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UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE

MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A

UN ADULTO MAYOR CON HIPERTENSIÓN Y DIABETES”

AUTOR:

ELIAS ARRASCO STEFANY

ASIGNATURA

CUIDADO AL ADULTO CON PROBLEMAS DE SALUD

MAYOR COMPLEJIDAD

ASESORA

LIC. CIENFUEGOS ADRIANZÉN PAULA ELENA

CHICLAYO, 2024-I
 INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es una herramienta que facilita la atención de

enfermería, ya que es un método organizado, sistemático, integral y adaptable a través
del cual el profesional de enfermería aplica reflexión, conocimiento crítico, teórico y
práctico, y fomenta la mejora continua de las intervenciones y la planificación del
cuidado. Su objetivo es adaptar la atención y reconocer las necesidades del paciente,
su familia o su comunidad.
Este proceso comprende 5 etapas. La primera etapa es la valoración, que implica
recopilar datos subjetivos, objetivos, generales, históricos y actuales. Luego, la
segunda etapa es el diagnóstico, basado en el juicio clínico preparado para la respuesta
de cada individuo, familia o comunidad con posibles problemas y riesgos de salud. A
continuación, la tercera etapa es la planificación, centrada en desarrollar estrategias
para prevenir, minimizar o remediar problemas, así como determinar resultados e
intervenciones. Además, el cuarto paso es la ejecución, que involucra un plan de
cuidados de enfermería para ayudar al paciente a alcanzar los objetivos deseados. Por
último, la quinta etapa es la evaluación, que verifica si se han logrado los objetivos
deseados.
Por lo que en el siguiente trabajo el foco se centra en un ciudadano al adulto
mayor de iniciales S.F.O.H, quien se encuentra ingresado en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo.

Teniendo en cuenta las diferentes etapas de la evaluación: recolectar, validar,

organizar y registrar datos importantes en la evaluación del paciente adulto mayor, lo
que permite determinar si existen cambios en el estado de salud del paciente.
La información recaudada permitió formular los diagnósticos enfermeros los
cuales son : Termorregulación ineficaz (00008), Patrón respiratorio ineficaz (00032),
Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031), Desequilibrio nutricional: Inferior a las
necesidades corporales (00002), Deterioro de la movilidad física (00085), Confusión
aguda (00128), Deterioro de la comunicación verbal (00051), Trastorno del patrón del
sueño (00198), Descuido personal (00193), Riesgo de lesión por presión en el adulto
(00304), diagnósticos que son regidos por la taxonomía NANDA ayudando como base
para la planificación y ejecución de determinadas intervenciones.
 ÍNDICE

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA......................................................................... 1
1.1 DATOS GENERALES ......................................................................................... 1
1.2 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES ............ 1
1.2.1 PATRÓN 01: PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD ................................... 1
1.2.2 PATRÓN 02: NUTRICIONAL-METABÓLICO ........................................... 2
1.2.3 PATRÓN 03: ELIMINACIÓN...................................................................... 2
1.2.4 PATRÓN 04: ACTIVIDAD/EJERCICIO ...................................................... 2
1.2.5 PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO ............................................................ 3
1.2.6 PATRÓN 06: COGNITIVO - PERCEPTIVO................................................ 3
1.2.7 PATRÓN 07: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO ........................... 3
1.2.8 PATRÓN 08: ROL - RELACIONES ............................................................ 3
1.2.9 PATRÓN 09: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN .................................... 3
1.2.10 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS ..................... 3
1.2.11 PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS.................................................... 3
1.3 PLANTEAMIENTO DE LA SITUACIÓN DE ENFERMERÍA ............................ 4
1.4 ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS OBJETIVOS, SUBJETIVOS E
HISTÓRICOS .................................................................................................................. 6
1.5 ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN PATRONES
FUNCIONALES .............................................................................................................. 8
1.6 VALIDACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LAS
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA .............................................. 11
DIANGOSTICO DE ENFERMERÍA.................................................................. 21
2.1 CONFRONTACIÓN Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA ................................ 21
2.2 FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. .................... 33
PLANIFICACIÓN............................................................................................ 34
EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS .................................................................... 56
EVALUACIÓN .................................................................................................... 66
REFERENCIA BIBLIÓGRAFICAS ................................................................... 76
ANEXOS ........................................................................................................... 78
ANEXO 01: MAPAS CONCEPTUALES DEL MARCO TEÓRICO Y PROCESO DE
ANALISIS DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ........................................... 78
ANEXO 02: GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES ............ 85
ANEXO 03: VACAM: VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL ............................. 87
7.3.1 VALORACIÓN FUNCIONAL ................................................................... 87
7.3.2 VALORACIÓN MENTAL ......................................................................... 88
7.3.3 VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR .......................................................... 90
ANEXO 04: GUIA DE EXAMEN FÍSICO ..................................................................... 91
ANEXO 05: FICHAS FARMACOLOGICAS ................................................................. 93
ANEXO 07: PROCESOS EDUCATIVOS Y TRIPTICOS ........ ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
ANEXO 08: FAMILIOGRAMA .................................................................................. 111
 1

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 DATOS GENERALES

 Nombres y Apellidos del adulto mayor: S.F.O.H

 Fecha de nacimiento: 03/10/1947
 Edad: 67 años
 Estado civil: Divorciado
 Religión: católico
 Dirección: Cuarto sector de Urrunaga JLO- Chiclayo
 Procedencia: Chongoyape
 Fecha de Ingreso: 13 /02/2024
 Forma de llegada: Emergencia
 Sexo: Masculino (X) Femenino ()
 Antecedentes Personales: DM2, HTA, ERC, EPOC, Infarto Cardiaco
 Diagnóstico Médico: Infarto cerebral debido a trombosis de arteria cerebral,
Enfermedad renal crónica, Fibrilación y aleteo auricular, hipertensión, diabetes

1.2 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES

FUNCIONALES

1.2.1 PATRÓN 01: PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD

El adulto mayor con iniciales S.F.O.H, no puede entablar una conversación por
lo que la nuera es quien nos brinda información en su totalidad.

A su vez, se observa sudoroso, presenta cabello quebradizo, seco, pajoso y restos

en cama, uñas largas, nuera refiere que la vivienda donde viven es de material noble.

Figura como antecedente DM2, HTA, ERC, EPOC, Infarto Cardiaco (no
controlados)
 1.2.2 PATRÓN 02: NUTRICIONAL-METABÓLICO

Adulto mayor S.F.O.H no tiene un peso de referencia debido a que esta postrado
en cama. Nuera manifiesta que el paciente comía con normalidad, pero no llevaba una
dieta balanceada, luego del accidente el paciente empezó a tener una alimentación
enteral.

Actualmente se encuentra recibiendo Nepro 948cc/ 24hrs por Sonda

nasogástrica.

Según análisis de laboratorio presenta una Hemoglobina (Hb) de 9.6 g/dL.

1.2.3 PATRÓN 03: ELIMINACIÓN

Adulto mayor S.F.O.H presenta dispositivo de ayuda (Sonda Foley), se

encuentra con pañal al momento de la visita. Durante las 24 hrs presento una diuresis
de 2000cc y 100cc de deposiciones

Según exámenes de laboratorio presenta un nivel de urea 55 mg/dl

1.2.4 PATRÓN 04: ACTIVIDAD/EJERCICIO

Adulto mayor S.F.O.H al momento de la visita se le encontró acostado, con

pierna y mano atada porque se hacía daño a sí mismo.

Al paciente se le realizo una traqueotomía por lo que se encuentra con apoyo de

oxígeno suplementario por tubo en T a FiO2 ambiental.

Al control de signos vitales: P.A: 130/60, Fc: 89x´, Fr: 20x´, SatO2: 93% FiO2 :
0.21 y T°:39

Los exámenes de laboratorio evidencian resultados: Leucocitos: 8.6, VCM: 89.1,

Linfocitos: 16.4, Plaquetas: 297 000, Urea: 55, Creatinina reactiva: 1.15
 1.2.5 PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO

La nuera manifiesta que el paciente no logra conciliar el sueño por que tose toda
la noche.

1.2.6 PATRÓN 06: COGNITIVO - PERCEPTIVO

Adulto mayor S.F.O.H se encuentra desorientada en tiempo espacio y persona;

por la realización de la traqueotomía el paciente no puede comunicarse.

1.2.7 PATRÓN 07: AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

No se pudo recolectar datos.

1.2.8 PATRÓN 08: ROL - RELACIONES

Adulto mayor S.F.O.H actualmente se encuentra en el hospital al cuidado tanto

de su nuera y de su hijo quienes rotan para el cuidado del paciente, tiene 6 hijos; nuera
refiere que vive con ella, su esposo, su hijo y su mamá, es un entorno seguro y sin
conflictos. Familiar indica que después de lo sucedido si afecto mucho a la familia,
ahora ellos deben faltar al trabajo para poder cuidarlo.

1.2.9 PATRÓN 09: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN

No se pudo recolectar datos.

1.2.10 PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Adulto mayor S.F.O.H se muestra inquieto. Nuera refiere que se mueve mucho
y se lastima a sí mismo, por lo que ahora él se encuentra atado de los miembros
inferiores y superiores.

1.2.11 PATRÓN 11: VALORES Y CREENCIAS

La nuera refiere que el paciente es católico

 4

1.3 PLANTEAMIENTO DE LA SITUACIÓN DE ENFERMERÍA

El día 21/03/2024, se realiza la evaluación a el adulto mayor de iniciales S.F.O.H

de 67 años de edad, en su día 34 de hospitalización en el servicio de Medicina Interna
del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo con el Diagnóstico médico de Infarto cerebral
debido a trombosis de arteria, Enfermedad renal crónica, Fibrilación y aleteo auricular,
hipertensión, diabetes.

A la valoración se encuentra despierto, intranquilo, desorientado en tiempo,

espacio y persona, edema pulmonar produciendo ruidos respiratorios patológicos, tos
y jadeos, piel caliente al tacto, adelgazado, con fuerza muscular disminuida, con
presencia de cabello quebradizo, seco, pajoso y restos en cama, uñas de manos y pies
largas, con apoyo ventilatoria O2 por tubo en T a FIO2 ambiental con presencia de
mucosas amarillentas y excesivas, sonda nasogástrica para alimentación.

Al examen físico se evidencia abdomen globuloso, blando y depresible a la

palpación, con vía endovenosa en miembro inferior derecho y sonda Foley conectada
a bolsa colectora; durante las 24 hrs presento una diuresis de 2000cc y 100cc de
deposiciones.

Al control de signos vitales: P.A: 130/60, Fc: 89x´, Fr: 35x´, SatO2: 93% y T°:
39

A la entrevista familiar refiere que S.F.O.H tiene Diabetes, Hipertensión

Arterial, hace 4 años y durante todo este tiempo el paciente no se ha cuidado, ni a
seguido los tratamientos, refiere “que su esposo lo llevo a emergencia el 13 de febrero
porque lo encontró en la calle tirado en suelo al costado de su moto balbuceando,
desorientado” a su vez nos manifiesta “que el paciente es muy intranquilo y que se
provoca heridas así mismo y también se intenta sacar la sonda por eso lo tuvieron
que amarrar”, ella nos refiere que el paciente no puede dormir y que tose toda la noche.

