CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES:
Paciente de 30 años, hijo único, de estado civil soltero. Ingeniero comercial de profesión y
actualmente vive con su madre llega a consulta derivado del neurólogo, después de haber tenido
el mismo sueño recurrente por más de dos meses, se le realiza un electroencefalograma, dando
como resultado alteraciones en el sueño.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude a consulta referido por su médico de cabecera. El paciente comenta que tiene
un sueño recurrente, el cual va aproximadamente dos meses repitiéndose cada noche, por lo
cual no ha podido dormir y cuando lo logra, despierta exaltado, le falta la respiración, tiene
palpitaciones fuertes y la sensación de que se va a morir.
HISTORIA ACTUAL DEL PROBLEMA:
En su relato, el paciente expresa: “En mis sueños, me encuentro en la fila del banco esperando
a mi madre, cuando de repente veo una pistola y escucho disparos”. Es en ese momento cuando
se despierta.
Estos sueños parecen estar relacionados con un evento ocurrido aproximadamente hace un año
y medio. En aquella ocasión, el paciente se encontraba en el banco acompañando a su madre.
Mientras hacía la fila, su madre esperaba sentada. Justo cuando estaba por pasar a la ventanilla,
ingresaron tres personas encapuchadas con la intención de robar el banco. Al percatarse de la
situación, el paciente retrocedió para proteger a su madre, pero uno de los ladrones le apuntó a
la cabeza, ordenándole que no se moviera y se tirara al suelo. Paralizado por el miedo, obedeció
sin reaccionar. Instantes después, uno de los delincuentes disparó, lo que generó pánico entre
las personas presentes, quienes corrieron desesperadas. Poco después, la policía llegó y detuvo
a los asaltantes.
El paciente refiere que aquel día sintió un profundo temor, pero trató de continuar con su vida
con normalidad, enfocándose en su trabajo y en el cuidado de su madre. Sin embargo, desde
hace dos meses ha comenzado a experimentar sueños recurrentes sobre el asalto. Se despierta
exaltado, con dificultad para respirar y con palpitaciones aceleradas. Además, menciona que no
puede acercarse a lugares cercanos al banco, ya que las imágenes del evento vuelven a su
mente con gran intensidad, acompañadas de sentimientos de impotencia por “no haber podido
hacer nada en ese momento”.
Uno de los espacios que ha dejado de visitar es su restaurante favorito, donde solía compartir
con amigos y colegas de trabajo, pero al estar ubicado a una cuadra del banco, perdió el interés
por asistir. Asimismo, cuando por razones laborales debe realizar trámites en el banco, delega
esta actividad a un compañero, justificando su ausencia con la carga de trabajo o reuniones.
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
PRENATAL. – Hijo único, familia monoparental.
NATAL. - Paciente a término, sin complicaciones.
POSNATAL. - Presenta un desarrollo normal de su motricidad, gatea y camina al año. Su habla
comienza aproximadamente a los 2 años.
INFANCIA. - En la etapa de la niñez el paciente presenta problemas del habla (en la
pronunciación de algunas palabras) a los 4 años, a lo que su madre lo lleva a un terapeuta del
lenguaje, quien tras un año de terapia corrigió este problema, siguiendo su niñez con normalidad.
ADOLESCENCIA. – El paciente transcurrió una adolescencia normal, sin embargo, señala que
en ocasiones se sentía solo y triste debido a que no tenía más hermanos y tampoco contaba con
su figura paterna. Asimismo, se muestra cariñoso con su madre y su relación con sus
compañeros es buena. Tiene bastantes amigos con los que solía jugar futbol, compartir
momentos agradables y realizar ciertas actividades acorde a su edad. A la edad de 17 años tiene
su primera novia con la cual ha estado mucho tiempo, si bien al inicio tuvo ciertos altibajos, su
relación se fue consolidando poco a poco.
