si se incluye uno de estos informes en el proceso judicial, es posible que el profe-
sional de la psicología deba acudir a declarar para ratificarlo en calidad de testigo.

El otro documento que se puede solicitar es el informe pericial. Este corresponde al ámbito forense y se
requiere de una formación específica en psicología jurídica para poder elaborarlo.

3.1.5. Intervención psicoterapéutica en procesos de divorcio

En un contexto clínico, resulta fundamental identificar las respuestas emocionales que pueden manifestarse
en niñas y niños según la edad y el estadio del desarrollo en el que se encuentren, a fin de orientar la inter-
vención psicológica. Las respuestas socioafectivas y emocionales más recurrentes se exponen en el listado
siguiente, según el estadio evolutivo:

• En etapa preescolar: malestar profundo, alto nivel de ansiedad por separación, miedo al abandono, alto
índice de regresiones, escasa capacidad para entender el divorcio, tendencia a culparse por la separación.
• En etapa escolar: nivel moderado de depresión, preocupación por la salida del hogar del progenitor
no custodio (en custodia exclusiva) y deseo de que regrese, percepción del divorcio como un
rechazo hacia ellos, miedo a verse reemplazados.
• En la preadolescencia: expresión de emociones de ira y tendencia a culpar a uno de los progeni-
tores. Se pueden desarrollar síntomas somáticos.
• En la adolescencia: pueden sentir tristeza, ansiedad, etc. pero suelen afrontar mejor el divorcio dado
que tienen mayores capacidades cognitivas y emocionales, además de que pueden apoyarse en su
grupo de iguales y otros ambientes extrafamiliares. Sin embargo, algunos autores indican que igual-
mente existe vulnerabilidad en la etapa adolescente dado que se encuentran en un momento de
muchos cambios personales y sociales.

Además, según el momento en que las parejas o familias soliciten acompañamiento psicológico, la interven-
ción será diferente. Sin embargo, Moreno (2018) menciona que, en casos de parejas con hijos, la interven-
ción psicoterapéutica presenta los objetivos generales que a continuación se exponen:

• Favorecer las informaciones y comunicaciones entre progenitores e hijos sobre separación, planes y
expectativas con el objetivo de que el futuro sea más previsible y menos incierto.
• Ayudarles a entender y tolerar mejor los cambios que puedan presentarse en la nueva etapa.
• Fomentar actitudes y comportamientos de autonomía e independencia de las hijas e hijos frente a los
problemas conyugales.

30
Intervención y tratamiento en población adulta

• Disminuir los riesgos de alianzas entre un progenitor e hijos dirigidas a enfrentarse con el otro progenitor.
• Apoyar en diferenciar las tensiones conyugales que se forman más allá de los hijos, pero suelen
expresarse a través de ellos.
• Favorecer las conductas de tolerancia a las separaciones entre progenitores e hijos.
• Ayudar a las madres/padres a ver como normales las expresiones emocionales de ira, miedo,
sorpresa, tristeza, etc. asociadas a la separación y darles herramientas para manejarlas.
• Promover conductas flexibles sobre horas/fechas de estancia con progenitores no custodios.
• Intervenir para evitar la delegación que progenitores pueden hacer en los menores para que asuman
la decisión de con quién convivir, cómo planificar visitas y encuentros, etc.

3.2. Servicios sociales, desprotección y ayuda colaborativa

3.2.1. Protección de menores en riesgo

Otra situación en la que se combinan intervenciones psicológicas y procesos judiciales es la desprotec-

ción de menores. Concretamente, se pone en marcha cuando las hijas e hijos menores no son debidamente
protegidos por sus progenitores, encontrándose pues en una situación de riesgo.

En estos contextos, la evaluación e intervención se ofrece primeramente desde los servicios sociales dado
que son servicios públicos específicos para la protección de la infancia. Sin embargo, en algunas ocasiones,
estas familias (o bien sus hijas e hijos) habrán asistido o estarán asistiendo a procesos psicoterapéuticos
particulares. Por ello, el trabajo colaborativo es sumamente importante.

Existe una situación de desprotección cuando un menor no ve atendidas sus necesidades básicas
por parte de sus progenitores. Estas necesidades incluyen dimensiones como la física, social,
cognitiva y emocional y en contextos como estos suelen estar desprotegidas por un período sufi-
ciente como para que se provoque un daño significativo en la salud y desarrollo del menor o haya
riesgo de que se manifieste dicho daño en un futuro.

Si la familia no puede ofrecer protección por motivos externos, entiéndase dificultades económicas, falta de
apoyos materiales, carencia de recursos para la atención de las necesidades básicas de los menores a su
cargo, etc., los servicios sociales deberían encargarse de facilitar los recursos materiales o procesos nece-
sarios para que se garantice la correcta atención de dichas necesidades.

Existen otras ocasiones en las que la desprotección de menores viene dada por conductas de los proge-
nitores o tutores legales, tales como el abandono, violencia física-emocional-sexual o la incapacidad de
proteger a los menores que tienen a su cargo. En estos casos, los servicios sociales coordinan su acción
con los programas de protección de la infancia y se deben llevar a cabo intervenciones psicoterapéuticas
para que los progenitores puedan ofrecer un cuidado idóneo al menor. En casos de desprotección grave o
desamparo, se inician las medidas legales pertinentes.

Como profesionales de la psicología, al observar cualquier signo de una posible situación de desprotec-
ción, se debe contactar y dar a conocer el caso a los servicios sociales del municipio o ciudad dado que

31
Capítulo 3. Intervención específica en problemas psicosociales en personas adultas

estos servicios resultan la vía de entrada al sistema de protección social de menores en situaciones de difi-
cultad y conflicto. Según el nivel de gravedad y los grados de complejidad, se utilizarán diversos recursos y
los menores serán atendidos, o bien por los servicios sociales básicos, o bien por servicios especializados,
como los centros de atención a la infancia.

Con el objetivo de valorar la gravedad de la desprotección, se consideran las secuelas que el ambiente actual
puede acarrear en el presente y en el futuro, así como la posibilidad de que dicha desprotección se repita. En
los casos más graves se determina situación de desamparo y el sistema de protección de menores autonó-
mico podría asumir la tutela. En dichos casos, se toman medidas de protección basadas en el interés del niño y
también basadas en el principio de subsidiariedad, según el cual se debe tratar de evitar la separación de niños
de su entorno originario, recurriendo a esta alternativa solamente en los casos en que sea inevitable.

En cuanto a la intervención psicológica con familias negligentes, habitualmente se desarrolla en contextos

de control, hecho por el cual la permanencia o regreso de los menores al núcleo familiar o la retirada de la
tutela va a depender de la implicación de estas personas en el tratamiento y los cambios que logren adquirir
y mantener en el núcleo familiar. Estos cambios deben garantizar la protección de menores por lo que se
trata de un contexto de intervención muy complejo que lleva de la mano el proceso terapéutico y el marco
legal de referencia.

3.2.2. Estrategias para un marco colaborativo

Indagación

Los contextos de desprotección familiar o de menores llevan ligada una exigencia de resolver con urgencia
las problemáticas que se presentan y que, en ocasiones, pueden requerir de un análisis más detallado o
incluso pueden no tener una solución disponible a corto, medio o largo plazo.

El modelo de recuperación en salud mental facilita unas aportaciones que promueven un cambio de enfoque
de la reducción de la sintomatología a la mejora en los niveles de manejo, la resiliencia y la adaptación
(Moreno, 2018). Esta concepción ofrece la posibilidad de observar los retos individuales, grupales y sociales
desde una perspectiva más amplia.

Si bien ofrecer consejos o sugerencias no suele funcionar en la intervención psicológica, hay otras estra-
tegias que pueden ser de mayor utilidad. Mientras que los consejos tienen una eficacia limitada y pueden
llegar a promover que los pacientes requieran nuestra presencia para poder manejar sus asuntos, hacerles
preguntas los invita a reflexionar.

Puede resultar un reto pasar de la competencia de contenido (ofrecer una instrucción correctiva sobre
cómo los pacientes deberían vivir su vida) a la competencia de proceso (indagación facilitadora que les
permite la visualización y el análisis de su vida a fin de desarrollar estrategias preferidas). Sin embargo, los
beneficios de la indagación facilitadora son notorios dado que abre un espacio para que el cambio sea auto-
guiado y, por lo tanto, intrínseco y más durable en el tiempo. Además, esta indagación contribuye a forta-
lecer la alianza psicoterapéutica aumentando la cooperación y disminuyendo la resistencia que pueden
mostrar ciertos pacientes en el proceso de intervención.

Los profesionales de la psicología deben entrenarse en esta habilidad a fin de poder aplicarla en sus espa-
cios psicoterapéuticos. Algunas de las áreas de indagación posibles, así como ejemplos de preguntas tipo
que se pueden utilizar en este proceso, se presentan en la Tabla 3.

32
Intervención y tratamiento en población adulta

Tabla 3
Preguntas para el abordaje en el mapa de ayuda colaborativa

¿Cómo pasan su tiempo cuando no están en el trabajo/colegio? ¿Qué les gusta hacer?
¿De qué sienten un orgullo particular en su familia, barrio, cultura? ¿Qué hace que esto sea
Preguntas para importante para ustedes?
construir una
conexión relacional ¿Qué sería bueno que supiera sobre usted como persona/familia que sería difícil de ver
para mí si solo hablamos del problema que les aqueja?
¿Qué más les gustaría que yo supiera sobre ustedes a modo de presentación?
Si estuviéramos al final de nuestro trabajo terapéutico reflexionando sobre cómo fue y
sintiéndose bien con lo que lograron, ¿qué sería distinto en sus vidas?
Preguntas para ¿Qué aspiraciones tienen para su hijo? ¿Qué hace que esas aspiraciones sean
ayudar a visualizar importantes? ¿Qué necesita su hijo para que esto suceda?
sus direcciones
preferibles en la Dentro de diez años, ¿qué historia les gustaría que su hijo contara sobre su infancia? ¿Qué
vida o los tipos de sería lo más importante para ustedes? ¿Qué pasos pueden tomar ahora para hacer que
afrontamiento que suceda?
prefieren en tiempos Tenemos días en los que estamos off, en los que no estamos en nuestro mejor momento,
difíciles pero ¿puedo preguntarles sobre las veces que están on o en su mejor momento como
padres? ¿Qué están haciendo en esos momentos? ¿Qué es lo que más aprecian de sí
mismos como padres en esos instantes?
¿Qué cosas pueden interponerse en el camino o alejarle de sus aspiraciones para
su familia? ¿Qué efectos tienen esos obstáculos? ¿En qué medida les gustan dichos
obstáculos o quisieran que se fueran de sus vidas?

Preguntas para ¿Qué preocupaciones tienen ustedes que no suelen tener las demás familias? ¿Cómo lo
explorar obstáculos y viven y cómo lo explican?
apoyos ¿Qué cosas les ayudan a avanzar? ¿Ha habido alguna ocasión en la que las cosas hayan
estado mejor? ¿Qué hicieron para afrontar dicha situación?
¿Qué capacidades tienen que podrían ayudarles a mejorar su situación? ¿Quién puede
ayudarles?
El plan de futuro que quisieran lograr ¿por qué es importante para ustedes?
Al observar obstáculos y apoyos, ¿preferirían comenzar abordando algún obstáculo o
basándose en los apoyos? ¿Prefieren una combinación de ambos?
Desarrollo de un plan ¿Qué pasos concretos podrían emprender en esta situación?
¿Quién podría estar disponible para ayudarlos en este proceso? ¿Cómo les ha sostenido
este apoyo especial? ¿Qué pasos tomaron? ¿Qué les sugiere esto respecto a los próximos
pasos a tomar?

Nota. Adaptado de La práctica de la terapia sistémica, por A. Moreno, 2018, Desclée de Brouwer.
Mapa de ayuda colaborativa

La Ayuda Colaborativa es un enfoque práctico integrador que puede utilizarse en muchos contextos de
ayuda como comunitarios, de intervención domiciliaria, de intervención residencial, en tratamientos ambula-
torios y en tratamientos hospitalarios entre otros.

Se basa en la indagación apreciativa (Cooperrider et al., 2008), la terapia narrativa (White, 2007), la terapia
centrada en soluciones (Berg y Kelly, 2000) la entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2012) y las experien-
cias cotidianas de profesionales y familias. Está diseñado para ayudar a imaginar las vidas que desearían

33
Capítulo 3. Intervención específica en problemas psicosociales en personas adultas

lograr y, desde ahí, atender los problemas cotidianos y persistentes con el fin de desarrollar estrategias más
adaptativas en sus comunidades locales de referencia.

A partir del proceso de indagación estudiado en el apartado anterior, se puede construir un mapa de ayuda
colaborativa que les va a servir de guía en el proceso de intervención psicológica en contextos de despro-
tección. Este recurso terapéutico organiza las labores de ayuda en cuatro áreas de indagación. A continua-
ción, se presenta el esquema básico del mapa de ayuda colaborativo (Moreno, 2018):

Visión organizadora: ¿hacia dónde le gustaría dirigirse en su vida?

• Desarrollar una visión compartida, proactiva, significativa y suficientemente concreta

• Establecer una base de motivación, recursos y comunidad de apoyo
Obstáculos: ¿qué se interpone en su camino?

• Identificar obstáculos individuales, relacionales y sociales-culturales

• Describir los obstáculos de forma que se separe a los problemas de las personas
Apoyos: ¿qué le ayuda a llegar donde desea?

• Identificar apoyos individuales, relacionales y sociales-culturales

• Describir los apoyos de modo que se conecte a las personas con sus intenciones y su sentido de
agencia personal
Plan: ¿qué es necesario que ocurra a continuación?