Exámenes de laboratorio indican:

Leucocitos: 8.6, VCM: 89.1, Linfocitos: 16.4, Plaquetas: 297 000, Urea: 55, Creatinina
reactiva: 1.15, hemoglobina de 9.6 g/dL
Indicaciones médicas:

 Reposo en cama cabecera 30- 45°

 Se progresa a NEPRO 948cc/24hrs por sonda nasogástrica

 CFV + BHE+ Aspiración de secreciones

 NACL 0.9% 1000 cc >>> 30 gts x min

 Atorvastatina 40 mg x SNG c/24h

 Amiodarona 200 mg x SNG c/24h

 Irbersartan 300mg x SNG c/12h

 Nifedipino 10mg (3 tab) x SNG c/8h

 Metildopa 500mg x SNG c/8h

 Clonazepam 1mg x SNG c/24hr (10 pm)

 Acetilcisteina (200mg) c/8h

 Nebulizar 5cc SSH 3% c/8h

 HGT c/12h + insulina VC a escala móvil

 Captopril 25mg 2tb solo PRN a PA > 160/90

 Terapia física y respiratoria

 6

1.4 ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS OBJETIVOS, SUBJETIVOS E HISTÓRICOS

DATOS GENERALES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DATOS HISTÓRICOS

- Adulto mayor de iniciales - Se encuentra despierto, intranquilo, - La entrevista familiar refiere Diabetes, Hipertensión Arterial, hace 4
S.F.O.H desorientada en tiempo, espacio y que S.F.O.H tiene Diabetes, años
persona, ruidos respiratorios Hipertensión Arterial, hace 4
- 67 años de edad
patológicos, con tos y jadeos, piel años y durante todo este tiempo

- En su día 34 de hospitalización caliente al tacto, adelgazado, con el paciente no se ha cuidado, ni

en el servicio de Medicina fuerza muscular disminuida, con a seguido los tratamientos,

Interna del Hospital Almanzor presencia de cabello quebradizo, refiere “que su esposo lo llevo

Aguinaga Asenjo seco, pajoso y restos en cama, uñas a emergencia el 13 de febrero

de manos y pies largas, con apoyo porque lo encontró en la calle
- Estado civil divorciado ventilatoria O2 por tubo en T a FIO2 tirado en suelo al costado de su
ambiental con presencia de moto balbuceando,
- Religión católica
mucosas amarillentas y excesivas, desorientado” a su vez nos
- Precedente de Chongoyape sonda nasogástrica para manifiesta “que el paciente es
alimentación. muy intranquilo y que se
provoca heridas así mismo y
- Ingresa el dia 21/03/24 a - Al examen físico se evidencia también se intenta sacar la
medicina interna abdomen globuloso, blando y sonda por eso lo tuvieron que
depresible a la palpación, con vía amarrar”, ella nos refiere que el
- Acompañado de su hijo
endovenosa en miembro inferior paciente no puede dormir y que

- Dx medico: Infarto cerebral derecho y sonda Foley conectada a tose toda la noche.

debido a trombosis de arteria bolsa colectora

- Al control de signos vitales: P.A:

130/60, Fc: 89x´, Fr: 20x´, SatO2:
93% y T°: 39

- Exámenes de laboratorio indican:

Leucocitos: 8.6, VCM: 89.1,
Linfocitos: 16.4, Plaquetas: 297
000, Urea: 55, Creatinina reactiva:
1.15, hemoglobina de 9.6 g/dL
 8

1.5 ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS SEGÚN

PATRONES FUNCIONALES

DATOS PATRÓN PROBLEMAS

SIGNIFICATIVOS FUNCIONAL PROBABLES
DE LA PERSONA ALTERADO SEGÚN DOMINIO

Hb: 9,6g/dl
Patrón 02: Dominio 02: Nutrición
Sonda nasogástrica para Nutricional-
Desequilibrio
alimentación Metabólico
Nutricional: Inferior a
las necesidades
corporales (00002)

Cabello quebradizo, seco,

Patrón 01: Dominio 04:
pajoso y restos en cama,
Percepción-Manejo Actividad/Reposo
uñas de manos, pies largas
de la salud
y sucias. Descuido personal
(00193)

Con apoyo ventilatoria O2

Patrón 04: Dominio 04:
por tubo en T a FIO2
ambiental, ruidos Actividad/Ejercicio. Actividad/Reposo
respiratorios patológicos,
Patrón respiratorio
con tos y jadeos, Fr: 35x´
ineficaz (00032)

Fuerza muscular
Patrón 04: Dominio 04:
disminuida, paciente se
encuentra postrado en Actividad/Ejercicio. Actividad/Reposo
cama producto de un Deterioro de la
derrame cerebral movilidad física
(00085)

Familiar nos refiere que Patrón 04: Dominio 04:

el paciente no puede Actividad/Ejercicio. Actividad/Reposo
dormir y que tose toda la
Trastorno del patrón
noche
del sueño (00198)

Desorientado en tiempo, Patrón 06: Cognitivo- Dominio 05:

espacio y persona. Perceptivo Percepción-Cognición

Dx medico: Infarto Confusión aguda

cerebral (00128)

Desorientado en tiempo, Patrón 06: Cognitivo- Dominio 05:

espacio y persona. Perceptivo Percepción-Cognición

Alteración cognitiva Deterioro de la

(Dx medico: Infarto comunicación verbal
cerebral) (00051)

Presencia de tubo en T
por realización de
traqueotomía.

T°: 39, piel caliente al Patrón 04: Dominio 11:

tacto Actividad/Ejercicio. Seguridad /Protección
 Termorregulación
ineficaz (00008)

Presencia de mucosas Patrón 04: Dominio 11:

amarillentas y excesivas Actividad/Ejercicio. Seguridad Protección

Limpieza ineficaz de
las vías aéreas (00031)

Paciente se encuentra Patrón 04: Dominio 11:

postrado en cama Actividad/Ejercicio. Seguridad/Protección
producto de un derrame
Riesgo de lesión por
cerebral (disminución
presión en el adulto
de la movilidad física)
(00304)
 1.6 VALIDACIÓN DE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS CON LAS
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio
Anemia moderada
Hb: 9,6g/dl
Dominio 2: Nutrición
Sonda nasogástrica para Dispositivo de ayuda para
Clase
alimentación alimentación

Clase 1: Ingestión

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00002)

Desequilibrio
nutricional: Inferior a
las necesidades
corporales
Consumo insuficiente de
Definición Aporte nutricional inadecuado
nutrientes

Consumo de nutrientes
insuficientes para
satisfacer las
necesidades
metabólicas.
 Datos significativos de la Características definitorias
persona terminología NANDA

Dominio
Cabello quebradizo, seco,
Dominio: pajoso y restos en cama,
Higiene personal inadecuada
Actividad/Ejercicio uñas de manos y pies
largas.
Clase

Clase 1: Sueño/Reposo

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00193)

Descuido personal

Definición

Constelación de conductas
culturales enmarcadas que Infarto Cerebral Disfunción cognitiva
implica una o más
actividades de autocuidado
en las que hay un fracaso
para mantener estándares de
salud y bienestar socialmente
aceptables
 13

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio
Con apoyo ventilatoria O2

Dominio: por tubo en T a FIO2

Actividad/Ejercicio ambiental, ruidos

respiratorios patológicos,
Clase con tos y jadeos

Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(0003)

Patrón respiratorio ineficaz

Definición
Afección respiratoria Acumulación de secreciones

Inspiración y/o espiración

que no proporciona una
ventilación adecuada
 14

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio

Dominio 4:
Fuerza muscular disminuida, Disminución de las habilidades
Actividad/Ejercicio
paciente se encuentra motoras finas y gruesas
postrado en cama producto
Clase
de un derrame cerebral
Clase 2:
Actividad/Ejercicio

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00085)

Deterioro de la
movilidad física

Definición
Fuerza muscular general Disminución de la fuerza
Limitación del disminuida. muscular
movimiento
independiente e
intencionado del cuerpo
o de una o más
extremidades.
 15

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio

Dominio 4:
Familiar nos refiere que el
Dificultad para mantener es
Actividad/Reposo paciente no puede dormir y
estado del sueño
que tose toda la noche
Clase

Clase 1: Sueño/reposo

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00198)

Trastorno del patrón del

sueño

Definición
Acumulacion de secreciones

Despertarse a causa de
factores externos
durante un tiempo
limitado
 16

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio

Dominio 05: Desorientado en tiempo,

Disfunción cognitiva
Percepción/Cognición espacio y persona.

Clase

Clase 04: Cognición

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00128)

Confusión aguda

Definición

Alteraciones reversibles Disminución del nivel de

de la conciencia, Infarto cerebral conciencia
atención, conocimiento
y percepción que se
desarrollan en un corto
periodo de tiempo, que
es inferior a 3 meses
 17

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio Desorientada en tiempo,

espacio y persona.
Dominio 05:
Percepción/Cognición Alteración cognitiva (Dx Disminución de la productividad
medico: Infarto cerebral) del habla
Clase

Presencia de tubo en T por

realización de traqueostomía
Clase 05: Comunicación

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00128)

Deterioro de la
comunicación verbal

Definición
Infarto cerebral Disfunción cognitiva
Capacidad reducida,
retardada o ausente para
recibir, procesar,
transmitir y/o usar un
sistema de símbolos.
 18

Datos significativos de la Características definitorias

persona terminología NANDA

Dominio

Dominio 11: Aumento de la temperatura

Seguridad/Protección T°: 39, piel caliente al tacto corporal por encima del rango
normal
Clase
Piel caliente al tacto
Clase 6:
Termorregulación

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00008)

Termorregulación
ineficaz

Definición Daño al hipotálamo s/a

infarto cerebral
Fluctuación de la
temperatura entre la
hipotermia y la
hipertermia
 Datos significativos de la Características definitorias
persona terminología NANDA

Dominio

Dominio 11:
Seguridad/Protección Presencia de mucosas
Cantidad excesiva de esputo
amarillentas y excesivas
Clase

Clase 2: Lesión Física

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00031)

Limpieza ineficaz de
las vías aéreas

Definición

Reducción de la
capacidad para eliminar Edema agudo de pulmón Mucosidad excesiva

para eliminar las

secreciones u
obstrucciones del tracto
respiratorio para
mantener las vías aéreas
permeables
 Datos significativos de la Características definitorias
persona terminología NANDA

Dominio

Dominio 11:
Seguridad/protección

Clase

Clase 2: Lesión física

Etiqueta Factor relacionado Factor relacionado

(00304)

Riesgo de lesión por

presión en el adulto

Definición

Adulto susceptible de Hospitalización: postrado en Disminución de la movilidad

daño localizado en cama física
epidermis o dermis,
como resultado de
presión o presión
combinada con
rozamiento, que puede
comprometer la salud.
 21

DIANGOSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 CONFRONTACIÓN Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA

El diagnóstico integral de enfermería que presenta el adulto mayor S.F.O.H de

67 años es importante para identificar los problemas asociados a la persona.

Así mismo, el presente proceso de atención de enfermería está respaldado bajo la base
teórica de Virginia Henderson, la teoría de las catorce necesidades fundamentales, las
cuales son indispensables para mantener la armonía e integridad de la persona. De
acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes biológicos,
psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y tienden al
máximo desarrollo de su potencial.

En este modelo, enfatiza la importancia de entender las necesidades

fundamentales de los pacientes para que el enfermero pueda fomentar distintas
actividades al paciente para que éste adquiera su independencia. En el caso de un
adulto mayor, presenta una gran parte de necesidades alteradas como puede ser
necesidad de respirar normalmente, de comer y beber adecuadamente, eliminar por
todas las vías, moverse y mantener la debida postura, dormir y descansar, seleccionar
la ropa adecuada para vestirse y desvestirse, mantener la temperatura del cuerpo,
higiene corporal y la integridad de la piel que están afectando el desarrollo y la salud
del paciente.

Para ello, Henderson enfoca los metaparadigmas en la salud, lo cual se refiere al

estado de bienestar físico, mental y social que requiere independencia e
interdependencia. También considera el entorno, que abarca todas las condiciones
externas e influencias que afectan la vida y el desarrollo de un individuo. La persona,
como ser que debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional, requiere la
asistencia de su familia para ser independiente. La enfermería tiene como función
principal asistir al individuo, ya sea sano o enfermo, en la realización de actividades
que contribuyan a su salud, recuperación o proceso hacia la muerte."
 Por otro lado, también es importante considerar el grupo etario al que pertenece
el paciente, en el caso se encuentra en la etapa de adulto mayor que comienza desde
los 60 años a más, es donde ocurre el proceso de envejecimiento el cual se comienzan
a notar la gran variedad de daños a los diferentes niveles del cuerpo, como el descenso
de la capacidad física y mental.

En la valoración del adulto mayor S.F.O.H, se identificaron distintos factores

que alteran el estado de su salud, los cuales se explicaran a continuación:

A medida que los adultos mayores envejecen, su capacidad para regular su

temperatura corporal puede disminuir, lo que puede llevar a problemas de
termorregulación. Esto puede ser causado por una disminución en la función de la
glándula suprarrenal, que produce hormonas que ayudan a regular la temperatura
corporal. Además, los adultos mayores pueden experimentar una disminución en la
función de la piel, lo que puede afectar su capacidad para perder calorías y mantener
una temperatura corporal saludable.

