Dra. Nilce Salgar.
Pediatra Intensivista
Unidad de Cuidados Intensivos, sección
pediátrica
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los
Andes. Mérida-Venezuela
STATUS EPILÉPTICO: DEFINICIÓN
- 1.973: Gastaut: Crisis prolongada o
crisis repetidas sin recuperación de la
conciencia (30 a 60 min)
- 1.989 : Liga Internacional contra la
Epilepsia: 30 min de duración
- 1.993: Alldredge y col. Más de 5 -10 min
DEFINICIÓN OPERACIONAL:
MAYOR DE CINCO MINUTOS
INGRESA A SALA DE EMERGENCIA CON CONVULSIONES
Clasificación del Status Epiléptico
● CONVULSIVO: Tónico-clónicas generalizadas
● NO CONVULSIVO: Grupo heterogéneo que
incluye:
● Ausencias,
● Crisis parciales complejas,
● Estatus sutiles.
● Estatus de auras.
● Estatus mioclónico post- hipoxia
(Dificultades diagnósticas y diferentes etiología, pronóstico y
tratamiento)
Convulsiones: Clasificación
● Sintomáticas, secundarias o
PROVOCADAS:
● Desencadenadas por estimulo transitorio
● Las más frecuentes: fiebre, hipoglicemia,
traumatismos, infección del SNC
● Primarias o NO PROVOCADAS:
● Sin relación temporal con estímulo conocido
● Si son recurrentes (EPILEPSIA)
Fisiopatología
● FASE 1 (0-30 min)
● Mecanismos compensatorios intactos.
● Liberación de adrenalina y noradrenalina
● Incremento del FSC & metabolismo
● Hipertensión, hiperpirexia
● Hiperventilación, taquicardia
● Acidosis láctica
FISIOPATOLOGIA
● FASE 2 (>30 min):
● Falla de los mecanismos compensatorios
● Falla de la autorregulación cerebral y edema
cerebral
● Depresión de la respiración
● Arritmias cardíacas
● Hipotensión
● Hipoglicemia, hiponatremia
● Insuf. Renal, rabdomiólisis, hipertermia
● CID
Cambios cerebrales en SE
Excito-toxicidad
Despolarización neuronal repetida
Entrada de Ca++ a la célula
Disfunción mitocondrial/stress oxidativo
Necrosis y muerte neuronal
Manejo del Status convulsivo
(Hospitalario)
● 1) Evaluación y estabilización (5 min)
● Verificar que es una convulsión
● Realizar ABC de reanimación:
A: Cánula de Mayo, aspirar gleras y
suministrar O2
B: Verificar expansión pulmonar,
SatO2 > 94%
C: Vía periférica en 3 intentos o 90 seg.
( Alternativas, vía rectal o IM)
Manejo del Status convulsivo
SIMULTÁNEAMENTE:
●Determinación de la glicemia (glucocinta)
●Extraer sangre para el laboratorio (pH y gases, niveles de
bicarbonato, urea, creatinina)
●Niveles de anticonvulsivante (si recibe tto. previo)
●Si hipoglucemia: suero glucosado 10% a 5 ml/kg EV
●Administración de medicación anticonvulsivante
Si la enfermera no ha logrado
tomar vía venosa?
● Continuar intentando y
● Considere Vía intraósea
Indique: Diazepam 0,5 mg/k intrarectal o
Midazolam 0,3 mg/k IM, VO, nasal
Manejo del Status convulsivo
con vía venosa disponible
● 2. Tratamiento dirigido a suprimir la convulsión
(5 - 15 min)
● Bolo de dextrosa al 10% (2 a 5 ml/Kg)
● 2.1. PRIMERA LÍNEA: BENZODIACEPINAS
● Diazepan: 0,3-0,5 mg/k/dosis EV sin diluir
(1amp= 2ml/10 mg)
No cede: Repetir a los 3 a 5 min una dosis más.
Complicaciones: Depresión respiratoria
Alternativa:
Midazolan 0,1 - 0,3 mg/k/dosis EV)
Respondió a la Benzodiacepina?
REQUIEREN TERAPIA DE
SI: EVALÚE MANTENIMIENTO:
1) ¿Requiere terapia de INFECCION SNC
mantenimiento ? TRAUMA
2) ¿Es consecuencia de INTOXICACIONES
una lesión del SNC?
Si: Difenilhidantoína NO REQUIEREN TERAPIA DE
MANTENIMIENTO:
No: Espere (cuando
podemos revertir la CRISIS FEBRIL
causa no dar terapia de HIPOGLICEMIA
HIPO E HIPERNATREMIA
mantenimiento)
Respondió a la Benzodiacepina?