• Desarrollar un plan consensuado de acuerdo con los apoyos para superar los obstáculos, alcan-
zando pues la visión organizadora de forma significativa.
• Trazar un plan de acción específico que responda a: quién hará qué, cuándo, dónde, con quién, etc.
• Detallar cómo se va a implicar la comunidad o los apoyos sociales de referencia en el desarrollo y
apoyo del plan.
• Los mapas de ayuda se pueden utilizar para organizar las sesiones. En la práctica cotidiana de la
psicología, se utilizan diversas formas o plantillas. En la Tabla 4 se presenta una plantilla simplificada.

Tabla 4
Plantilla simplificada del mapa de ayuda colaborativa

Aspiraciones/Visión

Obstáculos Apoyos

Próximos pasos

Nota. Adaptado de La práctica de la terapia sistémica, por A. Moreno, 2018, Desclée de Brouwer.
Los psicólogos pueden ayudar a formular las Aspiraciones para un proceso global de intervención y también

34
Intervención y tratamiento en población adulta

para un fin de semana, una determinada reunión o un aspecto concreto del proceso. Los obstáculos y
apoyos se seleccionan para la Aspiración concreta y posteriormente se desarrolla un plan de intervención
específicamente basado en los apoyos disponibles para afrontar los obstáculos concretos que se hayan
presentado previamente. El objetivo final es que, mediante este proceso, se alcancen las Aspiraciones seña-
ladas o la visión establecida.

35
 Capítulo 4

Intervención psicológica en emergencias y crisis

humanitarias

4.1. Gestión psicológica en crisis y emergencias

Los conceptos de crisis, emergencias, urgencias, desastres y catástrofes suelen estar coloquialmente utili-
zados como sinónimos para hacer referencia a eventos destructivos para las personas, para las comuni-
dades y para el entorno. La intervención psicológica en emergencias se plantea para atender a elementos
comunes de dichas situaciones y engloba cualquier evento que conlleve estos aspectos antes mencio-
nados.

En cuanto a la definición del concepto, Araya (2013) considera la psicología de emergencias como la rama
de la psicología general que estudia los cambios y fenómenos personales presentes en una situación de
peligro natural o provocada por la persona. Por su parte, la Comisión Nacional de Acreditación Profesional
(2017) define psicología de emergencias como la rama de la psicología orientada a estudiar las reacciones
de las personas antes, durante y después de situaciones de emergencia o desastre, así como a implementar
estrategias de intervención psicológica dirigidas a preparar a la población y optimizar la alerta, evitando y
reduciendo las respuestas desadaptativas durante el impacto del evento, así como facilitando una rehabilita-
ción y reconstrucción posterior. Soto-Baño y Clemente-Suárez (2021) utilizan el término genérico psicología
de emergencias para referirse al ámbito de estudio de las reacciones de los individuos y de las comunidades
antes, durante y después de las emergencias, así como de la aplicación de tratamientos psicológicos que

36
Intervención y tratamiento en población adulta

ayuden a amortizar el impacto psicológico y emocional de dichos eventos.

La psicología de emergencias está relacionada con la psicología clínica, la psicología de la salud, la psico-
fisiología, la psicología educativa, psicología social y psicología organizacional, aunque diversos profesio-
nales señalan a la psicología de emergencias como una nueva especialización (Ochoa, 2015).

El papel de la psicología de las emergencias es bastante reciente en la disciplina, lo cual repercute

en que no haya un consenso sobre la delimitación del concepto ni sobre las áreas de actuación. De
esto se deriva que no haya itinerarios curriculares específicos para el trabajo en estos contextos
que, por otra parte, precisan de un sistema coordinado de actuación, así como de un perfil profe-
sional específico que vendría facilitado por la regulación de la psicología de emergencias.

Sin embargo, en este apartado se ofrecerán algunos puntos fundamentales a la hora de hablar de psicología de
emergencias en lo relativo a situaciones, poblaciones e intervenciones psicológicas basadas en la evidencia.

Actualmente, las sociedades están mucho más sensibilizadas por el impacto que las situaciones de emer-
gencia pueden ocasionar a nivel físico y psicológico. Aunque es cierto que existen diferencias de grado
entre las situaciones que resultan emergencias, en términos de intervención, se establecen elementos
comunes entre los que destacan: la implicación de peligro, la pérdida o amenaza de la vida o de la propiedad,
la necesidad de un tratamiento no demorable en el tiempo, la imprevisibilidad, la desestabilización y las reac-
ciones psicológicas similares. Existen diversos protocolos para prevenir y abordar los efectos psicológicos
derivados de estas situaciones, algunos de los cuales se desarrollarán más adelante en esta unidad.

4.1.1. Definición del rol profesional

Soto-Baño y Clemente-Suárez (2021) definen a la persona experta en psicología de emergencias como

profesional que interviene en todas las fases de la situación crítica. Por tanto, en el contexto de emergen-
cias, atiende a las personas o grupos que han vivido sucesos de alto impacto emocional acaecidos de forma
imprevista y que suponen amenaza percibida u objetiva para las personas que están aquejadas de dicho
evento. Estas situaciones paralizan la mayoría de los recursos de las comunidades afectadas, la cuales, en
circunstancias de normalidad, podrían afrontar lo sucedido de un modo más adaptativo. Por tanto, es labor
del profesional de la psicología de emergencias incentivar los mecanismos de afrontamiento, regulación
emocional y resiliencia a fin de que actúen como factores protectores frente a la gravedad de las reacciones
experimentadas. Todo esto con el objetivo de disminuir la posibilidad de aparición de patología mental
asociada a estos eventos críticos.

Entre las funciones de la intervención en emergencias destacan: promover la prevención, ofrecer estrate-
gias que faciliten la reducción de la probabilidad de aparición de sintomatología psicopatológica, minimizar
el impacto psicológico producido por los eventos estresantes, procurar la integración y procesamiento del
evento vivido y reducir la posibilidad de manifestación de sintomatología traumática futura.

4.1.2. Situaciones susceptibles de intervención

37
Capítulo 4. Intervención psicológica en emergencias y crisis humanitarias

El contexto de acción tendrá lugar en las situaciones que se producen de forma brusca, inesperada o
violenta y que podrían resultar potencialmente traumáticas por su nivel alto de estrés. Aunque es cierto que
no existe consenso respecto al tipo de emergencias consideradas traumáticas, sí existen numerosos estu-
dios que remarcan algunas situaciones que, dadas sus características, pueden ser potencialmente trau-
máticas. Sin embargo, la Ley 17/2015, de 9 de julio, del Sistema Nacional de Protección Civil menciona la
emergencia extraordinaria como una “situación de riesgo colectivo sobrevenida por un evento que pone
en peligro inminente a personas o bienes y exige una gestión rápida por parte de los poderes públicos para
atenderlas y mitigar los daños, así como tratar de evitar que se convierta en una catástrofe”.

A continuación, se presentan situaciones del ámbito de actuación de la psicología de emergencias (Soto-

Baño y Clemente-Suárez, 2021):

a. Situaciones de emergencia extraordinaria:

• Atentados terroristas.
• Accidentes de tráfico, aéreos o ferroviarios, etc.
• Desastres naturales como inundaciones, avalanchas, sismos, huracanes, terremotos, tsunamis,
etc.
• Incidentes NRBQ (nucleares, radiológicos, biológicos y químicos).
• Incendios.
• Amenazas de bomba.
• Derrumbe de tribunas.
• Disturbios en espacios públicos.
• Poblaciones expuestas a guerra o genocidio.
• Personas refugiadas o desplazadas.
b. Situaciones de emergencia ordinaria:
• Muerte por suicidio (consumada o tentativa).
• Ahogamientos.
• Violencia de género y violencia doméstica.
• Agresiones sexuales.
• Maltrato infantil, a personas mayores o a colectivos vulnerables.
• Crisis traumáticas en contexto escolar.
• Situaciones de acoso a menores.
• Situaciones de búsqueda de personas desaparecidas.
• Fallecimiento por parada cardiorrespiratoria.
• Crisis de ansiedad por incidente traumático.
• Homicidios consumados o tentativas.

4.1.3. Poblaciones a las que dirigir la atención

La clasificación de Taylor es de las más internacionales y utilizadas, dado que señala seis niveles de víctimas
según la distancia al área de impacto (Soto-Baño y Clemente-Suárez, 2021).

38
Intervención y tratamiento en población adulta

1. El primer nivel incluye a personas que sufren el impacto directo de la emergencia o desastre con
daño directo sobre sí mismas o pérdidas materiales.
2. El segundo nivel incluye a las víctimas secundarias, es decir, familiares y amistades de las anteriores.
3. El tercer nivel corresponde al personal de equipos de primera respuesta de emergencias, salvamento
y rescate.
4. El cuarto nivel está conformado por las personas bien intencionadas, pero emocionalmente inesta-
bles. Generalmente, se trata de personas que se identifican con las víctimas primarias y actúan de
manera inapropiada a pesar de tener la disposición de ayudar. Se incluyen personas que, de buena
voluntad y altruistamente ofrecen su ayuda apareciendo en los desastres, pero desafortunadamente
no tienen la preparación para afrontar las características concretas y ser de utilidad.
5. En el quinto nivel se sitúa un grupo heterogéneo de personas. Desde aquellas que pueden tener
problemas psicológicos residuales de eventos estresantes anteriores que se activan por el desastre a
personas problemáticas que manifiestan una tendencia a explotar la situación de desvalimiento y
usarla en beneficio propio.
6. En el sexto nivel se sitúa un grupo mixto de víctimas de desastres que tratan de hacer frente a dife-
rentes dificultades. Son personas que han sido víctimas primarias y ahora están atormentadas con
dudas sobre por qué han sido salvadas de tal destino. También se incluye en este grupo a personas
que, de modo inocente, habían persuadido amistades para que se metieran en una situación que
posteriormente se convirtió en desastre. Se incluye también en este nivel a profesionales de la
salud que en su trabajo posterior al desastre desconocían los efectos nocivos de la tensión y la
fatiga o que no tenían redes de apoyo ni contaban con la ayuda necesaria para cumplir con sus
compromisos laborales.

4.1.4. Campos de actuación

Según sus objetivos, la intervención psicológica en emergencias presenta tres grandes ámbitos. El primero
va encaminado a la población afectada: víctimas directas, personas afectadas, familias, amistades cercanas,
personas observadoras, etcétera. En el segundo ámbito se sitúa el personal de la intervención: Profesio-
nales de la salud, personal de rescate, Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, servicios funerarios, servicios de
limpieza urgente, trabajadores sociales, voluntariado, asociaciones y otros servicios de emergencia. En el
tercero se encuentran personas responsables de la gestión de emergencias de organismos competentes:
jefaturas de servicio, jefaturas técnicas responsables de información, jefaturas de operaciones, personal de
puestos de mando avanzado, etcétera.

Soto-Baño y Clemente-Suárez (2021) señalan cinco campos de actuación básicos en la intervención en

psicología de emergencias, los cuales se exponen a continuación.

1. Intervención con la población afectada, la cual intentará minimizar el impacto psicológico y las
consecuencias emocionales, cognitivas y conductuales no adaptativas, previniendo la aparición de
posible psicopatología futura. Se pretende recuperar la funcionalidad y las capacidades mediante
promoción de estrategias de resolución de crisis y el fomento de la resiliencia. Hay que tener en
cuenta las peculiaridades de la intervención, con poblaciones denominadas especiales (infancia,
personas ancianas, personas con enfermedades crónicas, personas con diversidad funcional,
personas migrantes, etc.). Mencionar también en este punto la intervención con profesionales y
personas voluntarias, quienes prestan sus servicios en emergencias. Esta intervención ha de ser

39
Capítulo 4. Intervención psicológica en emergencias y crisis humanitarias

inmediata y deberá prevenir y rehabilitar alteraciones psicológicas, consecuencia de la carga

emocional de su actividad.
2. Coordinación de acciones y selección de personal, preparación y entrenamiento de equipos para
dotar de mayores habilidades a profesionales de los servicios de emergencia, optimizando el rendi-
miento de quienes intervienen en el terreno de crisis o catástrofes.
3. Acciones con organismos gestores orientadas al asesoramiento de responsables de la gestión de la
emergencia en aspectos psicológicos, de planificación y de toma de decisiones que involucre la
dimensión psicológica. Resulta fundamental que la planificación se adapte a la realidad, dado que el
funcionamiento del comportamiento humano ante estas situaciones críticas es muy particular y
resulta conocido especialmente por profesionales de la psicología. En este marco, es fundamental
que se oriente a quienes gestionan el proceso de la toma de decisiones, a fin de disminuir el impacto
emocional en acciones que llevan asociados índices elevados de vulnerabilidad (la comunicación de
malas noticias, la difusión de información, los rituales de despedida, entre otras).
4. Coordinación de los dispositivos de asistencia psicológica en situaciones de emergencia. Si bien es
cierto que cada entidad suele tener su sistema de planificación y organización (Cruz Roja, Protección
Civil, Sistema Nacional de Salud, asociaciones), la figura de la psicología de emergencias como coor-
dinadora integrada en el organismo que gestiona la emergencia es importante para evitar duplicidad
de tareas y aumentar la eficacia.

4.1.5. Técnicas de aplicación

La psicología de emergencias se puede ordenar en tres fases: la preparación, la psico emergencia y la recu-
peración o reconstrucción. Para cada una de ellas existen diferentes técnicas psicológicas que se pueden
aplicar a fin de lograr procesos de readaptación de los individuos aquejados por dichas emergencias. Se
exponen de forma clasificada en la Tabla 5.