En el caso se identifica que el principal problema encontrado en el adulto mayor

S.F.O.H es el Termorregulación ineficaz que es la fluctuación de la temperatura entre
la hipotermia y la hipertermia

Este dominio se encuentra alterado debido a un daño en el hipotálamo, este es

una región del cerebro que forma parte del prosencéfalo secundario y se encuentra
situada debajo del tálamo. Entre sus funciones, el hipotálamo produce diferentes
hormonas, como la hormona antidiurética y la oxitocina, y también secreta varios
neuropéptidos que actúan sobre la adenohipófisis y regulan la producción hormonal.
Además, el hipotálamo es crucial en la regulación de la temperatura corporal y ejerce
influencia en diversas conductas, incluyendo la alimentación, la ingesta de líquidos, el
apareamiento y la agresión. También es el regulador central de varias funciones
viscerales autónomas y endocrinas, y actúa como punto de relevo en la información
que parte del cerebro y alcanza la médula espinal. Este fue alterado por un infarto
cerebral, es cuando se produce un bloqueo en la arteria que irriga al cerebro, ya sea de
forma repentina o gradual. Esto ocasiona una disminución del flujo sanguíneo y, por
lo tanto, del aporte de oxígeno y nutrientes a esa región del cerebro. Como
consecuencia, se produce un daño cerebral que puede afectar diversas funciones dentro
de ellos se ven afectadas funciones ciertas funciones del hipotálamo como lo es la
regulación de temperatura corporal
Por otro lado, la termorregulación ineficaz en los adultos mayores puede llevar
a diferentes riesgos que pueden agravar la enfermedad del paciente, alguno de estos
es:
 Infecciones respiratorias: Los cambios bruscos en la temperatura
corporal pueden debilitar el sistema inmunológico, lo que aumenta la
vulnerabilidad a infecciones respiratorias, especialmente en adultos
mayores cuyo sistema inmunológico puede estar comprometido.
 Deshidratación: Una temperatura corporal alterada puede provocar
sudoración excesiva o desequilibrios en la regulación de líquidos, lo que
puede llevar a la deshidratación, un problema común en adultos mayores
que puede agravar otras condiciones de salud.
 Problemas cardíacos: La temperatura corporal desregulada puede afectar
la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que aumenta el riesgo de
arritmias cardíacas y puede desencadenar insuficiencia cardíaca,
especialmente en adultos mayores con condiciones cardíacas
preexistentes.
 Accidentes cerebrovasculares: Los cambios bruscos en la temperatura
corporal pueden afectar la viscosidad de la sangre y la circulación, lo que
aumenta el riesgo de formación de coágulos sanguíneos y, por lo tanto,
el riesgo de accidentes cerebrovasculares, como embolias o trombosis.

Por todo lo mencionado se determina el diagnóstico enfermero,

Termorregulación ineficaz (00008) relacionado con daño al hipotálamo secundario
a infarto cerebral evidenciado por T°: 39, piel caliente al tact
 24

Otros problemas que se pueden presentar a esta edad son los respiratorios, ya
que a medida que vamos envejeciendo nuestra función pulmonar se empieza a
deteriorar, entre ellos están los cambios que se producen en los músculos y tejidos
que rodean las vías respiratorias y la pérdida de la capacidad de permanecer
completamente abiertas, lo que hace que las vías respiratorias se cierren
fácilmente, del mismo modo que los alvéolos de los pulmones pierden su forma y
tienden a hincharse a medida que envejeces, lo que provoca los niveles bajos de
oxígeno en el cuerpo y dióxido de carbono liberado.

Por todo lo antes mencionado el adulto mayor S.F.O.H presenta alterado el

patrón respiratorio ineficaz, que se define como el estado en que la inspiración y/o
espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Este dominio se encuentra alterado debido a la acumulación de secreciones que

presenta en la cavidad torácica producido por un edema pulmonar, esto puede provocar
secreciones excesivas debido a la acumulación de líquido en los pulmones, lo que
puede irritar las vías respiratorias y desencadenar una respuesta del sistema
respiratorio para intentar eliminar este exceso de líquido. La presencia de líquido en
los pulmones puede estimular la producción de moco y secreciones para intentar
expulsar el líquido acumulado, lo que puede manifestarse como tos productiva con
expectoración abundante. Esta respuesta fisiológica del organismo busca limpiar las
vías respiratorias y facilitar la eliminación del líquido acumulado, pero en el caso de
presentar un edema pulmonar, estas secreciones excesivas pueden dificultar aún más
la respiración y empeorar los síntomas respiratorios del paciente.

Por otro lado, el patrón respiratorio ineficaz puede llevar a diferentes riesgos
como los son

 Dificultad respiratoria severa: El edema pulmonar dificulta la entrada y

salida de aire de los pulmones, generando una respiración rápida y
superficial, sensación de ahogo y distrés respiratorio.
 Hipoxemia e insuficiencia respiratoria: La acumulación de líquido en los
pulmones impide un adecuado intercambio gaseoso, lo que puede llevar
 a una disminución de los niveles de oxígeno en sangre (hipoxemia) y
eventualmente a una insuficiencia respiratoria.
 Complicaciones cardíacas: El edema pulmonar, especialmente si es de
origen cardiogénico, puede exacerbar problemas cardíacos preexistentes,
como insuficiencia cardíaca, arritmias o inestabilidad hemodinámica.
 Infecciones respiratorias: La presencia de secreciones excesivas y la
dificultad para eliminarlas adecuadamente aumenta el riesgo de
infecciones respiratorias, como neumonía, en el adulto mayor.

Por todo lo mencionado se determina el diagnóstico enfermero, Patrón

respiratorio ineficaz (00032) relacionado con acumulación de secreciones en
cavidad torácica evidenciado por apoyo ventilatoria O2 por tubo en T a FIO2
ambiental, ruidos respiratorios patológicos, con tos, jadeos y Fr: 35x´

Un cambio propio del adulto mayor, es presentar alguna alteración en su estado

nutricional, esto se debe al propio proceso de envejecimiento que produce una menor
capacidad de regulación en la ingesta, asimilación y metabolismo de alimentos, y a
otros factores asociados como son; cambios físicos, psíquicos, sociales y económicos,
además de la coexistencia de patologías muy prevalentes en este grupo poblacional.
Existen cambios en el sistema digestivo de los adultos mayores lo que condiciona
actualmente su condición; entre los cambios tenemos. Disminución de la capacidad
gástrica al igual que de su motilidad, disminución de la capacidad del revestimiento
gástrico para resistir las agresiones, etc.

Como resultado de estos cambios, las necesidades energéticas del cuerpo

comienzan a disminuir. La suma de estos cambios se asocia con una disminución de
la ingesta calórica, proteica en comparación con lo necesario, también se reduce el
consumo de grasas en comparación con los carbohidratos, lo que nos lleva a distintos
cambios como los niveles de hemoglobina.

Una de las causas de la malnutrición en el adulto mayor es la dificulta que pueden

presentar para comer, estos pueden ser causados por una alteración neuromotora,
alteración en la movilidad, en este caso el paciente presenta dificultar para ingerir
alimentos por un infarto cerebral que llevo a que se alimente por una sonda
nasogástrica para recibir su alimentación, después de ellos se identificó que su
hemoglobina empezó a disminuir llegando a 9.6 mg/dL presentando una anemia
moderada.

Por otro lado, un desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales

debido a una ingesta de nutrientes insuficiente puede llevar a diferentes riesgos como
los son:

 Debilidad y fragilidad: La malnutrición y la deficiencia de proteínas,

vitaminas y minerales pueden contribuir a la pérdida de masa y fuerza
muscular (sarcopenia), aumentando la fragilidad y riesgo de caídas.
 Deterioro de la función cognitiva: La desnutrición se ha asociado con un
mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia en adultos mayores
 Debilitamiento del sistema inmunológico: Una ingesta insuficiente de
nutrientes puede comprometer la función inmune, aumentando el riesgo
de infecciones.

Por todo lo mencionado, se seleccionó el Diagnóstico enfermero:

Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales relacionado con un
aporte nutricional inadecuado evidenciado por Hb de 9.6 mg/dL, presencia de sonda
nasogástrica.

La actividad física también es importante, pero en el adulto mayor se empieza a

deteriorar ya que empiezan a tener distintas limitaciones como la rigidez y agilidad,
los músculos y contenido mineral óseo, disminuye. En el caso S.F.O.H después del
infarto cerebral no podía caminar y estaba postrado en cama.

La movilidad en los adultos mayores puede verse afectada por varios factores,
entre ellos se encuentran los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento que
afectan las funciones del sistema neuro-músculo-esquelético y reducen la capacidad
para realizar actividades diarias, el estado nutricional, las enfermedades crónicas, la
depresión, el deterioro cognitivo, la capacidad funcional y el nivel de actividad física.
La desnutrición y las deficiencias nutricionales pueden debilitar los músculos y afectar
las capacidades físicas, mientras que las enfermedades crónicas como las
enfermedades cardíacas, la presión arterial alta y la osteoartritis pueden limitar la
movilidad y la función. La depresión y el deterioro cognitivo pueden afectar la
motivación y la capacidad de los adultos mayores para realizar actividad física
funcional, y la disminución de la capacidad puede afectar directamente su capacidad
para moverse. Además, el sedentarismo y la falta de actividad física pueden provocar
la pérdida de movilidad en este grupo vulnerable.

Por otro lado, deterioro de la movilidad física puede llevar a diferentes riesgos
como los son:

 Mayor riesgo de caídas: La disminución de la movilidad física en adultos

mayores puede aumentar significativamente el riesgo de caídas, lo que a
su vez puede resultar en lesiones graves, fracturas óseas y
complicaciones de salud adicionales.

 Pérdida de independencia: La reducción de la movilidad puede llevar a

una disminución en la capacidad de realizar actividades cotidianas de
forma autónoma, lo que puede resultar en una pérdida de independencia
y calidad de vida.

 Aislamiento social: La limitación en la movilidad física puede dificultar

la participación en actividades sociales y recreativas, lo que puede llevar
a un mayor aislamiento y deterioro de la salud mental en los adultos
mayores.

 Mayor dependencia de cuidadores: El deterioro de la movilidad puede

requerir una mayor asistencia y cuidado por parte de familiares o
cuidadores, lo que puede impactar tanto en la persona mayor como en
sus seres queridos.

Por todo lo mencionado, se seleccionó el Diagnóstico enfermero Deterioro de

la movilidad física (00085) r/c disminución de la fuerza muscular s/a Infarto
Cerebral m/p Fuerza muscular disminuida, paciente se encuentra postrado en cama
producto de un derrame cerebral

Hoy en día el estado mental de un paciente es muy importante, aun mas en los
adultos mayores ya que pueden experimentar dificultades de memoria, problemas de
concentración o cambios en su estado de ánimo. Además, es posible que se enfrenten
a enfermedades como la demencia o confusión aguda, que pueden afectar
significativamente su salud mental, lo primordial aquí es que el paciente se encuentre
orientado en tiempo, espacio y persona. En el caso el paciente presenta confusión
aguda, esto es la alteración reversible de la conciencia, atención, conocimiento y
percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo, que es inferior a 3 meses,
a el se le desencadeno por el infarto cerebral que presento.

Por otro lado, deterioro de confusión aguda puede llevar a diferentes riesgos
como los son:

 Riesgo de caídas y lesiones: la desorganización grave puede afectar la

capacidad de los adultos mayores para mantener el equilibrio y la
coordinación, aumentando el riesgo de caídas y lesiones. Las caídas
pueden tener consecuencias graves, como fracturas de huesos y lesiones
en la cabeza.

Por todo lo mencionado, se seleccionó el Diagnóstico: Confusión aguda

(00128) relacionado con disminución del nivel de conciencia secundario a Infarto
cerebral evidenciado por disfunción cognitiva

Después del infarto cerebral el paciente S.F.O.H sufre una alteración mental lo
que produce que este desorientado en tiempo, espacio y persona, lo que produce al
paciente la pérdida total de entablar la comunicación.

