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Evaluación y Tratamiento Facial Personalizado

El documento presenta una historia cosmetológica que incluye información sobre condiciones capilares, pigmentación, alergias, enfermedades y tratamientos en gabinete. También se registran detalles sobre el paciente, como su nombre, fecha de nacimiento, género y tipo de piel. Finalmente, se incluyen recomendaciones para el cuidado domiciliario y un espacio para la firma del cliente.

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El documento presenta una historia cosmetológica que incluye información sobre condiciones capilares, pigmentación, alergias, enfermedades y tratamientos en gabinete. También se registran detalles sobre el paciente, como su nombre, fecha de nacimiento, género y tipo de piel. Finalmente, se incluyen recomendaciones para el cuidado domiciliario y un espacio para la firma del cliente.

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HISTORIA COSMETOLÓGICA

Capilares visibles Condición de la P i gme ntaci ón


N ari z glándulas sebáceas Hi pe rpi gme ntaci ón
Mejillas Pústulas Hi popi gme ntaci ón
Mentón Pápulas
Frente Eri te Hiperplasia
ma Irritación Comedones
Cupe rosi Millium
dad

Lineas / surcos
Superciales Profundas
Frontales Corrugador
Orbicular de ojos Cigomáticos
Mentón Pomulos
Nasogenianos

Condiciones del paciente

Alergias a las anestesias Enfermedades cutáneas Enfermedades oncológicas


Problemas cardíacos Retención de liquidos Parálisis cerebral
Marcapasos Problemas de tiroides Enfermedades respitatorias
Presión alta Lupus Embarazo Asma
Alergias / Psoriasis Lactancia Epilepsia Anemia
Diabetes Problemas de coagulación
Herpes / Varicela Implantes metálicos

Tratamiento en gabinete
Dispositivo utilizado: ____________________________________________________________________
Productos utilizados: ___________________________________________________________________
Recomendaciones domicilio: _____________________________________________________________
Seguimiento: __________________________________________________________________________
Nombre y apellido del profesional: ________________________________________________________

____________________________________

Firma del cliente


Tratamiento: ……………………………………………………………….. Fecha: ____/_____/____

Nombre y apellido: _____________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________


Edad: ___________________________________ Género: _____________________________________

Fecha del último tratamiento: ____/_____/____

Tiene usted algún área específica que no quiere que se trabaje: _________________________________

Alergias (mencione cuáles)

Alcohol
Cigarrillo
Hábitos
Drogas
Café
Limpieza
Exfoliación
Humectantes
Cuidados domiciliarios Hidratantes
Protección solar
Ninguna

Tipo de piel Escala de Fitzpatrik


Sensible Tipo I Tipo IV
Seca Tipo II Tipo V
Normal Tipo III Tipo VI
Grasa
Mixta

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