Tabla 5
Psicología de emergencias: técnicas según la fase de actuación

Intervenciones psicológicas en emergencias según las fases

Normalidad Respuesta Rehabilitación
Psicoprevención Psicoemergencia Recuperación/Reconstrucción
Programas de disminución de la Programas de intervención
Minimizar impacto psicológico.
vulnerabilidad psicológica en la población. comunitaria.
Formación de grupos interventores en
situaciones críticas. Entrenamiento en
Minimizar probabilidad de Terapia cognitivo-conductual de
estrés agudo y reducción ansiedad,
aparición de psicopatología. emergencia centrada en el trauma.
habilidades de relación y autocuidado y
resiliencia.
Atención a necesidades
Estudios sobre impacto psicológico de EMDR centrado en eventos
psicológicas del personal de los
situaciones de emergencia. recientes.
puntos de emergencia.
Técnicas para el manejo de la
Desarrollo de planes de emergencia. Primera intervención psicológica.
ansiedad.

>>>

40
 Intervención y tratamiento en población adulta

>>>
Intervenciones psicológicas en emergencias según las fases
Normalidad Respuesta Rehabilitación
Psicoprevención Psicoemergencia Recuperación/Reconstrucción
Selección de personal de intervención y Desarrollo de programas para la
Intervención en crisis.
voluntariado. recuperación psicológica.
Primeros auxilios psicológicos. Elaboración de informes.
Comunicación de malas noticias
Procesos de seguimiento.
(medios de difusión y víctimas).
Acompañamiento procesos de
duelo.
Técnicas psicofisiológicas.
Estrategia y asesoramiento en la
gestión de la emergencia.

Nota. Adaptado de “Los riesgos del voluntarismo en la respuesta a emergencias y desastres”, por H. Marín, 2018, Seguritecnia, 454, pp. 84-86.

4.2. Intervención psicológica en familias migrantes

Migrar conlleva romper con lo establecido, romper con el lugar, los valores, la cultura, la historia, el clima,
el trabajo, la escuela, la red social y las relaciones familiares entre otros factores importantes en la construc-
ción del ser del individuo. Supone un reto a los cimientos de la identidad y significado dado al entorno porque
se pierde lo conocido cambiándolo por nuevos ambientes. Lo que se percibe a través de los sentidos y las
estrategias para la supervivencia es distinto en la sociedad de acogida como también lo son los significados,
los valores y las relaciones interpersonales. Los cambios que se experimentan son, en ocasiones, abruptos y
pueden desencadenar en trauma. Por este motivo se necesita tiempo y trabajo para comprenderlos y ajus-
tarse a la nueva realidad (Moreno, 2018).

Entre las consecuencias de la migración destacan las rupturas y pérdidas familiares. El concepto de pérdida
ambigua (Boss, 2001) describe escenarios en los cuales la pérdida es inconclusa, parcial o confusa y puede
ser de utilidad para comprender los procesos y los problemas que aquejan a estas personas. Existen dos
tipos de pérdida ambigua: persona físicamente ausente pero psicológicamente presente (esto se da con
personas que poseen experiencias, lugares y memorias significativas de sus países de origen) y persona
físicamente presente pero psicológicamente ausente (esto ocurre con miembros de familias migrantes con
sintomatología depresiva, trauma o con excesivas cargas laborales en el país de destino).

Cuando se migra se producen pérdidas en lo perceptible y en lo intangible. Las pérdidas en lo intangible

están unidas con los sueños y anhelos de la persona o la familia lo cual está relacionado con el proyecto
de vida personal o familiar. Hay que tomar consciencia de que, aunque la mayoría de las personas/familias
construyen entre sus deseos un proyecto de vida, no todos estos proyectos se realizan. Esto se debe tener
especialmente presente en el contexto de la migración, dado que muchos de los movimientos migrantes se
producen, en gran medida, porque en el proyecto de vida tiene sentido migrar. Por ello, cuando se fracasa
en dicho proyecto o en el país de destino no salen las cosas según lo deseado, se pueden presentar dificul-
tades en las relaciones familiares y sintomatología psicológica en los individuos. En estos casos, para que
la persona/familia se pueda adaptar a su realidad, el trabajo terapéutico irá dirigido a elaborar la pérdida
en dos direcciones: lo que se dejó atrás (hogar, familia, costumbres, tradiciones, etc.) y lo que no llegó a
suceder (proyectos y deseos ligados al acto de migrar).

41
Capítulo 4. Intervención psicológica en emergencias y crisis humanitarias

Mención especial para la migración que se da en etapas, en la cual las relaciones íntimas (materno/paternofi-
liales y de pareja) pueden verse dañadas dado que quedan fragmentadas. En esos escenarios se produce
una pérdida ambigua a varios niveles dado que, por una parte, ya no se comparte espacio físico ni una vida
cotidiana que alimente los lazos afectivos y, por otra parte, si bien es cierto que siguen siendo familia, no hay
experiencia compartida, sino que cada miembro está en una realidad distinta ahora en el país de origen o el
país huésped. Se expondrá más sobre esto en el siguiente bloque.

4.2.1. Tipos de inmigración y efectos en la familia

Migración por etapas o progresiva

Es la tipología más predominante y el proceso inicia cuando un miembro de la familia viaja primero prepa-
rando las condiciones para que viaje el segundo miembro y así sucesivamente. Habitualmente los niños
viajan en último lugar lo cual provoca que se queden al cuidado de alguna persona de la familia con quien no
siempre tienen vínculos de apego seguros. El proceso suele alargarse en el tiempo y la reunificación familiar
puede tardar entre 3 y 8 años de media.

En la migración por etapas se produce una discontinuidad en la evolución y ajuste familiar dado que la sepa-
ración dificulta la coevolución. El hecho de no tener experiencias compartidas durante tantos años debilita
los vínculos primarios y los suele teñir de emociones conflictivas como la desesperanza, el despecho, la ira,
la inseguridad o la sospecha. Dichas emociones pueden derivarse de la vivencia de abandono y traen como
consecuencia la transformación de las relaciones emocionales y, en algunas ocasiones, incluso la ruptura.
Este tipo de experiencias conllevan, además, la posibilidad de que se debute con problemáticas de índole
psicológica en etapas posteriores del desarrollo (Moreno, 2018).

El proceso tipo que suele darse en estas circunstancias es el siguiente. Dado que aceptar la pérdida de
la figura primaria que migró suele ser difícil (especialmente para los hijos), quienes se quedan en el país
de origen pueden mostrar tendencias a congelar las emociones ligadas al vínculo de apego con la figura
parental que emigró y protegerlas en un espacio hermético que mantiene viva la ilusión de dicho vínculo
pero que se interpone en la evolución de la relación a través del tiempo. Dicha “barrera emocional” (Moreno,
2018) podría constituir también una estrategia para las nuevas relaciones de apego que se establezcan con
el resto de los familiares que quedan en el lugar de origen.

Tras la reunificación, se pasa por un breve período dulce tras el que suelen reaparecer conflictos familiares
que comprometen la unidad familiar, llegando a las puertas de la psicoterapia como problemáticas emocio-
nales, comportamentales o relacionales.

Migración en familia

En este caso la familia emigra junta, lo cual resulta ser un factor de protección dado que se reducen los
cambios y aumenta la posibilidad de evolución conjunta del sistema. Sin embargo, este tipo de migración no
garantiza, per se, el desarrollo adaptado de la familia.

En ambos escenarios presentados, es decir, tanto si las familias emigran juntas o por etapas, el reto de la
intervención psicológica será estructurar un modelo terapéutico para trabajar en la complejidad que
suponen dichos casos.

4.2.2. Elementos para la Intervención psicológica en familias migrantes

42
Intervención y tratamiento en población adulta

En el proceso terapéutico de acompañamiento a las familias migrantes se debe responder de manera inte-
gral al proceso de trasplante y ajuste a un nuevo terreno que caracteriza la migración (Moreno, 2018).

El psicoterapeuta acompañará a las familias en su transcurso por recomponer las rupturas con su identidad
de origen y explorar nuevas posibilidades de vida, logrando que el sentido de conexión, seguridad, identidad
y propósito se vean reajustados en la nueva etapa.

En la Tabla 6 se presenta una guía para trabajar desde una perspectiva sistémica con familias migrantes.

Tabla 6
Guía sistémica para el trabajo con familias migrantes

Áreas Estrategias terapéuticas

Separación y pérdida de fuentes básicas de identidad y seguridad (familia extensa, idioma,
comunidad, pares, ocio, rutinas, horarios, clima, paisaje, etc.).
Pérdida de lo Preguntas para el acompañamiento: ¿en qué medida hubo preparación y despedida? ¿La
conocido: país salida fue voluntaria o forzada? ¿Qué dinámicas familiares encontramos relacionadas
de origen con el interés por emigrar? ¿Qué tipo de vínculo y niveles de estrés se perciben en las
personas queridas no migrantes? ¿En qué medida existe un entorno que valida y permite
expresar el dolor de las pérdidas?
Estrés producido por el contexto social al que se emigra, habitualmente asociado a la
falta de pertenencia y a choques de valores entre culturas. Como factores estresores: la
inseguridad operativa en un entorno nuevo y la ruptura con el ambiente conocido.
Acomodación a lo Preguntas para el acompañamiento: ¿cómo te afecta el cambio de vecindario, de
nuevo: país de destino costumbres, de idioma, de formas de celebrar, etc.? ¿En qué medida se te dificulta
expresar emociones? ¿Qué dificultades encuentras en la integración en la escuela/
trabajo/red social/ocio? ¿En qué medida puedes hacer frente a los desafíos económicos?
¿Qué otros desafíos encuentras?
Estrés ligado a la inserción en el ámbito laboral, escolar y comunitario. Hay factores
determinantes que hay que considerar, como el aprendizaje del idioma antes por parte
de niños que de las personas adultas, mayor facilidad de la mujer en la incorporación al
Acceso a fuentes
mercado laboral, etc. Estos pueden invertir jerarquías patriarcales del país de origen.
de poder en el nuevo
Preguntas para el acompañamiento: ¿cómo estás haciendo para manejarte con adquirir
sistema
conocimientos del nuevo país, buscar formaciones para inserirte en el mercado laboral,
formarte en el idioma del nuevo país? ¿Qué crees que necesitarías para mejorar tu
situación en este ámbito?
Indagar en el nivel de trauma vinculado a las rupturas familiares propias de la migración
que afectan especialmente a niños.
Preguntas para el acompañamiento: ¿qué mecanismos estás utilizando para revincularte
Relaciones
con tu hijo en la nueva situación? ¿Qué estrategias tienes para ofrecer seguridad
de seguridad
emocional en la relación materno/paternofilial? ¿En qué medida tienes recursos
(personales, sociales, económicos, etc.) para garantizar la seguridad emocional de tus
hijos? ¿Qué crees que necesitarías para fomentar las relaciones de seguridad?

Nota. Adaptado de La práctica de la terapia sistémica, por A. Moreno, 2018, Desclée de Brouwer.

Además de estas estrategias presentadas para el acompañamiento terapéutico a familias migrantes, es

importante considerar siempre los factores de enganche y efectividad. En los procesos de intervención
psicológica en migrantes resulta fundamental lograr que la familia/individuo esté interesada en participar
constantemente en la totalidad del proceso psicoterapéutico.

En la primera etapa de la inmigración, que es la que se da tras la ruptura brusca con su entorno conocido, la

43
Capítulo 4. Intervención psicológica en emergencias y crisis humanitarias

familia/individuo se beneficiará de un psicoterapeuta que hable su mismo idioma y, a ser posible, sea parte
de su etnia o cultura. Las personas inmigrantes valorarán en esta etapa la cohesión y continuidad cultural
porque es una gran parte de lo que han perdido. Otro elemento importante es la empatía social, la cual es
fundamental en la relación terapéutica con personas migrantes.

En muchas familias/individuos migrantes se dan organizaciones familiares patriarcales, caracterizadas por

la sobrevalorización del rol masculino, consideración del rol femenino como complementario o doméstico,
énfasis en el pensamiento lógico y no emocional, disciplina castigadora de niños, etc. Dichas considera-
ciones pueden resultar incómodas para el terapeuta; sin embargo, deberá entender estos valores e iniciar la
psicoterapia desde ese marco, que es el de la familia. Resulta fundamental pues, en la intervención psicoló-
gica, entender el imaginario social, histórico y la realidad de las personas que acuden a consulta al mismo
tiempo que se es consciente de los propios valores, prejuicios y contexto socioeconómico propio.

Para lograr el éxito terapéutico con esta población, se recomienda un alto nivel de empatía social y un
excelente conocimiento teórico y práctico de lo que implica trabajar con familias migrantes. Estos dos
factores aumentan la efectividad y disminuyen las diferencias cognitivas y la distancia emocional, fomen-
tando que la familia/individuo desarrolle confianza en la terapia, motivación para las tareas y esperanza en la
efectividad de la intervención psicológica.

44
 Capítulo 5

Intervenciones en factores de riesgo relacionados

con la salud y promoción de la calidad de vida
y el bienestar

5.1. Acompañamiento psicológico para la humanización del entorno

hospitalario
5.1.1. Acompañamiento durante el proceso hospitalario

Para la humanización de los procesos hospitalarios es fundamental considerar el modelo interactivo triá-
dico, mediante el cual se intenta lograr el bienestar no solamente de pacientes, sino también atender necesi-
dades de personas cuidadoras y profesionales de la salud.

En su modelo clásico, Chapman y Gravin (1993) entienden el sufrimiento como un estado complejo, afectivo,
cognitivo y negativo caracterizado por la sensación que tiene el individuo de sentir amenazada su integridad
por el sentimiento de impotencia para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos
personales y psicosociales que le permitirían afrontar la amenaza. Desde este enfoque, tanto pacientes
como personas cuidadoras, así como profesionales, son susceptibles de sufrir en el entorno hospitalario por
lo que resulta fundamental que las intervenciones psicológicas que se planteen atiendan a la tríada.