Después de un infarto cerebral, la persona puede perder la capacidad de hablar

debido a la afectación de áreas cerebrales claves responsables del lenguaje, como en
el caso de la Afasia de Broca. Este trastorno del habla se produce normalmente después
de un accidente cerebrovascular o lesión en una región específica del cerebro, lo que
dificulta la formación adecuada de oraciones completas y articuladas. En el contexto
de un infarto cerebral, la interrupción del flujo sanguíneo hacia estas áreas del cerebro
puede provocar daño neuronal y disfunción en los circuitos cerebrales encargados del
procesamiento del lenguaje, resultando en la pérdida parcial o total de la capacidad de
hablar de manera fluida y comprensible.
 Por lo que podemos evidencia que el paciente presenta un deterioro en la
comunicación verbal a causa del infarto cerebral que presento, respuesta a ello puede
llevar a diferentes tipos de riesgos como lo son:

 Dificultad para expresar pensamientos y necesidades: La pérdida parcial

o total de la capacidad de hablar de manera fluida y comprensible
dificulta que el adulto mayor pueda comunicar efectivamente sus ideas,
emociones y requerimientos, lo que puede aumentar su frustración y
aislamiento social.
 Problemas en la interacción social: La afasia o trastorno del lenguaje
resultante de un infarto cerebral puede limitar la habilidad del adulto
mayor para participar en conversaciones y mantener relaciones sociales,
lo cual es crucial para su bienestar emocional y cognitivo.
 Riesgo de desnutrición y deshidratación: La dificultad para comunicar
necesidades básicas como hambre, seda o dolor puede llevar a problemas
de alimentación y cuidados, aumentando el riesgo de desnutrición y
deshidratación en el adulto mayor.
 Mayor dependencia y pérdida de autonomía: La incapacidad de
expresarse verbalmente puede dificultar que el adulto mayor solicite
ayuda o exprese sus preferencias, aumentando su dependencia de
cuidadores y reduciendo su sensación de control sobre su propia vida.

Por todo lo descrito, se seleccionó el Diagnóstico: Deterioro de la

comunicación verbal relacionada disfunción cognitiva secundario a Infarto
Cerebral evidenciado por Deterioro de la habilidad para hablar.

Como otra alteración tenemos al trastorno del patrón de sueño, se refiere a

cualquier condición que afecta la calidad, la duración o el patrón del sueño de una
persona. Esto puede incluir dificultades para conciliar el sueño, permanecer dormido,
despertarse temprano o experimentar un sueño no reparador. Algunos trastornos
comunes del sueño incluyen el insomnio, la apnea del sueño, el síndrome de piernas
inquietas y la narcolepsia.
 En el caso del señor S.F.O.H este patrón esta alterado por causa de la
acumulación de secreciones que presenta en el tubo en T, esto producía tos frecuente
lo que ocasionaba que toda la noche se mantenga despierto provocando molestias así
mismo y a los demás pacientes.

Por lo que podemos evidencia el paciente presenta un trastorno del patrón del
sueño respuesta a ello puede llevar a diferentes tipos de riesgos como lo son:

 Cambios conductuales y comportamentales: Un trastorno en el patrón del

sueño puede generar cambios en el comportamiento y la conducta en
diferentes ámbitos de la vida, como el académico, social e intrapersonal,
lo que puede afectar negativamente la calidad de vida y el rendimiento
en estas áreas.

 Mayor riesgo cardiovascular: Existe evidencia que sugiere una

asociación entre el trastorno del sueño y un mayor riesgo de desarrollar
enfermedades cardiovasculares en la población adulta, lo que destaca la
importancia de abordar este trastorno para reducir el riesgo
cardiovascular.

Por todo lo descrito, se seleccionó el Diagnóstico: Trastorno del patrón del

sueño relacionado con acumulo de secreciones evidenciado por familiar nos refiere
que el paciente no puede dormir y que tose toda la noche

Una de los problemas que se producen después de un infarto cerebral, es la

pérdida de la capacidad de autocuidado puede ocurrir debido a la afectación de áreas
cerebrales críticas involucradas en funciones cognitivas, motoras y sensoriales. Este
daño cerebral puede dificultar la realización de actividades básicas de la vida diaria de
forma independiente, como vestirse, asearse. Además, la presencia de trastornos del
lenguaje, como la afasia, puede limitar la habilidad del paciente para expresar sus
necesidades y solicitar ayuda, lo que impacta directamente en su capacidad de
autocuidado. La dependencia resultante de cuidadores puede aumentar, disminuyendo
la sensación de control y autonomía del paciente sobre su propia vida.
 Después de presentar un descuido personal causado por infarto cerebral puede
llevar a diferentes tipos de riesgos como lo son:

 Problemas de higiene y salud: La falta de autocuidado puede resultar en

una higiene deficiente, lo que aumenta el riesgo de infecciones cutáneas,
urinarias u otras complicaciones de salud.
 Aislamiento social y deterioro emocional: El descuido personal puede
llevar a una disminución en la interacción social y en la autoestima, lo
que puede contribuir al aislamiento social y al deterioro emocional en los
adultos mayores.

Por todo lo descrito, se seleccionó el Diagnóstico: Descuido personal

relacionado con disfunción cognitiva evidenciado por cabello quebradizo, seco,
pajoso y restos en cama, uñas de manos y pies largas.

Como ultima alteración que se puede presentar en muchos de los pacientes

hospitalizados, es la tendencia a desarrollar ulceras por presión, estas son lesiones en
la piel y tejidos subyacentes que se producen debido a la presión prolongada sobre una
zona específica del cuerpo. Estas lesiones suelen desarrollarse en áreas donde los
huesos están cerca de la piel, como los talones, los codos, la espalda y la parte posterior
de la cabeza, entre otros. La presión constante reduce el flujo sanguíneo a la zona
afectada, lo que lleva a la muerte de tejido y a la formación de úlceras.

El adulto mayor S.F.O.H en su día 34 de hospitalización, esta sin poder

movilizarse por el infarto cerebral que presento desde el día uno, lo que con lleva a la
formación de estas ulceras.

Después de presentar ulceras por presión causado por infarto cerebral, esto nos
puede llevar a diferentes tipos de riesgos como lo son:

 Mayor riesgo de infección: Las úlceras por presión pueden ser puertas de
entrada para infecciones, especialmente en pacientes hemipléjicos, lo que
aumenta la probabilidad de complicaciones y retrasa la cicatrización

 Retraso en la curación: si tiene una úlcera por presión, puede dificultar

la curación de la piel y los tejidos afectados. Esto puede provocar un
 retraso en la cicatrización de las heridas y prolongar el tiempo de
recuperación.

 Dolor: Si se produce una úlcera por presión, puede provocar un dolor y

malestar importantes en la zona afectada. Afecta a la calidad de vida del
paciente y dificulta la movilidad y las actividades diarias.

 Necrosis: en casos graves, las úlceras por presión pueden causar daño
tisular profundo y necrosis del tejido afectado. Puede requerir un
tratamiento más invasivo, como el desbridamiento quirúrgico, para
eliminar el tejido muerto y promover la curación.

Por lo último mencionado, se escogió el diagnóstico Riesgo de úlceras por

presión en el adulto relacionada disminución de la movilidad física.
 33

2.2 FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

1. Termorregulación ineficaz (00008) r/c daño al hipotálamo S/a infarto

cerebral e/p T°: 39, piel caliente al tacto

2. Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c acumulación de secreciones en

cavidad torácica e/p con apoyo ventilatoria O2 por tubo en T a FIO2
ambiental, ruidos respiratorios patológicos, con tos, jadeos y Fr: 35x´

3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c edema agudo de pulmón
e/p presencia de mucosas amarillentas y excesivas.

4. Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales

(00002) r/c aporte nutricional inadecuado e/p Hb: 9,6g/dL, sonda
nasogástrica para alimentación.

5. Deterioro de la movilidad física (00085) r/c disminución de la fuerza

muscular s/a Infarto Cerebral m/p Fuerza muscular disminuida, paciente
se encuentra postrado en cama producto de un derrame cerebral

6. Confusión aguda (00128) r/c Disminución del nivel de conciencia s/a

Infarto cerebral e/p desorientado en tiempo, espacio y persona.

7. Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c disfunción cognitiva s/a

Infarto Cerebral e/p Deterioro de la habilidad para hablar.

8. Trastorno del patrón del sueño (00198) r/c acumulo de secreciones e/p
Familiar nos refiere que el paciente no puede dormir y que tose toda la
noche

9. Descuido personal (00193) r/c disfunción cognitiva e/p Cabello

quebradizo, seco, pajoso y restos en cama, uñas de manos y pies largas.

10. Riesgo de lesión por presión en el adulto (00304) r/c Disminución de la

movilidad física s/a Infarto cerebral
 34

PLANIFICACIÓN

DOMINIO XI: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Seguridad/Protección

CLASE 06: Termorregulación

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA
ENFERMERÍA
DOMINIO II: Salud Fisiológica (080001) Temperatura 1. Gravemente M A
Termorregulación ineficaz cutánea adecuada Comprometido
(00008) r/c daño al hipotálamo CLASE I: Regulación (080019) Hipertermia 2. Sustancialmente
S/a infarto cerebral e/p T°: 39, Metabólica comprometido 1 4
piel caliente al tacto 3. Moderadamente
Termorregulación (0800) comprometido
4. Levemente comprometido 1 4
5. No comprometido

DOMINIO CLASE M:
II: Termorregulación CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Fisiológico
Complejo

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 35
Regulación de la temperatura (3900) 1. Observar el calor y temperatura de 1. La piel es el principal órgano implicado en la pérdida de calor hacia el

Tratamiento de la fiebre (3740) la piel ambiente, y los cambios en su temperatura y aspecto reflejan los ajustes

2. Aplicar compresas frías o hielo en la vasculares y sudoríferos que realiza el organismo para mantener la
temperatura corporal central. La observación de la piel permite inferir
cabeza y el cuello
si la temperatura corporal central está aumentada, disminuida o dentro
3. Ajustar la ropa y el entorno para
de lo normal, lo que es fundamental para detectar alteraciones en la
mantener la temperatura corporal
termorregulación
dentro de los límites normales
2. A través del proceso de conducción va permitir la perdida de pequeñas
4. Administrar medicamentos o
cantidades de calor corporal al entrar en contacto directo la superficie
líquidos EV. (antipirético) del cuerpo con objetos más fríos
5. Controlar la temperatura al menos 3. Cuando hay fiebre, el organismo trata de bajar la temperatura sudando,
cada 2 horas. por eso, si una persona con fiebre alta se abriga en exceso, puede
deshidratarse además aumentará su temperatura
4. Los efectos antipiréticos tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno
en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la
síntesis de las prostaglandinas, por lo que el calor es disipado por
vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración
5. La temperatura corporal es importante ya que es la diferencia entre la
cantidad de calor producida por los procesos corporales y la cantidad
de pérdida de calor al entorno extremo, así mismo la vigilancia de los
constantes vitales de un paciente es una valoración completa y
científica que se evalúan en relación con el estado de salud del previo
y actual del paciente con los resultados de sus constantes vitales
corrientes y con los estándares normales aceptados.
 36

DOMINIO IV: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Actividad/Ejercicio
CLASE 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA DIANA
DOMINIO II: Salud Fisiológica (041004) Frecuencia Respiratoria 1. Grave M A
Patrón respiratorio (041007) Ruidos respiratorios
2. Sustancial
ineficaz (00032) r/c CLASE E: Cardiopulmonar patológicos
acumulación de secreciones (041014) Jadeo [Link] 1 4
en cavidad torácica e/p Con (041019) Tos 4. Leve
apoyo ventilatoria O2 por Estado Respiratorio:
Permeabilidad de las vías 5. Ninguno
tubo en T a FIO2 ambiental, 1 4

ruidos respiratorios respiratorias (0410)

patológicos, con tos, jadeos

y Fr: 35x´ 1 4

DOMINIO II: CLASE K:

Fisiológico: Control CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Complejo Respiratorio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 37
(3390) Ayuda a la ventilación 1. Mantener la vía aérea permeable 1. Esto garantiza la ventilación y la oxigenación adecuadas, esenciales para mantener
la homeostasis y la función cerebral adecuadas. La permeabilidad de la vía aérea
2. Realizar el control de funciones vitales como PA, reduce significativamente el riesgo de complicaciones graves, como la desaturación
FC, SpO2, en especial la FR. de oxígeno, la aspiración pulmonar y la disnea, y es especialmente importante en
pacientes con dificultad respiratoria o en situaciones de emergencia.
3. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea
2. Es crucial en la evaluación continua de la salud. La FR, al indicar la eficacia
(Reposo en cama cabecera 30- 45° respiratoria, es fundamental para detectar posibles problemas pulmonares y
cardiovasculares, permitiendo una intervención temprana para prevenir
4. Auscultar los ruidos respiratorios, observando la
complicaciones graves.
zona de disminución o ausencia de ventilación y la 3. La posición de cabecera inclinada reduce la compresión de las regiones pulmonares
presencia de ruidos adventicios. más dependientes (dorsales) por la gravedad, lo que permite una mejor ventilación
en las áreas no dependientes (ventrales). Esto es especialmente beneficioso en
5. Administrar medicamentos (Broncodilatadores e
pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), donde la posición
inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de la supina puede empeorar la ventilación y la oxigenación debido a la compresión de
vía aérea y el intercambio de gases. (Nebulizar 5cc las áreas pulmonares más dependientes por el peso del corazón y la masa abdominal.

