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202 Reporte de caso

Enfermedad de Crohn y linfoma primario de intestino

delgado: reporte de caso
A Case Report of Crohn’s Disease and Primary Small Bowel Lymphoma

Gabriel Alonso Mosquera-Klinger.1*

Especialista en medicina interna, gastroenterología

Resumen
1

y endoscopia digestiva. Hospital Pablo Tobón Uribe,

Medellín, Colombia. Paciente de 57 años, con cuadro clínico de casi 1 año de evolución de dolor abdominal, distensión, en
estudios endoscópicos con úlceras en íleon distal de aspecto inflamatorio y estenosis en región ileocecal,
*Correspondencia: gami8203@[Link]. con hallazgos patológicos e imagenológicos compatibles con enfermedad de Crohn estenosante de íleon
......................................... distal y elevación de marcadores de inflamación incluyendo calprotectina fecal (más de 20 veces del valor
Fecha recibido: 29/01/18 normal) se dejó en tratamiento médico óptimo incluyendo esteroides, inmunomodulador y terapia biológica
Fecha aceptado: 30/03/18 con antagonista de factor de necrosis tumoral (anti-TNF), experimentó buena respuesta clínica inicial, pero
en el control endoscópico y de imágenes hubo evidencia de lesión de aspecto tumoral en el íleon distal, por
lo que se planteó el manejo quirúrgico, con el que se confirmó una lesión neoplásica de origen hematolinfoide
(linfoma) en el íleon distal. Se hace reporte de caso y revisión de la literatura.

Palabras clave
Enfermedad de Crohn, enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado, obstrucción intestinal, imagen
por resonancia magnética.

Abstract
This is a case report of Crohn’s Disease with a primary small bowel lymphoma and a literature review of
the topic. The 57 year-old patient had suffered from abdominal pain and distention for almost one year prior
to diagnosis. Endoscopic studies had found inflamed ulcers in the distal ileum stenosis in the ileocecal re-
gion. Pathological and imaging findings were compatible with stenosing Crohn’s disease of the distal ileum.
Inflammation markers including fecal calprotectin (more than 20 times the normal value) were elevated.
Optimal medical treatment including steroids, an immunomodulator, and biological therapy with tumor ne-
crosis factor antagonist (AntiTNF) was administered, and patient’s initial response was good. Nevertheless,
endoscopic and imaging follow-ups found a lesion in the distal ileum that appeared to be a tumor. Surgery
found a neoplastic hematolymphoid tumor in the distal ileum.

Keywords
Crohn’s disease, immune-proliferative disease of the small intestine, intestinal obstruction, magnetic reso-
nance imaging.

INTRODUCCIÓN lización más común es la región ileocolónica y el intestino

delgado exclusivamente, estas 2 ubicaciones constituyen
La enfermedad de Crohn (EC) está caracterizada por casi el 70 % de los casos (1, 2). Las formas de presentación
lesiones discontinuas e inflamación transmural, que puede clínica en estudios de otras latitudes son inflamatoria (en
afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. La loca- casi el 80 % de los casos) y luego, en orden de frecuencia,