En entornos de hospitalización se ha de considerar que algunas personas inmersas en procesos de enfer-

medad no presentan siempre problemas emocionales graves. A veces lo que se solicita es ayuda en el

45
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

manejo de la enfermedad, aunque presenten una correcta adaptación en diversas áreas de su vida. Sin
embargo, en otros casos sí se necesitará ayuda para lograr esta adaptación en el plano psicológico.

Por lo que respecta al sufrimiento en pacientes, habitualmente se identifican como elementos funda-
mentales los síntomas que le dificultan alcanzar cierta calidad de vida mientras está en hospitalización. En
ese sentido, las intervenciones psicológicas deberán ir dirigidas a detectar y potenciar, en la medida de lo
posible, las estrategias propias que tiene la o el paciente, con la finalidad de atenuar, prevenir o eliminar esta
sensación de malestar. Como se ha dicho, quizá los pacientes no presenten dificultades a nivel psicológico,
pero siempre es importante que se evalúe el compendio total de necesidades, es decir, que se evalúe a nivel
físico, psicológico, relacional y espiritual a fin de detectar en qué áreas es preciso intervenir.

En el caso de personas cuidadoras, además del complejo escenario que supone pausar su vida cotidiana
para atender al paciente, en el hospital suelen presentarse cuestiones de sobrecarga, dificultad para equi-
librar sus tareas en el hospital con su vida extrahospitalaria personal y laboral, cansancio y agotamiento
por los cuidados, emociones destructivas como culpa o vergüenza, entre otros. También, en los casos de
pacientes más graves, se pueden presentar problemas de anticipación del duelo.

En cuanto a profesionales de la salud, el sufrimiento más importante que se suele observar es el burnout,
el cual está muy presente en las denominadas helping professions y suele acarrear desajustes emocionales,
físicos, sociales e incluso, comprometer la excelencia en el trabajo sanitario (Arranz et al., 2003).

Además de todo lo referido anteriormente, es importante mencionar que las interacciones pacien-
tes-personas cuidadoras-equipo sanitario tienen lugar en un ambiente concreto, con unas
características determinadas a nivel físico (temperatura, silencio, luz, olor, tipo de habitación) y
psicológico (grado de intimidad, personalización de la atención, tiempo suficiente de atención,
etc.). Estas también desempeñan un rol fundamental en la humanización de los entornos hospita-
larios.

La intervención psicológica en los escenarios descritos debe estar completamente adaptada al tipo
de paciente, persona cuidadora y equipo sanitario, así como al centro hospitalario concreto en el que se
desempeñe. Sin embargo, se pueden ofrecer unas pautas generales resumidas sobre los pasos que facilitan
el apoyo psicológico (Arranz et al., 2003):

• Como profesionales, conectar con y reconocer las propias emociones a fin de entenderlas, asumirlas
y dirigirlas en la dirección apropiada.
• Fomentar la reflexión profesional antes de actuar y el manejo correcto de las reacciones impulsivas,
propias de la idiosincrasia trasmitida por la cultura. Gestionar posibles reacciones impulsivas, dige-
rirlas y reconducirlas en función de los objetivos de adaptación de paciente y familia atendiendo la
situación en la que se encuentran.
• Comprender, validar y acompañar las reacciones emocionales de pacientes, familias y profesionales.
Aceptar el impacto emocional que generan situaciones de vulnerabilidad como las hospitalarias y
facilitar que se manifiesten. Activar la empatía y la escucha activa, respetar los silencios y el llanto y
mantener la proximidad física.
• Ayudar a comprender, compartiendo la carga emocional e incidiendo en la naturalidad y normalidad
de sus reacciones en la situación en la que se encuentra.

46
Intervención y tratamiento en población adulta

• Confrontar las emociones desde la empatía a fin de que, a través de la información y la reflexión, se
puedan dar nuevos significados.
• Ayudar a descubrir las propias estrategias adaptativas para disminuir la percepción de amenaza.
• Buscar y activar apoyos sociales en el entorno próximo.
• En personas con estado de ánimo bajo, solicitar evaluación e intervención psicológica o farmacoló-
gica específica previa revisión realizada por profesionales de la medicina.

5.1.2. Acompañamiento y humanización del seguimiento tras la hospitalización

La atención psicológica para la humanización de la salud es más abundante en las fases de enfermedad y
hospitalización. Todavía hay mucho camino por recorrer hasta conseguir que sea extendida en procesos
domiciliarios, de seguimiento y de supervivencia. Que los pacientes se sientan cuidados y atendidos durante
el seguimiento enlaza directamente con el fomento de la dignidad que debería acompañar a la persona
desde su nacimiento hasta su fallecimiento, de la infancia a la vejez, sin excepción (Chochinov, 2012).

Existen programas específicos para el acompañamiento y humanización del seguimiento tras la fase aguda
del proceso hospitalario. Es fundamental que, en esos escenarios, existan recursos humanizadores de la
salud que den atención a las necesidades psicológicas que se presenten tras el tratamiento activo.

A continuación, se presenta el ejemplo concreto del programa CBCT ® en su adaptación para supervi-
vientes de cáncer de mama, un entrenamiento en compasión de base cognitiva desarrollado por la Univer-
sidad de Emory y aplicado a población española superviviente de cáncer de mama (Diego-Pedro et al., 2021;
González-Hernández et al., 2018).

En la supervivencia al cáncer de mama, se delimitan efectos psicológicos, emocionales e interpersonales

angustiantes a medio y largo plazo, los cuales pueden comprometer el regreso a la vida cotidiana y el
encuentro de la nueva normalidad. Además, en patologías como esta, se pueden detectar alteraciones en
las funciones ejecutivas (memoria, atención, etc.), cogniciones intrusivas, así como miedo a la recurrencia
del cáncer. Otra sintomatología frecuentemente presente es la fatiga, preocupación por la imagen corporal,
interrupción de las relaciones interpersonales, soledad, aislamiento y sintomatología ansiosa-depresiva. Si
bien es cierto que el impacto de esta sintomatología es variado y depende de las condiciones, personalidad
y circunstancias de cada paciente, todo este repertorio puede derivar en una reducción de la calidad de
vida que en ocasiones persiste a lo largo de meses e incluso durante años.

A fin de fomentar el bienestar y disminuir la desesperanza, resulta fundamental ofrecer vías de humanización
del proceso de adaptación postratamiento y brindarles recursos y herramientas validadas y estandarizadas.

El programa de entrenamiento en compasión de base cognitiva ofrece dos estrategias de meditación dife-
rentes: meditación analítica y meditación estabilizadora o atención sostenida. Ambas estrategias, combi-
nadas secuencialmente en el orden específico en el que se ha validado el programa, facilitan el desarrollo de
habilidades en tres niveles de aprendizaje: conocimiento de contenido, comprensión personal y compren-
sión integrada. Con esta finalidad, el programa se establece en ocho módulos de trabajo que se exponen a
continuación:

1. Módulo fundacional.
2. Estabilidad atencional y claridad.

47
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

3. Comprensión de la naturaleza de la experiencia mental.

4. Autocompasión/Autoaceptación.
5. Autocompasión.
6. Cultivo de la imparcialidad y la inclusión.
7. Gratitud y afecto.
8. Preocupación empática y compasión comprometida.

La aplicación de este programa en supervivientes de cáncer de mama se realiza de forma grupal, en

sesiones semanales de dos horas de duración aproximada. El número de sesiones puede oscilar de 8 a 10
y se pueden crear grupos de seguimiento. Existe la posibilidad de que el programa se aplique en el hospital
mismo en el que estuvieron en la fase activa de la enfermedad, obteniendo los permisos necesarios para
tal fin, e incluso en asociaciones concretas. La persona que lleva a cabo la aplicación del tratamiento debe
estar debidamente certificada en CBCT.

En supervivientes de cáncer de mama, estudios recientes revelan los beneficios de este entrenamiento
a varios niveles (Dodds et al., 2015; González-Hernández et al., 2018) algunos de los cuales se presentan
brevemente a continuación.

En el módulo fundacional, se entrena el descanso mental en un momento de cuidado lo cual les recuerda
la experiencia de ser cuidadas y les es útil para generar calidez en sí mismas. Tras el tratamiento del cáncer,
se observan cambios en la memoria de muchas pacientes. En estos casos, la concentración y el enfoque se
ven perturbados y esto afecta a actividades cotidianas como leer, escribir, ver la televisión u organizar las
finanzas. Especialmente en mujeres (se utiliza el femenino porque la mayoría de los procesos oncológicos de
mama afectan a mujeres) con trabajos relacionados con el cálculo o la alfabetización, se perciben serias difi-
cultades de adaptación. El módulo II afianza este contenido y les permite ver atendidas estas necesidades
de desarrollo de habilidades mentales que les facilitan la reinserción en estas áreas.

Otro síntoma importante en la atención de supervivientes de cáncer de mama es la angustia emocional.

Emociones como la ansiedad, el miedo o la tristeza y pensamientos recurrentes sobre el regreso del cáncer
o rumiaciones pueden estar presentes en la fase del postratamiento médico y suelen acentuarse en situa-
ciones como una analítica de seguimiento, una mamografía o una cita médica de control. Estos pensa-
mientos y emociones les dificultan enfocarse en el momento presente. Es por ello por lo que el módulo III
trabaja cómo cultivar entendimiento sobre la naturaleza de la experiencia mental. El módulo IV y el módulo
V están dedicados a la autocompasión y se presenta específicamente planteado para ayudar a las supervi-
vientes en el desarrollo de la autoconciencia sobre la frecuencia con la que su propio diálogo interno contri-
buye a su angustia, así como para ofrecerles las estrategias necesarias para corregir los hábitos cognitivos
que perpetúan dicho diálogo. Algunas de estas estrategias son: la autobservación vigilante, la autorreflexión
honesta y el compromiso firme con el cambio.

La soledad se manifiesta en muchas supervivientes de cáncer de mama dado que durante la fase activa del
tratamiento se suelen interrumpir las relaciones sociales o, al menos, disminuirse. Es importante discernir
entre el aislamiento social real y el percibido. En este sentido, la soledad es una emoción angustiante que
resulta de la desconexión de las demás personas, tanto si es real como percibida. Quizá una persona tenga
una red social fuerte, pero en estos escenarios que se describen, es posible que se perciba sola, llegando
a sentir vergüenza por ser vista como diferente o menos válida. En este escenario, el programa ofrece
herramientas para cultivar la imparcialidad y la interdependencia, es decir, para poner el foco en que todo

48
Intervención y tratamiento en población adulta

está interconectado y depende de todo lo demás. Este sentimiento e interconexión que se entrena en
el módulo VI se amplía en el módulo VII, mediante el cultivo del aprecio y afecto por las demás personas,
observando todo lo que es próspero en su vida y agradeciéndolo. Los ejercicios y prácticas enfatizan que
lo que ayuda a prosperar a una misma depende de muchas otras circunstancia y personas. Cuando esta
perspectiva se fortalece, la gratitud por estas personas y circunstancia se incrementa. Las supervivientes
manifiestan que estas prácticas les han permitido sentirse conectadas con las demás compañeras y con el
resto de los seres. Se cierra el programa con el módulo VIII, trabajando la empatía y la acción comprometida
(Diego-Pedro et al., 2021).

Tal y como se ha referido, los beneficios encontrados son notorios, más si cabe, si se practica de forma
comprometida y a lo largo del tiempo dado que paulatinamente los hábitos mentales desadaptativos se
transforman en otros más adaptativos. Además, se ofrece un servicio de humanización de la salud en el tras-
curso de la supervivencia de la enfermedad, lo cual les permite sentirse acompañadas y guiadas por profe-
sionales de la salud y también conectadas a otras mujeres que viven circunstancias similares a las propias,
fomentando así la unión y el sentimiento de comprensión mutua y de comunidad.

5.2. Intervención psicológica para duelo prolongado

El duelo es una experiencia completamente normal que viven las personas al haber perdido a un ser querido.
Es, por tanto, una reacción habitual frente al dolor de la pérdida y en sí no debe considerarse patológico.

De la pérdida se desgrana un proceso de adaptación en el que la persona transitará por las diferentes tareas
del duelo experimentando emociones dolorosas y deberá aceptar la realidad que supone la pérdida, así
como recolocar emocionalmente al ser querido para poder continuar con la vida. Las personas poseen, de
base, paquetes de estrategias a poner en práctica en diferentes situaciones de la vida cotidiana. También
ocurre así cuando se trata de situaciones más extraordinarias, como lo es sufrir una pérdida. Entre dichas
herramientas a movilizar ante un proceso de pérdida encontramos la resiliencia, que es la capacidad humana
de hacer frente a las adversidades, reponerse a ellas e incluso crecer.

Cuando la persona se siente incapaz de hacer frente a las amenazas desencadenadas de la pérdida y seguir
con su vida, puede producirse un aumento o una perpetuación de la sintomatología en el tiempo. También
puede observarse que esta sintomatología se expresa con una intensidad demasiado elevada para ser
funcional.

Un duelo complicado suele afectar a la vida personal, familiar, laboral o social de quien lo sufre. En casos en
los que se percibe lo referido anteriormente sí se podría sospechar de un duelo complejo o complicado que
debería ser objeto de una valoración psicológica, mediante la cual se ha de evaluar si se cumplen los crite-
rios de psicopatología atendiendo a los manuales diagnósticos.

El DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) señala el trastorno de duelo complejo o compli-
cado persistente solo si han transcurrido al menos 12 meses desde la muerte del ser querido. Por tanto,
este criterio temporal será el que limite la posibilidad de que el duelo sea normativo o sea complicado. Sin
embargo, es cierto que, además del criterio temporal, existen otros indicadores individuales o sociales que
se deben tener en cuenta, por lo que es fundamental que se realice una evaluación psicológica individuali-
zada para valorar el caso. Se estima que la prevalencia del duelo complicado es del 2,4 al 4,8 % de la pobla-
ción, siendo más frecuente en mujeres.