SSH 3% c/8h) 4. La auscultación permite detectar alteraciones en la ventilación y la oxigenación,

como la disminución o ausencia de ventilación, y la presencia de ruidos adventicios,
como sibilancias o crepitaciones, que pueden indicar enfermedades respiratorias.
Esto se debe a que los ruidos respiratorios son una manifestación de las turbulencias
en las vías aéreas, que dependen de la densidad del gas y la velocidad del flujo de
aire.
5. Los broncodilatadores y los inhaladores ayudan a mantener la permeabilidad de la
vía aérea al relajar los músculos que rodean los bronquios, lo que facilita el flujo de
aire y el intercambio de gases. Esto es especialmente importante en pacientes con
enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), donde la obstrucción de los bronquios puede reducir
significativamente la capacidad de los pulmones para intercambiar gases.
 38

DOMINIO XI: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Seguridad/Protección
CLASE 2: Lesión Física
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA DIANA
DOMINIO II: Salud Fisiológica (041012) Capacidad de 1. Grave M A
Limpieza ineficaz de las eliminar secreciones
2. Sustancial
vías aéreas (00031) r/c CLASE E: Cardiopulmonar (041020) Acumulación de
edema agudo de pulmón esputo [Link] 1 4
e/p presencia de mucosas
4. Leve
amarillentas y excesivas. Estado Respiratorio: Permeabilidad
de las vías respiratorias (0410) 5. Ninguno

1 4

DOMINIO II: CLASE K:

Fisiológico: Control CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Complejo Respiratorio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 39
(3160) Aspiración de las vías 1. Realizar lavado de manos 1. El lavado de manos es una medida simple pero fundamental en la prevención de infecciones y la protección de la

aéreas salud tanto de los pacientes como del personal sanitario. Es una práctica esencial que ayuda a mantener la seguridad
2. Hacer uso del equipo de protección
y la calidad en la atención médica y contribuye significativamente a la salud pública en general
personal como guantes estériles, epp, 2. El uso adecuado del equipo de protección personal, incluyendo guantes estériles, mascarillas y otros elementos, es
esencial para prevenir infecciones, proteger la salud del personal sanitario, cumplir con estándares de seguridad y
mascarilla
salud, prevenir la propagación de enfermedades y minimizar el riesgo de contaminación en entornos médicos y de
3. Auscultar los sonidos respiratorios atención sanitaria.
antes de la aspiración. 3. Determinar la necesidad de la aspiración traqueal en pacientes en estado de sopor es esencial para mantener las vías
respiratorias despejadas, prevenir complicaciones respiratorias, mejorar la oxigenación y reducir el riesgo de
4. Informar al familiar acerca del
neumonía por aspiración, lo que contribuye significativamente a la estabilidad y recuperación. del paciente.
procedimiento a realizar. 4. Auscultar los sonidos respiratorios antes de la aspiración es una práctica importante ya que proporciona información

5. Preparar el material y comprobar el valiosa para determinar la necesidad del procedimiento, identificar la ubicación de las secreciones, evaluar el estado
respiratorio del paciente y reducir el riesgo de complicaciones asociadas con la aspiración. innecesarias.
funcionamiento de la aspiración y ajustar
5. Informar a los familiares sobre los procedimientos médicos a realizar es esencial no solo para obtener el
la presión de aspiración. consentimiento informado, sino también para reducir la ansiedad, promover la participación activa, fomentar la
colaboración entre el equipo médico y la familia, y aclarar dudas para garantizar un ambiente de cuidado óptimo y
6. Colocar al paciente en posición
comprensivo para el paciente.
semifowler. 6. La preparación del material, la verificación del funcionamiento del equipo de aspiración y el ajuste de la presión son
7. Introducir suavemente la sonda a través pasos cruciales antes de llevar a cabo la aspiración en pacientes en estado de sopor. Estos pasos son fundamentales
para garantizar la seguridad, eficacia y calidad del procedimiento, así como para prevenir posibles complicaciones
del tubo, y hacerla avanzar hasta la
y garantizar el bienestar del paciente.
profundidad. 7. La introducción suave de la sonda y su avance cuidadoso hacia la profundidad necesaria durante las aspiraciones es

8. Comenzar la succión cubriendo el fundamental para prevenir lesiones, garantizar la comodidad del paciente, mejorar la eficiencia del procedimiento,
mantener la integridad del equipo médico y reducir el riesgo de complicaciones. asociados con el procedimiento de
puerto de control de aspiración con el
aspiración.
pulgar coincidiendo con el final de la 8. Iniciar la succión cubriendo el puerto de control de aspiración con el pulgar al final de la inspiración es importante
para minimizar la estimulación traqueal, reducir el riesgo de hipoxia, optimizar la efectividad de la aspiración y
inspiración.
disminuir el malestar para el paciente durante el Procedimiento de aspiración de secreciones.
9. Monitorización del estado de 9. La monitorización del estado de oxigenación después de realizar la succión es esencial para detectar cualquier

oxigenación del paciente después de cambio adverso en la función respiratoria del paciente, permitiendo una intervención temprana y la prevención de
posibles complicaciones respiratorias, lo que contribuye a una atención más segura y eficaz.
realizar la succión.
 40
DOMINIO II: Nutrición CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE 1: Ingestión
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
ENFERMERÍA DIANA
DOMINIO II: Salud Fisiológica Ingesta de alimentos [Link] Grave M A
Desequilibrio (100401)
[Link]
nutricional: Inferior a las CLASE K: Digestión y nutrición
Hidratación (100411) [Link]
necesidades corporales 1 3
(00002) r/c aporte [Link]
nutricional inadecuado e/p Estado nutricional (1004) [Link] desviación del rango
Hb: 9,6g/dL, sonda normal 1 4
nasogástrica para
alimentación. (100803) Ingestión de líquidos [Link]
orales. 1 3
Estado nutricional: ingestión [Link] adecuado
alimentaria y de líquidos (1008) (100801) Ingestión alimentaria [Link] adecuado
oral
[Link] adecuado
1 3
[Link]

DOMINIO II: CLASE K:

Fisiológico: Control CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Complejo Respiratorio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 41
(1056) Alimentación enteral 1. 1. Verificar la posición adecuada de
Verificar la posición correcta de la sonda en un paciente en estado de sopor es esencial para prevenir lesiones,
por sonda la sonda en el paciente. asegurar la efectividad de los tratamientos y cuidados, reducir el riesgo de complicaciones respiratorias y
(1120) Monitorización 2. Elevar la cabecera de la cama a 30 optimizar la terapia, contribuyendo así a la seguridad y bienestar. del paciente.

nutricional
a 45° durante la alimentación. Ayuda para prevenir el reflujo gástrico y disminuir el riesgo de aspiración

3. Administrar la alimentación Administrar la fórmula a temperatura ambiente evita que el estómago tenga que calentar el alimento, facilitando

lentamente, a temperatura su vaciamiento y tolerancia. Infundir la alimentación lentamente, sin presionar el émbolo de la jeringa, permite
que el contenido baje según la capacidad gástrica, evitando distensión abdominal y reflujo. Monitorizar signos de
ambiente y vigilar tolerancia. intolerancia como residuo gástrico, vómitos o distensión permite identificar y corregir problemas a tiempo.

4. Administrar medicamentos orales

Mezclar medicamentos con alimentos puede afectar su biodisponibilidad, absorción y metabolismo, lo que puede
según indicación, no mezclar con disminuir su eficacia o aumentar los efectos adversos. Además, la administración de medicamentos en una sonda
nasogástrica requiere especial atención para evitar problemas de tolerancia y seguridad, como reflujo gástrico y
los alimentos.
aspiración, que pueden ser exacerbados por la ingestión de alimentos.
5. Limpiar las fosas nasales al menos
Mantener un equilibrio hídrico estricto en pacientes en estado de sopor es esencial para prevenir complicaciones
una vez al día con algodón
relacionadas con la hidratación, evaluar la función renal, ajustar con precisión la terapia líquida y proporcionar
humedecido para evitar úlcera. datos cruciales para la toma de decisiones médicas. Esto contribuye significativamente a la atención médica
integral y efectiva del paciente.
6. Realizar balance hídrico estricto.
7. Registrar la ingesta de alimentos, la Registrar la ingesta de alimentos, la administración de medicamentos y el estado del paciente en relación con la
sonda nasogástrica y la nutrición en pacientes en estado de sopor es fundamental para garantizar una atención
administración de medicamentos y
precisa, segura y efectiva, así como para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento nutricional y médico.
el estado del paciente en relación
La monitorización de estos aspectos permite detectar y corregir problemas temprano, como intolerancia a los
con la sonda nasogástrica y la alimentos, reflujo gástrico y aspiración, que pueden ser graves y complicados. Además, el registro de la ingesta y

nutrición. la administración de medicamentos ayuda a asegurar que se cumplan las indicaciones médicas y se eviten posibles
interacciones medicamentosas.
DOMINIO IV: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
Actividad/Reposo 42

CLASE 2: Actividad/Ejercicio

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA
DOMINIO I: Salud Funcional (020810) Marcha 1. Gravemente M A
Deterioro de la movilidad
Comprometido
física (00085) r/c CLASE C: Movilidad (020803) Movimiento 2. Sustancialmente
disminución de la fuerza muscular
comprometido 1 3
Movilidad (0208)
muscular s/a Infarto (020804) Movimiento 3. Moderadamente
1 3
Cerebral m/p Fuerza articular comprometido
4. Levemente comprometido 1 3
muscular disminuida,
(020411) Fuerza muscular
paciente se encuentra 5. No comprometido 1 3

postrado en cama producto (020814) Se mueve con 1 3

de un derrame cerebral facilidad

DOMINIO 01: CLASE A:

Fisiológico Control de CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Básico actividad y
ejercicio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 43
(0201) Fomento del ejercicio: 1. Realizar cambios posturales de forma 1. Realizar modificaciones periódicas en la posición corporal, cada 2-3 horas, evita la
Entrenamiento de fuerza aparición de úlceras por presión al aliviar la presión sobre prominencias
regular
óseas. Además, los cambios posturales mejoran la circulación sanguínea en las
(0226) Terapia de ejercicios: 2. Realizar ejercicios de rango de zonas de contacto, facilitando el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.
control muscular
movimiento pasivos y/o activos. 2. Los ejercicios mantienen o aumentan la fuerza muscular y la resistencia y previenen
(0224) Terapia de ejercicios: el deterioro de las cápsulas articulares, la anquilosis y las contracturas.
movilidad articular 3. Enseñar a la familia a realizar de forma
3. La participación activa de la familia en el programa de ejercicios contribuye
sistemática los ejercicios de rango de significativamente a la continuidad y efectividad del tratamiento. Al capacitar a los
movimiento pasivos o activos. miembros de la familia para llevar a cabo estas prácticas, se establece una extensión
del cuidado médico en el entorno doméstico, proporcionando al paciente una mayor
4. Utilizar estímulos táctiles para minimizar
cantidad de sesiones de rehabilitación y, por lo tanto, acelerando el proceso de
el espasmo muscular. recuperación.
5. Ayudar al paciente a realizar ejercicios de 4. Ayuda a la minimización del espasmo muscular y, por ende, en la eficacia del
proceso de recuperación.
movilización de las extremidades
5. La inactividad puede causar una disminución del grado de movilidad, dolor y
6. Fomentar la movilización de las aumento del riesgo de lesiones musculo-esqueléticas, como úlceras por presión y
articulaciones de forma suave y excoriación de la piel. Los ejercicios de movilización activa y pasiva, bajo la
supervisión de un profesional sanitario, ayudan a mejorar la flexibilidad, la fuerza
progresiva.
muscular y la coordinación, lo que a su vez reduce el riesgo de lesiones y mejora la
función física del paciente.
6. La movilización articular ayuda a preservar la función de las articulaciones,
mantener el rango de movimiento; los ejercicios de movilización deben ser suaves,
controlados y progresivos, evitando movimientos bruscos que puedan causar dolor
o lesiones.
DOMINIO IV: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
Actividad/Reposo 44