© 2019 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 85

estenosante y fistulizante (3). En un estudio realizado en el en la revisión por sistemas negó pérdida de peso y diaforesis
Hospital Pablo Tobón Uribe se identificó que casi un tercio nocturna, no tenía síntomas extradigestivos. Se le dejó un
de los pacientes se presentó con variedad estenosante, dato antiparasitario de amplio espectro (ciclo de nitaxozanida)
que puede tener relación con el diagnóstico tardío (4). No y se repitió la colonoscopia total en 2 meses; además, se le
hay una única prueba de oro para el diagnóstico de la EC. El indicaron reactantes de fase aguda y calprotectina fecal. Los
diagnóstico se confirma mediante una sumatoria de datos resultados de exámenes fueron los siguientes: calprotectina
clínicos y hallazgos endoscópicos, imagenológicos e histo- fecal marcadamente elevada: 2100 mg/kg/heces (valor de
lógicos, y pruebas bioquímicas (5, 6). En el compromiso de referencia [VR] hasta 50), hemograma normal, velocidad
íleon distal es fundamental la realización de una ileocolo- de sedimentación globular (VSG): 28 y proteína C reactiva
noscopia, que es superior a otras estrategias (5). (PCR): 1,58 (VR hasta 0,8; elevadas).
Los pacientes con EC tienen más riesgo de desarrollar La colonoscopia de control se realizó el 10 de enero 2017
neoplasias en el tracto digestivo que la población general, y se encontró úlcera circunferencial en válvula ileocecal con
especialmente adenocarcinoma y linfomas en el intestino severo edema, eritema, congestión (estenosis inflamatoria
delgado. El problema radica en que los linfomas primarios severa), con úlceras en el íleon distal; se tomaron múltiples
en el intestino delgado son difíciles de diagnosticar en el biopsias (Figura 1) y se hospitalizó con alta sospecha de EC
contexto de EC ya que los síntomas suelen ser similares o estenosante. En las biopsias se evidenció mucosa ulcerada
superpuestos a la actividad inflamatoria. constituida por un estroma de tejido fibroconectivo vascula-
Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de EC rizado con marcados cambios inflamatorios, alteración arqui-
establecido por hallazgos clínicos, imagenológicos, endos- tectural focal caracterizada por aplanamiento de vellosidades
cópicos e histológicos, quien desarrolló un linfoma en el y borde en cepillo conservado con esfacelo. Se encontró un
íleon distal. denso infiltrado linfoplasmocitario con agregados linfoides,
criptas atróficas y pérdida de células caliciformes sin eviden-
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO cia de parásitos, granulomas, ni cambios displásicos.

Paciente de 57 años cuya ocupación es la ganadería, pre-

viamente sano, refirió que desde noviembre de 2015 inició
con dolor en hemiabdomen inferior y en la región lumbar
baja; evaluado en atención primaria lo que consideró un
dolor lumbar de origen mecánico y se puso tratamiento
con meloxicam 15 mg/día durante casi 2 meses. En febrero
de 2016 se sintió peor por aparición de distensión y dolor
abdominal de tipo cólico en hemiabdomen inferior, por
lo cual se le realizaron estudios de resonancia magné-
tica nuclear (RMN) de abdomen, en el que se encontró
osteocondrosis lumbar T12 y L1, sin otros hallazgos anor-
males. En la colonoscopia total se describió colon normal,
no se describió compromiso de la válvula ileocecal y se
encontraron úlceras profundas recubiertas de fibrina en
íleon distal (toma de biopsias); en el reporte de biopsias
hubo inflamación crónica activa ulcerada, sin granulo-
mas. En los exámenes serológicos resultaron anticuerpos
frente al citoplasma de los neutrófilos (ANCA) negativos Figura 1. Severos cambios inflamatorios dados por edema, eritema,
y anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) positi- úlcera circunferencial en la válvula ileocecal e íleon distal.
vos, sin anemia. Se consideró probable ileítis ulcerada en
relación con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se Se solicitó enterografía por RMN (entero-RMN) en la
recomendó suspender los AINE y se le dio tratamiento con que se encontró un marcado engrosamiento concéntrico,
mesalazina oral 3 g/día durante 1 mes. Hubo mejoría de asimétrico e irregular de la submucosa de la pared de íleon
distensión y del dolor abdominal por este período. distal con extensión a la válvula ileocecal. Se estimó el gro-
3 meses después el paciente refirió reaparición y aumento sor de la pared de 1,4 cm y la extensión longitudinal de 7
en intensidad de sus síntomas, asociados con diarreas con cm; también se encontró edema submucoso, restricción de
pintas de sangre, variable en cantidad, de 2 hasta 5 deposi- difusión y realce poscontraste uniforme por cambios infla-
ciones al día. Por esta razón se evaluó por gastroenterología: matorios activos, estriación de grasa mesentérica (signo

