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TRAUMATOLOGÍA
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Tratamiento de las fracturas en urgencias Características del contenido:

WHITE en inglés

MACKENZIE
Timothy O. White | Samuel P. Mackenzie
Cuarta edición Reproducción en audio

Guía clásica y completa de traumatología y cirugía ortopédica

McRae
McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencias es la guía
de supervivencia fundamental y más vendida para el cirujano ortopédi-
co, el médico en formación y el especialista que tratan a pacientes lesio- Formato personalizable

TRAUMATOLOGÍA
nados en urgencias o servicios de traumatología. Esta cuarta edición se

TRAUMATOLOGÍA
ha revisado y actualizado completamente, conservando la esencia y

Tratamiento de las fracturas en urgencias

los principios del libro original de McRae, pero con textos e ilustraciones
nuevos para mantenerlo al día.

a
nt
Características principales Búsquedas en toda la biblioteca

ve
• Cobertura integral de todos los traumatismos musculoesqueléticos que se

y
Tratamiento de las fracturas en urgencias
presentan en urgencias, quirófano y consulta.

ón
• Texto e ilustraciones didácticos para guiar paso a paso a través de la ana-

McRae

ci
tomía, la exploración y las pruebas diagnósticas.

od r
pr ie
uc
• Más de 500 ilustraciones y 250 radiografías. 10 colores de destacado

re lsv
• Procedimientos prácticos, como reducción e inmovilización de fracturas y

su E
luxaciones, explicados paso a paso.

a de
Información sobre el acceso,

Timothy O. White | Samuel P. Mackenzie

• Descripciones detalladas de los principios de la cirugía traumatológica y
de las diferentes técnicas quirúrgicas, que proporcionan una preparación en el interior de la cubierta.

ib ad
excelente para el quirófano. La licencia de uso de la edición

oh ied
• Marco de actuación ante el tratamiento, las complicaciones y el segui- actual de la versión electrónica
de este título (ebook) es individual

id
miento postoperatorios.

Pr op
e intransferible, según los términos
• Nuevo capítulo sobre cómo llevar a cabo la práctica clínica de manera efi- establecidos en Elsevier eBooks+

Pr
ciente, que incluye la preparación y la disposición del quirófano. (ebooks.health.elsevier.com).
El acceso al ebook se limita
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mediante reventa, préstamo
ni ningún otro medio.

Cuarta
edición

ISBN 978-84-1382-682-0

9 788413 826820 Cuarta edición

White 9788413826820.indd 1 19/4/24 16:31

 McRae
B978-413260./Elsevirpañ,SLU

TRAUMATOLOGÍA
Tratamiento de las fracturas en urgencias
Cuarta edición

a
nt
ve
Timothy O. White
BMedSci, MBChB, FRCSEd (Tr & Orth), MD
y
n
Consultant Orthopaedic Trauma Surgeon,
ó
ci
od r

Royal Infirmary of Edinburgh;

pr ie
uc

Reader,
re lsv

University of Edinburgh
su E
a de

Samuel P. Mackenzie
ib ad

BMedSci, MBChB, FRCSEd (Tr & Orth), MD

oh ied

Consultant Orthopaedic Trauma Surgeon,

Royal Infirmary of Edinburgh;
id
Pr op

Honorary Senior Clinical Lecturer,

Pr

University of Edinburgh

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00027-7; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00027; Capítulo ID: c0135

c0135.indd i 08/04/24 5:23 PM

 Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.°, 08029, Barcelona, España

McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, 4th edition

Copyright © 2024 by Elsevier, Ltd. All rights reserved, including those for text and data mining, AI training,
and similar technologies.
Previous editions copyrighted: 2016, 2006 and 1999
ISBN: 978-0-323-84682-0

This translation of McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, 4th edition by
Timothy O. White and Samuel P. Mackenzie was undertaken by Elsevier España, S.L.U. and is published
by arrangement with Elsevier, Ltd.

a
Esta traducción de McRae’s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management, 4th edition, de

nt
Timothy O. White y Samuel P. Mackenzie, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. y se publica

ve
con el permiso de Elsevier, Ltd.

y
McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencias, 4.ª edición, de Timothy O. White y Samuel
n
P. Mackenzie
ó
© 2024 Elsevier España, S.L.U., 2017
ci
od r

ISBN: 978-84-1382-682-0
pr ie
uc

eISBN: 978-84-1382-712-4
re lsv

Todos los derechos reservados, incluidos los de extracción de textos y datos, entrenamiento de IA y tec-
su E

nologías similares.
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Nota del editor: Elsevier adopta una posición neutral con respecto a disputas territoriales o reclamaciones
jurisdiccionales en su contenido publicado, incluidos los mapas y las afiliaciones institucionales.
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Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo
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Pr op

puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a
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esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45).

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más ágil y en ningún caso con una intención discriminatoria, en esta obra se ha podido utilizar el género
gramatical masculino como genérico, remitiéndose con él a cualquier género y no solo al masculino.
Revisión científica:
José Baena Díaz
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Universitario del Henares, Coslada (Madrid)

Servicios editoriales: DRK Edición

Depósito legal: B. 8.901-2024
Impreso en Polonia

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00028-9; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00028; Capítulo ID: c0140

c0140.indd ii 16/04/24 3:55 PM

 Índice de capítulos

Prólogo de la tercera edición VII Cuidados del yeso 77

Prólogo de la cuarta edición VIII Ortesis 81
Dedicatorias y agradecimientos IX
Colaboradores X 5 Tratamiento quirúrgico
de las fracturas 83
Parte 1 Principios generales 1 Reducción: reducción cerrada
1 Fracturas y tratamiento o abierta de la fractura 83
de las fracturas 2 Inmovilización: estabilidad

a
Terminología traumatológica 2

nt
de la fijación 83
Valoración de una fractura 11 Hueco de fractura 85

ve
Principios de tratamiento Inmovilización: elección

y
de las fracturas 15 del implante
n 86
Estructura ósea y consolidación Movilización: restricción
ó
de la fractura 16 de la actividad y del apoyo
ci
od r
pr ie

Cómo presentar una radiografía 18 en carga 102

uc
re lsv

2 Tratamiento del paciente 6 Infecciones del aparato locomotor

su E

traumatizado 21 y artrocentesis 103

a de

Traumatismo grave 21 Artritis agudas 103

Reposición de la volemia Celulitis 105
ib ad

en el politraumatizado 25 Fascitis necrosante 105

Toma de decisiones
oh ied

Abscesos 106
en politraumatizados 26 Infección muscular 107
id
Pr op

Anestesia y analgesia 30 Infección ósea (osteomielitis) 107

Traumatismos en los ancianos 35 Artrocentesis e infiltración articular 109
Pr

3 Lesiones con riesgo 7 Complicaciones 115

para la extremidad 40 Seudoartrosis 115
Lesiones cerradas de partes blandas 40 Infección postoperatoria 117
Fracturas abiertas 41 Consolidación desalineada 118
Síndrome compartimental 45 Defectos óseos 118
Lesiones por aplastamiento 49 Osificación heterotópica 119
Lesión nerviosa 50 Síndrome de dolor regional
Lesión vascular 57 complejo 121
Extremidad gravemente dañada 60 Fracturas patológicas 122
Lesiones señalizadoras 61

4 Tratamiento ortopédico Parte 2 Lesiones específicas

de las fracturas 62 por regiones anatómicas 127
Reducción cerrada 62 8 Cintura escapular 128
Inmovilización: principios Principios generales 128
de tratamiento con yeso 64 Clavícula 134
Férulas 65 Articulación acromioclavicular 139
Yesos completos 73 Articulación esternoclavicular 143
Elevación de la extremidad 76 Escápula 144

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00029-0; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00029; Capítulo ID: c0145

c0145.indd iii 18/04/24 11:30 AM

 IV Índice de capítulos

Disociación escapulotorácica 145 Fracturas metacarpianas 274

Luxación anterior de hombro Fracturas de la cabeza
(glenohumeral) 146 metacarpiana 274
Luxación posterior de hombro 152 Fracturas del cuello metacarpiano 275
Luxación inferior de hombro Fracturas diafisarias metacarpianas 276
(luxatio erecta) 155 Fracturas de la base metacarpiana 278
Roturas del manguito Fracturas de la base
de los rotadores 156 del metacarpiano del pulgar 278
Tenopatía cálcica 157 Fracturas falángicas 280
Hombro congelado Fracturas extraarticulares
(capsulitis adhesiva) 157 de las falanges proximal y media 280
Fracturas intraarticulares
9 Húmero 159 de las falanges proximal y media 281
Principios generales 159 Falange distal: dedo en mazo 282
Fracturas humerales proximales 163 Falange distal: dedo de la camiseta
Fracturas humerales diafisarias 174 de rugby 282
Rotura de la cabeza larga del bíceps Falange distal: fracturas cerradas

a
(lesión proximal en el hombro) 181 del penacho 283

nt
Avulsión del tendón del bíceps Luxaciones 283

ve
(lesión distal en el codo) 182 Luxaciones de la articulación

y
carpometacarpiana 283
10 Codo 183
n
Inestabilidad de la articulación
ó
Principios generales 183 metacarpofalángica del pulgar:
ci
od r

