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SEGURIDAD DEL PACIENTE
Paquetes instruccionales Ministerio de Salud y
Protección Social
Elaborado por:
Marcela Meza – Martha Mery Zapata
Instructoras
Centro de Servicios de Salud
Septiembre de 2022
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias
INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA
Un acontecimiento o una
circunstancia que puede alertar
acerca del incremento del
riesgo de ocurrencia de un
incidente o evento adverso.
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto
Ejecución de
FALLA DE
procesos
FALLA DE LA ACCIÓN
incorrectos
ATENCIÓN EN
SALUD FALLA DE No ejecución de
OMISIÓN los procesos
EVENTO ADVERSO
EVENTO ADVERSO PREVENIBLE
EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE
Resultado no deseado, no intencional,
Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el
que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del
cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial disponibles en un
cuidado asistencial.
momento determinado
Es el resultado
de una atención
en salud que de
manera NO
intencional
produjo daño
PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS
• Reacciones Adversas Medicamentos
• Reacciones Alergias Alimentos
• Infecciones Nosocomiales
• Lesiones por Presión
• Dehiscencias de Heridas Quirúrgicas
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Son las condiciones que predisponen una acción insegura
(falla activa). Los factores contributivos considerados en el
Protocolo de Londres son:
Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre
actividades a realizar, tecnología con fallas
No adherencia y aplicación de los procedimientos y
protocolos
Condiciones de
Infraestructura
INCIDENTE
Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en lo procesos de atención.
EVENTO CENTINELA
Se define como un “Hecho
inesperado, no relacionado
con la historia natural de
la enfermedad, que
produce la muerte del
paciente, una lesión física o
psicológica grave o el
riesgo de sufrirlas a futuro”
PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA
• Cirugías en el Sitio Equivocado
• Complicaciones Quirúrgicas Graves
• Errores en la Prescripción y Administración de Medicamentos
• Accidentes Anestésicos
• Caídas de Pacientes
1. Correcta Identificación
del paciente
01. Correcta Identificación del paciente
La correcta identificación del paciente debe iniciar desde el ingreso. Los
datos de identificación obligatorios para el registro de un paciente están
conformados por los nombres y apellidos completos del paciente (dos, si los
tiene), el tipo de documento de identificación y el número, el género, la
fecha de nacimiento, la edad, el lugar de residencia habitual y su número
telefónico.
02. Comunicación
Efectiva
02. Comunicación Efectiva
• Definir e implementar procesos de mejora y
estandarización de la comunicación cuando los
pacientes no están bajo el cuidado del
personal de salud o bajo la responsabilidad de
alguien.
• Definir mecanismos de comunicación en los
registros de la historia clínica.
• Definir los acrónimos o abreviaturas que no
serán usadas.
• Tomar acciones para mejorar la oportunidad
del reporte de exámenes al personal que
recibe la información.
• Asegurar la efectiva comunicación durante los
cambios de turnos y el traslado de pacientes
intra e interinstitucionalmente
03. Seguridad de los
Medicamentos de Alto
Riesgo
03. Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo
Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos
asociados al uso de medicamentos, se inician desde la selección prudente del
medicamento, administración y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del
efecto del medicamento en el paciente.
• Definir mecanismos para prevenir errores en la administración de los medicamentos
(manejo incorrecto o administración errónea).
• Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y
molestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de su
administración.
• Implementar procesos de vigilancia activa del uso de los antibióticos y de la
información y educación que se realiza a la comunidad asistencial sobre el uso
adecuado de medicamentos.
• Identificar los medicamentos de alto riesgo.
03. Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo
• Tomar en consideración la información que proviene de
la fármaco vigilancia.
• Definir mecanismos para vigilancia activa en la
detección, identificación y resolución de los problemas
relacionados con medicamentos (PRM); especialmente en
pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria
mayor a tres días.
• La institución debe asegurar en los pacientes que no
haya confusión de un efecto
• secundario del medicamento con una alergia.
04. Cirugía Segura
04. Cirugía Segura
A través de mecanismos que aseguran la cirugía correcta, en el paciente correcto
y en el sitio correcto desde el momento mismo en que se programa el
procedimiento y el médico lo consigna en la historia clínica. Debe considerar las
siguientes etapas:
- La verificación en el quirófano mediante la utilización de la lista de chequeo
para la “Cirugía Segura
- Cuando el paciente es valorado por el personal de enfermería encargado de la
instrucción pre quirúrgica al paciente.
- Al momento de diligenciar el consentimiento informado.
- El estándar del símbolo con el cual se marca y la utilización de marcadores
indelebles.
- Hacer partícipe al paciente si sus condiciones físicas y mentales lo permiten y a
su familia en caso de menores o discapacitados
05. Reducción del
Riesgo de IAAS
05. Reducción del Riesgo de IAAS
Los estudios de prevalencia de eventos adversos en Latinoamérica señalan a la
infección intrahospitalaria como el evento adverso más frecuente y fue el primer
reto declarado por la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes.
• Desarrollar profilaxis a través del uso de alcohol en la higiene de manos.
• Lograr cumplimiento (adherencia) del personal del lavado higiénico de las
manos.
• Involucrar a los pacientes y sus familias en la prevención de la infección
asociada a la atención en salud.
• Realizar aislamiento de pacientes que lo requieren.
• Vacunar a todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos
prevenibles por este medio
• Gestionar la disposición de desechos hospitalarios
• Optimizar el lavado y desinfección de áreas
06. Reducción del
Riesgo de Daños por
Caídas
06. Reducción del Riesgo de Daños por Caídas
• Clasificar el riesgo de caídas de los pacientes que se internan en la institución.
Ejemplo: antecedentes de caídas, identificación del paciente, neurológicamente
comprometido, funcionalmente afectado, necesita ir frecuentemente al baño,
movilidad disminuida, pacientes bajo sedación
• Implementar procesos para la minimización de riesgos derivados de la
condición del paciente. Ejemplo: lactante que se encuentra sobre una camilla en
cualquier servicio de la institución sin supervisión de un adulto., paciente con
compromiso neurológico o agitación por otra causa que no le permita atender
órdenes, paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o
alucinógenos, pacientes que por su condición física y/o clínica deben caminar
con ayuda de aparatos o de otra persona que los sostenga en pie.