86 Rev Colomb Gastroenterol / 34 (1) 2019 Reporte de caso

del cepillo), pequeñas adenopatías subcentimétricas no TNF (infliximab) en dosis de 5 mg/kg/dosis (en esquema
necróticas (hallazgos en relación con la actividad de EC, de inducción: semanas 0, 2 y 6). Hubo muy buena respuesta
sin fibrosis) (Figura 2). Los estudios de tamizaje de infec- clínica dada por la mejoría del dolor abdominal, distensión y
ciones resultaron negativos. diarrea. Hubo descenso de reactantes de fase aguda; se le dio
egreso y evaluación ambulatoria por gastroenterología.
4 meses después refirió reaparición del dolor abdominal
y distensión; en el examen físico se palpó una masa dolo-
rosa a nivel de la fosa ilíaca derecha, por lo cual se repitió
una colonoscopia total en la que se encontró mayor engro-
samiento en el íleon distal y úlcera circunferencial (Figura
3 A), y en la tomografía axial computarizada (TAC) de
abdomen contrastado se reportó lesión pseudotumoral
en el íleon distal hasta la válvula ileocecal (Figura 3 B);
se programó para resección en cirugía. Se describió una
lesión de aspecto tumoral, por lo que se realizó ilectomía
y hemicolectomía derecha resecando casi 40 cm (Figura
4), con anastomosis ileotransversa. En patología se encon-
tró neoplasia de estirpe hematolinfoide (linfoma B difuso
de células grandes), lesión de 8 cm, compromiso desde
mucosa hasta serosa, bordes de resección libres de tumor,
sin invasión vascular ni perineural; y ganglios negativos
(Figura 5 A, B y C).
Se evaluó de forma ambulatoria por hematología que le
complementó estudios de extensión con TAC de cuello y
tórax, en los que se descartó compromiso nodal; además,
se realizó aspirado de médula ósea, sin evidencia de com-
promiso a este nivel.
Figura 2. Enterorresonancia en la que se evidencia marcado
engrosamiento en el íleon distal con áreas ulceradas y hallazgos de
actividad de Crohn con compromiso inflamatorio-fibrótico. DISCUSIÓN

Se le dio tratamiento con esteroides sistémicos (hidrocor- El paciente debutó con síntomas osteomusculares asocia-
tisona 50 mg cada 6 horas), azatioprina a 2 mg/kg/día, anti- dos con dolor abdominal y diarrea; con hallazgos seroló-

A B

Figura 3. A. Mayor engrosamiento, además de severos cambios inflamatorios con ulceración circunferencial en la válvula ileocecal e íleon distal (4
meses después). B. TAC de abdomen contrastado, corte coronal en el que se identifica una lesión de aspecto tumoral en el íleon distal.