CLASE 2:
Actividad/Ejercicio
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA
ENFERMERÍA
DOMINIO I: Salud Funcional (020810) Marcha 6. Gravemente M A
Deterioro de la movilidad
Comprometido
física (00085) r/c CLASE C: Movilidad (020803) Movimiento 7. Sustancialmente
disminución de la fuerza muscular
comprometido 1 3
Movilidad (0208)
muscular s/a Infarto (020804) Movimiento 8. Moderadamente
1 3
Cerebral m/p Fuerza articular comprometido
9. Levemente comprometido 1 3
muscular disminuida,
(020411) Fuerza muscular
paciente se encuentra 10. No comprometido 1 3

postrado en cama producto (020814) Se mueve con 1 3

de un derrame cerebral facilidad

DOMINIO 01: CLASE A:

Fisiológico Control de CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Básico actividad y
ejercicio

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 45
(0201) Fomento del ejercicio: 7. Realizar cambios posturales de forma 7. Realizar modificaciones periódicas en la posición corporal, cada 2-3 horas, evita la
Entrenamiento de fuerza aparición de úlceras por presión al aliviar la presión sobre prominencias
regular
óseas. Además, los cambios posturales mejoran la circulación sanguínea en las
(0226) Terapia de ejercicios: 8. Realizar ejercicios de rango de zonas de contacto, facilitando el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos.
control muscular
movimiento pasivos y/o activos. 8. Los ejercicios mantienen o aumentan la fuerza muscular y la resistencia y previenen
(0224) Terapia de ejercicios: el deterioro de las cápsulas articulares, la anquilosis y las contracturas.
movilidad articular 9. Enseñar a la familia a realizar de forma
9. La participación activa de la familia en el programa de ejercicios contribuye
sistemática los ejercicios de rango de significativamente a la continuidad y efectividad del tratamiento. Al capacitar a los
movimiento pasivos o activos. miembros de la familia para llevar a cabo estas prácticas, se establece una extensión
del cuidado médico en el entorno doméstico, proporcionando al paciente una mayor
10. Utilizar estímulos táctiles para minimizar
cantidad de sesiones de rehabilitación y, por lo tanto, acelerando el proceso de
el espasmo muscular. recuperación.
11. Ayudar al paciente a realizar ejercicios de 10. Ayuda a la minimización del espasmo muscular y, por ende, en la eficacia del
proceso de recuperación.
movilización de las extremidades
11. La inactividad puede causar una disminución del grado de movilidad, dolor y
12. Fomentar la movilización de las aumento del riesgo de lesiones musculo-esqueléticas, como úlceras por presión y
articulaciones de forma suave y excoriación de la piel. Los ejercicios de movilización activa y pasiva, bajo la
supervisión de un profesional sanitario, ayudan a mejorar la flexibilidad, la fuerza
progresiva.
muscular y la coordinación, lo que a su vez reduce el riesgo de lesiones y mejora la
función física del paciente.
12. La movilización articular ayuda a preservar la función de las articulaciones,
mantener el rango de movimiento; los ejercicios de movilización deben ser suaves,
controlados y progresivos, evitando movimientos bruscos que puedan causar dolor
o lesiones.
 46
DOMINIO V: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
Percepción/Cognición
CLASE 04: Cognición
RESULTADOS: ESTADO INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NUTRICIONAL (1004)

DOMINIO II: Salud Fisiológica [Link] M A

(090923) Orientación comprometido
Confusión aguda (00128) r/c
CLASE J: Neurocognitiva Cognitiva [Link]
Disminución del nivel de (090901) Conciencia comprometido 1 3
conciencia s/a Infarto cerebral Estado Neurológico (0909) (090902) Control [Link]
e/p desorientado en tiempo, motor central comprometido
espacio y persona [Link] 1 3
comprometido

[Link] comprometido
1 3

DOMINIO II: CLASE I:

Fisiológico Control CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Complejo Neurológico

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

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 47
1. Vigilar el nivel de consciencia. 1. La evaluación del nivel de conciencia permite identificar
2. Comprobar el nivel de orientación. pacientes que están en coma, estado vegetativo o de mínima
(2620) Monitorización Neurológica
3. Vigilar las tendencias de la escala de coma de conciencia, lo que es crucial para tomar decisiones terapéuticas
Glasgow. efectivas y maximizar la posibilidad de recuperación
[Link] los músculos extraoculares y las neurológica.
características de la mirada. 2. La orientación al paciente es un aspecto clave en la relación
5. Monitorizar el seguimiento del movimiento de médico-paciente, ya que influencia directamente en la
un objeto delante de sus ojos. satisfacción del paciente y en el resultado de la atención
sanitaria.
3. La Escala de Glasgow es una herramienta objetiva y rápida para
evaluar la profundidad del coma y su duración, permitiendo
identificar pacientes con lesiones graves y predecir su
pronóstico. La vigilancia de las tendencias de la escala de coma
es fundamental para detectar cambios en el estado del paciente
y ajustar el tratamiento de manera oportuna.
4. Se basa en la importancia de evaluar y comprender los
movimientos oculares y la función de los músculos que los
controlan. Los músculos extraoculares, que incluyen cuatro
rectos y dos oblicuos, son responsables de controlar los
movimientos del ojo, y su función adecuada es esencial para la
visión normal.
5. Se basa en la importancia de evaluar la función visual y la
coordinación oculomotora. El seguimiento visual suave es un
movimiento ocular que permite mantener la imagen de un
objeto en movimiento lento centrada en la fóvea, la región de
mayor agudeza visual de la retina. Cuando un objeto se mueve
lentamente a través del campo visual, los ojos deben realizar
movimientos de seguimiento precisos para estabilizar la
imagen en la retina y permitir una visión clara.
 48

DOMINIO V: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Percepción/Cognición
CLASE 05: Comunicación
RESULTADOS: ESTADO INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE NUTRICIONAL (1004)
ENFERMERÍA
DOMINIO: II Salud Fisiológica (090202) Utiliza el [Link] M A
lenguaje hablado comprometido
CLASE J: Neurocognitiva
Deterioro de la 2. Sustancialmente
(090206) Reconoce 1 3
comunicación verbal (00051) comprometido
Comunicación (0902) los mensajes
r/c disfunción cognitiva s/a recibidos [Link]
comprometido
Infarto Cerebral e/p Deterioro (090208) Intercambia
mensajes con los [Link] 1 3
de la habilidad para hablar. comprometido
demás
[Link] comprometido

1 3

DOMINIO CLASE Q:
III: Potenciación de la CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Conductual comunicación

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

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 49
(4976) Mejorar la 1. Monitorizar los procesos cognitivos, 1. La cognición es el proceso por el que el cerebro procesa la información
comunicación: Déficit del habla anatómicos y fisiológicos asociados con las sensorial y la organiza para la toma de decisiones y la respuesta a los

capacidades del habla. estímulos. La monitorización de los procesos cognitivos, anatómicos y

fisiológicos asociados con las capacidades del habla permite evaluar
2. Instruir a la familia sobre los procesos
cómo se relacionan las estructuras nerviosas y los procesos mentales
cognitivos, anatómicos y fisiológicos
2. Es fundamental si el paciente tiene deterioro de la comunicación verbal,
implicados en las capacidades del habla.
ya que esto les permite comprender mejor los problemas de
3. Identificar conductas emocionales físicas
comunicación y cómo interactuar con el paciente de manera efectiva.
como forma de comunicación. Al entender cómo funcionan los procesos cognitivos, anatómicos y
4. Ajustar el estilo de comunicación para cubrir fisiológicos del habla, la familia puede identificar y abordar los
necesidades básicas. síntomas del deterioro de la comunicación verbal, proporcionar apoyo
5. Colaborar con la familia y el logoterapeuta emocional y comprensión, y planificar y prepararse para abordar los
para desarrollar un plan dirigido a lograr la problemas de comunicación verbal.

comunicación eficaz. 3. Estas señales pueden ser el único medio de comunicación disponible
para el paciente. Al reconocer y comprender estas conductas, la familia
y los cuidadores pueden establecer una conexión más efectiva con el
paciente, entender mejor sus necesidades y sentimientos, y
proporcionar apoyo emocional y físico adecuado.
4. Esto permite adaptar la comunicación a las limitaciones del paciente y
satisfacer sus necesidades más básicas. Al utilizar un estilo de
comunicación más visual, como imágenes y símbolos, o más táctil,
como toques y gestos, se puede facilitar la comunicación y reducir el
estrés.
5. La familia es un entorno crítico para el aprendizaje y el desarrollo del
paciente, y su implicación activa en el proceso de comunicación es
crucial para el éxito. Además, el logoterapeuta puede proporcionar
expertos conocimientos y estrategias para mejorar la comunicación, y
su colaboración con la familia puede ayudar a crear un entorno de apoyo
y comprensión que fomenta la comunicación efectiva.
 50

DOMINIO IV: Actividad/Reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

CLASE 01: Sueño/reposo

RESULTADOS: ESTADO INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NUTRICIONAL (1004) DIANA

DOMINIO I: Salud Funcional (000403) Patrón del [Link] M A

CLASE A: Mantenimiento de la sueño comprometido
Trastorno del patrón del energía 2 4
(000418) Duerme [Link]
sueño (00198) r/c acumulo de toda la noche comprometido
secreciones e/p Familiar nos Sueño (0004) (000421) Dificultad [Link]
refiere que el paciente no puede para conciliar el comprometido 2 4
dormir y que tose toda la noche sueño
[Link]
comprometido 2 4
[Link] comprometido
DOMINIO 01: CLASE F:
Fisiológico Básico Facilitación del CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
autocuidado

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

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 51
(1850) Mejorar el sueño 1. Determinar el esquema de sueño/vigilia del 1. El descanso y el sueño son aspectos fundamentales para mantener
paciente. una buena salud del ser humano. El gasto de energía que se realiza
2. Regular los estímulos del ambiente para durante el día, se repone mediante el sueño, lo que nos ayuda a
mantener los ciclos día – noche normales. tener un buen funcionamiento del organismo.
3. Fomentar el uso de medicamentos para 2. La habitación y el ambiente que nos rodea, determinan la duración
dormir según indicación médica y la estructura del sueño. Por esto, necesitamos un entorno
(clonazepam) ambiental adecuado que favorezca la conciliación y el
4. Ayudar a eliminar situaciones estresantes mantenimiento del sueño.
antes de ir a la cama (realizar aspiración de 3. El clonazepam es un fármaco que pertenece al grupo de las
secreciones). benzodiazepinas, medicamentos que actúan sobre el sistema
nervioso central produciendo un efecto ansiolítico, hipnótico
(favorecen el sueño)
4. Al eliminar estas secreciones, se reduce el esfuerzo respiratorio y
se mejora la calidad del sueño, lo que es fundamental para la
recuperación y el bienestar del paciente.
 52

DOMINIO IV: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Actividad/Ejercicio
CLASE 01: Sueño/Reposo
RESULTADOS: ESTADO INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE NUTRICIONAL (1004)
ENFERMERÍA
DOMINIO I: Salud Funcional (031305) Mantiene [Link] M A
Déficit de autocuidado (00000) CLASE D: Autocuidado Higiene personal comprometido
r/c disfunción cognitiva e/p (030509) se peina o 1 3
[Link]
Nivel de Autocuidado (0313)
Cabello quebradizo, seco, pajoso cepilla el pelo comprometido
y restos en cama, uñas de manos, (030512) Se cuida las
[Link]
pies largas y sucias. uñas de las manos comprometido 1 3
(030516) Se cuida las
[Link]
uñas de los pies
comprometido 1 3
[Link] comprometido

1 3

DOMINIO I: CLASE F:
Fisiológico Facilitación del CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Básico autocuidado

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

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 53
(1800) Ayuda con el 1. Determinar las necesidades de ayuda del 1. Al determinar las necesidades de ayuda del adulto mayor1, se busca tener en
cuenta no solo las necesidades físicas, sino también las emocionales y sociales.
autocuidado paciente
Esto implica considerar aspectos como el apoyo emocional, la conexión social
2. Considerar la edad del paciente al fomentar y la participación en actividades significativas. Al abordar estas necesidades de
manera integral, se busca brindar una atención holística y mejorar la calidad de
las actividades de autocuidado
vida del adulto mayor.
3. Determinar la cantidad y tipo de ayuda que 2. La edad del adulto mayor puede influir en su capacidad para realizar ciertas

necesita. actividades de autocuidado. En consecuencia, es importante adaptar estas

actividades a sus capacidades físicas, cognitivas y emocionales, considerando
4. Ayudar al paciente a recibir todos los cualquier limitación o condición de salud existente.

