TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TB) es la enfermedad más antigua redactada, desde que se conoce
de la existencia de la historia de la humanidad se habla de tuberculosis. El símbolo de la
tuberculosis es la cruz de Lorena y representa la lucha contra la tuberculosis en el mundo.
La tuberculosis es definida por la sociedad de infectología o la sociedad americana
del tórax como enfermedad infecciosa crónica que puede ser pulmonar y extrapulmonar, se
adquiere por la inhalación del micro bacilo que está presente en las gotitas de saliva del
infectado. En la única parte que no se ha demostrado la existencia de tuberculosis es en el
pelo y en la uña.
El micro bacilo de la tuberculosis se caracteriza por tener un periodo de incubación
temprana y tiene los siguientes periodos;
● Latencia en algunas personas se puede quedar de forma permanente
● Enfermedad de TB Cuando la persona recae en la tuberculosis
HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS
Siempre se sospechó que la enfermedad era de origen contagioso, pero no fue
hasta 1869 que se pudo comprobar que lo era. Antes le llamaban “tisis” a la tuberculosis.
Robert Koch fue quien describió por primera vez el microorganismo causante de
tuberculosis, que es el mycobacterium tuberculosis. También fue quien recomendó que a los
enfermos por tuberculosis había que aislarlos.
La tuberculosis puede curarse de forma espontánea. Pero en épocas pre-antibióticos
se tomaban medidas como cirugías y colapsar el pulmón para curarlos. Un tipo de cirugía
era inyectar aceite a nivel del espacio pleural, funcionaba como una especie de derrame
pleural. También sacaban costillas (toracoplastia).
EPIDEMIOLOGÍA
Hay muchos casos de tuberculosis en el mundo, la estadística más reciente de TB
es del 2020. y dice que “en el 2020 se reportaron menos casos de tuberculosis” (pero es
fake porque se le prestó más atención al COVID porque si la persona tenía síntomas
pulmonares se suponía que era COVID, si no era COVID simplemente no se le daba
importancia o se presumía que solo era una simple gripe)
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El 95% de los casos de la enfermedad y el 98% de muertes por TB se da en países
pobres.
Aliados de la TB
Son condiciones que mientras existan serán un factor aliado de la tuberculosis:
● Pobreza
● Hacinamiento
● VIH (el mayor porcentaje de muertes por TB es porque los pacientes padecen de
VIH, cuando un paciente tiene esas dos enfermedades se le llama “dúo maldito o
pareja diabólica”)
● Migración masiva de países que tengan la TB endémica.
● Crecimiento demográfico
● Mala aplicación (o nula) de los programas de control de la tuberculosis.
En nuestro país la incidencia de la TB es de 65 casos por 100,000 habitantes.
Cadena de Infección
Para que se produzca la TB debe haber un agente causal, el que produce la
enfermedad (Mycobacterium tuberculosis), un reservorio que puede ser una persona sana,
un mecanismo de transmisión que generalmente es aéreo y un huésped susceptible.
1. Agente causal: Mycobacterium tuberculosis; Es un anaerobio estricto y se habla
que como mycobacterium es el que más muertes ha causado en toda la historia de
la humanidad.
2. Reservorio: Cualquier persona infectada por TB.
3. Mecanismo de transmisión: La vía más común es vía aerógena,ya que el
microorganismo sale en las microgotas de saliva y esta puede contener hasta 5
bacilos, y para infectarnos de TB solo necesitamos 10 bacilos.
4. Huésped susceptible: puede ser cualquier persona en cualquier época de su vida,
pero los menores de 5 años y mayores de 60 años son más susceptibles a
enfermarse por TB por el sistema inmunológico.
