Caso clínico
Nombre del paciente: Ana X
Edad: 32 años
Género: Femenino
Estado civil: Soltera
Ocupación: Profesora de primaria
Motivo de consulta: La paciente se presenta en consulta debido a un temor creciente e
incapacitante relacionado con salir de su casa y participar en actividades sociales fuera de su
entorno más cercano.
Ana Martínez, de 32 años, comenzó a experimentar síntomas de ansiedad y temor en situaciones
donde no podía escapar fácilmente o donde sentía que podría ser difícil recibir ayuda.
Inicialmente, estos episodios fueron leves y ocurrían en entornos con mucha gente, como
supermercados o centros comerciales, pero con el tiempo fueron empeorando y comenzaron a
ocurrir también en lugares más cotidianos como el transporte público y, eventualmente, en su
propio trabajo.
La paciente refiere que los primeros síntomas comenzaron a los 28 años, después de un incidente
estresante, un ataque de pánico mientras viajaba en autobús hacia su trabajo, donde sintió una
sensación de desmayo inminente y la incapacidad de escapar. A raíz de este episodio, Ana
comenzó a evitar el uso del transporte público y lugares con multitudes, lo que conllevó a un
aislamiento progresivo.
Síntomas:
Temor constante de que un ataque de pánico ocurra en lugares públicos o cuando se aleja de su
hogar.
Sensación de ahogo, taquicardia, mareo, sudoración excesiva y sensación de irrealidad cuando se
encuentra en espacios cerrados o con muchas personas.
Ha dejado de asistir a reuniones sociales, eventos familiares y actividades al aire libre si estos
implican salir de su casa o estar en situaciones en las que no puede controlar su entorno.
A medida que los síntomas empeoran, Ana se siente incapaz de ir sola al trabajo, a tiendas o
incluso a caminar por el vecindario. Solo se siente segura en su hogar o cuando está acompañada
de alguien de confianza.
La paciente expresa una sensación de falta de control sobre su vida, ya que sus actividades
cotidianas se han visto limitadas por el miedo a sufrir un episodio de ansiedad en lugares públicos.
Los síntomas han persistido durante los últimos cuatro años, con una progresión hacia un cuadro
más severo en los últimos 12 meses.
EXPLICACION DEL PROBLEMA DE ACUERDO AL MODELO PSICOANALISTA
Criterios de diagnostico
А. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones
sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej.,
comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla).
Nota: En los niños, la ansiedad se puede producir en las reuniones con individuos de su misma
edad y no solamente en la interacción con los adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se
valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen, que se traduzca en rechazo o que
ofenda a otras personas).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Nota: En los niños, el miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse
paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales. Las situaciones
sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación
social y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno
mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro
autista.
J. Si existe otra enfermedad (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a
quemaduras o lesiones), el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no
relacionados con ésta o ser excesivos.
Especificar si:
Sólo actuación: Si el miedo se limita a hablar o actuar en público.
De acuerdo a los estudios realizados se llevó el modelo psicoanalítico. La ansiedad social es un
miedo intenso a las interacciones sociales y a la evaluación por parte de los demás. En 1980 fue
reconocida oficialmente por la asociación americana de psiquiatría (APA) como un trastorno por
derecho propio.
Objetivos
En base a los estudios mencionados se realizaron estos objetivos:
Aumentar la capacidad de expresar y experimentar emociones.
Habituación a la ansiedad de interacción.
Desarrollo de una experiencia emocional correctiva.
Identificación y desarrollo de fortalezas.
Se pretende que el paciente se pueda concentrar en su diario vivir
Estos serían los objetivos generales que tendrías al implementar este programa. Obviamente, cada
sesión tendrá sus propios objetivos específicos que buscan satisfacer los primeros. Pero antes
vamos a ver algunas características básicas de la estructura de la terapia.
Estructura del tratamiento
La estructura será de 5-6 sesiones de 1h y 45 min cada una
Sesión 1: Conectando
Objetivos específicos:
Llevar a cabo primera toma de contacto entre el miembro y el terapeuta.
Apertura a la expresión emocional.
Identificar la experiencia emocional.
Para ello en primer lugar deberás ser tú quien se presente con generosidad y una buena dosis de
amabilidad y vulnerabilidad -sin caer en a la vanidad ni la prepotencia-. Será importante situarse
como alguien cercano, y normalizar la sensación de extrañeza que puede generar una situación
como esa.