49
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

Los manuales diagnósticos psicológicos indican que, desde la muerte, al menos uno de los síntomas
siguientes debe estar presente la mayor parte de los días y ser persistente durante 12 meses en el caso de
personas adultas y seis meses en el caso de infancia-adolescencia.

• Añoranza persistente del fallecido.

• Malestar emocional intenso en respuesta a la muerte.
• Preocupación con relación a la persona fallecida.
• Preocupación relacionada con las circunstancias de la muerte.

El resto de la sintomatología presente desde la muerte de la persona querida se puede encontrar de forma
detallada en el manual diagnóstico del DSM-V (American Psychiatric Association, 2013).

Se ha mencionado anteriormente que, además del criterio temporal, existen otras características individuales
y sociales que pueden ser factores de riesgo de duelo complicado. A partir del trabajo de Barreto y Soler
(2007), se presentan a continuación algunas de las más relevantes, ordenadas en diferentes dimensiones.

a. Características de la persona doliente:

• Juventud o vejez.
• Recursos de afrontamiento pasivos o externalizados.
• Enfermedad física o psíquica anterior a la pérdida.
• Manifestaciones de culpabilidad y rabia muy intensa.
• Escasez de aficiones o intereses.
• Autoconcepto muy exigente.
• Rol familiar de “persona fuerte”.
• Percepción de falta de recursos frente a la amenaza.
• Bajo autoconcepto y autoconfianza.
• Duelos coexistentes en el tiempo.
• Pérdidas de familiares en edad temprana.
b. Características de la persona fallecida:
• Juventud de la persona fallecida.
• Ser padre, madre, esposa, esposo, hijo o hija.
• Vínculo de apego dependiente o desorganizado con la persona fallecida.
• Bajo nivel de desarrollo familiar.
• Bajas estrategias comunicativas previas al fallecimiento.
• Persona fallecida como sostén (emocional, económico, interpersonal) de la familia.
c. Características de la muerte:
• Muerte repentina.
• Enfermedad de larga duración.
• Condiciones de la muerte inciertas.
• No visualización de la pérdida.
• No recuperación del cuerpo o imposibilidad de ver el cuerpo.
• Enfermedades con sintomatología no controlada.
• Circunstancias específicas de la muerte (muertes súbitas, muertes múltiples, asesinatos, catástrofes).
• Recuerdo doloroso del proceso.

50
Intervención y tratamiento en población adulta

d. Características sociales-relacionales:
• Bajo o nulo apoyo social.
• Bajo nivel de comunicación con familiares y amistades.
• Incapacidad para expresar la tristeza.
• Pérdida inaceptable socialmente.
e. Otras características:
• Duelos previos no resueltos.
• Múltiples pérdidas.
• Crisis concurrentes en el tiempo.
• Múltiples obligaciones a las que atender.

En cuanto a intervención en procesos de duelo complicado, se recomienda generalmente no medicalizar

el proceso a fin de no interceder en la expresión normal del mismo. Se deja la farmacología, por tanto, para
casos extremos que hayan sido previamente diagnosticados y sometidos a un tratamiento psicológico,
así como para ocasiones muy puntuales en las que la finalidad sea conseguir un descanso de la persona
doliente. En estos escenarios, el fármaco de elección serían los ansiolíticos o antidepresivos.

Para la intervención psicológica se presenta a continuación una propuesta de mindfulness para el duelo
prolongado (Kumar, 2005), la cual es una guía para la recuperación tras la pérdida de un ser querido
cuando hay una incapacidad de seguir viviendo de forma adaptada. En esta propuesta, el autor presenta 10
elementos que la persona doliente debe atender, los cuales se exponen a continuación en la Tabla 7.

Tabla 7
Guía de abordaje psicológico para el duelo prolongado

Elementos de la intervención psicológica para duelo complicado

Identificación del duelo

El papel del mindfulness en este proceso

La conciencia plena y el cuerpo

Dormir, procesos de sueño

El movimiento

Comer, procesos de alimentación

Higiene, limpiar y ordenar

Transformar el dolor

Accionar

Resiliencia

Nota. Adaptado de Grieving mindfully: A compassionate and spiritual guide to coping with loss, por S. M. Kumar, 2005, New Harbinger
Publications.
El autor comienza explicando que el duelo prolongado es una experiencia de duelo que persiste en el
tiempo, es decir, es una angustia emocional persistente que está directamente relacionada con la pérdida
de un ser querido. Las estrategias que plantea el autor están basadas mayoritariamente en mindfulness y
en comprender cómo funciona una mente que está afligida. Esta mente anhela el control sobre los giros

51
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

incontrolables de la vida e intenta, por todos los medios, evitar la realidad del duelo para poder controlar el
dolor y el sufrimiento que genera.

Mediante la psicoeducación que se hace en la primera parte de la intervención, se intenta explicar la contra-
dicción de la mente que presupone que la vida es predecible y el hecho de que se haya sufrido una pérdida
de tal magnitud, que además no se ha podido controlar ni se ha podido predecir. En los estados emocionales
que se derivan de un duelo prolongado se suele experimentar, además, la dificultad de tratar de hacer algo
que podría provocar que la persona se sienta mejor y la contradicción con el hecho de no hacerlo, es decir,
de permanecer en esa incomodidad cómoda.

En esta primera parte de la intervención, se recomienda psicoeducar en los diferentes componentes del
duelo y normalizar sentimientos y pensamientos, explicando que forman parte de lo que son las condiciones
y las emociones propias de la primera fase de un duelo desadaptativo.

Además de la falsa idea de control, otro concepto que se trabaja en las primeras sesiones de esta interven-
ción psicológica es la idea de permanencia. Esta se articula sobre la base de dos premisas. La primera es
el darse cuenta de que la permanencia no está asegurada, que la vida es cambio y que las relaciones, las
personas, los escenarios y las circunstancias van a cambiar, no se van a quedar inmutables para siempre,
aunque así se desee. La segunda premisa aborda la permanencia del dolor, de ese dolor que se está experi-
mentando tras la pérdida. En un mundo que se derrumba tras el fallecimiento del ser querido, la mente puede
llegar a encontrar consuelo en la estabilidad de este dolor que está garantizado, que es estable y aparen-
temente permanente. Ante tanta vulnerabilidad, la persona puede llegar a desear cualquier cosa menos
la incertidumbre del cambio. Sin embargo, como se ha mencionado, esa presunción de estabilidad es, en
origen, falsa, porque todo es temporal y es por ello mismo que existe también en la cotidianeidad la espe-
ranza, porque la vida, se quiera o no, va a cambiar.

Es en este momento del tratamiento psicológico que se presenta el concepto de mindfulness,

entendido como la capacidad mental de estar en el momento y manteniendo una actitud obser-
vadora ante los elementos que aparecen en la mente, sean estas emociones, cogniciones, senti-
mientos, sensaciones, etcétera. El mindfulness no es nada nuevo o místico, es una habilidad que
además puede ser entrenada. Es un concepto que parte de las tradiciones contemplativas orien-
tales y que se adapta a Occidente, en las dos últimas décadas del siglo pasado, a través de meto-
dologías científicas psicológicas.

Se trabaja, pues, esta habilidad con el paciente, mediante la cual no se buscan los mitos de tener la mente en
blanco o vaciarla sino sostener la atención en un objeto. En este caso se inicia manteniendo la atención en
la respiración y posteriormente se entrenan ejercicios de atención al cuerpo, a los sentidos, etc. Se explica
además que los pensamientos son solo pensamientos, las emociones solo emociones y, en resumen, son
estímulos que aparecen en la mente sin que seamos sus creadores o propietarios. Desde ahí se entrena al
paciente a tomar un rol de observador frente a dichos pensamientos, sentimientos, recuerdos. Todos estos
son, como se mencionó, meros estímulos, que, con determinadas causas y condiciones, emergen en el
continuo mental. Por tanto, ni los crea la persona ni determinan la identidad de esta y, en tanto que la persona
no es ni sus pensamientos ni sus recuerdos ni sus emociones, puede aprender a relacionarse de una forma
más adaptativa con estos estímulos.

52
Intervención y tratamiento en población adulta

En la primera toma de contacto con la práctica de mindfulness, la cual se recomienda que sea en sesión, el
paciente puede llegar a experimentar momentos de angustia emocional. Es por ello que resulta fundamental
que la persona que aplique esta intervención psicológica esté además formada en mindfulness.

En dichos casos en los que emerge la angustia, lo que se recomienda es que la persona se enfoque en la
respiración y que se haga un poco más profunda, es decir, bajando al nivel de respiración abdominal. Se
sugiere también que al principio los ejercicios sean muy cortos. Solo cuando la persona puede estar un par
de minutos sin llorar o sin sentir muchos niveles de ansiedad, se puede intentar alargar la práctica durante
unos minutos más pero nunca forzando.

Hay que mencionar también que en la práctica de mindfulness no existen actuaciones correctas ni inco-
rrectas y tampoco se busca llegar a ningún fin dado que integrar la práctica en el día a día es el fin en sí
mismo. De este modo, se busca poder enfocar la atención en el momento presente a través de un anclaje,
como puede ser la respiración, para tomar perspectiva sobre la pérdida, tener estrategias de regulación
emocional y amortizar procesos que se suelen dar en el duelo prolongado como son la rumiación, el sobre-
pensamiento, el anclaje en el pasado o la anticipación de un futuro catastrófico.

En los casos en el que, durante la práctica de mindfulness la intensidad emocional persiste de forma insupe-
rable, se abandonarán esas técnicas tratando de hacer otras como, por ejemplo, el escaneo corporal.

Aunque es cierto que la práctica regular puede ayudar a disminuir la cascada de respuestas automáticas y
acompañan al duelo prolongado, nunca se obligará en sesión a que una persona practique de mindfulness,
aunque sea por un período corto de tiempo, si esto no la hace sentirse más enfocada.

Tras presentar inicialmente el concepto de mindfulness y su práctica, se pasa a abordar el elemento sueño.
Hay muchos motivos que explican por qué la calidad del sueño en el duelo es pobre, entre los que destacan
los siguientes:

• Los patrones personales del sueño: tardar en dormirse, despertar muchas veces, etc.
• El lugar en el que duerme. Sobre todo, en personas que han perdido sus parejas, les suele resultar
difícil dormir en la misma cama que antes compartían.
• Encontrarse en un estado de duermevela que los lleva a sentir, la mañana siguiente, que no han
descansado bien.
• Elementos de la habitación que le recuerdan al ser querido fallecido: el aroma de las sábanas, libros
que leía antes de fallecer, alguna fotografía en la mesilla de noche, etc.
• Pesadillas.
• Sentir que el ser querido está presente mientras duermen.
• Sentir un peso en la cama al lado del suyo.

En los procesos de sueño, así como los de alimentación, hay siempre que descartar causa orgánica. Se
trabajará de forma conjunta e interdisciplinar con profesionales de medicina de atención primaria cuando se
refiera la siguiente sintomatología o condición:

• Apnea del sueño.

• Cambios hormonales.
• Reflujo gastroesofágico.
• Anemia.
• Medicamentos.

53
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

El indicador de la calidad del sueño no es solamente la cantidad de horas que duermen, sino que la investiga-
ción ha delimitado que la situación es más compleja. Una forma sencilla de determinar si se ha dormido bien
es comprobando cómo se sienten a la mañana siguiente. Es importante explicar a los pacientes que, si no
pueden dormir o permanecen constantemente despiertos en la noche, o si se sienten aturdidos a la mañana
siguiente, es muy posible que estén sufriendo un problema de sueño. Si es el caso, se sugiere trabajar en
un proceso de condicionamiento del sueño. Entre los aspectos básicos de entrenamiento para aprender a
dormir mejor se señalan:

• Tras 20 minutos en la cama sin poder dormir se sugiere levantarse y preparar un ritual que induzca el
sueño (infusión, ir al baño, caminar un poco, …). En ocasiones, cambiar de escenario puede hacerles
sentirse mejor y preparar su mente para el sueño.
• Evitar las luces brillantes, las pantallas y los ordenadores antes de irse a dormir es también una suge-
rencia recomendable.
• No utilizar la cama donde se duerme para otras actividades como trabajar, leer, etc. Se sugiere buscar
espacios diferentes.
• Crear una rutina regular de sueño, por ejemplo:
– Lavado de rostro.
– Pijama a la misma hora.
– Meditar.
– Hacer estiramientos suaves.
– Evitar pantallas.
– Evitar comer dos horas antes de dormir.
– Evitar dormir siesta (o que sea corta).
– Caminar lento.

Una mala calidad del sueño está relacionada con irritabilidad y vulnerabilidad emocional. Es posible que
los pacientes sientan que un dormir de baja calidad les provoca cambios de humor y que les drena a nivel
emocional, haciéndoles sentir que las pequeñas molestias de la cotidianidad se convierten en grandes
molestias, llegando incluso a experimentar frustración y vergüenza por no poder dormir bien.

En el apartado del sueño en procesos de duelo prolongado, merecen especial atención los sueños con la
persona fallecida. Parece ser que no hay un tipo de sueño estándar que sea el que debe tener la gente que
está en procesos de duelo, sino que lo importante es tener hábitos de sueño saludables.

Si bien es cierto que es habitual soñar con la persona fallecida y también lo es no hacerlo, muchos dolientes
desean soñar con su ser querido, lo cual provoca en ocasiones que se duerma demasiado, interfiriendo en
los procesos de sueño-vigilia y en la vida cotidiana en general. En este tipo de pacientes no se recomienda
la tarea el diario de sueños. Otras personas dolientes sueñan que están con su ser querido y les expresan
sentimientos que no pudieron expresar en vida. Estos sueños resultan muy conmovedores y podrían tener
utilidad terapéutica.