cuidados necesarios 3. La capacidad física y cognitiva de cada adulto varía mayormente. Al evaluar
estas capacidades, se puede determinar qué tipo de ayuda es necesaria, ya sea
5. Orientar a los familiares que deben estar para realizar actividades de la vida diaria, como la higiene personal o la

disponibles para ayudar en el autocuidado del preparación de alimentos, o para actividades más complejas como ir de
compras, etc.
paciente.
4. Se busca garantizar su bienestar físico, emocional y social. Los adultos mayores
6. Enseñar a la familia como deben ayudar al pueden enfrentar diversas dificultades debido a su edad, como limitaciones
físicas, enfermedades crónicas, cambios cognitivos y emocionales, entre otros.
paciente en las actividades de autocuidado.
Por lo tanto, es fundamental proporcionarles la atención adecuada para
satisfacer sus necesidades y mejorar su calidad de vida.
5. Esto promueve una atención integral y brindar apoyo a los adultos mayores en
su proceso de envejecimiento. Los familiares desempeñan un papel crucial en
el cuidado y bienestar de los adultos mayores, y orientarlos adecuadamente es
fundamental.
6. Los familiares deben recibir instrucciones y orientación sobre las habilidades
de cuidado necesarias para apoyar al adulto mayor en las actividades de
autocuidado. Esto puede incluir enseñar técnicas de movilidad, administración
de medicamentos, apoyo emocional, ayuda en el vestir, la correcta higiene y
una adecuada alimentación del adulto mayor.
 54

DOMINIO XI: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Seguridad/protección
CLASE 02: Lesión física
RESULTADOS: ESTADO INDICADOR ESCALA PUNTUACIÓN DIANA
DIAGNOSTICO DE NUTRICIONAL (1004)
ENFERMERÍA
DOMINIO: II SALUD (1942) Identifica los M A
CLASE: K– DIGESTION Y
FISIOLOGICA factores de riesgo
Riesgo de lesión por presión NUTRICION relacionados con el 3 5
1. Nunca demostrado
en el adulto (00304) r/c (1942) Control del riesgo: herida por desarrollo de úlceras 2. Raramente
Disminución de la movilidad presión por presión demostrado
física s/a Infarto cerebral (1942) Identifica los 3. A veces demostrado
signos y síntomas de
4. Frecuentemente
la úlcera por presión 3 5
demostrado
(1942) Cambio de
5. Siempre demostrado
posición al menos
cada 2 horas.
3 5

DOMINIO I: CLASE C:
Fisiológico Básico Control de CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Inmovilidad

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO

ENFERMERÍA

ENFERMERÍANI
 55
(0740) Cuidados del paciente 1. Colocar al paciente sobre una cama / colchón 1. Disminución notable de los puntos de presión. Mejora el riego sanguíneo y
mejora la circulación para las lesiones ya existentes. Son cómodos, fáciles de
encamado terapéutico adecuado
colocar y permiten hacer cambios posturales.
2. Mantener la ropa de la cama limpia, seca y
2. Cambiar de posición a un paciente en la cama cada 2 horas ayuda a mantener
libre de arrugas la sangre circulando. Esto le ayuda a la piel a mantenerse saludable y prevenir
3. Girar al paciente inmovilizado al menos cada escaras de decúbito.

dos horas, de acuerdo con un programa 3. El momento de cambiar de posición a un paciente es una buena oportunidad
para revisarle la piel en busca de enrojecimiento y llagas
específico.
4. La piel tiene un papel importante en la protección y el control de la
4. Vigilar el estado de la piel. temperatura corporal: nos defiende del sol, las infecciones y otros daños
5. Ayudar con las medidas de higiene incluido físicos. Por ello, si tienes la piel seca, no podrá llevar a cabo estas funciones
el cambio de pañal. de forma correcta.
5. La higiene adecuada es fundamental para mantener la piel limpia, seca y libre
6. Mantener hidratada la piel mediante el uso de
de irritaciones, lo cual ayuda a prevenir la formación de úlceras por presión.
cremas.
Mantener la piel limpia y seca es esencial para prevenir úlceras por presión.
7. Registrar en las notas de enfermería La humedad prolongada en la piel puede debilitarla y aumentar el riesgo de
desarrollar úlceras por presión. Al cambiar los pañales regularmente, se
reduce la exposición de la piel a la humedad causada por la orina o las heces,
lo que ayuda a mantenerla seca y saludable.
6. La sequedad de la piel puede aumentar la fricción y la vulnerabilidad de la
piel a las lesiones. Al mantener la piel hidratada con cremas o aceites
hidratantes, se ayuda a mantener la integridad de la piel y a reducir el riesgo
de úlceras por presión.
7. La nota de enfermería es la herramienta práctica que expresa de forma escrita
el acto de cuidar; se define como la narración escrita, clara, precisa, detallada
y ordenada de los datos y conocimientos tanto personales como familiares
que se refieren a un paciente y como ella está evolucionando.
 56

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O T°: 39, piel caliente al tacto.
A
Termorregulación ineficaz (00008) r/c daño
al hipotálamo S/a infarto cerebral e/p T°: 39,
piel caliente al tacto

P Termorregulación (0800)

- (080001) Temperatura cutánea adecuada

- (080019) Hipertermia
I Regulación de la temperatura (3900)
- Observar el calor y temperatura de
la piel.
- Aplicar compresas frías o hielo en
la cabeza y el cuello.
Tratamiento de la fiebre (3740)
- Ajustar la ropa y el entorno para
mantener la temperatura corporal
dentro de los límites normales
- Administrar medicamentos o
líquidos EV. (antipirético)
- Controlar la temperatura al menos
cada 2 horas.

E Durante la estancia hospitalaria, el adulto

mayor S.F.O.H se evidencia una evidencia una
mejora progresiva respecto a su
termorregulación.
 57

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O Con apoyo ventilatoria O2 por tubo en T a FIO2 ambiental,
ruidos respiratorios patológicos, con tos, jadeos y Fr: 35x´
A Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c acumulación de
secreciones en cavidad torácica e/p Con apoyo ventilatoria O2 por
tubo en T a FIO2 ambiental, ruidos respiratorios patológicos, con
tos, jadeos y Fr: 35x´
P Estado Respiratorio: Permeabilidad de las vías
respiratorias (0410)
- (041004) Frecuencia Respiratoria
- (041007) Ruidos respiratorios patológicos
- (041014) Jadeo
- (041019) Tos
I (3390) Ayuda a la ventilación
- Mantener la vía aérea permeable
- Realizar el control de funciones vitales como PA, FC,
SpO2, en especial la FR.
- Colocar al paciente de forma que alivie la disnea (Reposo
en cama cabecera 30- 45°
- Auscultar los ruidos respiratorios, observando la zona de
disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
-Administrar medicamentos (Broncodilatadores e
inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de la vía aérea
y el intercambio de gases. (Nebulizar 5cc SSH 3% c/8h)
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de
iniciales S.F.O.H evidencia una mejora progresiva respecto
al patrón respiratorio.
 58

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O Presencia de mucosas amarillentas y excesivas.

A Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031) r/c

edema agudo de pulmón e/p presencia de mucosas
amarillentas y excesivas.
P Estado Respiratorio: Permeabilidad de las vías
respiratorias (0410)
- (041012) Capacidad de eliminar secreciones
- (041020) Acumulación de esputo
I (3160) Aspiración de las vías aéreas
- Realizar lavado de manos
- Hacer uso del equipo de protección personal
como guantes estériles, epp, mascarilla
- Auscultar los sonidos respiratorios antes de
la aspiración.
- Informar al familiar acerca del
procedimiento a realizar.
- Preparar el material y comprobar el
funcionamiento de la aspiración y ajustar la
presión de aspiración.
- Colocar al paciente en posición semifowler.
- Introducir suavemente la sonda a través del
tubo, y hacerla avanzar hasta la
profundidad.
- Comenzar la succión cubriendo el puerto de
control de aspiración con el pulgar
coincidiendo con el final de la inspiración.
- Monitorización del estado de oxigenación
del paciente después de realizar la succión.
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de
iniciales S.F.O.H evidencia una mejora progresiva
respecto al limpieza de las vías aéreas
 59

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O Hb: 9,6g/dL, sonda nasogástrica para alimentación.

A Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales

(00002) r/c aporte nutricional inadecuado e/p Hb: 9,6g/dL, sonda
nasogástrica para alimentación.
P Estado nutricional (1004)

- (100401) Ingesta de alimentos

- (100411) Hidratación

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)

- (100803) Ingestión de líquidos orales.
- (100801) Ingestión alimentaria oral
I (1056) Alimentación enteral por sonda
- Verificar la posición adecuada de la sonda en el paciente.
- Elevar la cabecera de la cama a 30 a 45° durante la
alimentación.
- Administrar la alimentación lentamente, a temperatura
ambiente y vigilar tolerancia.
- Administrar medicamentos orales según indicación, no
mezclar con los alimentos.

(1120) Monitorización nutricional

- Limpiar las fosas nasales al menos una vez al día con

algodón humedecido para evitar úlcera.
- Realizar balance hídrico estricto.
- Registrar la ingesta de alimentos, la administración de
medicamentos y el estado del paciente en relación con la
sonda nasogástrica y la nutrición.
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de iniciales S.F.O.H
evidencia leve mejora sobre el desequilibrio nutricional.
 60

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O
Fuerza muscular disminuida, paciente se encuentra
postrado en cama producto de un derrame cerebral

A
Deterioro de la movilidad física (00085) r/c
disminución de la fuerza muscular s/a Infarto Cerebral
m/p Fuerza muscular disminuida, paciente se
encuentra postrado en cama producto de un derrame
cerebral

P Movilidad (0208)
- (020810) Marcha
- (020803) Movimiento muscular
- (020804) Movimiento articular
- (020411) Fuerza muscular
- (020814) Se mueve con facilidad
I (0201) Fomento del ejercicio: Entrenamiento de fuerza
- Realizar cambios posturales de forma regular
- Realizar ejercicios de rango de movimiento
pasivos y/o activos.
(0226) Terapia de ejercicios: control muscular
- Enseñar a la familia a realizar de forma
sistemática los ejercicios de rango de
movimiento pasivos o activos.
- Utilizar estímulos táctiles para minimizar el
espasmo muscular.
(0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular
- Ayudar al paciente a realizar ejercicios de
movilización de las extremidades
- Fomentar la movilización de las articulaciones
de forma suave y progresiva.
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de iniciales
S.F.O.H evidencia leve mejora en la movilidad del paciente.
 61

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O
Desorientado en tiempo, espacio y persona

A
Confusión aguda (00128) r/c Disminución
del nivel de conciencia s/a Infarto cerebral e/p
desorientado en tiempo, espacio y persona

P Estado Neurológico (0909)

- (090923) Orientación Cognitiva
- (090901) Conciencia
- (090902) Control motor central
I (2620) Monitorización Neurológica
- Vigilar el nivel de consciencia.
- Comprobar el nivel de orientación.
- Vigilar las tendencias de la escala de coma de
Glasgow.
- Monitorizar los músculos extraoculares y las
características de la mirada.
- Monitorizar el seguimiento del movimiento
de un objeto delante de sus ojos.
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de
iniciales S.F.O.H evidencia leve mejora en la
orientación cognitiva.
 62

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O
Deterioro de la habilidad para hablar.

A
Deterioro de la comunicación verbal (00051)
r/c disfunción cognitiva s/a Infarto Cerebral e/p
Deterioro de la habilidad para hablar.

P Comunicación (0902)
- (090202) Utiliza el lenguaje hablado
- (090206) Reconoce los mensajes recibidos
- (090208) Intercambia mensajes con los demás
I (4976) Mejorar la comunicación: Déficit del
habla
- Monitorizar los procesos cognitivos,
anatómicos y fisiológicos asociados con las
capacidades del habla.
- Instruir a la familia sobre los procesos
cognitivos, anatómicos y fisiológicos
implicados en las capacidades del habla.
- Identificar conductas emocionales físicas
como forma de comunicación.
- Ajustar el estilo de comunicación para cubrir
necesidades básicas.
- Colaborar con la familia y el logoterapeuta
para desarrollar un plan dirigido a lograr la
comunicación eficaz.
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de
iniciales S.F.O.H evidencia leve mejora en la
comunicación.
 63

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S Familiar nos refiere que el paciente no puede
dormir y que tose toda la noche
O

A
Trastorno del patrón del sueño (00198)
r/c acumulo de secreciones e/p Familiar
nos refiere que el paciente no puede dormir
y que tose toda la noche

P Sueño (0004)
- (000403) Patrón del sueño
- (000418) Duerme toda la noche
- (000421) Dificultad para conciliar el sueño
I (1850) Mejorar el sueño
- Determinar el esquema de sueño/vigilia
del paciente.
- Regular los estímulos del ambiente para
mantener los ciclos día – noche normales.
- Fomentar el uso de medicamentos para
dormir según indicación médica
(clonazepam)
- Ayudar a eliminar situaciones estresantes
antes de ir a la cama (realizar aspiración de
secreciones).
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de
iniciales S.F.O.H evidencia una mejora progresiva
sobre patrón del sueño
 64

N° FECHA HORA EVOLUCIÓN

S
O
Cabello quebradizo, seco, pajoso y restos en cama,
uñas de manos, pies largas y sucias.