Será importante que tengas especial cuidado con el feedback individual que cada persona recibe
después de un acto de valentía, dados sus miedos e inseguridades y la posibilidad de reforzar la
problemática.
Una vez completada esta dinámica, comenzará la actividad “Cuando éramos niños” que busca
generar cohesión individual a través del relato de experiencias compartidas. Para ello vamos a
focalizarnos en experiencias positivas de la infancia, al ser un recurso que a priori cualquier
miembro va a poder utilizar.
Como terapeuta servirás una vez más de ejemplo, siendo expresivo y generoso en tu relato para
servir de lanzamiento al paciente. El relato consistirá en alguna experiencia o historia de tu
infancia POSITIVA, junto a las emociones y los sentimientos que te provocase aquel momento –
alegría, sorpresa, ilusión etc.-.
Después, de forma individual deberá hacer lo mismo, y tú como terapeuta tendrás que garantizar
el feedback adecuado y el contexto de aceptación y comprensión de la sintomatología que pueda
surgir.
Para terminar, y esta será una regla fundamental para cada final de sesión; dedicaras un tiempo a
gestionar los sentimientos y emociones que hayan quedado abiertos como consecuencia de la
sesión el paciente que sufre ansiedad social.
Sesión 2: Viajando con la música
Objetivos específicos:
Desarrollar la expresión emocional.
Aumentar la cohesión.
Experimentar emociones positivas.
Aumentar la empatía.
Las técnicas de musicoterapia han demostrados ser muy útiles para desarrollar el mundo
emocional. En esta sesión trabajarás con el grupo la expresión de las emociones, teniendo en
cuenta que cada tarea que llevas a cabo está sirviendo como exposición a las situaciones temidas y
hay que estar atento a las reacciones del paciente.
Es probable que aquí empieces a comprobar qué tienes que entender por experiencia emocional
correctiva, ya que en una situación problema, estarás generando respuestas completamente
diferentes – basadas en las emociones positivas, aceptación y comprensión-.
La tarea que tendrás que llevar a cabo se llama “Canta conmigo”:
El paciente elegirá una canción o pieza musical, que le recuerde o bien a un momento positivo o a
una persona querida/admirada. Después de escuchar la canción el terapeuta facilitará una charla
distendida, donde el paciente contará qué le hace sentir o a qué le recuerda.
Como terapeuta tendrás que estar atento a reforzar los puntos interesantes. Recuerda que, desde
nuestro enfoque, el tratamiento de la fobia social se centra justamente en esto. Y como siempre,
tanto en cada interacción, como en nuestra indispensable regla del final de la sesión, gestionarás
las emociones y sentimientos que hayan podido quedar abiertos antes de concluir.
Nota:
La siguiente sesión el paciente deberá cumplimentar el test online de las 24 fortalezas y llevar los
resultados a la siguiente sesión.
Link para el test:https://www.authentichappiness.sas.upenn.edu/es/testcenter
Indicaciones para realizar el test:
Entra al siguiente enlace. Te llevará a la web del Centro Virtual de Psicología de la Universidad de
Pensilvania.
Regístrate.
Selecciona el Cuestionario VIA de Fortalezas Personales. Evalúa 24 fortalezas del carácter.
Realiza el Test.
Sesión 3: Fortalezas
Objetivos específicos:
Identificar las fortalezas.
Exponerse a los síntomas de ansiedad.
Desarrollar la cohesión grupal.
Mejorar las habilidades de comunicación.
Un desequilibrio en el uso de fortalezas, con lo que se entiende que equilibrándolas favorecemos
la desaparición de un problema que es consecuencia de ese desequilibrio. Por eso una vez que has
tenido dos sesiones para generar cohesión individual y un clima de confianza, vamos a empezar a
trabajar con las fortalezas.
Ten en cuenta que un mayor nivel de satisfacción vital correlaciona con bajos niveles de ansiedad
–tanto de observación como de interacción-. Por lo tanto, seguimos centrando cada sesión en la
vivencia de experiencias subjetivas positivas.
“Mi escudo” es una tarea en la que tendrás que proponer a los miembros del grupo dibujar un
escudo que represente las tres fortalezas que más destacan en ellos. Como recordarás, en la
última sesión le has encargado cumplimentar el test que les permite identificarlas.
Ese escudo incorporará tres “armas” que el paciente debe asociar con tres experiencias
personales que se relacionen con cada una.