Fracturas humerales distales 186

pr ie

rotura del ligamento colateral

uc

Fracturas de cabeza y cuello

re lsv

cubital o «pulgar
del radio 196 de guardabosques» 283
su E

Fracturas de olécranon 201 Luxaciones de la articulación

Luxación de codo 206
a de

metacarpofalángica 284
Luxaciones de la articulación
11 Antebrazo 215
ib ad

interfalángica proximal 285

Principios generales 215
Luxaciones de la articulación
oh ied

Fracturas radiales diafisarias 218

interfalángica distal 286
id

Fracturas cubitales diafisarias 221

Pr op

Lesiones de las partes blandas

Fracturas de ambos huesos
de la mano 287
Pr

del antebrazo 228

Lesión del tendón extensor 287
Síndrome compartimental
Lesión del tendón flexor 287
del antebrazo 228
Lesiones distales del dedo 288
12 Muñeca y carpo 230 Dedo en gatillo 290
Principios generales 230 Infecciones de la mano 290
Fracturas radiales distales 237 Infecciones de la región distal
Fracturas cubitales distales 251 del dedo 290
Fracturas de escafoides 251 Infección de la vaina flexora 291
Otras fracturas del carpo 256 Artritis séptica 291
Inestabilidad carpiana 257
Síndrome del túnel carpiano 262 14 Columna vertebral 293
Diagnóstico diferencial del dolor Principios generales 293
agudo de muñeca 264 Principios de tratamiento
de los traumatismos
13 Mano 266 vertebrales graves 297
Principios generales 266 Lesiones vertebrales graves 308
Inmovilización de las lesiones Lesiones atlooccipitales 308
de la mano 271 Fracturas e inestabilidad atloaxial 308

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00029-0; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00029; Capítulo ID: c0145

c0145.indd iv 18/04/24 11:30 AM

 Índice de capítulos V

Fracturas cervicales subaxiales C3-C7 310 20 Tibia 447

Fracturas de la columna dorsal Principios generales 447
y lumbar (dorsolumbar) 312 Fracturas de la meseta tibial 448
Fracturas sacras 319 Fracturas diafisarias tibiales 458
Lesión medular espinal 319
Lesiones vertebrales leves 320 21 Tobillo 475
Fracturas de la apófisis espinosa 320 Principios generales 475
Fracturas de cóccix 321 Fracturas de tobillo 482
Otra patología vertebral 321 Fracturas del pilón tibial 513
Paciente ambulante con dolor Esguinces de tobillo 522
de espalda 321 Rotura del tendón de Aquiles 522
Paciente ambulante con dolor Luxación de los tendones peroneos 524
cervical 324
Radiculopatía lumbar 324 22 Pie 526
Síndrome de cola de caballo 326 Principios generales 526
Infección vertebral 327 Fracturas de astrágalo 530
Espondilolistesis 327 Luxación subastragalina 538

a
Luxación astragalina 539

nt
15 Pelvis 329 Fracturas de calcáneo 539

ve
Principios generales 329 Fracturas del mediopié 548

y
Lesiones del anillo pélvico 333 Lesiones tarsometatarsianas
n
(Lisfranc) 550
ó
16 Acetábulo 344 Fracturas metatarsianas 554
ci
od r
pr ie

Principios generales 344 Lesiones de la articulación

uc
re lsv

Fracturas acetabulares 345 metatarsofalángica y de los dedos 556

Síndrome compartimental del pie 557
su E

17 Cadera 353 Esguinces de pie 559

a de

Principios generales 353

Fracturas de cadera 355 23 Principios de traumatología infantil 561
ib ad

Luxación de cadera 378 Traumatismos en el paciente

con inmadurez esquelética 561
oh ied

Fracturas de la cabeza femoral 381

Fracturas periprotésicas de cadera 382 Propiedades específicas del hueso
id
Pr op

Fracturas de cadera atípicas 386 infantil 561

Lesiones fisarias 561
Pr

18 Fémur 388 Tipos de fracturas infantiles 566

Principios generales 388 Interpretación de las radiografías
Fracturas diafisarias femorales 391 infantiles 569
Fracturas femorales distales Complicaciones vasculonerviosas 569
(supracondíleas) 413 Lesiones por maltrato 569
Cojera infantil 571
19 Rodilla 421
Principios generales 421 24 Traumatismos de la extremidad
Luxación de rodilla 430 superior en la infancia 574
Lesiones ligamentosas aisladas Cintura escapular 574
de la rodilla 433 Clavícula 574
Fracturas de la espina tibial 435 Escápula 574
Roturas meniscales 435 Fracturas humerales proximales 574
Roturas del tendón del cuádriceps Luxación glenohumeral 575
y del tendón rotuliano 437 Quistes humerales 576
Fracturas rotulianas 440 Fracturas diafisarias humerales 576
Luxación rotuliana 444 Codo 576
Lesión inespecífica de partes Fracturas supracondíleas
blandas de la rodilla 445 humerales 577

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00029-0; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00029; Capítulo ID: c0145

c0145.indd v 18/04/24 11:30 AM

 VI Índice de capítulos

Fracturas del cóndilo externo 583 Rodilla 607

Fracturas del cóndilo interno 585 Fracturas del fémur distal 607
Fracturas de la epitróclea 585 Luxación rotuliana 608
Luxación de codo 586 Fractura de la espina tibial y rotura
Fracturas de olécranon 586 del ligamento cruzado anterior 610
Fracturas de la cabeza y el cuello Fractura rotuliana 610
del radio 586 Fracturas tibiales proximales 610
Antebrazo 587 Fracturas de la tuberosidad tibial
Fractura-luxación de Monteggia 587 anterior 611
Fractura-luxación de Galeazzi 587 Fracturas diafisarias tibiales 612
Fracturas diafisarias de radio Fractura de los primeros pasos 613
y cúbito 588 Fracturas tibiales metafisarias
Muñeca 592 distales 613
Fracturas distales de radio y cúbito 592 Tobillo 614
Mano y carpo 594 Fracturas de tobillo 614
Carpo 594 Pie 617
Escafoides 594

a
Metacarpianos y dedos 594

nt
Parte 3 Formación

ve
25 Traumatismos de la extremidad en traumatología
y cirugía ortopédica 619
y
inferior en la infancia 596
26 Lograr el máximo de la formación
n
Pelvis y acetábulo 596
ó
Fracturas pélvicas 596 en traumatología 620
ci
od r

Contrato de formación tácito 620

pr ie

Fracturas acetabulares 596

uc

Lograr lo mejor del tiempo

re lsv

Cadera 596
Fracturas de cadera 596 en el quirófano 621
su E

Luxación de cadera 599 Puntos clave en el quirófano 621

a de

Deslizamiento de la epífisis Provecho máximo del tiempo

femoral capital 599 clínico 623
ib ad

Fémur 602 Índice alfabético 625

Fracturas diafisarias femorales 602
oh ied
id
Pr op
Pr

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00029-0; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00029; Capítulo ID: c0145

c0145.indd vi 18/04/24 11:30 AM

 Prólogo de la tercera edición

p0010 El tratamiento de los traumatismos constituye una especialidad tan fascinante como gratificante,
que requiere amplios conocimientos de anatomía y fisiología, procedimientos prácticos y técnicas
quirúrgicas. Resulta fundamental un tratamiento coordinado y preciso, ya que estas lesiones son la
principal causa de muerte y discapacidad en los jóvenes, y a su vez se observa un número cada vez
mayor de fracturas en pacientes de edad avanzada. Desde nuestro punto de vista de profesores,
creemos que el mítico manual de Ronald McRae es una guía contrastada para el tratamiento de
las fracturas gracias a sus claras descripciones visuales y a sus textos concisos. En esta tercera
edición hemos tratado de emular su estilo didáctico en la completa renovación de los contenidos

a
y las ilustraciones, con la idea de crear una obra actualizada e innovadora que recoja la totalidad

nt
de las urgencias que afectan el sistema musculoesquelético.

ve
p0015 Aunque no es posible ser exhaustivo en un solo volumen, creemos que este vademécum servirá

y
como referencia clara e inmediata para los médicos de diversas especialidades que ejerzan en
n
servicios de urgencias o traumatología, así como para los residentes traumatólogos en la planta, el
ó
quirófano o durante las guardias.
ci
od r
pr ie
uc

p0020 TOW
re lsv

p0025 SPM
su E

p0030 AJG
a de
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00030-7; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00030; Capítulo ID: c0150

c0150.indd vii 08/04/24 5:49 PM

 Prólogo de la cuarta edición

p0010 Estamos encantados con la acogida de la 3.ª edición de McRae, que fue nuestra primera revisión com-
pleta del libro clásico escrito por Ron McRae. Intentamos elaborar un compendio moderno para los
traumatólogos en formación y otros médicos del servicio de urgencias, el quirófano de traumatología,
la consulta y a la cabecera del paciente, y parece que ha encontrado su sitio. Desde entonces, se
ha publicado también el libro complementario McRae’s Elective Orthopaedics, para dar cobertura
a los numerosos aspectos adicionales de la cirugía ortopédica. Mientras tanto, la traumatología
ha seguido avanzando y evolucionando rápidamente, por lo que hemos revisado el contenido para
reflejar estos cambios, con muchas ilustraciones nuevas o revisadas. Hemos añadido la parte 3,

a
que contiene algunos consejos prácticos más generales. Esperamos que nuestros compañeros de

nt
profesión, presentes y futuros, disfruten esta edición nueva y la encuentren útil en su trayectoria a

ve
lo largo de esta especialidad fascinante.
p0015
y TOW
n
SPM
ó
p0020
ci
od r
pr ie
uc
re lsv
su E
a de
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00031-9; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00031; Capítulo ID: c0155

c0155.indd viii 08/04/24 5:51 PM

 Dedicatorias y agradecimientos

p0010 A Ishbel, Calum, Katie y James por su cariño y apoyo, sobre todo durante la realización de esta
obra; a mi madre, Liz, y a mi difunto padre, Ian, y gracias a mis tutores y compañeros en Edimburgo
y Vancouver.
p0015 TOW
p0020
A mi maravillosa mujer, Eilish.
p0025
SPM

a
nt
p0030
Además de a los compañeros que nos han aconsejado sobre la última edición, damos las gracias

ve
a los que nos han ofrecido generosamente parte de su tiempo para mejorar esta edición del libro.