El siguiente elemento para la intervención psicológica en duelo prolongado es el movimiento. El dolor de

la pérdida puede ser tan profundo que altere las citoquinas que están en el cuerpo en grandes cantidades,
dado que dan respuesta al estrés del duelo. El cuerpo tiende a procesar todos los tipos de estrés que expe-
rimenta como peligro físico frente al que se moviliza para luchar, paralizarse o huir. Debido a esta reacción, el

54
Intervención y tratamiento en población adulta

cuerpo se prepara para la actividad física y el movimiento. Sin embargo, la mayoría de las personas tienden
a no hacer ejercicio cuando sienten aflicción. En estos escenarios, el ejercicio puede ser parte del plan de
bienestar, dado que practicar mindfulness no implica descuidar el cuerpo, sino que son hábitos de salud que
deben coexistir en el tiempo. Es importante clarificar que, en este caso, mantener una práctica de actividad
física regular no tiene como objetivo la pérdida de peso, sino que el objetivo es aumentar los niveles de bien-
estar y los procesos psicofisiológicos beneficiosos que de esta se derivan.

Se puede explorar con el paciente qué tipo de ejercicio le resulta cómodo. Cabe mencionar que, si no han
tenido una práctica de ejercicio físico regular, es importante que consulten con profesionales de la medi-
cina a fin de valorar cuál es su condición física y qué tipo de ejercicio les puede ir mejor. En pacientes que
sufran desarreglos cardiovasculares, también hay que consultar profesionales de la medicina y empezar por
métodos más suaves. Es fundamental también recordarles a los pacientes que los cambios serán lentos y
hay que intentar ser pacientes también con el cuerpo. Si sienten incomodidad con ejercicio físico de alto
impacto, pueden probar otro tipo de actividad física más suave, como pilates, yoga o natación. Lo más
importante es que sea una actividad física con la que se sientan bien, que no les suponga malestar ni un
esfuerzo demasiado grande como para que no cumplan con su compromiso.

Otro elemento crucial de la intervención psicológica en duelo del doctor Kumar (2005) es la alimentación.
Hacer ejercicio diariamente, pero seguir teniendo un sueño de baja calidad y comer comida de bajo aporte
nutricional puede influir en el bienestar. Esta intervención psicológica busca restablecer el equilibrio en la
vida y la alimentación forma parte de esta. Hay que recordar que no se habla de perder peso, sino de comer
más saludable. Además, a la hora de trabajar en esta dimensión, se hace desde la perspectiva de que la
alimentación está formada por dos variables, cuánto se come (es decir, la cantidad) y qué se come (es decir,
la calidad).

Cuando el proceso de duelo es muy intenso, la pauta nutricional cotidiana se puede desajustar. Para resta-
blecerla es fundamental conocer el concepto de saciedad, así como aprender a reconocerla en el cuerpo,
dado que dicha variable está directamente relacionada con la conciencia somatosensorial. La señal
de saciedad se distorsiona porque el cuerpo libera cortisol de forma continuada debido al estrés crónico
provocado por el proceso de duelo prolongado. Con el tiempo, el estrés crónico puede debilitar el sistema
inmunitario, alterar el ciclo del sueño y aumentar la presión arterial. También puede provocar que las apeten-
cias alimentarias sean poco saludables y que aparezcan deseos recurrentes de comer comida dulce y poco
sana. Esto, a priori, no tiene por qué ser un problema. Pero si la alimentación pasa a basarse solamente en
comida que no aporta los nutrientes esenciales para el organismo, el efecto en la salud física y mental puede
ser notorio.

En los casos de una desregulación nutricional severa es importante contar con el trabajo multidisciplinar
que incluya profesionales de la nutrición, encargados de dirigir el proceso del balance nutricional mientras la
labor de la psicología se centra en organizar los procesos, conductas y acciones alrededor de los espacios y
momentos dedicados a alimentarse.

En el duelo prolongado, comer puede convertirse en una tarea mecánica eclipsada por el dolor de la
soledad y la pérdida. Comer de forma consciente puede ayudar a dirigir la conciencia a las comidas salu-
dables y no a la ausencia del ser querido, llevando la atención al presente, es decir, a la acción de comer.
En ningún momento se habla de una técnica de distracción, sino que se prepara como un espacio y tiempo
para tomar conciencia de lo que se tiene, en este caso, del plato de comida. Elegir alimentos saludables
no significa quitar nutrientes. De hecho, una alimentación recomendada en nutrientes de buena calidad es

55
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

la mediterránea, la cual es rica en vegetales, legumbres, grasas saludables, cereales y fruta. Este tipo de
alimentación ha ocupado la atención médica desde la década de 1940 por su gran valor nutricional. Además,
en esta pauta alimentaria, la cantidad de grasas saturadas es baja y hay pocas sustancias comestibles con
aspecto de alimentos, pero pobres en nutrientes. Por último, la dieta mediterránea lleva adherida la noción
de compartir los alimentos, es decir, de un encuentro interpersonal, lo cual puede ser de mucho beneficio
frente a la soledad que suelen vivir las personas que están aquejadas de un duelo prolongado.

El siguiente aspecto de la intervención psicológica en duelo prolongado es la higiene, es decir, limpiar y

ordenar. La mayoría de las personas que atraviesan un proceso de duelo prolongado se enfrentan a la cuestión
de qué hacer con las pertenencias de sus seres queridos. Clasificar las pertenencias de la persona fallecida es
un recordatorio vívido de la nueva ecuación que se tiene que negociar en la vida y con el proceso de duelo. Por
ello, entrar en contacto con las pertenencias es darse cuenta de que el ser querido ya no está físicamente.

Algunas personas preguntan cuánto tiempo está bien aferrarse a las pertenencias y lo cierto es que no existe
un plazo estándar. El autor refiere que, si no molestan y no interfieren en la vida cotidiana, las pertenencias no
son un problema en sí, por lo que es más útil preguntarse si es saludable aferrarse a las cosas del ser querido
fallecido. Se mantiene así una postura de apertura, mencionando que no se trata de qué se conserva y qué
se dona, sino del proceso de crecimiento que puede emerger al entrar en contacto con dichas pertenencias.

Bien acompañado, es un camino que puede ayudar al paciente a liberarse de los límites socialmente adhe-
ridos al duelo y a vivir la vida con un mayor nivel de bienestar. Con dolientes que tienen muchas pertenencias
del ser querido de las que quieren deshacerse, se recomienda buscar algún servicio de recogida o donación.
Es especialmente interesante resignificar ese acto pensando que las posesiones de un ser querido tendrán
una nueva vida y facilitarán el día a día de personas que luchan por satisfacer sus necesidades vitales
básicas. Al fin y al cabo, es una forma de resignificar las pertenencias y el sentido que se le da a estas. Desde
este punto de vista, la compasión y la caridad suelen ser de las mejores formas y más virtuosas de ocuparse
de las pertenencias.

Para explorar la relación que la persona doliente tiene con las pertenencias de su ser querido, se puede
hacer el ejercicio siguiente.

Tabla 8

PRÁCTICA*
Explorar tu relación con las pertenencias de tu ser querido
* Llevar a cabo esta práctica podría ser un poco estresante por lo que se sugiere hacerla poco a poco

¿Qué te anima a aferrarte a las pertenencias de tu ser querido?

¿Qué temes que pueda ocurrir si te deshaces de las cosas de tu ser querido?

56
Intervención y tratamiento en población adulta

PRÁCTICA*
Explorar tu relación con las pertenencias de tu ser querido
¿Sientes que deberías tener menos cosas de tu ser querido a tu alrededor?

¿Qué posesión de tu ser querido te resulta más importante?

Nota. Adaptado de Grieving mindfully: A compassionate and spiritual guide to coping with loss, por S. M. Kumar, 2005, New Harbinger
Publications.

En cuanto al vacío que las pertenencias que se han clasificado, retirado o donado dejan en la casa de la
persona doliente, se sugiere resignificarlo mediante la idea de que se está ganando espacio literal y metafó-
ricamente para lo que está por llegar. Para facilitar este tránsito se les puede recordar que las memorias no
pertenecen a las cosas del ser querido, sino que las llevan dentro de sí mismos.

En cuanto a la limpieza del hogar y la higiene personal, esta permite entrenar mindfulness con tareas ordi-
narias que quizá anteriormente se hacían de forma mecánica. El orden en el espacio físico puede facilitar el
orden en el espacio mental. Pactar unas rutinas de higiene personal y de limpieza del hogar puede ayudar a
ordenar los tiempos y los horarios de la persona y a sentirse más preparada para encarar su día a día. Se irán
incorporando estas rutinas de forma paulatina, con actividades que resulten mayormente agradables para la
persona y se le animará a que observe cómo se siente cuando lo tiene todo más ordenado, con más espacio
y menos cosas innecesarias ocupando las diferentes estancias de su hogar.

Tras esta primera fase de la intervención psicológica que se ha presentado, en la cual se abordan temas de
sueño, alimentación, higiene, movimiento y psicoeducación sobre el concepto de mindfulness, se da paso
a una segunda fase más enfocada en la transformación del dolor y la resiliencia. El mismo autor menciona
que es muy importante encaminar el tratamiento para que esta secuencia siga su curso, abordando primero
aspectos físicos, de rutinas y de ritmos personales tal como se ha visto, para después abordar temas más
introspectivos relacionados con la transformación del dolor, la resignificación de la pérdida o la resiliencia.

A la hora de transformar el dolor, mindfulness favorece el aumento de la compasión si se practica de forma

repetida, comprometida y prolongada. El duelo no sucede de forma aislada, sino que está inserido en otros
planos del individuo, entre ellos el social. Por ello, la práctica con compromiso tendrá efectos buenos sobre
la persona y sobre su entorno. Del mismo modo, es muy importante comenzar de forma sencilla, observando
cómo se trata a la gente a la que se ve regularmente, lo cual le conectará más con la realidad inmediata
pudiendo aliviarse poco a poco la soledad que se siente ante el propio sufrimiento.

En la práctica de mindfulness se abandonan opiniones sobre lo que se piensa, se siente y se percibe adop-
tando una actitud de no juicio y estando presentes con aceptación. Por tanto, en este proceso la práctica
repetida enseña a ser paciente con la mente y si se practica con compromiso, puede llevar a una compasión
transformadora consigo mismo y con las demás personas.

Se le puede ofrecer al paciente una tablilla semanal para que le resulte más fácil registrar su práctica de
Mindfulness diaria. Además, se sugiere que este recurso incluya también un área dirigida al ejercicio físico,

57
Capítulo 5. Intervenciones en factores de riesgo relacionados con la salud y promoción de la calidad
de vida y el bienestar

que complemente el entrenamiento mental. A continuación, se presenta un ejemplo de Autorregistro:

Tabla 9

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Sesión 1
Mindfulness
(marcar con
un check si
se realiza)

Sesión 2
Mindfulness
(marcar con
un check si
se realiza)
Sesión
ejercicio
(tiempo de
ejercicio en
minutos)

Nota. Adaptado de Grieving mindfully: A compassionate and spiritual guide to coping with loss, por S. M. Kumar, 2005, New Harbinger
Publications
El mindfulness no puede cambiar los acontecimientos de la vida, pero sí ofrecer opciones sobre cómo pasar
el resto de ella. En este proceso, encontrar un lugar en el que situar el dolor para que no queme o aleje al
resto de personas del entorno es un propósito compasivo que puede ayudar a la adaptación. Cuando se
experimenta un fuerte dolor emocional, se implora consuelo, amor y compasión y no lástima. En este sentido,
la compasión tiene un componente activo, dado que implica ayudar a la persona que sufre y no solamente
lamentarse por la situación que le ha tocado vivir. Esta parte del tratamiento psicológico tiene esa función y
se hace a partir de un proceso de mindfulness en tres niveles:

• En el primer nivel se trabaja para ser conscientes del tráfico de la mente, es decir, de la denominada
“cháchara mental”. Esta parte es normalmente la que precisa de mayor energía.
• En el segundo nivel se entrena para conectar mente, corazón y cuerpo con la conducta. Mediante
este proceso se obtiene una mejor comprensión sobre el fenómeno de conexión existente entre los
pensamientos, las emociones y los comportamientos.
• En el tercer nivel se trabaja para lograr la unión entre mente, corazón y cuerpo. Este es el estadio más
difícil de lograr y requiere mucho tiempo de práctica comprometida. Supone cambios neurológicos
dado que se logra que las acciones que se hacen sean beneficiosas para la salud. El entrenamiento
en compasión para transformar el dolor requiere de valentía y no siempre es un camino sencillo, dado
que exige disciplina y entrenamiento.

El siguiente elemento que abordar es el de la acción creativa. Como se expuso antes, el curso natural del
duelo es cambiante y el intervalo varía de persona a persona. En ese sentido, el duelo puede volverse más
intenso en determinadas fechas del año. Para muchas personas, la anticipación de estos eventos del calen-
dario (cumpleaños, aniversarios, etc.) es más dura que la fecha exacta del evento.

Cabe mencionar que el ritmo cíclico del duelo durante el año es natural. Sin embargo, el patrón de duelo
prolongado es diferente dado que, en lugar de altibajos, en el duelo prolongado se suele tener un punto

58
Intervención y tratamiento en población adulta

emocional bajo continuo que se mantiene al mismo nivel. En lugar de fluctuar estacionalmente a lo largo de
los días del calendario, el resultado es un velo implacable y constante de dolor.

La forma en que se piensa influye directamente en la conducta y en las elecciones sobre el modo en el
que se emplea el tiempo y viceversa. Es por ello por lo que el paciente puede oscilar en torno a un estado
emocional bajo propiciado por el duelo prolongado durante muchos meses si no se hace un esfuerzo deli-
berado por cambiar esa situación, buscando formas creativas de vivir en la vida cotidiana. Debido a esto,
resulta extremadamente importante el acompañamiento terapéutico durante toda la intervención psicoló-
gica.