Nota: Existen diferentes bacilos de la familia mycobacterium, por eso en una baciloscopia
puede dar positivo al bacilo pero no necesariamente será el bacilo de la TB, pueden ser:
M. bovis. M. africanum, M. microti.
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A nivel mundial es más recurrente la TB en hombres que en mujeres. Hay muchos
factores de riesgo que llevan a una persona de estar infectadas por tuberculosis a estar
ENFERMOS por tuberculosis, estas cosas son DISTINTAS. 31:24
Tipos de tuberculosis
● TB primaria o primoinfección tuberculosa: es un conjunto de fenómenos
biológicos que se dan cuando la persona tiene contacto directo por primera vez con
el bacilo. De un 100% de las personas en contacto con el bacilo de la TB, un 95%
tendrá la infección de manera latente(inactiva). Pero, el 5% restante sí va a
desarrollar la enfermedad, por lo tanto ese 5% es al que se le denomina TB
primaria o primoinfección tuberculosa. Este tipo de TB puede curar de manera
espontánea. Cuando este tipo de TB cura, en la radiografía queda un signo
característico que es el nódulo de Ghon, que es un nódulo calcificado. Cuando este
se ve entonces es porque ese paciente en algún momento tuvo TB, pero se curó de
manera espontánea. Cuando parte de ese nódulo se acompaña de adenopatías del
mismo lado de donde está el nódulo, se llama complejo de Ranke. TODO ESTO ES
SIGNO DE TB PRIMARIA. En casos aislados aparecen cavernas pero no es lo
típico.
Diagnóstico (o sospecha) de TB primaria
Un paciente con TB primaria presentará síntomas del aparato respiratorio
(lógicamente xd), el principal es la Tos, si un paciente no tose y se sospecha de TB se le
ponen broncodilatadores para inducir la tos, esto para poder estudiar el bacilo por medio de
una muestra del esputo.
¿Cuándo un px con TB es contagioso?
Si está tosiendo, si tiene una baciloscopia positiva, si no se está tratando
correctamente, si está en su primer mes de tratamiento y si tiene poca respuesta al
tratamiento.
● Tuberculosis post primaria o reactivación tuberculosa: Es cuando una persona
hace tuberculosis por algún factor de conversión que hace que ese bacilo que
estaba latente se reactive. Algún ejemplo de estos factores sería la diabetes o el
cáncer. Un 5% de los infectados por TB presentan este tipo de TB.
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FACTORES DE RIESGO DE PADECER ENFERMEDAD POR TUBERCULOSIS
POSTPRIMARIA Y SU PORCENTAJE
Población normal 1%
Fumadores pesados/ diabéticos 2-4%
Bajo peso corporal 2-4%
Gastrectomía 5%
Hemofilia 9%
Fármacos inmunosupresores 2-12%
Lesiones Fibróticas 2-14%
Neoplasias hematológicas 4-15%
Hemodiálisis 10-15%
Neoplasias de cabeza y cuello 16%
Silicosis 8-34%
Neoplasias Sólidas 1-36%
Cortocircuito yeyunoileal 27-63%
Infección por VIH 50-100%
A modo de recordatorio (y que está escrito arriba xd) el factor de riesgo más importante
para que aparezca enfermedad por tuberculosis es el VIH.
● Reactivación Tuberculosa: Son bacilos multiplicándose en todo el tejido del pulmón
provocando cavernas, hay inflamación en todo el tejido y se produce por la
licuefacción de todo el tejido. En pacientes en edad adulta que van a consulta por
TB, mayormente es porque tienen Reactivación tuberculosa. El patrón destructivo
de caverna habla de diseminación broncógena. y en el caso de la curación se ve por
Fibrosis. Cuando hay Cavernas el paciente tiene la enfermedad activa, pero
cuando se encuentra Fibrosis es porque el paciente tuvo la enfermedad pero ya se
curó.
La localización más frecuente de la enfermedad por TB son los segmentos 1-2 y 6.
Esto porque como se trata de una bacteria anaerobia, necesita de mayor ventilación y estos
segmentos le ofrecen un hábitat adecuado.