y
En especial, queremos expresar nuestro agradecimiento a Peter Bates (apartado sobre reanimación
n
del politraumatizado, y capítulos sobre pelvis y acetábulo) e Ian Murray (capítulo sobre rodilla), así
ó
como a Andrew Duckworth (capítulos sobre codo, muñeca y mano), que nos brindó su apoyo y aliento
ci
od r

inmensos en todo momento.

pr ie

p0035
uc
re lsv

p0040
TOW
su E

SPM
a de
ib ad
oh ied
id
Pr op
Pr

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00032-0; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00032; Capítulo ID: c0160

c0160.indd ix 08/04/24 5:53 PM

 Colaboradores

Emily J. Baird Alastair Murray

MBChB, FRCS (Tr & Orth), MFSTEd BSc, MD, FRCS (Tr & Orth), FFST
Consultant Orthopaedic Surgeon, Consultant Orthopaedic Surgeon,
Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh NHS, Lanarkshire
p0010 Capítulo 23. Principios de traumatología infantil Capítulo 23. Principios de traumatología infantil p0045

p0015 Capítulo 24. Traumatismos de la extremidad Capítulo 24. Traumatismos de la extremidad p0050

a
superior en la infancia superior en la infancia

nt
ve
p0020 Capítulo 25. Traumatismos de la extremidad Capítulo 25. Traumatismos de la extremidad p0055
inferior en la infancia inferior en la infancia
y
n
Alexander D. L. Baker Sadaquate Khan
ó
ci
od r
pr ie

MBChB, DipTh, MSc, FRCS (Tr & Orth) MBChB, MD, FRCS (Neurosurgery)
uc
re lsv

Consultant Orthopaedic Surgeon and Spinal Consultant Spinal Surgeon,

Specialist, Lancashire Teaching Hospitals, Royal Infirmary, Edinburgh
su E

NHS Foundation Trust, Lancashire

a de

Capítulo 14. Columna vertebral p0060

p0025 Capítulo 14. Columna vertebral
ib ad

Kim Fergusson
oh ied
id

MBChB, FRCS (Tr & Orth)

Pr op

Consultant Orthopaedic Surgeon,

Pr

Royal Hospital for Children, Glasgow

p0030 Capítulo 23. Principios de traumatología infantil

p0035 Capítulo 24. Traumatismos de la extremidad

superior en la infancia
p0040 Capítulo 25. Traumatismos de la extremidad
inferior en la infancia

ISBN: 978-84-1382-682-0; PII: B978-84-1382-682-0.00033-2; Autor: WHITESPAIN2023; Documento ID: 00033; Capítulo ID: c0165

c0165.indd x 08/04/24 5:56 PM

 Tratamiento quirúrgico
de las fracturas 5

Las fracturas se tratan aplicando el modelo expli­ blandas, y la probabilidad de desvascularización

cado en el capítulo 1: de los fragmentos de fractura y de infección. En
las fracturas periarticulares, la tracción se aplica
Reducción - Inmovilización - Movilización mediante ligamentotaxis (tensión en los ligamen­
El tratamiento no quirúrgico (ortopédico) es tos periarticulares y en la cápsula articular), que
apropiado en la mayoría de las fracturas, pero permite cierto grado de realineación de la articu­
si no es posible lograr y mantener una reducción lación. Sin embargo, no suele ser perfecta y no
aceptable de la fractura o si es muy importante reduce los fragmentos intraarticulares «empotra­
una recuperación rápida de la movilidad, puede dos» sin inserciones ligamentosas (v. fig. 12.11).
estar indicado el tratamiento quirúrgico.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las INMOVILIZACIÓN: ESTABILIDAD

a
fracturas son reducir y estabilizar la fractura DE LA FIJACIÓN

nt
para restablecer la alineación de la extremidad,

ve
aliviar el dolor y permitir una movilización tem­ La estabilidad de la fijación es la capacidad de una
prana y una recuperación funcional rápida. Las fractura fijada para resistirse al desplazamiento y
y
ventajas de una reducción adecuada y de una está determinada tanto por la estabilidad intrínseca
n
de la fractura como por el tipo de fijación interna.
ó

rehabilitación temprana deben compararse con

ci
od r

los riesgos inherentes de la anestesia, la cirugía El grado de estabilidad de la fractura conseguido

pr ie
uc

después de una fijación interna se describe según

re lsv

y la implantación de material artificial. Para lograr

un buen resultado quirúrgico es necesario un dos opciones biomecánicas teóricas: estabilidad
su E

conocimiento profundo de la biomecánica y del absoluta y estabilidad relativa. Estos dos tipos de
estabilidad están relacionados con un tipo diferente
a de

efecto de la intervención quirúrgica en la biología

de la consolidación de las fracturas. de consolidación de la fractura (figs. 1.29 y 1.30).
ib ad
oh ied

REDUCCIÓN: REDUCCIÓN Puntos clave

id
Pr rop

CERRADA O ABIERTA
La estabilidad absoluta produce una con­
P

DE LA FRACTURA

solidación ósea primaria (sin callo).
Si es necesaria una reducción anatómica de una
 La estabilidad relativa produce una conso­
fractura (p. ej., una fractura intraarticular des­
lidación ósea secundaria (con callo).
plazada), suele ser necesaria una reducción abier-
ta. La reducción abierta permite una evaluación
visual directa de la fractura, y la colocación de
pinzas de sujeción en el hueso puede facilitar Estabilidad absoluta
la reducción. La reducción abierta va seguida
La estabilidad absoluta se consigue cuando
normalmente de una fijación interna con com­
los fragmentos de fractura se comprimen y se
presión mediante tornillos y placas o con una
mantienen rígidamente de manera que no hay
técnica de banda de tensión.
movimiento en el foco de fractura con una carga
Por el contrario, la reducción cerrada se emplea fisiológica. Esto permite una consolidación ósea
cuando el objetivo es restablecer la longitud, la primaria. Se usa con frecuencia después de la
rotación y la alineación, como en el tratamiento de reducción anatómica y la fijación de fracturas
la mayoría de las fracturas de los huesos largos. La intraarticulares. La compresión es un concepto cla­
reducción cerrada se consigue mediante tracción y ve para conseguir la estabilidad absoluta y tiene
manipulación, y se comprueba radiográficamente. dos efectos: mecánico, porque pone en contacto
La reducción cerrada evita la exposición del foco los fragmentos óseos y permite que las espículas
de fractura, disminuyendo la disección de partes de ambos lados de la fractura «encajen» entre sí

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los de extracción de textos y datos, entrenamiento de IA y tecnologías similares.
84 Parte 1. Principios generales

estabilizando la fractura, y biológico, porque provo­ Factores que influyen

ca una estimulación piezoeléctrica que favorece la en la estabilidad de la fijación
osteogénesis (ley de Wolf). Durante la interven­
ción quirúrgica se puede conseguir una compre­ Momento de fuerza (fig. 5.2)
sión provisional de la fractura con pinzas de reduc­ La estabilidad de una fijación depende de la loca­
ción y otro instrumental, o una compresión definitiva lización del dispositivo de fijación en relación con
mediante técnicas de fijación interna como: el eje mecánico del hueso. Por tanto, un clavo
intramedular situado en dicho eje proporciona
 Un tornillo tirafondo (cualquier tornillo que estabilidad intrínseca (fig. 5.2A). Una placa situa­
produce compresión de una fractura). da en la superficie del hueso tiene un momento
 Una placa de compresión. de fuerza bajo. Si la placa se coloca en el lado de
 Un cerclaje de alambre en banda de tensión. tensión de un hueso (p. ej., en la cortical anterior
o externa del fémur en vez de en la cortical inter­
na o posterior) y la cortical opuesta está intacta,
Estabilidad relativa no hay ningún problema (fig. 5.2B). Sin embargo,
La estabilidad relativa se consigue cuando la fija­ si la cortical opuesta está alterada, el momento
ción permite cierto grado de movimiento («micro­ de fuerza tendrá tendencia a producir un colapso
movilidad») en el foco de fractura. Esto produce de la fijación. Un fijador externo tiene un momen­
una consolidación ósea secundaria con callo. to de fuerza más alto y por tanto proporciona

a
menos estabilidad (fig. 5.2C). Por esta razón,

nt
Este concepto se aplica en las técnicas no quirúrgi­ los fijadores externos suelen ser insuficientes

ve
cas de tratamiento de las fracturas y si se ha reali­
zado reducción cerrada y fijación percutánea, como: y
n
Clavos intramedulares.
ó


ci
od r

Fijadores externos.
pr ie


uc
re lsv

 Fijación con placa en puente.

su E

Elección de la técnica
a de

quirúrgica
ib ad

En realidad, la estabilidad es una línea continua

oh ied

y los numerosos tipos de fractura y técnicas de

id

estabilización de las fracturas disponibles gene­

Pr rop

ran una variedad ilimitada de modelos biomecá­

nicos diferentes que no se conocen por completo
P

todavía. En la figura 5.1 se muestra una escala

jerárquica de estabilidad. Fig. 5.1 Escala de estabilidad.

