FORMATO N° 02
COTIZACIÓN
Señores:
Oficina de Abastecimiento
Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur
Presente. -
Ref.: Solicitud de Cotización – Contratación de una persona para brindar el SERVICIO DE
COORDINACION DE GESTION EN LA ATENCION A ASEGURADOS
Estimados señores:
Por medio de la presente, en calidad de ofertante y después de haber examinado y aceptar en su
integridad los términos de referencia proporcionados por la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima
Sur, me comprometo con la presente a la ejecución de la prestación, cumpliendo con la integridad de
vuestros requerimientos técnicos mínimos especificados en el Término de Referencia, conforme a las
condiciones y plazos establecidos, adjunto para tal efecto la siguiente propuesta económica:
PRECIO TOTAL S/.
ITEM DESCRIPCIÓN ENTREGABLE PRECIO UNITARIO (incluye los
impuestos de ley)
1
SERVICIO DE COORDINACION DE GESTION EN PRIMER ENTREGABLE S/.2500 S/.2500
LA ATENCION A ASEGURADOS
2
SERVICIO DE COORDINACION DE GESTION EN SEGUNDO ENTREGABLE S/. 2500 S/. 2500
LA ATENCION A ASEGURADOS
3
SERVICIO DE COORDINACION DE GESTION EN TERCER ENTREGABLE S/. 2500 S/. 2500
LA ATENCION A ASEGURADOS
4
SERVICIO DE COORDINACION DE GESTION EN CUARTO ENTREGABLE S/. 2500 S/. 2500
LA ATENCION A ASEGURADOS
5
SERVICIO DE COORDINACION DE GESTION EN QUINTO ENTREGABLE S/. 2500 S/. 2500
LA ATENCION A ASEGURADOS
SERVICIO DE COORDINACION DE GESTION EN SEXTO ENTREGABLE S/. 2500 S/. 2500
6
LA ATENCION A ASEGURADOS
TOTAL S/.15000
GARANTÍA: Un (01) año, contado a partir de la conformidad otorgada por la Entidad
PLAZO DE ENTREGA: PRIMER ENTREGABLE: Hasta los 30 días calendarios
SEGUNDO ENTREGABLE: Hasta los 60 días calendarios
TERCER ENTREGABLE: Hasta los 90 días calendarios
CUARTO ENTREGABLE: Hasta los 120 días calendarios
QUINTO ENTREGABLE: Hasta los 150 días calendarios
SEXTO ENTREGABLE: Hasta los 180 días calendarios
La Oferta indicada incluye todos los tributos, instalación, pruebas, transportes, costos laborales, conforme
a la legislación vigente, así como cualquier otro costo que pueda tener incidencia sobre el valor del
servicio ofertado. En tal sentido DIRIS Lima Sur no realiza pago adicional de ninguna naturaleza por
costos o gastos no considerados en el precio ofertado.
Esta oferta es válida y firme por un período mínimo de Treinta (30) días calendario, a partir de la fecha de
presentación de la presente oferta y se conviene u obliga que la oferta pueda ser aceptada por DIRIS
Lima Sur en cualquier momento antes de que expire el periodo indicado.
Barranco,
________________________
Firma
Nombre y Apellidos / Razón Social: DANIEL VILA CUYA
RUC: 10703083477
NOTA IMPORTANTE: Se deberá adjuntar la documentación que sustente lo solicitado en los requisitos de
contratación de los términos de referencia (currículo adjuntando copias simples de: formación académica
– cursos y/o estudios de especialización – experiencia laboral)
FORMATO N° 03
DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR
Señores:
Oficina de Abastecimiento
Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur
Presente. -
DATOS DEL DECLARANTE:
Nombres y Apellidos/Razón Social: DANIEL VILA CUYA
DNI: 70308347 RUC: 10703083477
Dirección: [Link] #44 - LURIN
[Link]/Móvil: 926679977 Correo Electrónico: DANIELVILA28@[Link]
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1. 7 Principio de presunción
de veracidad del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley Nº 27444-Ley del Procedimiento Administrativo
General,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Cumplir en todos los extremos con los términos de referencia y me someto a cualquier
indagación posterior a la contratación que sea necesaria.
2. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
3. Conocer las sanciones contenidas en la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley Nº
27444 y demás disposiciones reglamentarias, complementarias y modificatorias; así como, las
establecidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
4. No tener impedimento para contratar con el Estado, conforme al Artículo 11º de la Ley de
Contrataciones del Estado, Ley N° 30225 y sus modificatorias.
5. No tener sanción vigente en el registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, al amparo de
lo dispuesto por el artículo 242 de la ley N° 27444-Ley del Procedimiento Administrativo General.
6. No presentar ninguna sanción vigente de impedimento para contratar con el Estado y el Registro
Nacional de Sanciones de Destituidos y Despidos-RNSDD.
7. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción y a respetar el principio de
integridad. Así como conocer lo establecido en el artículo 138.4 del Reglamento de la Ley de
Contrataciones – Clausulas Anticorrupción.
8. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosos y/o haber sido
condenado en el país o el extranjero mediante sentencia consentida o ejecutoriada por delitos de
colusión, peculado, corrupción de funcionarios, enriquecimiento ilícito, tráfico de influencias, en
remates o procedimientos de selección, y/o reconocido la comisión de cualesquiera de los delitos
descritos ante alguna autoridad nacional o extranjera.
9. Autorizo ser notificado, en caso resulte ser aceptada, la cotización, para el servicio solicitado a la
dirección electrónica señalada.
10. No tener vínculo laboral con otra dependencia de la Dirección de Redes Integradas de Salud de Lima
Sur.
11. No divulgar, revelar, entregar o poner a disposición de terceros, salvo autorización expresa de la
DIRIS Lima Sur, la información proporcionada por esta para la prestación del servicio y
en general toda información a la que tenga acceso o la que pudiera producir como parte de los
servicios que presta, durante y después de concluida la
contratación, comprometiéndose a mantener la confidencialidad de la información y a no utilizarla
para ningún otro propósito para el que fue requerido.
12. Si ( ) No ( X ) tengo unión de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de
afinidad con alguno de los funcionarios y servidores, ni con proveedores vigentes de la Dirección de
Redes Integradas de Salud Lima Sur.
De ser afirmativa su respuesta señale en el cuadro siguiente los nombres y apellidos del funcionario o
servidor que corresponda: La presente declaración la formulo en consideración a lo dispuesto por la
Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General y sus modificaciones.
APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
13. En caso de comprobarse falsedad
alguna me someto a los alcances contemplados en los Artículos 411° y 427° del Código Penal y Art.
34° del Texto Único Ordenado de la Ley N°27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Barranco,
________________________
Firma
Nombre y Apellidos / Razón Social: DANIEL VILA CUYA
RUC: 10703083477
FORMATO N° 04
CARTA DE AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abonos en cuenta bancaria del proveedor)
Barranco,
Señores:
Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur
Presente. –
Asunto: Autorización para el pago con abonos en cuenta
Por el medio del presente, autorizo a usted el pago de abonos en cuenta al siguiente Código de Cuenta
Interbancario (CCI) en soles:
N° Código de Cuenta Interbancario – CCI: 00389801326144815947
Nombre del Banco: Banco Internacional del Perú S.A.A. (INTERBANK)
Nombre completo del titular: DANIEL VILA CUYA
RUC: 10703083477
Asimismo, dejo constancia que, el recibo por honorarios o comprobante de pago a ser emitido, una vez
cumplida o atendida la correspondiente orden de servicio o contrato, queda cancelada para todos sus
efectos mediante la sola acreditación del importe a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se
refiere el primer párrafo de la presente.
Atentamente;
________________________
Firma
Nombre y Apellidos / Razón Social: DANIEL VILA CUYA
RUC: 10703083477
FORMATO N°05
DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES
Yo, DANIEL VILA CUYA identificado con DNI N° 70308347, declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su
Reglamento, esto es:
● Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley expresa,
tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral o contractual
con la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la información mantenga su carácter de
secreta, reservada o confidencial.
● No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en perjuicio
o desmedro del Estado o de terceros.
b) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 4 de la Ley N° 31564 y
en los artículos 8 y 9 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguna de los impedimentos consignados en el artículo 5 de la Ley N° 31564 y
en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al principio
de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
________________________
Firma
Nombre y Apellidos / Razón Social: DANIEL VILA CUYA
RUC: 10703083477
