Notas de Evolución en Formato SOAP y Evaluación Clínica
Diana Jiménez
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Evaluación e intervención Psicológica clínica en salud
Gustavo Saldaña
05 de Abril del 2024
Ansiedad
Las medidas subjetivas junto con las entrevistas estructuradas,
permiten una información rápida razonable y fiable. Los métodos más
utilizados los autoinformes.
La tasa de prevalencia de trastornos de ansiedad es dos veces mayor en
mujeres que en hombres.
La demanda de tratamiento se da fundamentalmente en los pacientes
con agorafobia, trastorno de pánico o trastorno obsesivo -compulsivo
que aun siendo los trastornos de ansiedad con tasas de prevalencia más
bajas son los más invalidantes para la vida cotidiana.
Entrevistas estructuradas: los manuales con diagnósticos han traído
consigo el desarrollo de entrevistas estructuradas que posibilitan la
inclusión fiable de los pacientes en las categorías diagnósticas. Permiten
llegar a criterios diagnósticos precisos y posibilitan la homogenización
de pacientes en investigaciones clínicas.
Inventarios y cuestionarios: los autoinformes son sin duda los
instrumentos de evaluación más utilizados en la práctica clínica para
determinar la intensidad de los síntomas suelen cubrir un campo
temático menor que las entrevistas estructuradas y son medidas
complementarias de estas. El cuestionario de miedos se utiliza para
fobia específica y sirve para evaluar otros trastornos como la agorafobia
y la fobia social, por otro lado, la escala de ansiedad y depresión en el
hospital es un instrumento de evaluación específico de la ansiedad
generalizada.
Fobias específicas: en el caso de la agorafobia existe el inventario de
movilidad que tiene por objetivo evaluar la severidad de la habitación
conductual y el grado de inquietud o incomodidad en los agorafóbicos y
costa en 3 medidas, evitación a solas, evitación en compañía y
frecuencia de pánico.
Fobia social: Aquí se muestra la escala de ansiedad y evitación social,
que consta de 28 ítems, con preguntas de verdadero o falso para
reconocer el malestar subjetivo en situaciones sociales y a la evitación
activa de esas situaciones, otra escala es la de miedo a la evaluación
negativa que conste de 30 ítems de tipo dicotómico y se relaciona al
temor de recibir críticas negativas por parte de los demás, una más es el
inventario de ansiedad y fobia social que es de 45 ítems, abarcando
dimensiones motoras, psicofisiológicas y cognitivas, de la ansiedad
social, esta tiene una sub-escala de agorafobia que conste de un
objetivo de determinar si el malestar social experimentado por el
paciente se debe a la percepción de sentirse encerrado y / o al temor de
sufrir un ataque de pánico.
Trastorno de ansiedad generalizada: Se habla meramente de auto
informes señalados como significativos para solo evaluar el trastorno de
ansiedad generalizada, por ejemplo, el Cuestionario de ansiedad estado-
rasgo. Que permite detectar las conductas de ansiedad en la situación
actual del paciente, esto permite emitir un juicio cuantitativo sobre la
intensidad de la ansiedad y su evolución bajo influencia del tratamiento;
Otra escala es la de ansiedad y depresión en el hospital, de 14 ítems con
el objetivo de detectar trastornos de ansiedad y depresión en un medio
hospitalario no psiquiátrico, para reconocer aspectos psicológicos más
que solo los somáticos, un inventario más consta del inventario de
ansiedad de Beck de 21 ítems con el objetivo de evaluar la intensidad de
la ansiedad clínica en pacientes psiquiátricos sin solaparse con la
evaluación de la depresión. El inventario de preocupación mantiene la
premisa ducha por el DSM III que se caracteriza por una permanente
expectación aprensiva sobre 2 o más circunstancias de la vida con
antigüedad de al menos 6 meses, esto con el objetivo de medir el grado
de preocupabilidad.
Conclusiones: Existen una evaluación multimodal de los trastornos de
ansiedad a través de entrevistas estructuradas, auto informes,
observaciones sistémicas y registros psicofisiológicos, los cuales pueden
ser de gran interés para la planificación del tratamiento, ya que permite
explorar un amplio abanico de conductas
Aunque algo importante a destacar es que muchos inventarios de
ansiedad adolecen de una falta de validez discriminante para distinguir
la ansiedad de la depresión.