Fig. 5.2 Momento de fuerza.

 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 85

para una estabilización definitiva de las fracturas una fractura se forman tipos diferentes de tejido
femorales o tibiales. según la tensión prevalente, que se calcula como
el cambio de longitud (∆L) dividido por la longitud
Conminución de la fractura (fig. 5.3) original (L) × 100%.
La estabilidad está determinada también por la 1. Tensión 10% = formación de tejido fibroso.
configuración de la fractura. Una fractura diafi­
saria transversa tipo A (v. figs. 1.22 y 5.3) de un 2. Tensión 2-10% = formación de tejido cartilagi­
hueso largo con espículas engranadas, que se noso.
ha reducido anatómicamente, tiene estabilidad 3. Tensión <2% = formación de hueso.
intrínseca. Si se fija con un clavo intramedular Esto es ideal en el tratamiento no quirúrgico cuan­
bien ajustado, el conjunto hueso-clavo intra­ do una fractura inestable se estabiliza gradual­
medular es muy estable. Si el paciente se apoya mente conforme la fractura atraviesa las fases
en la extremidad inferior, parte del peso corporal de consolidación secundaria (fig. 5.4), sobre todo
lo soporta el hueso (a través de la fractura) y par­ en la fijación de fracturas con un hueco estre­
te lo soporta el clavo intramedular. Por tanto, se cho. (A) En presencia de un hueco estrecho de
dice que el clavo intramedular comparte la carga. fractura único de tamaño x, el movimiento entre
Por el contrario, una fractura conminuta tipo C al los fragmentos de fractura de la misma magnitud
mismo nivel no tiene estabilidad intrínseca y si x provoca una tensión del 100%: más allá de este
se permite al paciente apoyar en carga total de

a
límite de tolerancia se forma tejido de granulación.

nt
inmediato el clavo intramedular soporta la carga. (B) Esto sería perjudicial no solo por un entorno

ve
Entre estos extremos, una fractura tipo B con una de tensión demasiado alta para la consolidación
zona transversal de contacto comparte la carga y de la fractura (que conduce a seudoartrosis), sino
y
es estable después del enclavado intramedular, porque la tensión del 100% se concentraría en un
n
mientras que una fractura oblicua o espiroidea
ó

segmento corto de la placa que probablemente

ci
od r

tipo B puede ser propensa al acortamiento ini­ presentaría un fracaso por fatiga en un plazo de
pr ie
uc

cialmente. En ocasiones, para proteger el clavo

re lsv

meses (C y fig. 5.16). Las fracturas simples res­

intramedular, en las fracturas tipo B y tipo C ponden bien a la estabilidad absoluta proporciona­
su E

debe retrasarse el apoyo en carga total hasta da por la compresión (sin hueco de fractura) que
a de

que empiece a formarse el callo. provoca una tensión muy baja y una consolidación
ósea primaria (D y fig. 1.30). Por el contrario, una
ib ad

fractura más conminuta con el mismo hueco de

HUECO DE FRACTURA (FIG. 5.4)
oh ied

distancia x que en el supuesto (A) presenta menos

id

La estabilidad de la fractura y el hueco de fractura tensión entre cada fragmento porque la tensión
Pr rop

influyen en el tipo de consolidación y en si se se reparte entre todos los segmentos. Por ejem­
consigue la consolidación definitiva de la fractura. plo, una fractura con diez fragmentos pequeños
P

La teoría de la tensión de Perren indica que en (E) reparte la tensión en todas las interfases de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 5.3 Conminución de la fractura.

86 Parte 1. Principios generales

a
nt
ve
y
ó n
ci
od r
pr ie
uc
re lsv
su E
a de

Fig. 5.4 Hueco de fractura: aplicación de la teoría de la tensión de Perren. Consúltense los detalles
ib ad

en el texto.
oh ied
id
Pr rop

fractura (tensión = 1/10 × o 10%) permitiendo la  Cerclaje de alambre en banda de tensión.

P

consolidación ósea secundaria con tejido cartila­  Fijadores externos.

ginoso seguido de hueso (F). En la figura 25.9 se
 Clavos intramedulares.
muestra un ejemplo. En resumen, las fracturas
simples evolucionan bien con estabilidad absoluta
mediante reducción y compresión pero evolucio­ Tornillos
nan mal con huecos estrechos con fijación rígida,
mientras que las fracturas conminutas evolucio­ Anatomía de un tornillo (fig. 5.5)
nan bien con estabilidad relativa. El tornillo tiene un mecanismo que convierte una
fuerza rotacional (par de fuerza) en otra longitu­
dinal (compresión). El tornillo tiene un cuerpo y
INMOVILIZACIÓN: ELECCIÓN una cabeza. La hendidura de la cabeza tiene una
forma específica para conectar un destornillador,
DEL IMPLANTE con frecuencia un hexágono o una estrella. Un
La inmovilización de una fractura en posición detalle importante es que la cima de la cabeza
reducida se consigue mediante distintos tipos es plana pero la parte inferior es hemisférica. El
de implantes quirúrgicos, cada uno con diferentes cuerpo del tornillo tiene un eje macizo y una ros­
ventajas. Los más utilizados son: ca. La separación entre las roscas se denomina
 Tornillos.
paso de rosca: es la distancia de avance cuando
se da una vuelta completa al tornillo. Los torni­
 Placas.
llos pueden tener estrías afiladas para lograr un
 Dispositivos de ángulo fijo y placas bloqueadas. efecto autoterrajante.
 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 87

a
nt
ve
y
ó n
ci
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pr ie
uc
re lsv
su E

Fig. 5.5 Tornillo de cortical.

a de

Fig. 5.6 Tornillo de esponjosa.

ib ad
oh ied

Tipos de tornillos
Cuadro 5.1 Forma y función
id

Los tornillos se describen según su forma o su

Pr rop

función (cuadro 5.1). Respecto a la forma (con­ de los tornillos

P

figuración), un tornillo de cortical tiene un diáme­

Forma (descrip­ Cortical
tro y un paso de rosca relativamente pequeños,
ción de la forma) Esponjosa
adecuados para el agarre en el hueso cortical
Rosca parcial
denso, mientras que un tornillo de esponjosa tiene
Rosca total
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

un diámetro y un paso de rosca más ancho, más

Autoterrajante
apropiados para el agarre en el hueso esponjoso
Canulado
más poroso (fig. 5.6). Los tornillos de esponjosa
Paso de rosca variable
pueden tener rosca en toda su longitud (rosca
Diámetro (p. ej., 2,7 mm,
completa) o solo en la región de la punta (ros­
3,5 mm, 4,5 mm)
ca parcial). También pueden tener un canal central
(tornillos canulados) que permite colocarlos sobre Función (descrip­ Tornillo tirafondo
una aguja guía. Un tornillo de bloqueo tiene rosca ción de cómo Tornillo de compresión
en la cabeza y en el cuerpo para poder roscarlo se usa) Tornillo de posición
a los agujeros de algunas placas específicas. Un Tornillo de bloqueo
tornillo con un paso de rosca variable comprime
juntos dos fragmentos uniéndolos al apretar el tor­
nillo y se utiliza con frecuencia para la fijación del instrumental e implantes diseñadas por el grupo
escafoides (v. fig. 12.31). Los tornillos se denomi­ suizo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthe­
nan generalmente según su diámetro externo; los sefragen o Association for the Study of Internal
más utilizados son los de 3,5 mm y 4,5 mm. Estos Fixation [ASIF]), y es fundamental conocer bien los
forman parte de unas cajas estandarizadas de componentes de estas cajas (tabla 5.1).
88 Parte 1. Principios generales

Tabla 5.1 Diámetros frecuentes de los tornillos y las brocas AO

Caja de pequeños Caja de grandes

Caja compacta fragmentos fragmentos (estándar)

Tipo de tornillo Cortical Esponjosa Cortical Esponjosa Cortical Esponjosa

Diámetro de la rosca 1,5 2 3,5 4,0 4,5 6,5

del tornillo (mm)
Broca-agujero 1,5 2 3,5 — 4,5 —
deslizante
Broca-agujero 1,1 1,5 2,5 2,5 3,2 3,2
de entrada
Terraja 1,5 2 3,5 4,0 4,5 6,5

a
nt
Respecto a la función, los tornillos tienen varios

ve
modos de uso, con independencia de su forma.
Un tornillo tirafondo es un tornillo usado para com­ y
primir juntos dos fragmentos. En la fijación
ó n
con placas se utilizan los términos tornillos de
ci
od r

compresión y de posición. Los términos tornillos

pr ie
uc

de bloqueo y de encerrojado se utilizan en los en­

re lsv

clavados intramedulares.
su E
a de

Introducción de un tornillo (fig. 5.7)

1. Se usa una broca con una guía para perforar
ib ad

un agujero de entrada en el hueso. El diáme­

oh ied

tro de la broca se corresponde con el diá­

id

metro del eje del tornillo que se va a utilizar

Pr rop

(v. tabla 5.1).