Una vez más tu papel es facilitar un contexto donde puedan expresarse cómodamente, gestionar
las reacciones que se den, y si tienes la oportunidad resaltar asociaciones entre las experiencias y
fortalezas del paciente, si existen. No olvides la regla fundamental al finalizar.
Sesión 4: El sentido del humor
Objetivos específicos:
Aumentar la flexibilidad cognitiva.
Vivir experiencias subjetivas positivas.
Exposición a los síntomas de ansiedad.
Aumentar la expresión emocional.
Fomentar la creatividad.
A lo largo de la propuesta de intervención, trabajas permanentemente con los síntomas de
ansiedad, desde una intervención directa –a través de la exposición en vivo- hasta una
intervención indirecta –con el equilibrio óptimo de las fortalezas, el sentimiento de pertenencia, el
aumento del funcionamiento psicológico positivo, etc.
En esta sesión te centrarás de lleno en el aspecto emocional, a través del desarrollo de una de las
fortalezas destacadas en los estudios sobre fobia social: el sentido del humor. Tendrás dos
objetivos principales, el primero será anular los intentos de controlar los pensamientos y las
emociones. El segundo será flexibilizar el uso rígido de la inteligencia social – “sé lo que está
pensando el otro”, “se están riendo de mí” etc.-.
En la actividad “La risa”, primero te encargarás de elaborar un listado interactivo con el paciente
de los comportamientos que son propios de un momento de humor espontáneo – golpes en la
mesa, tocarse el estómago, chocar los cinco, abrir la boca exageradamente mientras ríes etc.- y
adquirir un compromiso verbal con el paciente para emplearlos durante el resto de la sesión.
Con el paciente traerá al menos dos escenas humorísticas –escenas de películas o series,
monólogos, videos etc. – que principalmente traten sobre escenas cotidianas, de alguna manera
relacionadas con situaciones donde el paciente pudiera sentir dificultades, pero que en tercera
persona le resultan graciosas.
Será especialmente importante que explicites la ausencia de juicios en esta sesión, de tal manera
que el paciente no pueda sentirse atacado o avergonzado –puedes proponerlo a modo de juego o
experimento-.
La tarea será visualizar esos videos, comprometiéndose a utilizar esas conductas espontáneas
cuando algo le haga reír. Tú como terapeuta deberás servir de modelo, de forma que, aunque
inicialmente de una manera forzada, ayudes al paciente a traspasar la barrera del bloqueo.
Por último, al final de la sesión dedicarás un tiempo a comentar con el paciente la utilidad de
reírse de uno mismo en determinados momentos para flexibilizar la interpretación de la realidad.
Además, otro aspecto importante será resaltar a través de la reflexión, cómo dichas risas no se
centran en el valor de la persona observada, sino más bien en la propia situación social. Y como
siempre no te olvides de la regla fundamental del final de la sesión.
Sesión 5: El miedo
Objetivos específicos:
Desarrollar la expresión emocional.
Usar al grupo como soporte emocional de experiencias dolorosas.
Empatizar con los demás a través del miedo.
Exposición imaginada y en vivo a situaciones temerosas.
Una de las afirmaciones de los estudios de Kashdan habla sobre la vulnerabilidad. Las personas
con fobia social tienen una creencia tan grande de que este es el motivo por el que los demás van
a rechazarles, que inhiben la expresión y experimentación de emociones –lo intentan en este
último caso-, para parecer más atractivos socialmente hablando. Parece que unido a esto también
se sitúa el miedo a no saber autorregularse cuando se viven este tipo de sensaciones.
Como psicólogo entenderás entonces la presión e incomodidad que supondrá para tu paciente
vivir con semejante exigencia personal de impedir que los demás vean cualquier emoción
negativa, cualquier dolor o cualquier vulnerabilidad. Máxime cuando esos sentimientos se dan en
situaciones sociales tan variadas y cotidianas como escribir en público, saludar a alguien o entrar
en una sala, pasar un folio, andar por la calle, etc.
Por eso tu siguiente objetivo va a ser trabajar con uno de los elementos centrales de la
vulnerabilidad: el miedo. Trabajarás a través de dos perspectivas; la primera facilitar la expresión y
experiencia de esos miedos, y la segunda generar el soporte individual de tal forma que se capte
un mensaje del tipo “no estás solo, nosotros también lo vivimos”.