Enfermedad de Crohn y linfoma primario de intestino delgado: reporte de caso 87

 Las neoplasias del intestino delgado son raras, la incidencia
global es generalmente menor de 1/100 000 (7). En Estados
Unidos, el cáncer de intestino delgado representa 0,4 % del
total de neoplasias y el 0,2 % de muertes por cáncer (7, 8).
El linfoma primario de intestino delgado es aún más inusual.
Los pacientes con EC tienen más riesgo de desarrollar
cáncer colorrectal (especialmente adenocarcinomas) (9)
y linfomas en el intestino delgado (especialmente linfoma
no Hodgkin en íleon terminal) (10, 11), pero también hay
datos sobre el aumento de la incidencia del adenocarci-
noma de intestino delgado en EC (12, 13). El linfoma pri-
mario en el intestino delgado no es fácil de diagnosticar en
EC ya que los síntomas pueden ser similares o superpues-
tos a la actividad inflamatoria. Únicamente la presencia de
masa o signos obstructivos orientarían a esta complicación,
como en el caso presentado.
Al igual que en la colitis ulcerativa, el riesgo de cáncer
en pacientes con EC se correlaciona con la edad (es más
frecuente cuando el diagnóstico es en edades tempranas),
Figura 4. Foto durante la laparotomía en la que se identifica una lesión la duración y extensión de la enfermedad, además de la
de aspecto tumoral. Se realizó ilectomía y hemicolectomía derecha. presencia de lesiones precancerosas (como displasia). En
estudios poblacionales de pacientes con EC en el intestino
delgado se ha estimado que el riesgo relativo de carcinoma
gicos, endoscópicos e histológicos altamente sugestivos en el intestino delgado aumenta de 10 a 40 veces (13). El
de EC con compromiso ileocecal, con un fenotipo esteno- riesgo acumulado a los 10 años se estimó en 0,2 % (inter-
sante, por lo cual requirió tratamiento con terapia biológica valo de confianza [IC] 95 %: 0,0-0,8) y en 25 años, 2,2 %
anti-TNF e inmunomodulador (azatioprina). Con el tra- (IC 95 %: 0,7-6,4) (14).
tamiento hubo una notable mejoría clínica, pero empeo- El tipo de linfoma más agresivo y al que más se le teme
ramiento progresivo de los hallazgos endoscópicos y de durante el tratamiento con inmunosupresores de pacientes
imágenes. En el seguimiento meses después hubo eviden- con EII es el linfoma hepatoesplénico de células T (ya que
cia de masa palpable en la fosa ilíaca derecha, por lo cual suele ser mortal). Se han reportado menos de 30 casos en
se decidió llevar a resección quirúrgica programada (por todo el mundo (15); la mayoría de estos hombres tenía una
vía laparoscópica) y en la pieza quirúrgica se determinó un mediana entre 12 a 58 años y estaba usando esquemas de
linfoma primario del intestino delgado. tratamiento combinados (anti-TNF e inmunomodulado-

A B C

Figura 5. A. Foto en 4x. Neoplasia con patrón difuso que invade todo el espesor de la pared, incluida la mucosa, con ulceración focal. B.
Inmunohistoquímica CD20, que muestra positividad fuerte y difusa para CD20 en la membrana de los linfocitos tumorales. C. Foto en 40x, mucosa
a mayor aumento en la que se aprecian múltiples linfocitos neoplásicos de tamaños grandes y núcleos vesiculosos, los cuales son discohesivos y
presentan abundantes figuras mitóticas, sin presencia de lesión linfoepitelial.

