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Autorización de Intervención de Un Paciente.

Este documento es una hoja de autorización para que una clínica veterinaria realice actos clínicos en un animal, incluyendo hospitalización, estudios y tratamientos. El propietario del animal acepta la responsabilidad de los riesgos y costos asociados, así como de los cuidados post-intervención. También se establece que el consentimiento debe ser otorgado por el titular del animal o una persona autorizada con la documentación correspondiente.

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Autorización de Intervención de Un Paciente.

Este documento es una hoja de autorización para que una clínica veterinaria realice actos clínicos en un animal, incluyendo hospitalización, estudios y tratamientos. El propietario del animal acepta la responsabilidad de los riesgos y costos asociados, así como de los cuidados post-intervención. También se establece que el consentimiento debe ser otorgado por el titular del animal o una persona autorizada con la documentación correspondiente.

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HOJA DE AUTORIZACIÓN

D./Dª_______________________________________________ D.N.I. nº _________________


y domicilio en la calle ________________________________________________ núm. _____
de _______________________________, propietario/ persona autorizada(1) del animal
(especie) ___________________________________ de nombre ____________________,
raza __________________________________________________ con número de
identificación _________________________________.

AUTORIZO

A la Clínica Veterinaria _____________________________________________________,


adscrito al Iltre. Colegio de Veterinarios de Valencia para que realice sobre el citado animal
los actos clínicos que a continuación se describen:

Acto Clínico Veterinario Descripción

Hospitalización
Estudio pre-quirúrgico*
Estudio diagnóstico
Tratamiento
Curas (describir)
Cirugía (describir)

* Márquese la siguiente casilla si ha sido informado de los riesgos derivados de la NO realización del
estudio pre-quirúrgico y/o pre-anestésico Y COMO PROPIETARIO/ PERSONA AUTORIZADA DEL
ANIMAL (1) NO QUIERE REALIZARLO.

MANIFIESTO:

Haber sido informado de la técnica y los riesgos que para la salud e integridad del animal
tratado suponen las posibles reacciones adversas a la medicación prescrita o, en el caso de
que fuera a realizarse una intervención quirúrgica, al tratamiento anestésico aplicable, así
como a las posibles complicaciones que pudieran surgir en el desarrollo de ésta.

De cuanto antecede, declaro aceptar la responsabilidad derivada de la actuación clínica


encomendada. (seguir instrucciones posteriores a la intervención/ acto clínico)
He sido informado de los cuidados y tratamientos que el animal ha de recibir tras la
intervención asumiendo la responsabilidad de llevarlos a cabo con las pautas indicadas por
el veterinario.

Me comprometo a abonar todos los gastos y honorarios que se devenguen, presupuestados


en ___________________ euros, como consecuencia de la actuación clínica veterinaria
descrita.

Los referidos honorarios tienen un carácter estimativo y tampoco incluyen otras actuaciones
que no contempladas en este documento, deban realizarse de forma necesaria según el
criterio profesional del veterinario.

En caso de impago de los honorarios devengados por la actuación profesional, la clínica


veterinaria o el veterinario interviniente podrán ejercer cuantas acciones judiciales
corresponda para exigir el cobro de lo devengado.

En _________________ a ____ de ___________________de 20__

(1) El Consentimiento Informado debe otorgarse siempre por el titular del animal. Si es una persona en su
representación deberá aportar la autorización convenientemente cumplimentada por el autorizante (titular) indicando
que es para ese caso concreto y aportando copia de los dos DNI.
Firma del propietario:

(1) El Consentimiento Informado debe otorgarse siempre por el titular del animal. Si es una persona en su
representación deberá aportar la autorización convenientemente cumplimentada por el autorizante (titular) indicando
que es para ese caso concreto y aportando copia de los dos DNI.

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