P

2. Se utiliza un medidor de profundidad para

medir la longitud apropiada del tornillo.
3. Se introduce una terraja a través de la guía
de broca y se utiliza para crear un conducto
roscado en el hueso. La forma de la terraja
se corresponde con el tipo de tornillo que se
va a utilizar. Las terrajas para cortical y para
esponjosa son diferentes. Conforme la terraja Fig. 5.7 Introducción de un tornillo.
corta el hueso, produce virutas (polvo óseo)
que se ven forzadas hacia arriba y hacia fuera Introducción de un tornillo tirafondo
a lo largo de las estrías de la terraja. Hay de cortical (fig. 5.8)
que retirar estas virutas durante el proceso 1. Para comprimir dos fragmentos óseos unién­
de terrajado girando media vuelta la terraja dolos, la rosca del tornillo debe agarrar solo
en sentido antihorario por cada tres vueltas uno de los fragmentos, mientras la cabeza
de avance en sentido horario. En la práctica, del tornillo empuja el otro fragmento. Esto
la mayoría de los tornillos utilizados en la se consigue perforando en primer lugar un
actualidad son autoterrajantes y este paso agujero «deslizante» de mayor diámetro. El
suele ser innecesario. diámetro del agujero deslizante es el mismo
4. Se introduce el tornillo con el destornillador que el diámetro de la rosca del tornillo, por
hexagonal. lo que la rosca no agarra en este agujero.
 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 89

a
nt
ve
y
ó n
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pr ie
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re lsv
su E
a de
ib ad
oh ied

Fig. 5.8 Introducción de un tornillo tirafondo de cortical.

id
Pr rop
P

2. Se coloca un centrador de broca (el «sombrero

de copa» o el extremo más pequeño de una Consejo técnico
guía de broca de extremo doble) en el agujero
deslizante. Se puede perder mucho tiempo durante la
introducción de los tornillos cuando al cambiar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. Se utiliza la broca de menor diámetro (del

de un instrumento a otro no se encuentra la
mismo diámetro que el eje del tornillo) para
trayectoria correcta para atravesar con suavi­
perforar la cortical lejana.
dad el agujero perforado. Hay que estar muy
4. Se usa un avellanador para crear un surco pendiente de la trayectoria durante todo el pro­
plano en la cortical para adaptar la forma de ceso sin alejar la vista del hueso. La enferme­
la cabeza del tornillo. Si no se usa un ave­ ra instrumentista debe colocar el instrumental
llanador, la cabeza redondeada del tornillo en la mano del traumatólogo sin necesidad de
tiene una superficie de contacto muy pequeña que este se gire para mirar. Debe mantenerse
con la superficie plana de la cortical y puede un instrumento en la trayectoria correcta en
provocar una fisura en el hueso al apretarlo. todo momento. Por tanto, al retirar la broca, se
5. Con el medidor de profundidad se mide la mantiene la guía de broca en posición hasta
longitud del tornillo. que se introduce el medidor de profundidad.
Después se deja colocado en posición el
6. Se terraja la cortical más alejada.
medidor de profundidad hasta que se tiene
7. Se introduce el tornillo. El tornillo tirafondo se montado el tornillo en el destornillador y está
complementa habitualmente con una placa de preparado para la introducción.
neutralización.
90 Parte 1. Principios generales

a
Fig. 5.9 Cuatro funciones de una placa (con ejemplos).

nt
ve
Placas se utiliza para comprimir dos fragmentos óseos
y
juntos, principalmente en las fracturas diafisa­
Una placa es un dispositivo que se coloca en el
n
rias. Una placa de sostén se utiliza para soportar
ó

exterior de un hueso para mantener la alineación

fuerzas de cizallamiento, habitualmente en las
ci
od r

y la reducción durante la consolidación de una

pr ie

metáfisis, mientras que la placa en puente se usa

uc

fractura (fig. 5.9). Igual que los tornillos, las pla­

re lsv

para puentear zonas de conminución.

cas se describen según su forma (configuración) o
su E

su función (cuadro 5.2). Las placas pueden tener

Placa de compresión
a de

cuatro funciones diferentes. Una placa de neutra-

lización (o protección) se usa combinada con un Placa de compresión dinámica (DCP)
ib ad

tornillo tirafondo para neutralizar las fuerzas de La placa de compresión dinámica tiene unos
agujeros con un contorno especial que permite
oh ied

cizallamiento o torsionales entre los fragmentos

óseos que en ausencia de esta placa provocarían aplicar compresión interfragmentaria a las frac­
id
Pr rop

el fracaso del tornillo tirafondo (p. ej., fijación de turas diafisarias (fig. 5.10). En primer lugar se
una fractura de tobillo). La placa de compresión fija la placa a uno de los fragmentos óseos. Se
P

usa una guía de broca centrada (con un collarín

de color verde) para hacer el agujero de entrada
antes de introducir un tornillo (fig. 5.11). Este
Cuadro 5.2 Tipos de placas tornillo no aplica compresión y se denomina torni­
Función Compresión
Neutralización (protección)
Sostén
Puenteo
Forma Compresión dinámica (DCP)
Compresión de bloqueo (LCP)
LC-DCP (bajo perfil)
Tamaño de la placa (p. ej., caja de
3,5 mm, caja de 4,5 mm, de
tercio de tubo)
Placas bloqueadas
Placas específicas de región ana­
tómica (p. ej., húmero proximal)
Placas con forma específica (p. ej.,
placa en T, placa en trébol) Fig. 5.10 Placa de compresión dinámica: agujero
contorneado.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P
Pr rop
oh ied
ib ad
id
a de
su E
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ó

Fig. 5.11 Técnica de fijación con placa de compresión dinámica.

n
y
ve
nt
a
5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas
91
92 Parte 1. Principios generales

llo de posición (1 en fig. 5.11). A continuación se carga, la placa debe colocarse en la cara externa
traslada la atención al otro extremo de la placa o en la cara anterior mejor que en la cara inter­
y al otro fragmento óseo. Se usa una guía de na o en la cara posterior. En la extremidad superior
broca excéntrica (con un collarín de color dorado) es conveniente conseguir seis puntos de fijación
para hacer un agujero excéntrico (2). Al apretar el cortical con los tornillos (tres tornillos) a cada lado
tornillo (denominado tornillo de compresión), la de una fractura para que la fijación sea segura. En
cabeza del mismo se ve forzada hacia la fractura la extremidad superior es conveniente conseguir
por el contorno en pendiente del agujero de la ocho puntos de fijación cortical.
placa y se desliza a lo largo de la placa (3). De
este modo, el fragmento de hueso en el que se Placa de compresión dinámica:
fija este tornillo se desplaza bajo la placa com­ fracturas oblicuas (fig. 5.13)
primiendo la fractura. Si la fractura es oblicua, puede fijarse con un
tornillo tirafondo y una placa de neutralización.
Placa de compresión dinámica: Sin embargo, puede lograrse una compresión
moldeado y posición (fig. 5.12) más firme con una placa de compresión dinámi­
Si se coloca una placa de compresión dinámica ca. La placa debe fijarse en un fragmento óseo
recta, esta comprime la cortical más próxima pero con tornillos de posición para formar una «axila»
produce una ligera separación de la cortical más (1 en fig. 5.13 y también fig. 7.2). Al colocar tornillos

a
alejada al comprimir la fractura. Esto puede evi­ de compresión en el fragmento libre, éste se compri­

nt
tarse utilizando los dobladores de placa para pre- me en el interior de esta axila (2), y después puede

ve
moldear la placa. Es suficiente una concavidad de comprimirse más colocando un tornillo tirafondo.
1-2 mm. Esto se consigue con facilidad colocando Atención: si la placa se coloca de manera incorrecta
y
la placa moldeada sobre el doblador (recto) com­ formando un ángulo obtuso (3), el uso de tornillos
ó n
probando la separación entre ambos. Se coloca de compresión provocará un desplazamiento (4).
ci
od r

la placa como se ha explicado antes, y cuando

pr ie
uc

se aprietan los tornillos de compresión, primero

re lsv

se comprime la cortical más alejada y después la

su E

cortical más próxima a la placa, provocando una

a de

distribución uniforme de la fuerza de compresión

a través de la fractura.
ib ad

En muchas regiones del esqueleto, el hueso no es

oh ied

recto y puede ser necesario moldear la placa para

id
Pr rop

que se adapte bien. Incluso las placas específicas

para una región concreta del esqueleto están mol­
P

deadas solo para adaptarse al hueso «promedio»

y puede ser necesario modificarlas. La posición
en la que se coloca la placa está determinada
habitualmente por la vía de abordaje quirúrgico.
Sin embargo, las placas metálicas funcionan
mejor en tensión, por lo que en el fémur, donde
se generan fuerzas elevadas durante el apoyo en Fig. 5.12 Moldeado de la placa.

