FICHA CLÍNICA DE ADMISIÓN CONTRATISTAS

ES EMPRESA DE PRESTACION DE SERVICIOS

FECHA (día/ mes/ año): PUESTO (actividad a ESPECIALIZADOS QUE TRABAJA EN PROYECTOS EDAD: SEXO:
desempeñar): DE CENTRAL

SI  NO 

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE (S):

ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:

CASADO DIVORCIADO SOLTERO VIUDO UNIÓN LIBRE SEPARADO

DOMICILIO:

CALLE No. COLONIA MUNICIPIO

ESTADO

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:

CIUDAD Ó EJIDO MUNICIPIO ESTADO

TELÉFONO CONTACTO: EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: (Nombre y parentesco) TELÉFONO EMERGENCIA:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
1. HEPATITIS 7. OBESIDAD 11. ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA
2. CÁNCER 8. TUBERCULOSIS 12. ATAQUE AL CORAZÓN ANTES DE LOS 55 AÑOS
3. ASMA 9. ANEMIA 13. DEFECTOS CONGÉNITOS
4. COLESTEROL ALTO 10. ALCOHOLISMO 14. PROBLEMAS EMOCIONALES/PSICOLÓGICOS
5. DIABETES
6. OTROS

POR FAVOR INDIQUE SI SU FAMILIA (PADRE, MADRE, HERMANOS (AS)) TUVO ALGUNA DE LAS ENFERMEDADES ARRIBA MENCIONADAS. EN EL ESPACIO DEBAJO, INDIQUE
PARENTESCO Y EN FRENTE EL NÚMERO CORRESPONDIENTE A LA ENFERMEDAD DE SU FAMILIAR.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

MENCIONE LOS MEDICAMENTOS QUE HAYA TOMADO EN LAS ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS:

U S O D E L C I G A R R O

A) ¿FUMA USTED? B) ¿DESDE QUÉ C) ¿NÚMERO PROMEDIO DE D) ¿A QUÉ EDAD DEJÓ DE FUMAR?
EDAD? CIGARROS QUE FUMA?
SI _____ NO______

U S O D E L A L C O H O L

A) ¿TOMA BEBIDAS B) ¿DESDE QUÉ C) ¿CON QUÉ FRECUENCIA Y CANTIDAD?

ALCOHÓLICAS? EDAD?

SI _____ NO______

U S O D E D R O G A S

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

MENCIONE SI HA PADECIDO ALGUNA VEZ LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN ALGÚN MOMENTO DE SU VIDA:

_____ ALTA PRESIÓN ARTERIAL _____ TUBERCULOSIS _____ PIEDRAS EN EL RIÑÓN

_____ ENFERMEDADES DEL CORAZÓN _____ ENFERMDADES DE LA VISTA _____ ENF. DE TRANSMISIÓN SEXUAL
_____ ASMA BRONQUIAL _____ ENFERMEDADES DEL OÍDO _____ ANEMIA
_____ ENFISEMA PULMONAR _____ TUMORES O CÁNCER _____ ENFERMEDADES DE LA SANGRE
_____ ALERGIAS A MEDICAMENTOS _____ PROBLEMAS DE LA COLUMNA _____ ENFERMEDAD DE LA TIROIDES
_____ DIABETES _____ PROBLEMAS DE HUESOS Y _____ CIRUGÍA DE HERNIAS
_____ PROBLEMAS DE CIRCULACIÓN ARTICULACIONES _____ INSUFICIENCIA RENAL
_____ CONVULSIONES _____ EPOC

TRANSTORNOS EMOCIONALES O PSIQUIÁTRICOS, EJEMPLOS

ANSIEDAD, DEPRESIÓN,_______

EMPLEO ACTUAL O EMPLEO CON MÁS ANTIGÜEDAD

NOMBRE DE LA EMPRESA: PUESTO:

DESCRIPCIÓN DE SU ACTIVIDAD: DURACIÓN DEL EMPLEO:

EQUIPO DE SEGURIDAD USADO:

¿HA SUFRIDO ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO?:

¿HA SUFRIDO ACCIDENTE DE TRABAJO QUE GENERARA INCAPACIDAD O SECUELAS?:

EXAMEN FÍSICO
TEMPERATURA: FC: FR:

ALTURA: PESO: IMC: PRESIÓN SANGUÍNEA EN REPOSO: BRAZO IZQUIERDO

BRAZO DERECHO

SIN DATOS OBSERVACIONES INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS

PATOLÓGICOS DETECTADAS POR EL PERSONAL MÉDICO

CABEZA, CUERO CABELLUDO / OJOS

OÍDOS / NARIZ / BOCA

DIENTES / FARINGE

CUELLO

TIROIDES

NODO LINFÁTICO MARCAR LAS RECOMENDACIONES DE ACUERDO A RESULTADOS

1. REDUCIR CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL
CORAZÓN
2. BAJAR DE PESO
ABDOMEN
3. PROGRAMA REGULAR DE EJERCICIOS
EXTREMIDADES 4. USO DE EPP: TAPONES, MASCARILLAS.
5. INTERCONSULTA A ESPECIALISTA ___________________________
6. REFERENCIA A IMSS
7. LENTES GRADUADOS O PARA DALTONISMO

MUSCULOESQUELETO OTRAS RECOMENDACIONES:

REFLEJOS Y NEUROLÓGICOS OBSERVACIONES ESPECÍFICAS

ESTADO MENTAL

OTROS COMENTARIOS

AGUDEZA VISUAL
OJO IZQUIERDO

OJO DERECHO

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INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN MÉDICA

