ANALISIS SEGURO DE TRABAJO
Empresa: Ciudad:
Área/Proceso: Ubicación donde se realiza el trabajo:
Fecha de realización del Trabajo
Lugar de Trabajo:
(dd/mm/aaaa):
Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):
Descripción de la tarea a realizar:
PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:
TRABAJO EN ALTURA ESPACIO CONFINADO TRABAJOS CALIENTE
ENERGIA PELIGROSAS OTRO, CUAL?
Nombre trabajador Cedula Identidad Cargo Firma
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR
Indique cada una de las herramientas a utilizar.
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Manuales
Eléctricas
Neumáticas
Hidráulicas
Mecánicas
Otras
ANALISIS DE LA TAREA
PELIGROS/RIESGOS (Fuente,
MEDIDAS DE CONTROL (que debo
SECUENCIA DE LA TAREA situación o acto que podría
hacer para no sufrir un accidente)
causar lesión o accidente PELIGROS/RIESGOS
EVALUACION DEL RIESGO
¿Es posible, probable o casi-seguro que ocurra un incidente?
Si, deténgase y no proceda con la tarea. Analice con el supervisor encargado el paso a paso, revisen controles y
responda la siguiente pregunta.
No, continúe con la tarea con precaución, implemente los controles establecidos.
¿Es seguro proceder ahora en la tarea con los controles adicionales?
Si, proceda con la tarea.
No, consulte al supervisor antes de tomar cualquier decisión.
Nombre y Cedula de los trabajadores (Ejecutor) Firma
Nombre y Cedula de la persona (Emisor) Firma