Fig. 5.13 Compresión de una fractura oblicua. Véanse los detalles en el texto.
 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 93

Instrumental de compresión de fracasar si se somete la fractura a fuerzas

También es posible aplicar compresión utilizando angulares o torsionales. Al añadir una placa a la
instrumental ordinario (fig. 5.14). La pinza de fijación, se consigue «neutralizar» estas fuerzas.
Verbrugge tiene dos ramas: una tiene un hueco La placa elegida depende de la localización: para
para adaptarla a la cabeza de un tornillo y la otra fijar el maléolo externo, la placa de neutralización
es puntiaguda y se introduce en un agujero de utilizada es generalmente una placa de tercio de
la placa. Cuando se gira el botón, se comprime tubo (v. fig. 5.9). En el antebrazo debe utilizarse
la fractura. El ingenioso compresor articulado una DCP de 3,5 mm y en el fémur, una DCP de
hace necesaria la colocación previa de un tornillo 4,5 mm con agujeros excéntricos.
unicortical para agarre, y puede conseguir una
compresión interfragmentaria considerable. Fijación con placa de sostén
Algunas fracturas periarticulares, como una frac­
Fijación con placa de neutralización tura de Smith (v. fig. 12.13) del radio distal, o las
La placa de neutralización (o protección) se usa fracturas unicondíleas de la meseta tibial, tienen
para proteger un tornillo tirafondo. El tornillo tendencia al desplazamiento mediante cizalla­
tirafondo es muy potente porque produce una miento, y la técnica de fijación más apropiada es
compresión interfragmentaria firme, pero pue­ la fijación con placa de sostén o «antideslizante»
(fig. 5.15). Una placa de sostén mantiene la
reducción del vértice de la fractura (flecha), que

a
nt
sustenta la estabilidad del fragmento y preserva

ve
la compresión en la superficie articular. En algu­
nos tipos de fracturas puede utilizarse también
y
la placa de sostén para conseguir la reducción.
ó n
ci
od r

Fijación con placa en puente

pr ie
uc
re lsv

En algunas circunstancias es imposible o no es

conveniente exponer todos los fragmentos y com­
su E

primirlos o mantenerlos juntos. A veces es mejor

a de

dejar intactos los numerosos fragmentos de una

fractura muy conminuta en la diáfisis o en la región
ib ad

metafisodiafisaria de un hueso largo para preser­

oh ied

var su vascularización. Después de realinear la

id

fractura, se fija una placa a los fragmentos proxi­

Pr rop

mal y distal, pasando sobre la región de la fractura

conminuta o «puenteándola» (v. fig. 5.9). La placa
P

puede colocarse por vía percutánea, con una inci­

sión pequeña en cada extremo para los tornillos,
porque no es necesario exponer la fractura. Las
Fig. 5.14 Instrumental de compresión. A, Pinza de placas de bloqueo (una descripción de forma) se
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Verbrugge. B, Compresor articulado. utilizan a menudo para la fijación con placa en

Fig. 5.15 Placa de sostén tibial.

94 Parte 1. Principios generales

puente (una descripción de función). El puenteo llos. Este tipo de fijación es ligeramente flexible
deja un segmento largo de la placa sin soporte y, dado que consigue una estabilidad relativa, la
entre las dos zonas de fijación al hueso con torni­ fractura consolida con formación de callo visible.

Punto clave
Es importante conocer la función de las pla­ la adición de un tornillo tirafondo (técnica
cas (y de otros implantes) y tener claro cómo con estabilidad absoluta) ha resultado inade­
deben utilizarse y qué efecto van a tener en cuada: ha permitido movimiento insuficiente
la consolidación de la fractura. En el ejemplo para la formación de callo visible pero exce­
de la figura 5.16A se ha utilizado una placa sivo para una consolidación ósea primaria.
en puente (técnica con estabilidad relativa) Además se produce una desvascularización
para fijar una fractura femoral. Este tipo de innecesaria por la disección necesaria para
fijación podía haber sido perfectamente apro­ colocar el tornillo de compresión. El fracaso
piado para esta fractura (aunque un clavo de esta fijación era inevitable (fig. 5.16B).
intramedular hubiera sido una buena alter­ La revisión de la fijación con compresión, fija­
nativa) y sería previsible una consolidación ción rígida y estabilidad absoluta fue efectiva
con formación de callo visible. Sin embargo, (fig. 5.16C-D).

a
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oh ied
id
Pr rop
P

Fig. 5.16 Principios de placa mixta.

(fig. 5.17). La lámina-placa se ha utilizado durante

Dispositivos de ángulo fijo muchas décadas, sobre todo para las fracturas
y placas bloqueadas femorales proximales y distales, y sigue siendo útil
En determinadas circunstancias, sobre todo si la para la fijación de revisión y de rescate y para fijar
fractura se localiza en la región entre la metáfisis osteotomías. La técnica consiste en introducir un
y la diáfisis de un hueso largo (región metafisodiafi­ escoplo en el fragmento metafisario para preparar
saria), una placa ordinaria tiene riesgo de fracaso, un canal. A continuación se introduce la lámina de
porque los tornillos en el hueso esponjoso del frag­ la placa en este canal. Es necesario poner mucha
mento metafisario pueden rotar en la placa. Por el atención en los detalles, porque cualquier impre­
contrario, un dispositivo de ángulo fijo puede lograr cisión al introducir el escoplo en cualquier plano
un agarre firme en este fragmento al tiempo que provoca una deformidad cuando se fija la placa
mantiene la orientación de la superficie articular a la diáfisis. Por el contrario, la colocación de la
 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 95

a
nt
ve
Fig. 5.17 Implantes de ángulo fijo. DCS, tornillo condíleo dinámico.
y
n
lámina en posición adecuada puede permitir una ca convencional. En la fijación con una placa con­
ó

corrección pronunciada de una deformidad previa. vencional, los tornillos comprimen la placa contra
ci
od r
pr ie

El tornillo condíleo dinámico (DCS) se utiliza para el hueso y la estabilidad de la fijación depende
uc
re lsv

las mismas indicaciones. Se introduce con ayuda de la fricción generada por esta compresión. Si la
de una guía y es técnicamente más sencillo. El fractura no consolida, los tornillos se aflojan gra­
su E

tornillo dinámico de cadera (DHS) es el implante de dualmente hasta que se pierde la fricción entre la
a de

ángulo fijo utilizado con más frecuencia para las frac­ placa y el hueso y fracasa la fijación. Esto sucede
turas intertrocantéreas de la cadera (v. pág. 365). progresivamente porque los tornillos se mueven
ib ad

Su diseño específico permite una fijación con de manera independiente respecto a los otros
oh ied

ángulo estable y un colapso lineal controlado. tornillos y a la placa. Las radiografías seriadas
id

Todos estos implantes clásicos de ángulo fijo muestran a menudo que distintos tornillos van
Pr rop

precisan una reducción abierta. presentando zonas de aflojamiento y osteólisis y

P

después van desplazándose fuera del hueso y de

Fijación con placa bloqueada la placa hasta que fracasa la fijación (fig. 5.18).
Las placas bloqueadas son los sucesores mecá­
Por el contrario, una placa bloqueada no permite
nicos de las láminas-placas. Al mantener unidas
un movimiento independiente de los tornillos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las cabezas de los tornillos y la placa, la fijación

Los tornillos bloqueados a la placa deben fraca­
se convierte en un implante de ángulo fijo. Las
sar de manera simultánea y global, destruyendo
indicaciones principales de la fijación con placa
todo el volumen de hueso alrededor y entre ellos
bloqueada son:
(fig. 5.19). Para que suceda esto es necesa­
 Hueso osteoporótico: con agarre inadecuado ria bastante más energía y por este motivo las
de los tornillos ordinarios. placas bloqueadas consiguen una fijación ósea
 Fracturas metafisodiafisarias: en las que hay bastante superior mecánicamente, sobre todo en
que mantener la orientación de la articulación, el hueso esponjoso metafisario.
sobre todo en presencia de conminución en la La placa bloqueada puede colocarse separada de
fractura. la superficie porque la fijación con este tipo de
Como los componentes de la placa bloqueada placa no depende de la fricción con el hueso. Esto
pueden ensamblarse después de la introducción, se describe en ocasiones como «fijación externa
este tipo de fijación permite realizar una osteo­ interna» y puede tener la ventaja de preservar las
síntesis con placa percutánea mínimamente inva­ inserciones de partes blandas en los fragmentos
siva. El comportamiento mecánico de una placa de la fractura. La placa puede introducirse a tra­
bloqueada es bastante distinto al de una pla­ vés de una incisión pequeña y se empuja hacia
96 Parte 1. Principios generales

a
nt
ve
y
Fig. 5.19 Fracaso de tornillo bloqueado a la placa.
ó n
ci
od r
pr ie

y si más adelante es necesario retirar el material

uc
re lsv

de fijación, puede ser necesario fresar o cortar la

cabeza del tornillo o la placa.
su E
a de

Cerclaje de alambre en banda

ib ad

de tensión
oh ied

Algunas fracturas pueden ser difíciles de fijar con

id

placas porque los fragmentos son frágiles (como

Pr rop

Fig. 5.18 Fracaso de tornillo sin bloqueo a la placa. en el olécranon o en ocasiones en el maléolo inter­
P

no) o porque están sometidos a fuerzas de tensión

abajo bajo la piel o el músculo, sin exposición (o elevadas (como la rótula o el olécranon). En estas
disección) extensa de partes blandas. circunstancias, la técnica de cerclaje de alambre
en banda de tensión es superior mecánicamente
La fijación con placa bloqueada tiene varios (fig. 5.20). El cerclaje de alambre en banda de
inconvenientes. El coste es el doble que el de tensión utiliza agujas de Kirschner rectas para
una placa convencional equivalente. La técnica de evitar la traslación de los fragmentos y un alambre
osteosíntesis con placa percutánea mínimamente delgado y flexible para aplicar compresión y sopor­
invasiva requiere una experiencia considerable. tar las fuerzas de distracción. En el olécranon y en
La reducción de la fractura es indirecta en vez de la rótula, el otro lado de la articulación (la tróclea
con visión directa, y si la realiza un traumatólogo humeral distal y el fémur, respectivamente) sirve
inexperto, la tasa de reducción inadecuada es como punto de apoyo. La orientación oblicua de
alta. Si se utilizan tornillos bloqueados a ambos las fuerzas musculares de distracción alrededor
lados de la fractura, la fijación puede ser muy rí­ de este punto de apoyo, a las que se opone el
gida, e incluso una separación (diastasis) muy cerclaje de alambre en banda de tensión, produce
pequeña de la fractura sin movilidad puede pro­ una fuerza compresiva en la superficie articular
vocar un retraso de consolidación o una seudo­ (fig. 5.21). Esta compresión ayuda a estabilizar
artrosis. Por último, las roscas de la cabeza del la fractura en la superficie articular (encajando
tornillo o de la placa pueden deformarse si se juntas las espículas de ambos lados de la frac­
aprieta demasiado (la denominada «fusión fría»). tura) y favorece la consolidación de la fractura.
Esto puede impedir que vuelva a desatornillarse, Sin embargo, en presencia de un defecto o de
 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 97