ADULTEZ. – En la etapa de adultez mantiene su relación con su pareja, sin embargo, desde
hace un año decidieron tomarse un tiempo debido a que ya no eran los mismos de antes, el
pasaba muy ocupado y al pendiente de su madre. Evitaba salir a lugares en los que haya un
banco a sus alrededores, su pareja le decía que es un exagerado porque el evento ya había
pasado hace mucho tiempo. Actualmente se encuentra laborando en una empresa muy
reconocida; en ocasiones tiene estos recuerdos y pensamientos intrusivos.
ANTECEDENTES MÉDICOS: No ha presentado antecedentes médicos graves. Abuelo materno
falleció con cáncer de pulmón.
HISTORIA FAMILIAR
El paciente se crio solo con su madre quien lo tuvo a los 20 años, ella comenta que “al tener
pocos años de diferencia y ser su único hijo, su relación es muy estrecha y de confianza”.
Muchas de las veces su madre lo dejaba en compañía de sus abuelos, quienes la ayudaron a
cuidar de él, sin embargo, hace dos años, su abuelo materno falleció por un cáncer de pulmón
terminal y para no dejar sola a su abuela se mudaron a su casa, vendiendo el departamento en
el que vivían.
EVALUACIÓN DE FUNCIONES MENTALES
En relación a su estado mental, el aspecto físico del paciente es adecuado para las
circunstancias, adecuado aseo personal, la expresión facial es acorde al discurso y no presenta
anomalías físicas. Se observa colaborador con las actividades a realizar durante la entrevista, se
evidencia cierto grado de reticencia durante el discurso del paciente. Presenta un estado de
conciencia lúcido; orientado en tiempo, espacio, respecto de sí mismo y de los demás. La
conducta del paciente es normal, sin embargo, se encontraba todo el tiempo en alerta, al estar
el consultorio a pocas cuadras del lugar donde ocurrió el evento, se movía mucho de su puesto,
las manos las movía de un lado al otro, en su rostro se notaba cansancio, con los parpados
caídos y su pronunciación era pausada. Era evidente cierto grado de nerviosismo en sus manos
dado que en ocasiones le temblaban. No hay alteraciones de la sensopercepción. La inteligencia
se encuentra en promedio para la edad. Mantiene proyectos a futuro, aunque no el plan para
conseguirlos. No hay conciencia de la enfermedad. El paciente presenta algunos síntomas como
irritabilidad o ataques de ira y dificultades para concentrarse al menos en el ámbito laboral, a
más de ello es evidente en su relato síntomas de abulia como el desgano, la dejadez, el
desinterés, y el insomnio, el cual se caracteriza por dificultad para conciliar el sueño, aunque en
otras ocasiones duerme en demasía y también refiere despertares frecuentes, pero estos no son
constantes.
RESULTADOS DE LOS TEST
Para su evaluación se utilizó una batería de instrumentos, el uso de estos se determinó tomando
en cuenta la información brindada en la entrevista, el motivo de consulta y la queja. Los test se
presentan a continuación:
Ten item personality inventory (TIPI): El paciente obtuvo puntuaciones medio altas en
agradabilidad y conciencia, puntuación medio baja en extroversión y baja en estabilidad
emocional y apertura a la experiencia.
Cuestionario sobre la salud del paciente – 9 (PHQ-9), Calificación: Puntaje total: 15 síntomas
depresivos leves
Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático – revisada (EGS-
R): obtuvo una calificación total de 36 puntos lo que lo ubica en un nivel medio alto en cuando a
la gravedad de los síntomas. Por ende, se puede determinar que el paciente presenta una
intensidad y una frecuencia media alta de los síntomas del trastorno de estrés postrauma, a más
de ello tiene puntuaciones altas en evitación conductual y aumento de la activación y reactividad
psicofisiológica.
Escala de Ansiedad de Hamilton: el paciente obtuvo 34 puntos en ansiedad, de forma más
específica puntuó 22 en ansiedad psíquica y 12 en ansiedad somática. Identificándose una
intensidad y frecuencia media – alta de los síntomas de ansiedad. Además, es mayor la presencia
de síntomas de ansiedad psíquica.