88 Rev Colomb Gastroenterol / 34 (1) 2019 Reporte de caso

res); aunque se han publicado varios casos de jóvenes en medades inflamatorias que comprometan dicha área; se ha
monoterapia con azatioprina (15-17). descrito que la EC podría incrementar el riesgo de forma
En este caso presentado el diagnóstico de EC se basó en significativa, aún más en el escenario de la EC con fenotipo
datos clínicos, exámenes, imágenes y hallazgos endoscópi- estenosante que requiera terapias inmunosupresoras para
cos e histológicos siguiendo las recomendaciones recientes controlar la enfermedad.
(5, 6). Por la evolución y los hallazgos endoscópicos (en
las 2 primeras colonoscopias no había estenosis, ni masas) Agradecimientos
se determinó que desarrolló un linfoma en el intestino del-
gado a partir de la actividad de la EC. Lo llamativo de este Al Dr. Gabriel Varela Aguirre, patólogo-oncólogo del
caso es la rápida progresión a estenosis y la aparición de Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia, por su
masa en tan poco tiempo en este paciente. valiosa colaboración y por las imágenes de la histopatología
En un estudio previo se reportó una duración de EII al del caso.
diagnóstico de linfoma de 3,1 años en promedio y la media
de iniciación del inmunosupresor al diagnóstico de linfoma REFERENCIAS
fue 20 meses (18). En este estudio se hizo seguimiento por
8 años a 782 pacientes con EII (238 de estos tenían inmu- 1. Garrido E, López A. Ileítis terminal: Diagnóstico diferencial.
nosupresión); de estos, se identificaron 4 casos con linfoma En: Marín-Jiménez I, Menchén-Viso L, Gomollón-García F
no Hodgkin (los 4 tenían inmunosupresores: 2 azatioprina, (editores). Diagnóstico diferencial de la enfermedad infla-
1 metotrexato y 1 metotrexato y ciclosporina). El grupo de matoria intestinal. Elsevier; 2012. p. 23-32.
2. Hani A, Mosquera-Klinger G, Leguizamo AM. Presentación
inmunosupresión tuvo 59 veces más riesgo de linfoma no
clínica de la enfermedad de Crohn. En: Aponte D, Gil F,
Hodgkin que la población general (p: 0,0001) (18). Dicho Reyes G (editores). Diagnóstico en enfermedad inflamato-
comportamiento clínico denota un comportamiento muy ria intestinal. 1.a edición. Bogotá D. C.: Pulso ediciones S.L;
agresivo del linfoma en este caso. Son múltiples las publica- 2014. p. 81-90.
ciones que han descrito que no solo la actividad de la enfer- 3. Rieder F, Zimmermann EM, Remzi FH, Sandborn WJ.
medad aumenta el riesgo de linfoma, sino además el uso de Crohn’s disease complicated by strictures: a systema-
inmunomoduladores (15, 19-22). tic review. Gut. 2013;62(7):1072-84. doi: 10.1136/
En este caso propusimos hacer seguimiento clínico y gutjnl-2012-304353.
mediante entero-RMN de forma periódica. 4. Juliao F, Ruiz M, Flórez J, Donado J, Marín J, Arango C, et
La calprotectina es una proteína que se une al calcio y al. Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria
al zinc, presente de forma predominante en el citoplasma intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia.
de las células que participan en la defensa de los patóge- Rev Colomb Gastroenterol. 2010;25(3):240-51.
5. Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G,
nos, como los granulocitos neutrófilos, los monocitos y los
Lindsay JO, et al. 3rd European Evidence-based Consensus
macrófagos. La calprotectina muestra propiedades bacte- on the Diagnosis and Management of Crohn’s Disease
riostáticas y fungistáticas in vitro, que subrayan su función 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns
en el ataque de patógenos. En los granulocitos neutrófilos, Colitis. 2017;11(1):3-25. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw168.
representa hasta el 60 % de la proteína citosólica (23); esta 6. Yamamoto-Furusho JK, Bosques-Padilla F, de-Paula J,
se observa incrementada entre 5 a 40 veces en condiciones Galiano MT, Ibañez P, Juliao F, et al. Diagnosis and treatment
infecciosas e inflamatorias. Sus niveles son marcadamente of inflammatory bowel disease: First Latin American
elevados en heces de pacientes con EII (24). Tiene un exce- Consensus of the Pan American Crohn’s and Colitis
lente valor predictivo negativo en pacientes sintomáticos Organisation. Rev Gastroenterol Mex. 2017;82(1):46-84.
y su valor predictivo positivo es generalmente mejor que doi: 10.1016/[Link].2016.07.003.
otros marcadores de inflamación utilizados, pero la limita- 7. Schottenfeld D, Beebe-Dimmer JL, Vigneau FD. The epide-
miology and pathogenesis of neoplasia in the small intestine.
ción es que también puede elevarse en otras condiciones
Ann Epidemiol. 2009;19(1):58-69. doi: 10.1016/[Link]-
inflamatorias en el intestino delgado (5), aunque no hay dem.2008.10.004.
evidencia de que este marcador se eleve de forma significa- 8. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ.
tiva en linfoma intestinal. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin. 2008;58(2):71-
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Las neoplasias del intestino delgado son infrecuentes y aún doi: 10.1093/annonc/mdn595.
más raro el linfoma intestinal. El linfoma primario del intes- 10. Holubar SD, Dozois EJ, Loftus EV Jr, Teh SH, Benavente
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