Fig. 5.22 Entrelazado del alambre para la técnica

Fig. 5.20 Fuerzas en una fractura de rótula. de cerclaje en banda de tensión.

potente que en el propio fragmento óseo frágil y

a
pequeño, sobre todo en el hueso osteoporótico.

nt
La compresión se consigue entrelazando los

ve
cabos del alambre flexible con unos alicates. En
y
vez de entrelazar un alambre laxo, es preferible
n
tirar primero del alambre para tensarlo y des­
ó
ci

pués entrelazarlo para mantener la posición: tirar

od r
pr ie
uc

para tensar, entrelazar para mantener. El ángulo

re lsv

de tracción es fundamental para conseguir la

su E

disposición correcta en «hélice doble» del alam­

bre. Si se tira más de un extremo que de otro
a de

se consigue una fijación mecánicamente débil

ib ad

(fig. 5.22). También se necesita experiencia para

ajustar la tensión. Una tensión insuficiente hace
oh ied

que los fragmentos de fractura se separen con

id
Pr rop

el tiempo y que tengan movilidad, mientras que

una tensión excesiva puede provocar la rotura del
P

alambre al retorcerlo. Cuando la superficie bri­

llante del alambre empieza a tener un color mate,
el alambre está alcanzando su límite de tensión.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fijadores externos
Los fijadores externos pueden utilizarse para:
 Estabilización provisional de una fractura: en
esta circunstancia el fijador externo se emplea
como una «tracción portátil». Las indicaciones
son ganar tiempo en presencia de una lesión
Fig. 5.21 Fuerzas en un cerclaje de alambre en grave de partes blandas sobre la fractura o una
banda de tensión en la rótula. luxación que impide una fijación inicial definitiva.
 Estabilización provisional de un paciente
conminución considerable en la superficie articular, politraumatizado en el que no es apropiado
la fractura no soporta la compresión y la fijación realizar una fijación definitiva, por ejemplo, de
puede fracasar. Otra ventaja de la técnica de cer­ una fractura femoral por mal estado general
claje de alambre en banda de tensión es que el como la «tríada mortal» (v. fig. 2.6).
alambre flexible se coloca a través de la inserción  Fijación definitiva de algunas fracturas yuxta­
de un tendón o un ligamento, que puede ser más articulares, como las del radio distal.
98 Parte 1. Principios generales

 Tratamiento definitivo de fracturas complejas, seudo­ fragmento: uno cerca de la fractura y otro tan
artrosis o consolidaciones desalineadas: los alejado como la anatomía y la longitud de la barra
fijadores utilizados para este tratamiento espe­ lo permitan. Los clavos roscados deben estar
cializado son por lo general fijadores circulares paralelos y se conectan mediante una barra (a en
que emplean la técnica de Ilizarov (v. fig. 5.24). la fig. 5.23). La estabilidad aumenta si se usan
clavos roscados de mayor diámetro (b), se acerca
Fijación externa provisional la barra al hueso (c), se añaden más clavos ros­
Estabilidad mecánica (fig. 5.23) cados y barras (d), o se colocan más clavos y
La fijación más sencilla y estable se resume como barras en otros planos y después se conectan
«cerca-cerca, lejos-lejos y añadir una barra». Se con conectores transversales (e). Los clavos ros­
colocan dos clavos con rosca parcial en cada cados específicos para uso prolongado pueden

a
nt
ve
y
ó n
ci
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pr ie
uc
re lsv
su E
a de
ib ad
oh ied
id
Pr rop
P

Fig. 5.23 Fijador externo. Véanse los detalles en el texto.

 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 99

estar revestidos de hidroxiapatita para permitir la

integración ósea y prolongar su duración. La pro­
babilidad de aflojamiento de los clavos roscados
y de infección es más alta si se ha producido
una necrosis térmica del hueso, por lo que es
conveniente perforar agujeros de entrada antes
de colocar los clavos roscados.

Consideraciones anatómicas
La colocación de los clavos roscados no debe
causar complicaciones adicionales. En concreto:
 Hay que utilizar pasillos anatómicos seguros para
no lesionar un nervio o un vaso sanguíneo. Los
clavos roscados se colocan a través de incisio­
nes punzantes en zonas en las que el hueso está
en posición subcutánea (como la cara antero­
interna de la tibia, fig. 20.29), pero en algunas
regiones en las que los clavos roscados pasan Fig. 5.24 Marco espacial de Taylor.

a
cerca de estructuras importantes (como el fijador

nt
humeral externo, en el que los clavos roscados

ve
circulares son muy versátiles en manos expertas
proximales están cerca del nervio circunflejo y los y son especialmente efectivos en cirugía de res­
y
clavos roscados distales cerca del nervio radial) cate y de reconstrucción de la extremidad.
n
puede ser necesario hacer una incisión pequeña
ó

y una disección formal hasta el hueso. El fijador circular está formado por elementos de
ci
od r
pr ie

fijación (clavos de rosca parcial y agujas finas

uc

Debe evitarse la transfixión muscular.

re lsv


tensadas) y elementos de conexión (anillos, arcos
 La posición de los clavos roscados no debe y barras). Mientras que la técnica de Ilizarov clá­
su E

interferir con la técnica quirúrgica definitiva. En sica consigue el transporte óseo mediante ajuste
a de

concreto, la posición de los clavos roscados gradual de las barras roscadas y las tuercas, el
debe estar bastante alejada de la región de marco espacial de Taylor utiliza un sistema de
ib ad

las incisiones quirúrgicas previsibles y de los seis barras telescópicas (fig. 5.24).
oh ied

implantes definitivos.
id

Clavos intramedulares
Pr rop

Fijación externa circular

Un fijador externo circular proporciona estabilidad El enclavado intramedular es la técnica de fijación
P

multiaxial y permite mover segmentos óseos de de referencia para la mayoría de las fracturas
manera gradual con el tiempo, corrigiendo la diafisarias de las extremidades inferiores, y
longitud y la angulación y aplicando compresión siguen ampliándose sus indicaciones en frac­
o distracción. En la fase aguda de una fractura, turas periarticulares y en muchas fracturas de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

esta técnica está indicada principalmente para las extremidades superiores. Los principios del
tratar una pérdida grave de hueso y de partes enclavado intramedular son:
blandas, especialmente en las fracturas tibiales.  Reducción indirecta de la fractura, a menudo
El acortamiento inicial de la extremidad puede con un sistema de tracción, para restablecer
permitir un cierre primario de la herida, evitando la longitud, la angulación y la rotación, pero no
así una reconstrucción compleja con técnicas de una reducción cortical perfecta.
cirugía plástica. Después se restablece la longi­
tud de la extremidad mediante osteogénesis por  Técnica percutánea mediante incisiones peque­
distracción gradual. También puede utilizarse la ñas alejadas de la fractura. En las fracturas
fijación externa circular en fracturas periarticula­ cerradas no se expone el foco de fractura y
res porque las agujas finas consiguen un agarre no se daña el periostio, lo que protege la vas­
firme en fragmentos pequeños. Sin embargo, con cularización de los extremos óseos fracturados,
frecuencia son preferibles las placas bloqueadas aumentando el potencial de consolidación de la
y los clavos con opciones de bloqueo muy pro­ fractura y disminuyendo el riesgo de infección.
ximal y muy distal porque tienen una incidencia  El clavo intramedular controla la traslación y
más baja de infección intraarticular. Los fijadores la angulación.
100 Parte 1. Principios generales

 Los tornillos transversales de bloqueo con­

trolan la longitud y la rotación.
 Existe cierto grado de movimiento (micromovimien­
to) en el foco de fractura que permite la consolida­
ción mediante formación de un callo visible.
 La resistencia biomecánica del clavo intra­
medular permite normalmente el apoyo en
carga inmediato o temprano.

Biomecánica
Los clavos intramedulares son muy estables
gracias a su posición dentro del hueso (lo más
cerca posible del eje mecánico, lo que disminuye
el momento de fuerza), sobre todo si se consigue
una fijación con reparto de carga (v. fig. 5.3). Los
clavos intramedulares son suficientemente flexi­
bles para permitir cierto micromovimiento, pero
deben ser suficientemente rígidos para evitar Fig. 5.25 Factores que influyen en la rigidez de un

a
que se doblen. La rigidez del clavo intramedular clavo intramedular.

nt
aumenta con (fig. 5.25):

ve
 Diámetro grueso (de manera exponencial con de contacto con el hueso cortical, pero ahora la
y
una relación r4). longitud funcional es la distancia entre los dos
n
grupos de tornillos transversales, que permite
ó

Mayor grosor de la pared.

ci
od r


enclavar todas las fracturas excepto las periarti­
pr ie
uc

 Forma transversal contorneada. culares (fig. 5.26D). Los tornillos transversales

re lsv

 Solidez (la mayoría de los clavos intramedu­ controlan también la longitud (evitando el acorta­
su E

lares están canulados para facilitar el uso y miento de la fractura) y la rotación.

a de

esto hace que sean más flexibles).