NO:
Continúe tratamiento anticomicial
de 2 da línea (DFH, FB, Valproato,
Levetiracetan)
● Difenilhidantoína
(15 - 40 min)
(Fenitoína, Epamin, Fentoinal)
¿Como indicar
Difenilhidantoína?
● Para manejar Status
convulsivo:
● Impregnación:
● Para prevenir
convulsiones: 20 mg/k/dosis EV lento
● Impregnación: Diluir en sol. fisiológica
10 mg/k/dosis EV Pasar a una velocidad no
lento mayor de 1 mg/k/min
● Mantenimiento: Complicaciones:
Arritmias, hipotensión
7 mg/kg/día c/8
horas, EV lento
¿Respondió a
Difenilhidantoína?
● SI:
● Requiere terapia de
mantenimiento
● NO: Espere
● SI: Iniciar mantenimiento
con DFH, 8 horas después
de la dosis de
impregnación
¿Respondió a Difenilhidantoína?
● NO: Otra droga de 2da línea
● 2.3 Fenobarbital:
(40 – 60 min)
● Dosis: 20 mg/k/dosis
● Diluir en 18 ml de dextrosa o
fisiológica
● EV lento a 1 mg/k/min
● Complicaciones:
Paro respiratorio
(Especialmente si recibió 3 dosis
de Diazepan)
¿Respondió a Fenobarbital?
● SI:
● Requiere terapia de
mantenimiento?
NO: Espere
SI: Inicie mantenimiento a
10 mg/k/día, fraccionado c/12 h.
Iniciar 12 horas después de la dosis de
impregnación
Debe continuar también con DFH (si la
había recibido en el actual status)
¿Respondió a Fenobarbital?
● NO:
STATUS CONVULSIVO
REFRACTARIO
(>60 min)
● 2.5: Tercera línea: Inducir
Coma con:
● Barbitúricos
● Infusión de Midazolan
●Requieremanejo en
● Propofol o Anestesia cuidados intensivos
inhalatoria
Tratamiento del SE refractario
● Barbitúricos:
● Vida media prolongada
● Alto riesgo de hipotensión
● Propofol:
● Vida media corta
● Poca tendencia a la acumulación
● Induce taquifilaxis
● Síndrome de infusión por propofol (niños)
● Midazolan: MEJOR ELECCIÓN EN NUESTRO MEDIO
● Vida media muy variable
● Desarrollo de marcada taquifilaxis en 24 a 48 horas
● No siempre requiere intubación ET y VM
● Durante el SE se produce un cambio en la
composición y cantidad de receptores
GABA.
● Esto podría explicar en parte por qué el
SE puede volverse superrefractario
(>24 h o reaparece después de estar
controlado) y tendrá que llevar a un
cambio en las estrategias terapéuticas
¿Qué hacer mientras se cumple el
tratamiento anticonvulsivante?
● Evalúe constantemente los signos vitales
(conectar a monitor: FC, FR, TA, Sat O2)
● Mantenga el aporte de O2 y glucosa
● Coloque SNG
● Aplique contención mecánica
● Busque la causa de la convulsión.
Efectos secundarios de los fármacos
utilizados en la crisis convulsiva
Efecto secundario FB PHT DZP VPA
Sedación Duradera No Transitoria No
Depresión Si No Si (con PB) No
respiratoria
Hipotensión Si Intensa Si No
arterial
Asistolia Rara Si No No
Flebitis No Si Si No
Status tónico No No Si No
PRINCIPAL DETERMINANTE DE LA
MORTALIDAD:
LA CAUSA DEL S.E.
Mortalidad mayor de 80%:
Hipoxia
ACV
Infección del SNC
Menor mortalidad en SE & a: fiebre, bajo nivel de DAE,
alcohol y trauma
SECUELAS (15%)
● Epilepsia secundaria
● Deterioro cognitivo
● Trastornos del comportamiento
● Déficit neurológico focal
¿Secundarias al SE o a la causa del SE?
PRONÓSTICO
MORTALIDAD: 2% – 40%
1970 (Aicardi) 11% en >15 años
2002 (Estudio de Rochester):
5% en < 1 año
2% en < 19 años
RESULTADOS EN UCIP 2007
No %
Fallecidos 26 23,6
Vivos sin secuelas 66 60,0
Vivos con secuelas 18 16,4
Total 110 100,0
Referencias bibliográficas
● Ulusoy E, et al. The effect of early midazolam infusion on the duration of
pediatric status epilepticus patients, Seizure: European Journal of Epilepsy
(2019),[Link]
● Glauser T, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status
Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the
American Epilepsy Society. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1
(January/February) 2016 pp. 48–61
● Martínez M. El niño que convulsiona: enfoque y valoración desde
Atención Primaria. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría
2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 361-73.
● Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Current
Opinion in Critical Care 2011, 17:94–100