Aunque las soluciones que podrían ayudar a hacer frente a las emociones difíciles y a los capítulos dolorosos
puedan parecer obvias para quien observa, no lo son en absoluto para quien las padece. Las personas asumen
presunciones sobre sí mismas, el mundo y los demás seres que, a veces, se interponen en la forma de vivir de
modo pleno y se vuelven problemáticas. Metafóricamente, son como plantillas a partir de las que se observa
el ambiente que están dañadas. El objetivo de la terapia es desarrollar plantillas más adaptativas que ofrezcan
mayor claridad y mejor conocimiento en la relación entre pensamientos, emociones y conductas.

Trabajar la creatividad vital ayuda en la adaptación a las situaciones y expresar los sentimientos de nuevas
formas puede ser útil y ayudar a promover la neuroplasticidad, la cual está relacionada con la resiliencia y la
recuperación.

Es en la última parte de la intervención psicológica en duelo prolongado, en la que se trabaja la resiliencia. El

camino consciente a través del duelo prolongado consiste en vivir de forma deliberada de la mejor manera
posible, bajo circunstancias dolorosas. Frente a este hecho se abre una nueva perspectiva en la que el dolor
proviene del amor, dado que se siente dolor porque se ha amado a alguien que actualmente ya no está físi-
camente. Este tratamiento psicológico huye de la idea de que el dolor hay que evitarlo, bloquearlo, contro-
larlo o eliminarlo. Por el contrario, se toma la perspectiva de que el dolor proviene del amor, exponiendo que,
aunque exista sufrimiento, se puede crecer a partir de un proceso de duelo.

El trabajo con las emociones es complejo. Algunas personas se culpabilizan por sentir alivio o sentirse bien.
Llegado a este punto de la intervención, otras sienten culpa al experimentar momentos divertidos y agra-
dables o vergüenza al sentirse abandonadas por sus creencias espirituales. Si esto emerge, es importante
hacerse cargo de ello, es decir, explorar dónde y cómo se desarrolla la persona y qué necesita para hacer de
este viaje un camino de crecimiento.

Cabe referir que el objetivo de la intervención psicológica no es volver a un estado de preduelo, dado que la
pérdida ha sucedido y ha transformado a la persona. Es decir, es un evento que llegó a la vida de la persona
doliente para transformarla. Por tanto, la finalidad del tratamiento es resignificar la pérdida, recolocar al ser
querido, seguir con una vida adaptada y conectar con el momento en el que se siente que se puede recordar
al ser querido con sentimientos de amor y gratitud y no solo con dolor y angustia.

Se encuadra y cierra el proceso de intervención recordando que la pérdida es algo que sucede sin que
tengamos control sobre ello y de forma más o menos inesperada. Sin embargo, la experiencia del duelo se
convierte en algo que se hace por lo que comporta un proceso donde la acción resultará fundamental para
el cambio. Frente a esta realidad, la idea es convertirse en participantes activas del duelo y recordar que
se han descubierto, trabajado e interiorizado estrategias y herramientas para hacerlo gracias al recorrido
compartido a través de la intervención psicológica llevada a cabo.

59
 Capítulo 6

Tratamiento psicológico de otros trastornos mentales

en personas adultas: nuevas aportaciones en la
intervención psicológica actual

6.1. Fundamentos de las terapias de tercera generación

Durante el siglo xx, la terapia de conducta llegó para establecerse como una terapia con fundamento empí-
rico, que después sería denominada terapia de primera generación. En ella se manejaban contingencias y
el interés estaba orientado a asentar técnicas en leyes empíricamente establecidas para el cambio compor-
tamental. A pesar del éxito que alcanzó, se estancó en el abordaje con personas adultas porque el impacto
de los pensamientos y emociones no parecía ser, a priori, susceptible a las operaciones que se intentaban,
resultando en mínimos cambios (Fonseca-Pedrero, 2021). Además, no eran solo comportamientos aquello
que aquejaba a los pacientes, sino que el área no observable de la persona les preocupaba también. Es
decir, llevaban problemáticas a consulta relacionadas con emociones y pensamientos que les generaban
sufrimiento, pero este tipo de óptica no los contemplaba como parte del proceso terapéutico, resultando
esta una carencia fundamental. En este contexto, la terapia conductual quedó relegada mayoritariamente al
abordaje de problemáticas psicológica en las áreas infantil y adolescente.

A finales de la década de los 70, emergen nuevas terapias que, si bien reconocen las técnicas comporta-
mentales, toman los pensamientos y emociones como causas del sufrimiento y como un paso importante

60
Intervención y tratamiento en población adulta

y necesario a la hora de abordar los procesos psicoterapéuticos. Dichas terapias acaban denominándose
terapias cognitivas o cognitivo-conductuales y posteriormente terapias de segunda generación. A pesar
de los avances, no se presentó un interés específico por el estudio de los procesos implicados en las inte-
racciones clínicas. Bien al contrario, la terapia cognitiva sucumbió a la visión diagnóstica psiquiátrica del
sistema de clasificación categorial del DSM, articulado en torno a síndromes diferenciales por las formas y
los contenidos de pensamientos, emociones y comportamientos (Fonseca-Pedrero, 2021).

Siendo cierto que este enfoque fue y ha sido ampliamente apoyado por su validación sostenida gracias a la
evidencia correlacional y por la evidencia media que los ensayos aleatorizados controlados mostraban, las
dudas sobre qué y quién producían los cambios y la ambigua determinación de los componentes distorsio-
naba el aparente éxito de dichas terapias.

En ese marco, estudios minuciosos mostraron que la reestructuración cognitiva o la sustitución de un pensa-
miento por otro, así como la exposición o la supresión de emociones, no dejaban entrever los procesos
de cambio, ni tampoco quedaba claro su beneficio sin los ingredientes de carácter conductual. Además,
cabe mencionar que tampoco se presentó una perspectiva especial de recoger información sobre lo que
pacientes hacían tanto dentro como fuera de la sesión (Fonseca-Pedrero, 2021). Por último, al ser tera-
pias con componentes estandarizados que no están ajustados a las demandas propias y personales que
los pacientes presentan en consulta, se observaba que no había buenos índices de mantenimiento de los
cambios en el tiempo al llevar a cabo los procesos de seguimiento.

En este sentido, el interés por mostrar el efecto de protocolos globales ajustados a los manuales diagnós-
ticos, así como el estancamiento en el desarrollo y consiguiente desencanto con las propuestas terapéu-
ticas que ponían el foco en modificar cogniciones y emociones como núcleo del problema, fomentan el
nacimiento de las terapias de tercera generación o contextuales.

Con la inclinación repetida de enfocarse en la modificación de conductas, pensamientos y emociones, se

perdió de vista la importancia de la individualidad en la terapia y el necesario control del proceso para su
análisis y posible replicación. Las terapias contextuales pretenden orientar el foco de atención a las interac-
ciones que ocurren directamente en la sesión, no para eliminar o modificar pensamientos o emociones, sino
para que el paciente aprenda a integrarlas actuando con un sentido personal propio en línea con sus valores
(Fonseca-Pedrero, 2021).

El conjunto de intervenciones iniciadas en la década de los 80 y 90 se han englobado dentro del epígrafe
de terapias de tercera generación o terapias contextuales. Estas son intervenciones interesadas en la rela-
ción entre las conductas de terapeuta y cliente, en romper la relación entendida antes como causal entre
pensamientos, emociones y actos, así como en facilitar que las funciones con significado personal tomen
protagonismo y orienten las acciones.

Son intervenciones psicológicas en las cuales la historia de vida propia y personal es el telón de fondo de
cualquier acción, tanto la que se manifiesta en sesión como la que existe fuera de ella.

De las terapias que más se ajustan al modelo contextual hay algunas que se formulan explícita-
mente como intervenciones contextuales y otras que no lo hacen, aunque, sin formularse de forma
explícita, tengan componentes propios de las mismas.

61
Capítulo 6. Tratamiento psicológico de otros trastornos mentales en personas adultas: nuevas
aportaciones en la intervención psicológica actual

Entre las terapias que se formulan explícitamente como de enfoque contextual se encuentran la psicoterapia
analítico-funcional y la terapia de aceptación y compromiso. Por otro lado, entre las terapias con formula-
ciones sin una conceptualización explícita contextual se encontraría la terapia conductual integral de pareja,
la terapia dialéctica conductual (que se expondrá más adelante en esta unidad) y la terapia cognitiva basada
en mindfulness (la cual se exploró en el capítulo 2 para el abordaje de trastornos depresivos).

A continuación, se presenta en los siguientes puntos y la descripción de algunas de estas intervenciones

psicológicas, haciendo hincapié en la terapia de aceptación y compromiso.

6.2. Evidencia empírica de las terapias contextuales

Terapia dialéctico comportamental

La terapia dialéctica comportamental es planteada por la Dra. Marsha Linehan de la Universidad de

Washington (Linehan, 1993). Existen hasta la fecha siete ensayos aleatorizados controlados, llevados a
cabo por equipos de investigación independientes, que concluyen que DBT es un tratamiento establecido
correctamente para el trastorno límite de la personalidad. Además, diversos autores mencionan que ha
mostrado ser eficaz en la intervención de personas mayores con depresión crónica, así como en la inter-
vención de personas con trastornos de la conducta alimentaria y una variedad de problemas clínicos dife-
rentes (Fonseca-Pedrero, 2021).

Hay que mencionar también que esta intervención consta en el Registro Nacional de Programas y Prácticas
Basadas en la Evidencia de Estados Unidos como una intervención eficaz en hombres y mujeres de distintas
edades (personas adultas) y en personas de diferentes orígenes (indígenas, asiáticas, afroamericanas, latinas
y caucásicas) y problemáticas diferentes más allá del trastorno límite de la personalidad, como consumo de
sustancias, discapacidad intelectual, dificultades del desarrollo, depresión, esquizofrenia, violencia domés-
tica, comportamiento suicida y conducta alimentaria, y en familias de pacientes.

Panos et al. (2014) realizan un metaanálisis en el que concluyen que la terapia dialéctico comportamental
es eficaz a la hora de estabilizar y controlar las conductas autodestructivas. Por otra parte, la investiga-
ción identifica 18 ensayos aleatorizados controlados en los que se analiza la eficacia de la terapia dialéctico
comportamental a la hora de reducir la violencia autodirigida, así como la ideación suicida. En este sentido,
la terapia reduce la violencia autodirigida y la frecuencia de uso de servicios de psiquiatría de crisis (DeCou
et al., 2019).

Psicoterapia analítico-funcional

Esta intervención psicológica comparte la convicción de que la relación terapéutica es el eje principal del
proceso terapéutico. En este sentido, la relación entre terapeuta y cliente va a ser de aceptación radical,
enfatizando la importancia de que sea natural y genuina.

Las características funcionales de esta terapia tienen como referente el manejo de las contingencias como
punto central del clásico análisis aplicado del comportamiento. Por ello, es lógico que esta terapia destaque
el análisis y cambio de conductas mediante el manejo de contingencias diferenciales directas en sesión,
siendo la conducta del terapeuta la herramienta esencial.

Con este marco, se apuesta por la utilización de consecuencias naturales y por el moldeamiento para el desa-
rrollo de nuevas habilidades, conceptualizando el repertorio a generar en términos de acciones funcionales.

62
Intervención y tratamiento en población adulta

Tal y como es característico en las terapias contextuales, la psicoterapia analítico-funcional incluye la acep-
tación activa de los eventos privados como una de las habilidades a desarrollar por parte del paciente.

En esta aproximación terapéutica, el comportamiento que el cliente tiene en sesión es una actualización
continua de su historia en ese ambiente. Una de las principales aportaciones de la psicoterapia analítico-fun-
cional es que la terapia no es solamente hablar de los problemas que se dan fuera de la sesión, sino que la
circunstancia de estar en terapia es una más en la vida del paciente. Por ello, un silencio, una pregunta, una
demora o un gesto podrían activar miedos, pensamientos, emociones de rechazo, de euforia, etc. y, a su vez,
esto podría activar las dificultades para relacionarse con esas emociones (Fonseca-Pedrero, 2021).

Holman et al. (2017) refieren que el apoyo de la investigación existente es prometedor, pero todavía no
permite concluir que esta terapia es avalada por la investigación para trastornos de poblaciones específicas.
Por ende, es necesario realizar más investigaciones empíricas con control de variables y mediciones obje-
tivas que permitan seguir valorando la eficacia. A pesar de esto, sí se puede concluir que la figura terapéu-
tica es una fuente de reforzamiento social, lo cual resulta un elemento fundamental de la terapia. Además, las
técnicas, cuando se aplican adecuadamente, producen cambios en los problemas definidos, principalmente
en el ámbito del funcionamiento social (Fonseca-Pedrero, 2021).

Terapia de aceptación y compromiso

El nacimiento de la terapia de aceptación y compromiso se remonta a las décadas de los 80 y 90, cuando
autores trataban de entender la terapia cognitiva y racional emotiva a través del análisis de lo postulado por
Skinner (Hayes et al., 1999).

En sus inicios, la terapia de aceptación y compromiso se pensó como una intervención generalizada para
trastornos psicológicos según se definían en el DSM. Se acuñó, pues, el término de evitación experien-
cial destructiva como el modo de regulación problemática que acoge diversos pensamientos, emociones
y conductas. Esta evitación experiencial se consideró una clase funcional transversal a muchos trastornos
psicológicos. Estaba unida a reglas de evitación de pensamientos y emociones cuyo mantenimiento gene-
raba consecuencias de reforzamiento negativo a algún nivel y un sentido de coherencia asociado a las
reglas que sostienen el patrón, pero con un efecto paradójico a largo plazo en forma de mayor frecuencia
y extensión de aquello que se deseaba eliminar, lo cual desembocaba en una vida más limitada y un senti-
miento de mayor sufrimiento (Fonseca-Pedrero, 2021).

