Ficha de identificación
Nombre: Pérez Marín Norma Alergias: negadas
Edad: 75 años Tipo de sangre: O+
Sexo: Femenino Ocupación: Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 09/07/1949 Escolaridad: Carrera técnica
Religión: católica Estado civil: Casada
Peso: 81 kg Tipo de interrogatorio: Indirecto
Talla: 1.55 metros
Antecedentes Heredo Familiares (AHF)
Cáncer:
Hermana de 73 años con carcinoma papilar de tiroides diagnosticado hace
27 años actualmente en remisión
Hermano finado durante una cirugía por cáncer de próstata a la edad de 70
años
Diabetes:
Madre viva actualmente con 94 años
Hipertensión arterial:
Madre
Hermana de 73 años
Cardiopatías:
Negadas
Otros:
Padre finado con pancreatitis
Antecedentes Personales No Patológicos (APNP)
Lugar de nacimiento: Tlalixcoyan, Veracruz
Lugar de residencia: Boca del Río, Veracruz
Vivienda: Todos los servicios básicos, calle pavimentada
Recolección de basura: Diario
Biomasa: Negada
Dieta: Balanceada Frutas 7/7, verduras 5/7, Carnes 1/7
Higiene: diario
Aseo dental: 3 veces al día
Zoonosis: positivo a 7 perros
Cartilla de vacunación: Completa para edad (actualmente no la presenta), niega
aplicación de vacuna estacional de influenza, vacunación COVID 4 vacunas (3
Pfizer 1 Astra Zeneca)
Exposición a radiación: Positivo a Yodo radioactivo el 25/11/2024, positivo a
TAC simple y contrastada el 2/01/2025, positivo a rastreo hecho 02/12/2024
Tuberculosis: Negada
Antecedentes Personales Patológicos (APP)
Enfermedades de la infancia: Refiere haber tenido sarampión, rubéola,
parotiditis, varicela, todo durante la infancia
Crónico-degenerativos: Paciente hipertensa diagnosticado hace 3 meses
actualmente en tratamiento con micardis 1 diaria
Cirugías: Cesáreas (hace 49 y 39 años), salpingoclasia (hace 39 años),
tiroidectomía (hace 2 meses), biopsia de nódulo cervical (hace 21 días)
Fracturas: Hace 10 años, fractura de cúbito derecho, conservadora
Toxicomanías: Alcoholismo positivo social sin llegar a la embriaguez,
actualmente suspendido; tabaquismo positivo durante 10 años hace 54 años 3-4
cigarros al día, suspendido actualmente
Transfusiones: Negadas
Padecimiento Actual (PA)
Paciente femenino que inicia su padecimiento actual en septiembre del año 2024
con dolor cervical y sensación de cuerpo extraño en la garganta aunado a otalgia
en oído izquierdo, a lo cual acude a especialista en otorrinolaringología, el cual
debido a un dolor de garganta le receta tratamiento antialérgico, sin encontrar
remisión, por lo cual acude a otro facultativo, en donde se le realiza laringoscopía,
encontrando pólipos en cuerdas bucales; debido a esto se pide USG cervical, a lo
cual se encuentran tumoraciones en el lado izquierdo del cuello (lóbulo izquierdo
de tiroides y ganglios del lado izquierdo), a lo cual se procede a realizar biopsia
encontrándose un carcinoma papilar de tiroides.
Se realiza valoración preoperatoria y se atiende de manera quirúrgica en el
hospital regional mediante tiroidectomía y traqueostomía profiláctica con disección
de los ganglios. Aunado a esto se aplicó Yodo radiactivo 100 milicuries; como
seguimiento se realiza rastreo, encontrándose una acumulación de yodo en el
lecho quirúrgico, lado derecho del cuello sección 3 y posteriormente unas
nodulaciones en el mismo lado, mandándose a biopsia y encontrando epitelio no
diferenciado el 30/12/2024.
Posteriormente y debido a esto se realiza distintos chequeos en donde se debate
la utilidad de realizar radioterapia, a lo cual se presenta a nuestra institución por
valoración por parte del servicio de radiología oncológica. Actualmente refiere
cefalea, dolor cervical, fatiga, y tos debido a la acumulación de secreciones por la
traqueostomía.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiovascular: Negado
Tórax: Negado
Cabeza y cuello: Tos en la zona de traqueostomía debido a acúmulo de
secreciones, cervicalgia
Digestivo: Negada
Nervioso: Cefalea
Musculoesquelético: Paciente con fatiga y debilidad
Genitourinario: Negado
Endócrino: Negado
Hemático y linfático: Negado
Exploración física
Cabeza: cráneo normocéfalo con adecuada implantación de cuero cabelludo,
pabellones auriculares simétricos bien implantados, se observa conducto auditivo
externo permeable sin secreciones. Ojos simétricos, pupilas reactivas isocóricas,
normorrefléxicas, mucosa oral hidratada.
Cuello: cilíndrico, corto, normolíneo, tráquea centrada, desplazable sin
ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes, se palpan lesiones nodulares a
nivel derecho de la traqueostomía hiperémico e hipertérmico, a nivel izquierdo una
nodulación de las mismas características, además de cicatriz quirúrgica en lado
izquierdo, se nota traqueostomía, tiromegalias o adenomegalias, movimientos
pasivos y activos sin alteraciones.
Tórax: sin lesiones en espalda ni pecho; normolíneo, con movimientos de
amplexación y amplexión normales, entrada y salida de aire por la traqueostomía,
sin ruidos agregados. Latidos de buena intensidad y ritmo, focos cardiacos sin
alteraciones.
Mamas: simétricas y sin lesiones ni alteraciones del complejo areola-pezón.
Abdomen: ligeramente abultado a expesas de panículo adiposo, depresible,
cicatriz en región periumbilical producto de nefrectomía, peristalsis normoaudible,
McBurney negativo, Rovsing negativo, Blumberg negativo, Giordano negativo;
hígado palpable a 2 cm del borde costal derecho, doloroso a la palpación; bazo
palpable.
Genitales: acorde al sexo y edad.
Extremidades: miembros superiores e inferiores íntegros, llenado capilar de 2
seg, pulsos periféricos presentes, fuerza conservada; axila derecha con presencia
de 2 ganglios, axila izquierda sin alteraciones.
Piel y faneras: mucosa hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos; a nivel de
la espalda presenta un absceso, luxación a nivel clavicular derecha, sin edema.
Paraclínicos
TAC realizado el 02/01/2024 con reporte en donde se evidencia una lesión de
morfología redondeada con medidas de 8x7 mm la cual en su fase simple se
evidencia isodensa (45 UH) respecto al tejido circundante, en la fase arterial y
venosa y se evidencia con realce anular (70 UH) y con centro hipocaptante (31
UH). Adyacente a la izquierda del cartílago tiroides y medial a la arteria carótida
común izquierda ipsilateral se evidencia una lesión ovalada de 21.1 x 9.3 mm en
sus ejes mayores con densidad de tejidos blandos (43 UH), con captación
heterogénea del medio de contraste de hasta 72 UH en si fase arterial y venosa,
con un centro hipocaptante (37 UH). Estructuras óseas con disminución
generalizada de la densidad ósea, hiperlordosis. Pulmón sin actividad tumoral,
cambios degenerativos en la columna dorsal.
Reportes de biopsia los cuales no presenta al momento de la historia clínica
Estudios de laboratorio con disminución de la función renal leve.
Plan
Interconsulta al servicio de radio-oncología para realizar radioterapia
Interconsulta a oncología clínica para valorar quimioterapia en conjunto con
radioterapia