Alcoholismo
La evaluación psicológica del alcoholismo y el consumo excesivo de
alcohol se enfoca en varios aspectos clave, incluyendo la gravedad de la
adicción, la predicción de recaídas y la topografía del consumo de
tabaco en fumadores.
El Índice de Gravedad de la Adicción es una entrevista estructurada que
busca determinar diversos perfiles relacionados con el trastorno
adictivo, abordando aspectos como el abuso de sustancias, la situación
médica, el equilibrio psicológico, la situación legal, la adaptación familiar
y social, así como la situación laboral y económica. Esta evaluación
requiere de 45 a 60 minutos para su aplicación.
La predicción de recaídas se centra en identificar las situaciones de alto
riesgo que pueden desencadenar episodios de recaída, comunes en
diversos trastornos adictivos, como estados emocionales negativos,
conflictos interpersonales y presión social. Se utiliza un inventario de
situaciones precipitantes de recaída, que consta de 25 ítems, donde el
paciente califica el grado de peligrosidad de cada situación propuesta.
Por otro lado, el inventario de conductas de afrontamiento evalúa la
frecuencia de conductas eficaces para evitar la recaída, mediante 36
ítems que exploran la utilización de estrategias como pensamientos
positivos sobre la abstinencia, consideración de consecuencias negativas
del consumo, estrategias de evitación o distracción, y búsqueda de
apoyo social.
En cuanto a la topografía del consumo de tabaco, se utilizan medidas
como el número de cigarros fumados por día, la duración y volumen de
las chupadas o inhalaciones. Tomkins identifica cuatro tipos de
fumadores, cada uno con motivaciones y comportamientos particulares
hacia el tabaquismo. La nicotina, principal componente activo del
tabaco, se absorbe en diferentes proporciones según la forma de
consumo y se distribuye rápidamente en el organismo, siendo
metabolizada en el hígado y eliminada por diversos medios, como la
orina, la saliva, la leche materna y el sudor.
Cocaína
La cocaína plantea dos preocupaciones principales en el ámbito clínico:
los efectos agudos durante la intoxicación y la abstinencia, ambos
necesitando evaluación médica y psicológica. La dependencia a esta
sustancia se manifiesta con un aumento en el consumo y en la
tolerancia, el deseo persistente de reducir su uso, y una dedicación
considerable de tiempo a conseguir, usar o recuperarse de la droga.
Además, incluye síntomas de abstinencia que se alivian con más
consumo.
La cocaína es altamente adictiva, generando un fuerte deseo de
consumo y síntomas intensos de abstinencia, así como deterioro físico y
comportamental. El uso crónico de esta sustancia puede resultar en
diversos síndromes psicopatológicos, como crisis delirantes agudas,
psicosis crónica paranoide y estados de excitación psicomotora, entre
otros.
Estas consecuencias a largo plazo pueden afectar significativamente la
vida diaria, incluyendo el desempeño en la escuela, el trabajo, las
relaciones sociales y el autocuidado, como la alimentación.
La abstinencia de la heroína se caracteriza por una serie de síntomas
físicos y psicológicos, como lagrimeo, dilatación de pupilas, diarrea,
sudoración, hipertensión y bostezos, además de irritabilidad,
intranquilidad, temblores, náuseas y vómitos.
Cuando se atiende a personas adictas, es común que sean referidas por
familiares o instituciones. En la primera sesión se llevan a cabo
entrevistas y se recopila la historia clínica del paciente. Se investiga si el
individuo comprende la razón de su presencia en la consulta. Se indaga
sobre el uso de sustancias, incluyendo detalles como la frecuencia, la
cantidad y la vía de administración. Se presta especial atención a la
posible comorbilidad con otros trastornos mentales, como el trastorno
bipolar o de personalidad. Además, se utilizan escalas de evaluación de
la adicción y autoinformes como parte del proceso de evaluación.
Depresión
La evaluación de la depresión implica comprender su severidad y
funcionalidad mediante el DSM y el CIE, diferenciando entre distintos
tipos como la depresión mayor, la distimia y subtipos como la depresión
psicótica o neurótica. Es crucial realizar un diagnóstico diferencial y una
evaluación detallada para evitar errores.
En la evaluación de la severidad, se utilizan entrevistas y autoinformes,
siendo importante considerar las dificultades y la formación del
terapeuta para evitar sesgos. Las primeras sesiones establecen
objetivos, exploran los problemas y la historia del paciente, evaluando
estrategias de afrontamiento y factores de protección.