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Diagnóstico Para la INFECCIÓN
¿Cómo saber que una persona tiene infección por tuberculosis? Pues todos
podemos tenerla hasta que se demuestre lo contrario. 3:)
En lugares donde la infección es endémica es muy probable que las personas
tengan TB. Pero para el diagnóstico principalmente se le realiza un derivado proteico
purificado (PPD). Esa prueba consiste en que se le inyecta el bacilo tuberculoso a la
persona atenuado o esteril para saber si hay alguna reacción, se le inyecta de forma
subcutánea para ver si hay anticuerpos contra ese bacilo. Esto provocará una pequeña
inflamación en el área inyectada. Dependiendo del tamaño de la inflamación se determinará
si es positivo para INFECCIÓN TUBERCULOSA o no. Se mide de forma transversal al eje
del antebrazo, y siempre se va a medir en milímetros.
(Recuerda que lo que se mide es la induración que tenga en el brazo, no el
enrojecimiento que tenga. ok? ok.)
En el laboratorio no se puede decir si es positivo o no, solo debe decir los milímetros
que tenga. El que determina si es positivo o no es el doctor que mandó a hacer la prueba,
esto porque se toman en cuenta muchos parámetros para determinarlo, por ejemplo, si el
paciente es un niño, si tiene VIH, etc.
Criterios para determinar si un paciente tiene TB a partir de un PPD
Será positivo con ≥ 5 mm Será positivo con ≥ 10 mm Será positivo con ≥ 15 mm
de induración cuando: de induración cuando: de induración cuando:
● Personas con VIH ● Niños ≤ 5 años o Persona que no cumpla con
● Personas con expuestos a adultos lo mencionado en las otras
cambios fibróticos en contaminados o de celdas xd.
la radiografía alto riesgo.
● Px que se tratan con ● Enfermedades
corticosteroides o predisponentes a
inmunosupresores TB, como diabetes,
● Contacto reciente IRC, silicosis,
con persona neoplasias, <IMC
infectada por TB ● Que sea inmigrante
● Trasplante de un de un país con alto
órgano riesgo
● Personal de un
centro de salud
● Drogadictos EV
OTRA PRUEBA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR TB
● Quantiferon gamma: Es más rápida pero más costosa.
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Diagnóstico Para la ENFERMEDAD
Se consideran los síntomas que presenta el paciente. Ese paciente tendrá síntomas
sistémicos y síntomas pulmonares.
● Síntomas Sistémicos: Fiebre vespertina hasta de 15 días, escalofríos, malestar
general, cefalea, pérdida de peso, debilidad y anorexia.
● Síntomas Pulmonares: Tos (muy común), esputo, hemoptisis, dolor localizado y si
la enfermedad avanza mucho puede padecer insuficiencia respiratoria. El examen
físico puede estar normal, pero en ocasiones se pueden encontrar crepitantes y
roncus si tienen secreciones, la nota de percusión será matidez.
● En un hemograma es muy común que se encuentre anemia, hipoproteinemia,
eritrosedimentación elevada (esto es un reactante de fase aguda). La
eritrosedimentación es característica de la TB pero aparece en otras
enfermedades, cuando se trata de TB sus valores no pasan de 50-60
● A los pacientes con TB se le debe realizar prueba de coagulación ya que los
medicamentos para la TB pueden alterarla.
Al inicio de la TB hay leucocitosis con neutrofilia (células blancas elevadas,
predominantemente neutrófilos), esto cambia cuando la enfermedad avanza (cambia a fase
subaguda o crónica) y habrá linfocitosis.
Nota: (esto va mas adelante pero xd). Los fármacos que se utilizan para la TB, aparte de
anemia y alteraciones en la coagulación pueden causar daño renal y daño hepático. Por lo
tanto, antes de empezar el tratamiento de la TB, hay que evaluar sistemáticamente al
paciente.