En la actividad “La Carta al Miedo”, el paciente aportará una carta abierta hacia lo que le da
miedo, que te encargarás de solicitar al final de la sesión anterior. En esa carta es importante que
se centren en qué les da miedo y qué sensaciones experimentan –qué les preocupa, qué temen,
qué les impide hacer etc.-.
Te ocuparás de generar un diálogo en torno a esas experiencias, tratando de acoger los
sentimientos y de crear un espíritu, donde los miedos son compartidos y no vividos en soledad.
Puede ser importante que manifiestes ciertas dosis de vulnerabilidad, siempre estando atento a
que no te sobrepasen, para armonizar el ambiente en el diálogo.
Por último, no olvides la regla fundamental, ya que especialmente en esta sesión pueden abrirse
sentimientos y recuerdos dolorosos que no debes olvidar cerrar –e incluso no abrir si no te ves
capaz de controlarlos-.
Sesión 6: Las pasiones
Objetivos específicos:
Orientar hacia un aprendizaje de proceso.
Contextualizar y dar utilidad a los fracasos.
Establecer planes de futuro.
Utilizar las fortalezas.
Establecer un compromiso vital.
“Se formula la hipótesis de que las personas que toman decisiones con la función de evitar y
ocultar la ansiedad establecen un patrón de comportamiento que interfiere con el progreso hacia
otros objetivos vitales valorados (por ejemplo, sentirse cerca y conectados con otros y compartir
eventos positivos) y eso lleva a una existencia más aislada y agotada (es decir, vida en un
aislamiento social) (Kashdan, 2008)
Es probable que siendo psicólogo hayas oído diferenciar distintos tipos de aprendizaje. Me
gustaría que recordarás especialmente la diferencia entre un aprendizaje centrado en los
resultados y otro centrado en el proceso.
Este será el eje central de esta nueva sesión. Como has ido comprobando, la vida de tu paciente
puede estar muy orientada a juzgarse por cada “nimiedad” social en la que se sienten fracasados –
saludos, entradas en lugares, interacciones etc.-. El trabajo que realizarás será enfocarles hacia
objetivos más globales y amplios, de tal manera que esas pequeñas situaciones dejen de tener
tanta importancia y de ser juicios tan tajantes, y pasen a ser parte de un aprendizaje donde fallar
es necesario y útil.
En la actividad “Qué me apasiona” puedes rescatar recursos utilizados en la sesión de las
fortalezas. Pedirás al paciente que elabore una manera de transmitir qué le apasiona y por qué le
apasiona; puede ser a través de un escrito, una tabla, un dibujo o lo que prefiera.
Después se pondrá en común y entrará la parte importante que cumplirás como terapeuta.
Apoyándote en el escudo de las fortalezas que ha elaborado en sesiones anteriores, le orientarás a
asociar cómo esas fortalezas pueden ayudarle a desarrollar sus pasiones. Así, el paciente creará un
plan para las próximas semanas con pequeñas cosas que puede ir haciendo para estar un poco
más cerca de sus objetivos.
Por ejemplo, si Rubén te habla de que su gran pasión es la música, pero que no ha podido
disfrutarla nunca por miedo a temblar mientras toca, escogerás el área musical para trabajar.
Podemos imaginar que en sus tres fortalezas han aparecido: aprecio de la belleza, curiosidad y
justicia.
En ese sentido podríais acordar juntos algunos pasos a dar en torno a esa pasión, p. ej.:
Elaborar una carta que relate porqué la música es bella y cómo puede ayudar a mejorar el mundo.
Dibujar el instrumento que más le haya impactado jamás.
Hablar con sus familiares sobre la posibilidad de adquirir ese instrumento.
Mirar precios y posibilidades.
Comprar el instrumento.
Buscar un profesor.
Es solo una breve posibilidad para ilustrarte. Considera un par de elementos más para terminar
esta sesión. El primero es el compromiso social que el paciente puede adquirir con el resto del
grupo para cumplir ese plan y servirle de motivación. El segundo es el enfoque en las posibilidades
y oportunidades que existen en el futuro – de tal manera que equilibremos sus anticipaciones de
que algo malo sucederá en esta u otra situación-.
En definitiva, esta sesión trata de crear ilusión, de empezar a planear qué cosas buenas pueden
ocurrir cuando termine el proceso terapéutico. De alguna manera estamos empezando a trabajar
el cierre de la terapia. Y ya sabes, no olvides la regla fundamental.