Dirigido a identificar factores de Riesgo para realizar Trabajos

TRABAJOS EN ALTURAS
PREGUNTAS SI NO
¿Alguna vez ha presentado mareos o vértigos
* …cuando está a nivel de piso?
* …cuando sube escaleras?
* …cuando se encuentra parado en una altura mayor a 2 m.?
* ¿Ha presentado lesiones en oídos que le hayan roto la membrana timpánica?
** Exploración médica
* Revisión de marcha punta - talón
* Revisión equilibrio dedo nariz con ojos cerrados
* Caminar por línea
Cumple con los requerimientos médicos para trabajos en alturas (SATISFACTORIO)
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
PREGUNTAS SI NO
* Cuando se encuentra en espacios cerrados, ¿se desespera?
* ¿Tiene miedos (fobias) para trabajar en lugares cerrados, estrechos, con poca iluminación y poco aire?
* Cuando se encuentra en espacios estrechos, ¿siente que no puede respirar bien?
Cumple con los requerimientos médicos para trabajos en espacios confinados (SATISFACTORIO)
TRABAJOS DE LEVANTAMIENTO Y MOVIMIENTO DE CARGAS
PREGUNTA SI NO
* ¿Ha tenido cirugías en su espalda (columna vertebral)?
* ¿Se ha fracturado alguna vertebra?
*¿Ha padecido o padece de dolores de espalda?
*¿Ha tenido dolores de la ciática?
* ¿Se le entumen sus brazos o piernas sin razón aparente?
* ¿Tiene alguna limitación de movimiento de brazos, piernas o espalda?
*¿Tiene algún miembro inferior (pierna) más corto que el otro?
** Exploración médica
* Revisión de curvaturas fisiológicas de columna
* Revisión de asimetría muscular de miembros inferiores, superiores y de columna
* Revisión de alineación de caderas
* Marcha punta - talón
* Palpación de apófisis espinosas (cervicales, dorsales y lumbares)
* Revisión (presión) de articulaciones sacroilíacas
* Revisión completa de arcos de movimiento de columna, miembros inferiores y superiores.
* Revisión de signo Lasague y Lasague en dos tiempos.
Cumple con los requerimientos médicos para trabajos donde tenga que levantar o empujar más de 25
kgs. (SATISFACTORIO)
FUNCIÓN PULMONAR
PREGUNTA SI NO
* ¿Le ha faltado respiración o ha sentido opresión en el pecho?
* ¿Ha tosido por las mañanas en los últimos 12 meses?
Cumple con los requerimientos médicos para trabajos donde esté expuesto a polvos o humos
AUDITIVA
PREGUNTA SI NO
* ¿Ha notado recientemente cambios en su capacidad auditiva?
* ¿Ha notado zumbidos o pitidos en sus oídos?
* ¿Le resulta difícil participar en una conversación?
** Exploración médica
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* Revisión de conducto auditivo, buscando perforación timpánica

* Revisión de conducto auditivo, buscando tapón de cerumen o infección.
Cumple con los requerimientos médicos para trabajos con exposición a ruido (SATISFACTORIO)
VISUAL
PREGUNTA SI NO
* ¿Ha notado dificultad para distinguir colores o los confunde?
* ¿Usa lentes de graduación?
*¿Ha tenido alta sensibilidad a la luz? Especialmente cuando maneja
* ¿Le cuesta adaptarse a los cambios de luz-oscuridad ejemplo cuando atraviesa un túnel con el coche?
** Exploración médica
* Revisión ocular externa buscando opacidad, estrabismo, alteraciones en color, en pupila, iris, etc.
* Ausencia de 1 ojo por causa adquirida (traumática) o de nacimiento
Cumple con los requerimientos médicos para trabajo que conlleve visión segura: (SATISFACTORIO)

RESULTADOS DE APTITUD PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD LABORAL

Determinar si el trabajador es medicamente apto o no apto para realizar la actividad de trabajo, en función de los resultados en la
exploración física- médica, antecedentes médicos, así como el interrogatorio de los factores de riesgos.

Preguntar al trabajador, e indicar en este apartado, la actividad laboral que realizará:

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__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

1.- CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS MEDICOS (SATISFACTORIO)

2.-CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS MEDICOS CONDICIONADO (SANTISFACTORIO CONDICIONADO)

3.- NO CUMPLE CON LOS REQUERIMIENTOS MEDICOS (NO SATISFACTORIO)

En caso de ser satisfactorio condicionado o no satisfactorio, describir la causa/diagnóstico:

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Nombre completo y firma del médico: _________________________________________________________________

Cédula profesional: ________________________________________________________________________

Firma del evaluado: ________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO SOBRE MANEJO DE INFORMACIÓN

 Autorizo que la información generada pueda ser capturada, almacenada y resumida en medios electrónicos con el propósito de que se utilice para fines
estadísticos, así como la definición de campañas de salud y bienestar en beneficio mío y de otros empleados.
 Estoy de acuerdo que los datos recabados en una consulta médica, campañas de salud o los proporcionados por mí de forma voluntaria al personal
médico gestionado por CEMEX, se manejarán de forma confidencial.
 En caso de solicitarse cualquier dato adicional por el área de Recursos Humanos de CEMEX para completar el expediente, doy mi consentimiento,
estando consciente y de acuerdo con el resguardo de dicha documentación, ya sea en físico o digital.

Nombre y firma del evaluado: _________________________________________________________________

Lugar y fecha: ______________________________________________________________________________