Como ya hablé al principio no solo existe TB a nivel pulmonar, también puede
afectar otros órganos del cuerpo, como el riñón. Entre los daños que pueden causar la TB
renal, se encuentran:
● Hiponatremia
● hipocloremia
● Hematuria sin dolor
● Piuria esteril
Volviendo a la TB pulmonar. Para el estudio microscópico de la TB, se toman pruebas del
esputo, para la búsqueda del bacilo. Antes se tomaban 3 pruebas (se le llamaba
“baciloscopia seriada” porque se tomaban 3 muestras con un día de diferencia), pero ya hoy
en día solo se toman 2 muestras, en casos muy estrictos se hacen 3.
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Baciloscopia: debe hacerse precisamente del esputo no de la saliva. Si el paciente
no puede expectorar entonces se toma la saliva, pero es muy difícil que esté positiva. En
niños a veces se le hace la baciloscopia en contenido intestinal.
Xpert TB: Es una prueba molecular para el diagnóstico real e inmediato de la TB,
también se necesita esputo para su procedimiento, otra ventaja de esta prueba es que da la
resistencia que tiene el bacilo.
Cultivo del mycobacterium: Se cultiva la bacteria y determina la resistencia que
tenga el bacilo a los fármacos es el único procedimiento que indica con certeza 100% de
que se trate del mycobacterium tuberculosis. Lo malo es que dura 2 meses para salir.
Radiografía: No se hace cuando el paciente se vuelve bad bunny y dice
“YHLQMDLG” se debe realizar una cuando se hace el diagnóstico y otra cuando este se
finaliza el tratamiento, en conclusión solo son obligatorias dos radiografías.
En una radiografía para diagnosticar TB se pueden simular otras enfermedades, por lo tanto
en el diagnóstico diferencial de la tuberculosis vamos a tener enfermedades pulmonares
como neumonía bacteriana, esto porque una TB puede simular una neumonía, entonces
cuando se trata para la “neumonía” el paciente como es de esperarse no va a mejorar.
También los abscesos, cáncer de pulmón, un nódulo pulmonar, enfermedades
granulomatosas, entre otras.
Complicaciones
● Estenosis endobronquial
● Insuficiencia Respiratoria
● Neumotórax bilateral
● Empiemas
● Micetomas
TB Extrapulmonar
Puede haber TB en cualquier parte del cuerpo menos en pelo y uñas, pero la que
más nos interesa es la de pleura, la TB de pleura se debe a que hay ruptura de focos
caseosos muy cerca de la pleura. El diagnóstico de este tipo de TB se hace por cultivo o
biopsia. Un signo muy característico de la TB pleural es el derrame pleural grande que
puede presentar el paciente, si se le hace cultivo y sale el mycobacterium positivo ¿qué
será? ¿un árbol? no, será TB pleural xd. Pero a veces no hay presencia del bacilo, por lo
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tanto se debe realizar una biopsia para determinar qué se trata de tuberculosis y no de
cáncer.
El líquido del derrame pleural que se va a analizar será un exudado caracterizado
por un pH ácido, baja concentración de glucosa, leucocitos (no exageradamente altos, pero
un poco), pueden haber polimorfonucleares al inicio de la enfermedad, pero en etapa
subaguda y crónica habrá predominio de linfocitos. Hay una prueba que se puede realizar
sin hacerle biopsia al paciente (de todos modos se debe hacer toracocentesis para analizar
el líquido) y la prueba se llama “adenosín deaminasa” ADA, cuando ADA está alta significa
que el paciente tiene TB.
Tratamiento
Hay tratamiento en TB llamados “de primera línea” que es lo que se le pondrá a
todos pacientes diagnosticados con tuberculosis si cuando llega el cultivo (a los dos
meses) resulta que uno de los medicamentos el bacilo hace resistencia, pues se le retira y
se le cambia, pero si no hay resistencia, se le seguirá administrando el tratamiento de
primera línea. Los medicamentos que componen esta línea son los siguientes:
● Isoniacida (H)
● Rifampicina (R)
● Pirazinamida (Z)
● Ethambutol (E)
Hablando ya de los de segunda línea, estos se administran si el paciente hizo resistencia a
los de primera línea.