También es importante el material: el titanio Preparación
ib ad

tiene más flexibilidad inherente (su módulo de Para que la técnica de enclavado intramedular dis­
oh ied

Young es más bajo) que el acero. Por último, curra con normalidad es fundamental una prepara­
id

la flexibilidad está relacionada con la longitud ción correcta de la mesa de quirófano. La posición
Pr rop

funcional, que es la distancia en la que el clavo adecuada depende del hueso fracturado y de la
preferencia del traumatólogo, pero es esencial
P

está acoplado al hueso. Hay dos maneras de

acoplar un clavo intramedular al hueso: mediante una planificación meticulosa que debe incluir el
contacto ajustado entre el clavo y la cortical, y acceso al punto de entrada, la localización de la
utilizando tornillos transversales. Los primeros incisión, el espacio para manipular el instrumental
clavos intramedulares no incorporaban tornillos sin contaminarlo con las luces u otros aparatos y
transversales y dependían del contacto ajustado el acceso para el aparato de radioscopia.
entre el clavo y la superficie endóstica del seg­
mento diafisario grueso del hueso (denominado Punto de entrada y trayectoria
istmo) (fig. 5.26A). Esto hacía que la longitud Un punto de entrada correcto y una trayectoria
funcional fuera relativamente corta y que esta adecuada de la guía intramedular son la clave del
técnica solo fuera efectiva en las fracturas diafi­ enclavado intramedular. La incisión no debe estar
sarias del tercio medio. La aplicación del fresa­ directamente sobre el punto de entrada, sino
do permitió ampliar el canal medular del hueso habitualmente separada varios centímetros en
(fig. 5.26B), creando un segmento más largo de línea con el trayecto oblicuo de la guía intramedu­
hueso cortical con un diámetro interno uniforme. lar al atravesar la piel, la grasa y el músculo hasta
Esto permitía introducir un clavo intramedular el punto de entrada y después descendiendo por
más grueso, aumentando el área de contacto con el centro del canal medular. El punto de entrada
el hueso cortical y por tanto la longitud funcional, determina la manera de conseguir y de mantener
lo que permitió ampliar la variedad de fracturas la reducción, y no debe admitirse una deformidad
que podían tratarse con esta técnica (fig. 5.26C). inaceptable (p. ej., v. fig. 17.30, que muestra un
En la técnica actual de enclavado intramedular punto de entrada inadecuado para un enclavado
bloqueado sigue siendo importante la superficie cefalomedular).
 5. Tratamiento quirúrgico de las fracturas 101

a
nt
ve
y
ó n
ci
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pr ie
uc
re lsv
su E

Fig. 5.26 Longitud funcional de un clavo intramedular y fresado.

a de

Fresado No debe utilizarse un manguito neumático de

ib ad

El fresado tiene varios efectos beneficiosos: isquemia.

oh ied

Aumento de la longitud funcional: se expande el  Salida de grasa: el instrumental intramedular

id


desplaza la grasa y el contenido de la médula
Pr rop

canal, lo que permite colocar un clavo de mayor

diámetro (y por tanto más rígido y más resis­ ósea del canal endóstico al sistema venoso,
P

tente), con más longitud funcional (fig. 5.26). desde donde llega a los pulmones, causando
una embolia grasa. En pacientes propensos,
 Aumento del flujo sanguíneo en el foco de esto puede causar un síndrome de embolia
fractura: aunque disminuye el flujo sanguíneo grasa y un síndrome de dificultad respiratoria
endóstico (centrífugo), estimula el flujo san­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aguda (v. cap. 2). El mayor grado de emboliza­

guíneo perióstico (centrípeto) y aumenta la ción lo provoca el primer instrumento que entra
vascularización global en el foco de fractura. en el hueso, habitualmente la guía intramedu­
 Injerto óseo: el material óseo fresado queda lar, y hay poca diferencia entre los clavos con
en el foco de fractura, aportando autoinjerto o sin fresado. Si existe riesgo de sufrir un sín­
óseo. La consolidación es más rápida con drome de embolia grasa, puede estar indicado
fresado que sin fresado. un tratamiento con limitación del daño.
El fresado presenta también inconvenientes que
hay que tener presentes:
Tornillos de bloqueo
Los clavos intramedulares son muy efectivos para
 Necrosis térmica: la fresa produce calor local, mantener la alineación longitudinal en las fractu­
y si se atasca o enrolla sin avanzar, puede ras diafisarias en las que se consigue un ajuste
producir necrosis térmica en esa zona. Es cortical firme. Sin embargo, en las fracturas en
importante mantener el cabezal de la fresa la metáfisis proximal y distal el clavo no se ajus­
en movimiento para permitir que el flujo san­ ta tanto con la cortical, sino que asienta en un
guíneo local enfríe el hueso. Si una fresa no hueso esponjoso relativamente débil como «un
avanza con facilidad, un movimiento de bom­ palo de escoba en un cubo». Esto puede causar
beo lento puede ayudar a avanzar el cabezal. desplazamiento y consolidación desalineada de
102 Parte 1. Principios generales

la fractura. Una técnica utilizada para evitar esta  Movimiento resistido: ejercicios de movilidad
complicación es colocar tornillos de bloqueo, contra resistencia (como levantar peso o usar
también denominados tornillos de encerrojado o una cinta elástica) para fortalecer el músculo.
poller, una palabra alemana que significa «bolar­
do», referido a una estructura sólida que fuerza
la redirección del trayecto. Esta técnica es la más
Apoyo en carga
utilizada en el tratamiento de las fracturas tibiales Las restricciones del apoyo en carga son útiles
diafisarias proximales (v. fig. 20.25). para proteger la fijación de las fracturas en la extre­
midad inferior. Esto obliga al paciente a apoyar el
peso del cuerpo en la extremidad inferior sana (o
MOVILIZACIÓN: RESTRICCIÓN al menos sin restricción) y en las muletas. Resulta
incómodo y puede ser imposible si el paciente
DE LA ACTIVIDAD Y DEL APOYO presenta más de una fractura. En los ancianos o
EN CARGA en los pacientes con deterioro cognitivo, esto es
Lo ideal es que todas las técnicas de tratamiento poco práctico y debe evitarse siempre que sea
de las fracturas permitieran al paciente un uso posible. Los factores que influyen en la necesidad
completo de la extremidad afectada inmediata­ de restringir o evitar el apoyo en carga son:
mente después del tratamiento. Sin embargo,
 Conminución de la fractura: si no hay aposición
en la práctica, determinadas fracturas obligan a

a
cortical después de la reducción, el material
que el paciente limite la función de la extremidad

nt
de fijación actúa en modo de soporte de carga
para proteger la fijación y evitar el desplazamiento

ve
(v. fig. 5.3) y puede fallar antes por fatiga.
durante la consolidación de la fractura. Las res­ y
tricciones de la actividad están relacionadas con  Calidad ósea deficiente: el hueso osteoporótico
n
el apoyo en carga o con la amplitud de movimiento puede fracasar alrededor de un implante.
ó

en una articulación concreta. Las restricciones no Uso de un implante: a veces es necesario pro­
ci
od r


pr ie
uc

deben imponerse a la ligera, porque pueden prolon­ teger una placa o un fijador externo unilateral
re lsv

gar el ingreso hospitalario, incomodar al paciente y en la extremidad inferior. Los clavos intra­
aumentar el tiempo de recuperación total.
su E

medulares y los marcos circulares permiten por

lo general el apoyo en carga total inmediato.
a de

Amplitud de movimiento  Afectación articular: las fracturas intraarticu­

ib ad

Pueden aplicarse restricciones respecto al arco de lares son especialmente propensas al des­
oh ied

movilidad y al tipo de movimiento. La restricción plazamiento.

id

debe expresarse en términos de arco de movilidad: Las opciones de restricción del apoyo en carga son:
Pr rop

por ejemplo, 0-90° de flexión de la rodilla. La res­

 Sin apoyo en carga: la extremidad inferior afec­
tricción puede reforzarse con la prescripción de una
P

tada no debe tocar el suelo al andar. Puede

ortesis que permita solo dicho arco de movilidad.
apoyarse en el suelo mientras el paciente está
 Movimientos activos: la articulación se mue­ sentado o tumbado porque no pasan fuerzas
ve sólo por el propio esfuerzo muscular del a través de la extremidad.
paciente. Por lo general, el paciente limita  Apoyo en carga parcial: la extremidad inferior
estos movimientos a los que no le producen soporta parte del peso al andar. No es muy preci­
dolor. El movimiento activo puede estar res­ so y es conveniente que el paciente lo practique
tringido, en especial si se ha reparado una y lo cumpla de manera meticulosa. En la práctica
inserción muscular (p. ej., fracturas de las es frecuente que el paciente apoye tanto peso
tuberosidades en el hombro). en la extremidad como le resulte cómodo.
 Movimientos activos asistidos: se permite al  Apoyo en carga mínimo: las fracturas acetabu­
paciente que ayude su propio movimiento lares merecen atención especial. Sería conve­
articular mediante apoyo o activación de las niente evitar el apoyo en carga al principio. Sin
otras extremidades. Esto puede permitir un embargo, todo el peso de la extremidad inferior
arco de movilidad más amplio que con el movi­ se soporta mediante contracción muscular
miento activo exclusivamente si los músculos alrededor de la cadera y esto produce unas
están débiles o también puede proteger las fuerzas de reacción articulares elevadas a tra­
reparaciones de las inserciones musculares. vés de la articulación fracturada. Para evitarlo,
 Movimientos pasivos: otra persona moviliza la se permite a los pacientes que apoyen los
articulación. dedos del pie y la almohadilla metatarsiana.