Es una de las terapias contextuales con más investigación empírica, dado que cuenta con más de 370
ensayos clínicos autorizados controlados en diferentes problemáticas. Además, varios estudios, entre ellos
metaanálisis, refieren que es eficaz en la reducción de síntomas de depresión y ansiedad presentes en múlti-
ples patologías, con tamaños del efecto grandes (Fonseca-Pedrero, 2021).

Yıldız (2020) realiza un metaanálisis de la eficacia de la terapia de aceptación y compromiso en psicosis,

encontrando 11 ensayos clínicos aleatorizados controlados que muestran que esta terapia es una interven-
ción eficaz en la reducción de la sintomatología emocional y en la frecuencia y credibilidad de las alucina-
ciones. Otras revisiones adicionales han demostrado que la terapia es un tratamiento eficaz en el trastorno
por consumo de sustancias, dolor crónico, trastornos alimentarios y enfermedades crónicas, entre otras.

A continuación, en el siguiente apartado, se exponen sus fundamentos y componentes con mayor detalle,
así como una secuencia de estrategias que pueden ayudar a los clientes en su proceso psicoterapéutico de
mejora.

63
Capítulo 6. Tratamiento psicológico de otros trastornos mentales en personas adultas: nuevas
aportaciones en la intervención psicológica actual

6.3. Terapia de aceptación y compromiso: procesos funcionales

relacionales y estrategias

La inflexibilidad psicológica es un elemento importante en la terapia de aceptación y compromiso. El patrón

de inflexibilidad muestra una gran variabilidad en contenidos de pensamientos, emociones y acciones.
Es decir, esta inflexibilidad psicológica se muestra, según la persona, de un modo distinto, atendiendo a
un repertorio diferente de pensamientos, de afectos y de comportamientos. El malestar o el sufrimiento
vendrían asociados a muchos pensamientos y sensaciones derivados de diferentes experiencias vividas
que no se han podido gestionar de modo adaptativo. En ocasiones, la rumiación es una forma de afrontar y
cambiar lo que sentimos o pensamos cuando algo que ha sucedido genera sufrimiento. El problema es que
la rumiación suele traer consecuencias desadaptativas para el individuo.

Pensar es la forma más frecuente de responder a una situación difícil, disonante o sin sentido. Es una estra-
tegia fluida de la conducta relacional que intenta resolver problemas cuando algo molesta. Sin embargo,
hay muchas ocasiones en las que pensar se convierte en una reacción poco efectiva cuando no sirve para
resolver el problema existente. De hecho, fenómenos como el sobre pensamiento o la rumiación pueden
incluso aumentar el malestar, Generando una espiral de pensamientos y sufrimiento que no acaban resol-
viendo nada, sino que conducen a una amplificación del malestar, el cansancio y el distrés.

Con respecto a lo mencionado, la rumia en sí, aunque sea de pensamientos menos agresivos, deriva en otros
repertorios de pensamientos generales más abstractos y jerárquicos, que suelen tener mayor carga de sufri-
miento. Ese contexto de malestar emocional activa relaciones de escape que conducen a otras formas de
evitación (como las autolesiones, la violencia, el consumo de alcohol, de fármacos, etc.), lo cual agrava la
situación (Fonseca-Pedrero, 2021).

Por otro lado, el patrón relacional flexible es más complejo porque supone hacerse consciente de los
eventos privados en curso, esto es, de pensamientos y afectos, así como de las funciones que conllevan.
Lo dicho implica también darse cuenta de estas experiencias momentáneas que tienen lugar en el ambiente,
que son parte de la persona y que se integran en el momento. Además, supone ser conscientes del acto de
enfocar la atención hacia otras funciones que tengan mayor significado personal.

Enmarcar las conductas en los valores personales es importante y es algo a cultivar, dado que, si no se hace,
puede acabar habiendo sufrimiento por el hecho de encontrarse repetidamente haciendo conductas que,
en el fondo, no están alineadas con aquellas cosas que dan sentido a la vida de la persona.

La propuesta psicológica de la terapia de aceptación y compromiso para cultivar la flexibilidad psicológica

se enmarca en seis puntos, que son los que se mencionan brevemente a continuación:

1. Habilidades psicológicas de aceptación.

2. Habilidades de defusión cognitiva.
3. Habilidades para entrar en contacto con el momento presente y entrar en contacto con el self como
un proceso.
4. Habilidades para distinguir el self contextual del self cosificado.
5. Habilidades para distinguir elecciones de acción razonada vinculada con valores.
6. Habilidades de cambio basadas en valores y persistencia comprometida conductual.

64
Intervención y tratamiento en población adulta

Con la finalidad de aumentar la flexibilidad psicológica, se proponen tres estrategias, las cuales no están indi-
cadas para que se apliquen en un orden concreto (Törneke et al., 2016).

Estrategia 1. Ayudar a contactar relacionalmente con el repertorio inflexible: su historia y los contenidos y
reglas que controlan sus actos y sus efectos.

• El objetivo es que la persona contacte experiencialmente con la coherencia de su historia personal,

con las reglas que le rigen y con el mundo en general.
• Mediante esta estrategia se conecta con lo que se busca, con cómo se trata de conseguirlo, así
como con los resultados que produce y cómo los siente.
• Permite resonar con todo lo que se está consiguiendo en la vida. Con los deseos y el significado
personal que le quiere dar a su existencia. Este significado vital se actualizará, se potenciará y se
amplificará a medida que se vive.
• Para llevar a cabo esta estrategia es necesario que haya un intercambio de funciones entre la
conducta de la persona que atiende la terapia y la persona que es terapeuta.

Estrategia 2. Ayudar a construir la habilidad de experimentar un punto de observación e integración de los

eventos privados.

• Esta estrategia está enfocada en los procesos relacionales de defusión cognitiva.

• Se pretende enmarcar lo que se siente y se piensa en cada momento de manera que se produzca la
defusión gracias a la observación de estos fenómenos como algo que está ocurriendo en un
momento y en un contexto concreto.
• Entender los estímulos mentales como algo transitorio. Es decir, los pensamientos que se experi-
mentan van y vienen (como un pensamiento ahora y otro después) al igual que las emociones, las
cuales no forman parte de lo que son las personas, sino que se presentan dentro del continuo mental
e igualmente vienen y van, como las olas del mar.
• Fomentar la experiencia consciente de la acción elegida, es decir, discriminar que es la persona quien
actúa y quién decide el propio acto. Esto implica sentir que es una misma quien lleva a cabo la acción,
quien está al mando.

Estrategia 3. Ayudar a clarificar y amplificar los valores como funciones motivacionales y a seleccionar
acciones en ese contexto motivacional.

• Las funciones motivacionales de significado personal se establecen en la historia personal como

reforzadores positivos construidos relacionalmente.
• La motivación es el motor de la conducta y sin tocar ese motor difícilmente hay cambio.
• Es importante en este punto orientar la conducta a que se contacte con una misma y que se
encuentre un significado ajustado.
• La estrategia de clarificación permitirá observar si se está llevando la vida por un horizonte de refor-
zamiento negativo, es decir, de escape, de miedo, de automatismo, de rutina, etc. o si se está diri-
giendo la vida bajo una mirada de calidad personal, es decir, realizando acciones que tengan un
sentido propio y que impulsen a seguir.
• Es necesario distinguir el sentido personal frente a la dependencia emocional de la conducta de
otros.

65
Capítulo 6. Tratamiento psicológico de otros trastornos mentales en personas adultas: nuevas
aportaciones en la intervención psicológica actual

• Se requiere identificar y elegir acciones valiosas concretas en torno a los objetivos planteados en la
dirección que de sentido a la vida en diferentes áreas de la persona (cuidado personal, familia,
trabajo, pareja, formación, etc.).
• También es fundamental identificar las barreras para la realización de las acciones que van a llevar a
cumplir los objetivos y posibles maneras de integrarlas para construir el repertorio de flexibilidad. En
este sentido, podemos ayudar a la persona a integrar y transitar el malestar que puede surgir en el
proceso de elegir acciones que estén alineadas con un significado personal.

Es importante recordar que estas tres estrategias planteadas no se tienen que considerar fases ordenadas,
sino más bien como ángulos desde los que moldear la flexibilidad psicológica.

En este tratamiento psicológico, se trata de que la persona aprenda la habilidad de enmarcar la propia
conducta en sentimientos, emociones, valores y vivencias que son importantes para ella.

Los elementos planteados para trabajarse en el proceso de intervención psicológica se comparten en dife-
rentes formatos de la terapia de aceptación y compromiso, especialmente en las modalidades más explícitas.

Por tanto, la terapia de aceptación y compromiso permite crear espacios de flexibilidad psicológica dentro y
fuera de la consulta. Efectivamente, este proceso terapéutico comporta complejas transformaciones hasta
que la persona logra actuar según el significado personal y más allá de otras funciones que también están
presentes como las expectativas sociales, los patrones familiares, las dinámicas globales, etc. (Fonseca-
Pedrero, 2021).

66
Glosario

Compasión

Concepto psicológico que responde al deseo de estar libre de sufrimiento y la motivación de aliviarlo.

Empatía social

Concepto psicológico que responde al grado de familiaridad, validación, aceptación e identificación del
terapeuta con la realidad histórica, material y social del paciente.

Espiritualidad

La espiritualidad se define como una dimensión del ser humano que forma parte de su naturaleza funda-
mental junto con el plano físico, mental y está compuesta por diferentes atributos que conectan con la
armonía intrapersonal a partir del sentido de vida y el repertorio de valores del sujeto, la conexión inter-
personal significativa con las demás personas y seres, así como la trascendencia más allá del individuo
mediante el arte, las creencias religiosas, la naturaleza, el universo o la conexión con lo significativo o
sagrado (Diego-Pedro et al., 2021).

Estilo de afrontamiento

El estilo de afrontamiento se refiere al modo en que la persona hace frente a una situación. Prepara a la
persona a actuar de una forma concreta para adaptarse. No supone per se la aparición de psicopatología,
pero si se vuelve demasiado rígido, variable o excesivo en el sentido de utilizar las mismas estrategias de
solución a todas las situaciones, podría transformarse en patológico.

Figura de apego subsidiaria

Figura a la que el niño recurre cuando no sabe dónde está la figura de apego central. Podrían convertirse en
centrales en el caso de que se diera la ausencia prolongada o permanente de la figura de apego central.

Mindfulness

Técnica meditativa referida a observar la realidad en el momento presente, con apertura y sin juicio. Jon
Kabat-Zinn lo define como el acto de posar la atención en el momento presente de modo intencional y sin
juzgar. Gracias a este foco atencional la relación con el entorno, la vida y el momento es más directa.

Tareas del duelo

Según Worden et al. (2013), en el proceso del duelo, las personas elaboramos las siguientes cuatro tareas
para transitar por la pérdida: aceptar la pérdida, elaborar la emoción y el dolor que se experimenta, adap-
tarse al mundo en el que la persona fallecida ya no está presenta y resignificar a la persona fallecida. Estas
tareas no son etapas como tal, por lo que pueden presentarse en diferente orden y en distintos momentos a
lo largo del duelo, sin que sea necesario que se presenten de forma secuencial y ordenada. El planteamiento
de Worden et al. es distinto al de otras autoras como Kübler-Ross, que sí planteaban etapas secuenciadas.

67
Enlaces de interés

European Academy of Occupational Health Psychology

Sociedad científica que representa y organiza la psicología de la salud ocupacional en Europa. Sus activi-
dades se estructuran en tres foros: educación, práctica profesional e investigación. Es interesante la informa-
ción sobre los congresos internacionales que tratan el tema del estrés laboral.

[Link]

National Institute of Mental Health

Página del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. Dispone de material en inglés y en castellano sobre
estrés, ansiedad, salud, trastornos emocionales, etc. Se pueden consultar diferentes documentos y mate-
riales audiovisuales. Es posible solicitar publicaciones de manera gratuita.

[Link]

Guías NICE

Son guías con directrices para tratamiento y atención de personas con patologías y condiciones específicas
elaboradas por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido.

[Link]

GuíaSalud

Organismo del Sistema Nacional de Salud (SNS) que ofrece guías de práctica clínica. En él participan las
17 comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad. Fue creado en el 2002 y adoptado en 2003 por el
Consejo Interterritorial como instrumento para mejorar la calidad de la atención sanitaria.

[Link]

68
Bibliografía

Álvarez, M. P., Hermida, J. R. F., Rodríguez, C. F. y Vázquez, I. A. (2013). Guía de tratamientos psicológicos
eficaces I: adultos. Ediciones Pirámide.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition.
American Psychiatric Association Publishing.

American Psychological Association (2019). Clinical practice guideline for the treatment of depression
across three age cohorts. American Psychological Association.
[Link]

Araya, C. (2013). Psicología de la emergencia. PSICOPRE.

Arranz, P., Barbero, J. J., Barreto, P. y Bayés, R. (2003). Intervención emocional en cuidados paliativos.
Editorial Ariel.

Barlow, D. H. (ed.) (2021). Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual.
Guilford Publications.

Barreto, P. y Soler, M. C. (2007). Muerte y duelo. Editorial Síntesis.

Beck, A. T. (ed.) (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.

Berg, I. K. y Kelly, S. (2000). Building solutions in child protective services. W. W. Norton & Company.

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Autora
Dra. Rebeca Diego Pedro

ISBN: 978-84-19314-65-9
Reservados todos los derechos©
Universidad Internacional de Valencia - 2023