Tratamiento de primera línea Segunda Línea
● Isoniacida (H) ● Aminoglucósidos
○ Amikacina
● Rifampicina (R)
○ Kanamicina
● Pirazinamida (Z) ○ Etionamida
● Ethambutol (E)
Pertenecen a primera línea pero son ● Fluoroquinolonas
familia de (R)
● Rifabutina
● Rifapentina
Es inyectado
● Estreptomicina
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El tratamiento ideal para TB es seis meses de H R Z E, estos se van a distribuir de
la siguiente forma, los dos primeros meses se darán los cuatro antibióticos, a los dos
meses se van a retirar los fármacos menos fuertes que son Z E, y se queda los otros cuatro
meses solo con H R. Es decir que durante los seis meses estará usando H R que son los
dos mejores y solo por dos meses usará Z E. Esos medicamentos se administrarán cada
4h.
Los medicamentos de la TB dan muchos efectos secundarios (lo escribí más arriba,
pág. 6).
Retratamiento
Es cuando un paciente tiene un tratamiento de TB, lo descontinúa pero hay que
volver a ponerselo. Se hace cuando hay recaída bacteriológica. Se le llama “recaída
bacteriológica” cuando un paciente tuvo TB, fue tratada, se sana pero al tiempo vuelve a
tener TB. Esto puede pasar porque alguna enfermedad sistémica puede deprimir el sistema
inmune del paciente, haciendo que reaparezca la enfermedad. Es muy probable que una
persona que tenga TB vuelva a tenerla.
En este caso se tratará nuevamente con medicamentos de primera línea y de 2da
línea en caso que los de 1ra línea no resulten.
Recordatorio: un px que tenga la infección por TB no significa que tenga la
enfermedad. ¿ok? ok.
Fracaso Farmacológico
Puede ocurrir cuando el tratamiento no está funcionando adecuadamente, cuando
los resultados de la baciloscopia siguen dando positiva después de que se le inicia el
tratamiento, en este caso el tratamiento inicia de nuevo pero con otros fármacos.
Abandono Farmacológico
Es cuando por algún motivo el paciente deja el tratamiento :) Entonces se le tiene
que empezar el tratamiento desde un principio, es decir, 6 meses más.
Tuberculosis Multidrogo Resistente
hace resistencia a H y R. En ese caso se le pone medicamentos de segunda línea
(se le pone pirazinamida y etambutol, una quinolona y un aminoglucósido). Este tipo de TB
se trataba intrahospitalaria, pero ya se puede tratar de forma ambulatoria, este tratamiento
tarda de 9-12 meses.
Tuberculosis Extremadamente Resistente
Este tipo de TB se caracteriza por ser resistente a H, R, a las fluoroquinolonas y a
uno de los inyectables como serían los aminoglucósidos. Este tipo de TB será tratada con
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bedaquilina y delamanial. Este tipo de TB tiene una mortalidad del 80-100% de todos los
casos (esta estadística está sujeta a cambios futuros, ya que los medicamentos para este
tipo de TB son recientes).
Tratamiento para la INFECCIÓN POR TUBERCULOSIS
A los pacientes que están infectados de TB, si también tienen VIH se les pondrá
tratamiento, pero usualmente si tiene la enfermedad latente, no se le coloca tratamiento. El
tratamiento para la infección es 9 meses de rifampicina más pirazinamida o 4 meses de
rifampicina.
IMPORTANTE: A los pacientes que se les administra medicamentos para la TB, también se
le da omeprazol y complejo B por el mismo tiempo del tratamiento para la tuberculosis.
Vacunas
Las vacunas de la TB son el bacilo atenuado que se le coloca a la persona para
crear inmunidad a ese microorganismo. Sin embargo, la vacuna no evita la infección o
enfermedad de tuberculosis, pero sí evita formas graves de la tuberculosis.
Medidas de Prevención
Mascarillas, evitar contacto directo con el enfermo, no permitir que personas estornudan o
tosen sobre usted querido lector y la radiación natural del sol ayuda a matar el bacilo de la
tuberculosis.
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