La entrevista con adultos enfrenta posibles desafíos como el negativismo
o la pasividad, requiriendo calidez, empatía y objetividad. Para la
entrevista con niños y adolescentes, es vital explicar el proceso y
adaptarse a sus necesidades, considerando el entorno familiar.
Se emplean diversos instrumentos de evaluación, como cuestionarios de
distorsiones cognitivas, autorregistros de pensamientos automáticos y
escalas de desesperanza. También se evalúan procesos cognitivos,
emocionales y conductuales, y se utilizan modelos teóricos para
entender la depresión, como el modelo de autocontrol de Rehm.
La evaluación derivada de modelos conductuales, de estrés y déficit en
habilidades de enfrentamiento, así como de modelos biológicos, permite
una comprensión integral de la depresión, evaluando factores como
habilidades sociales, estrategias de afrontamiento y respuestas
biológicas.
Se utilizan diversos instrumentos de evaluación para abordar aspectos
específicos, como el cuestionario de refuerzos para entender las
motivaciones individuales y el cuestionario de sucesos adversos para
evaluar el impacto de eventos estresantes. Además, se consideran
modelos como el de depresión de Lewinsohn y el de estrés de Lazarus
para comprender los mecanismos implicados en la depresión y guiar la
intervención terapéutica.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
SERVICIO DE PSICOLOGÍA
Nombre: Sánchez Briseño Andrea Edad: 19 años
Fecha Nota psicológica
y Hora
3 Abril S: Femenina de nombre Andrea Suarez Briseño con 19 años de edad, nacida el 17 de julio del
2024 2004, originaria del Estado de México, residente del mismo, en una relacion, con grado máximo
de estudios de bachillerato, estudiando para examen de ingreso a la universidad, con
ocupación doméstica actualmente. Usuaria ya conocida por el servicio, con posible diagnóstico
de ansiedad, ya que refiere: “He estado muy existencial, y me empezaron a dar crisis de
ansiedad. Siento que mi mente me ha estado ganando muchísimo” sic usuaria.
O:
A: Usuario no se presentó, canceló cita por llamada, se recalendarizo cita conforme la agenda
Psicólogo responsable: Gustavo Raúl Saldaña Rocha
Psicóloga en formación: Diana Carmina Jiménez Arriaga cuenta: 318064879
Nombre: Juan Antonio Suarez Briseño Edad: 21 años
Fecha Nota psicológica
y Hora
3 Abril S: Masculino de nombre Juan Antonio Suarez Briseño de 21 años nacido el 22 de Noviembre
2024 de 2002 conocido por el servicio, sin diagnóstico formal, originario de Ecatepec, Estado de
México, residente de Nezahualcóyotl, soltero con grado de estudios concluido a nivel medio
superior en una institución pública y actual comerciante informal
A: Usuario no se presentó, canceló cita por llamada, se recalendarizo cita conforme la
agenda
P:
Psicólogo responsable: Gustavo Raúl Saldaña Rocha
Psicóloga en formación: Diana Carmina Jiménez Arriaga cuenta: 318064879
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
SERVICIO DE PSICOLOGÍA
Nombre: Valeria Rivera Rivera Edad: 31 años
Fecha y Nota psicológica
Hora
3 Abril S: Femenina de nombre Valeria Rivera Rivera con 31 años de edad, nacida el 29 de julio de 1992
2024 nacida en la Ciudad de México, residente de Ciudad Nezahualcóyotl. No conocida por el servicio. Con
posible diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad. Con estudios de Licenciatura en
Economía. El usuario refiere como motivo de consulta: “Adición a la marihuana que me está
afectando” sic
O: La usuaria se presentó sin compañía, en alerta y vigilancia, en condiciones de alineo y aseo
independiente, edad aparente congruente con la cronológica, orientada en tiempo, espacio y persona,
El lenguaje materializa el pensamiento. La usuaria ajusta su comportamiento al contexto, sin
alteraciones en la programación conductual, con control mental. Colabora con reservas ante
propuesta de evaluación. Observaciones semiológicas de importancia motora, déficits primarios,
sensoriales o campimetrías preguntados y negadas.
