No.
54234636
INCAPACIDAD Página 1
Fecha y hora: 16 Mar 2025 12:04 a.m
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030668134
Nombre: CARLOS DAVID PINILLA MAHECHA Fecha de Nacimiento: 15 de julio 1996
Direccion: carrera 81j # 56c 05 Telefono:
Departamento: (11) Bogotá Municipio: (003)
Telefono Celular: 300 2772586 Email: pinilladavid02@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen: Contributivo
Motivo:Paciente ingresa con Intoxicacon
Diagnostico: A059 Fecha de Vencimiento:
Nap Anterior: 04824-1382000
Ubicacion del paciente: Urgencias No. Solicitud:
Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE
Días de incapacidad: 1
Fecha inicio incapacidad: 16 Mar 2025 PR - 22051
Fecha final de incapacidad: 16 Mar 2025
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Ingrid niche Telefono:
Cargo o Actividad: MEDICO GENERAL
Ips que prescribe: Virrey Solis LAS AMERICAS Telefono Celular:
Ubicacion del paciente: Urgencias Teléfono: 4854555
Direccion: (Bogota) Av. de las Américas #66 A - 27
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud seran a cargo de los respectivos empleadores las
prestaciones economicas correspondientes a los dos (2) primeros días de la incapacidad originada por
enfermedad general, por lo tanto, es valida para presentar al empleador, de acuerdo al paragrafo 1 del decreto
2943 de 2013 compilado en el artículo [Link] del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada
al correo electró nico registrado en nuestra base de datos.
SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
Carvajal Soluciones de comunicación S.A.S. 800.096.812-8
Virrey Solís I.P.S. asumirá la cobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los límites legales, las excepciones, establecidas por la normativa vigente y validando las
exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los servicios aquí detallados; procedimientos servicios aquí
detallados: procedimientos o servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 de 2008 , sin perjuicio de modelo de atención
diseñado e implementado por Virrey Solís [Link]. S.A. Autorización a verificación de pertinencia por auditoria médica.
F02 –A.3-2013
Las órdenes de compras de servicios dadas hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta de Virrey Solís I.P.S. S.A.
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