A: En la evaluación se emplearon cuatro inventarios con el propósito de entender el nivel de ansiedad
y depresión, así como los tipos de pensamientos automáticos y las estrategias de afrontamiento frente
a situaciones conflictivas. Se utilizó el Inventario de Beck para determinar la depresión, revelando un
puntaje de 39 puntos, indicando un alto nivel de depresión. Para la ansiedad, se aplicó el Inventario de
Hamilton, mostrando rasgos de ansiedad elevada. Respecto al inventario de enfrentamiento de
situaciones conflictivas de Thomas-Kilman, se observó una puntuación alta en la categoría de
colaboración y una puntuación baja en la categoría de evitación. Finalmente, en relación con los
pensamientos automáticos, se utilizó el ATQ-30, revelando puntajes altos asociados con un
autoconcepto negativo y una mala adaptación.
Al concluir la evaluación, se le asignaron las siguientes tareas al paciente: 1) Traer un cuaderno
exclusivo para la psicoterapia en la próxima sesión, 2) Realizar una investigación sobre ansiedad y
depresión, y 3) Llevar a cabo un registro de pensamientos automáticos.
P: Durante la sesión se aplicaron diversos inventarios, y dado los resultados que indicaron ansiedad
moderada y depresión grave, se sugirió prestar especial atención a síntomas específicos de
depresión, como la ideación suicida, la falta de sueño y la autocrítica severa, así como a los
pensamientos automáticos y la ansiedad. Siguiendo la guía de práctica clínica del IMSS, se llevará a
cabo una conceptualización del problema abordando la situación, los pensamientos, las emociones y
las conductas. Además, se brindará psicoeducación sobre la depresión y se aplicará el diálogo
socrático. La intervención se basará en la terapia cognitivo conductual, siguiendo la Guía de Práctica
Clínica.
Se programó una cita para la próxima sesión el miércoles de 8:30 a 9:30 a.m. Se recomendó a la
paciente no olvidar sus tareas para poder trabajar en ellas. Con base en estos hallazgos, se observa
un pronóstico desfavorable para la calidad de vida, con implicaciones reservadas para la función.
Psicólogo responsable: Gustavo Raúl Saldaña Rocha
Psicóloga en formación: Diana Carmina Jiménez Arriaga cuenta: 318064879
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
SERVICIO DE PSICOLOGÍA
Nombre: Hilda Monserrat Alvarado Rodríguez Edad: 25 años
Fecha y Nota psicológica
Hora
3 abril S: Femenina de nombre Hilda Monserrat Alvarado Rodríguez de 25 años de edad nacida el
2024 28 de jullo de 1998, originaria del Estado de México, residente de Nezahualcóyotl, sin
diagnóstico, no conocida por el servicio, Cuenta con una carrera técnica de laboratorista
clínica así como estudios de estilismo. Actualmente estudia una licenciatura en una
universidad pública, no trabaja, en sus tiempos libres le gusta escuchar música y caminar.
Refiere haber intentado suicidartse.
O: La usuaria se presentó sin compañía con un nivel de alerta y vigilancia en condiciones de
alineo y aseo independiente, edad aparente con la cronológica, con un humor y afecto de
interés por un cambio, regulación emocional externa con escaso ajuste de comportamiento a
su contexto, presencia de descarrilamiento del pensamiento, no se muestra colaborativa con
la propuesta de evaluación, utiliza lentes, déficit motores y estrabismo preguntados y
negados., además ajusta su comportamiento al contexto, con orientación en el tiempo,
espacio, persona correcto.
A: con la intención de conocer el nivel de depresión del usuario se utilizó el inventario de
depresión de Beck, en el cual se obtuvieron 32 puntos de un máximo de 63, lo que se
interpreta como depresión severa. También se aplicaron pruebas para detectar pensamientos
automáticos como fue el ATQ-30, además de otro instrumento para evaluar solución de
conflictos Thomas Kilman, se obtuvieron resultados como conciliador, colaborador y evitador.
La última prueba realizada fue para conocer que tan asertivo es la usuaria.
P: como primeras tareas se le asignó traer un cuaderno de terapia y que investigara en
fuentes de divulgación científica acerca de la depresión. Siguiendo la guía de práctica clínica
del IMSS. Se realizará una intervención cognitivo conductual, iniciando con psicoeducación
sobre depresión y dialogo socrático.
Psicología basada en evidencia: Guía de práctica clínica del IMSS
se citó al usuario el 10 de abril a las 9:30 AM.
Pronóstico malo para la vida, reservado para la función
Psicólogo responsable: Gustavo Raúl Saldaña Rocha
Psicóloga en formación: Diana Carmina Jiménez Arriaga cuenta: 318064879