A
Déficit de autocuidado (00000) r/c disfunción
cognitiva e/p Cabello quebradizo, seco, pajoso y
restos en cama, uñas de manos, pies largas y
sucias.

P Nivel de Autocuidado (0313)

- (031305) Mantiene Higiene personal
- (030509) se peina o cepilla el pelo
- (030512) Se cuida las uñas de las manos
- (030516) Se cuida las uñas de los pies
I (1800) Ayuda con el autocuidado
- Determinar las necesidades de ayuda del
paciente
- Considerar la edad del paciente al fomentar
las actividades de autocuidado
- Determinar la cantidad y tipo de ayuda que
necesita.
- Ayudar al paciente a recibir todos los
cuidados necesarios
- Orientar a los familiares que deben estar
disponibles para ayudar en el autocuidado
del paciente.
- 6. Enseñar a la familia como deben ayudar
al paciente en las actividades de
autocuidado.
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de
iniciales S.F.O.H evidencia una mejora progresiva de la
higiene, estas intervenciones son apoyadas por el familiar
a cargo de S.F.O.H ya que el por su cuenta no puede
cumplir con estos objetivos
 65
N° FECHA HORA EVOLUCIÓN
S
O

A
Riesgo de lesión por presión en el adulto (00304)
r/c Disminución de la movilidad física s/a Infarto
cerebral

P (1942) Control del riesgo: herida por presión

- (1942) Identifica los factores de riesgo
relacionados con el desarrollo de úlceras por
presión
- (1942) Identifica los signos y síntomas de la
úlcera por presión
- (1942) Cambio de posición al menos cada 2
horas.

I (0740) Cuidados del paciente encamado

- Colocar al paciente sobre una cama / colchón
terapéutico adecuado
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre
de arrugas
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada
dos horas, de acuerdo con un programa
específico.
- Vigilar el estado de la piel.
- Ayudar con las medidas de higiene incluido el
cambio de pañal.
- Mantener hidratada la piel mediante el uso de
cremas.
- Registrar en las notas de enfermería
E Durante la estancia hospitalaria, el adulto mayor de iniciales
S.F.O.H se le brinda un cuidado humanizado para evitar
lesiones por presión, y estas intervenciones son apoyadas
por el familiar a cargo de S.F.O.H ya que el por su cuenta no
puede cumplir con estos objetivos
 66

EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓN
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION
DE LA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA
LOGRADA

(080001)
Termorregulación
Temperatura
Durante la estancia
ineficaz (00008) r/c cutánea adecuada 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
RESULTADO: hospitalaria, el adulto
daño al hipotálamo Termorregulación mayor S.F.O.H se
(0800) evidencia una evidencia
S/a infarto cerebral
una mejora progresiva
e/p T°: 39, piel (080019) respecto a su
Hipertermia termorregulación.
caliente al tacto. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 67

EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓN
DIAGNOSTICO
PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION DE LA
DE RESULTADOS NOC PLANIFICADO
MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
Patrón (041004)
respiratorio Frecuencia 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ineficaz (00032) Respiratoria
r/c acumulación de RESULTADO: (041007) Ruidos
secreciones en Estado respiratorios
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Durante la estancia
cavidad torácica Respiratorio: patológicos hospitalaria, el adulto
e/p Con apoyo Permeabilidad de mayor de iniciales
(041014) Jadeo S.F.O.H evidencia una
ventilatoria O2 por las vías
mejora progresiva
tubo en T a FIO2 respiratorias 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 respecto al patrón
ambiental, ruidos (0410) respiratorio.
respiratorios (041019) Tos
patológicos, con
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
tos, jadeos y Fr:
35x´
 68

EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓN
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION DE LA
DE
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
(041012)
Limpieza ineficaz
RESULTADO: Capacidad de
de las vías aéreas Estado
eliminar 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Durante la estancia
(00031) r/c edema Respiratorio: hospitalaria, el adulto
secreciones
agudo de pulmón e/p Permeabilidad de mayor de iniciales
S.F.O.H evidencia una
presencia de las vías mejora progresiva
mucosas respiratorias (041020) respecto al limpieza de
amarillentas y las vías aéreas
(0410) Acumulación de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
excesivas. esputo
 69

EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓN
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION DE LA
DE
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
(100401) Ingesta
Desequilibrio de alimentos 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

nutricional: (100411)
RESULTADO:
Inferior a las Hidratación
Estado nutricional 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
necesidades
Durante la estancia
corporales (00002) (1004) hospitalaria, el adulto
r/c aporte (100803) mayor de iniciales
Estado nutricional: S.F.O.H evidencia leve
nutricional Ingestión de 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 mejora sobre el
ingestión alimentaria líquidos orales desequilibrio nutricional.
inadecuado e/p Hb:
y de líquidos (1008)
9,6g/dL, sonda (100801)
nasogástrica para Ingestión
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
alimentación. alimentaria oral
 70

EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓN
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION DE LA
DE
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
(020810)
Marcha 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(020803)
Deterioro de la
Movimiento
movilidad física muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(00085) r/c
disminución de la
(020804) Durante la estancia
fuerza muscular s/a RESULTADO: hospitalaria, el adulto
Movimiento 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Infarto Cerebral m/p mayor de iniciales
Movilidad (0208) articular S.F.O.H evidencia leve
Fuerza muscular mejora en la movilidad
(020411) Fuerza
disminuida, paciente del paciente.
muscular 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
se encuentra postrado
en cama producto de
un derrame cerebral (020814) Se
mueve con 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
facilidad
 71

EVALUACIÓN
DIAGNOSTICO INTERPRETACIÓN
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION
DE DE LA PUNTUACIÓN
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA
ENFERMERIA LOGRADA
(090923)
Confusión aguda Orientación 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
(00128) r/c Cognitiva
Disminución del nivel RESULTADO: (090901) Durante la estancia
de conciencia s/a Conciencia hospitalaria, el adulto
Estado Neurológico 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 mayor de iniciales S.F.O.H
Infarto cerebral e/p (0909)
evidencia leve mejora en
desorientado en la orientación cognitiva.
tiempo, espacio y (090902) Control
persona motor central 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
 72

EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓN
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION DE LA
DE
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
(090202) Utiliza
el lenguaje 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Deterioro de la
hablado
comunicación
(090206)
verbal (00051) r/c Durante la estancia
RESULTADO: Reconoce los hospitalaria, el adulto
disfunción cognitiva 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 mayor de iniciales
mensajes
s/a Infarto Cerebral Comunicación (0902) S.F.O.H evidencia leve
recibidos mejora en la
e/p Deterioro de la
(090208) comunicación.
habilidad para
Intercambia
hablar. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
mensajes con los
demás
 73

EVALUACIÓN
INTERPRETACIÓ
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION N DE LA
DE
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
(000403) Patrón
Trastorno del 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
del sueño
patrón del sueño
(000418) Duerme
(00198) r/c acumulo Durante la estancia
toda la noche hospitalaria, el adulto
de secreciones e/p RESULTADO: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 mayor de iniciales
Familiar nos refiere Sueño (0004) S.F.O.H evidencia una
mejora progresiva
que el paciente no
(000421) sobre patrón del sueño
puede dormir y que
Dificultad para 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
tose toda la noche
conciliar el sueño
 74

EVALUACIÓN
INTERPRETACI
DIAGNOSTICO
RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION ÓN DE LA
DE
PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
ENFERMERIA
LOGRADA
(031305)
Mantiene Higiene 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Déficit de personal Durante la estancia
hospitalaria, el adulto
autocuidado (030509) se peina
mayor de iniciales
(00000) r/c o cepilla el pelo S.F.O.H evidencia
RESULTADO: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 una mejora
disfunción cognitiva
progresiva de la
e/p Cabello Nivel de Autocuidado higiene, estas
quebradizo, seco, (0313) (030512) Se cuida intervenciones son
las uñas de las apoyadas por el
pajoso y restos en 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 familiar a cargo de
cama, uñas de manos
S.F.O.H ya que el
manos, pies largas y (030516) Se cuida por su cuenta no
puede cumplir con
sucias. las uñas de los
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 estos objetivos
pies
 75

EVALUACIÓN
DIAGNOSTIC INTERPRETACIÓN
O DE RESULTADOS NOC PUNTUACION A PUNTUACIÓN A PUNTUACION DE LA
ENFERMERI PLANIFICADO MANTENER AUMENTAR LOGRADA PUNTUACIÓN
A LOGRADA
(1942) Identifica
los factores de
riesgo
relacionados con 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Durante la estancia
el desarrollo de hospitalaria, el adulto
Riesgo de lesión mayor de iniciales
úlceras por
por presión en el RESULTADO: S.F.O.H se le brinda un
presión
adulto (00304)
cuidado humanizado
(1942) Control del (1942) para evitar lesiones por
r/c Disminución riesgo: herida por presión, y estas
Identifica los
de la movilidad intervenciones son
presión signos y
apoyadas por el familiar
física s/a Infarto síntomas de la 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 a cargo de S.F.O.H ya
cerebral úlcera por que el por su cuenta no
puede cumplir con estos
presión
objetivos
(1942) Cambio de
posición al menos
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
cada 2 horas.
 76

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[Link]
 78

ANEXOS

ANEXO 01: MAPAS CONCEPTUALES DEL MARCO TEÓRICO Y PROCESO DE ANALISIS DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
79
80
81
82
83
84
 85

ANEXO 02: GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES

FUNCIONALES

DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA PERSONA PATRÓN FUNCIONAL

ALTERADO

Higiene corporal del adulto mayor es inadecuada, presenta Patrón 01: Percepción-Manejo
cabello quebradizo, seco, pajoso y restos en la cama, uñas de la salud
de manos, pies largas y sucias.

Hb: 9,6g/dl
Patrón 02: Nutricional-
Sonda nasogástrica para alimentación Metabólico

Presenta dispositivo de ayuda: Sonda Foley con una

Patrón 03: Eliminación
diuresis de 2000cc , se encuentra con pañal al momento de
la visita.

Presenta apoyo ventilatorio O2 por tubo en T a FIO2

ambiental, ruidos respiratorios patológicos, con tos y
jadeos, Fr: 35x con presencia de mucosas amarillentas y
excesivas

Fuerza muscular disminuida, paciente se encuentra

postrado en cama producto de un derrame cerebral Patrón 04: Actividad/Ejercicio.

Con una T°: 39 y piel caliente al tacto

Paciente se encuentra postrado en cama producto de un

derrame cerebral (disminución de la movilidad física)

Familiar nos refiere que el paciente no puede dormir y que

Patrón 05: Sueño - Descanso
tose toda la noche
 86

El paciente se encuentra desorientado en tiempo, espacio y Patrón 06: Cognitivo-

persona. Perceptivo

Alteración cognitiva (Dx medico: Infarto cerebral)

Presencia de tubo en T por realización de traqueotomía.

No se pudo recolectar datos Patrón 07: Autopercepción -

Autoconcepto

Adulto mayor S.F.O.H actualmente se encuentra en el Patrón 08: Rol – Relaciones

hospital al cuidado tanto de su nuera y de su hijo quienes
rotan para el cuidado del paciente, tiene 6 hijos; nuera
refiere que vive con ella, su esposo, su hijo y su mamá, es
un entorno seguro y sin conflictos. Familiar indica que
después de lo sucedido si afecto mucho a la familia, ahora
ellos deben faltar al trabajo para poder cuidarlo.

No se pudo recolectar datos. PATRÓN 09: Sexualidad -

Reproducción

Adulto mayor S.F.O.H se muestra inquieto. Nuera refiere PATRÓN 10: Adaptación -
que se mueve mucho y se lastima a sí mismo, por lo que tolerancia al estrés
ahora él se encuentra atado de los miembros inferiores y
superiores.

Familiar refiere que S.F.O.H es católico PATRÓN 11: Valores y

Creencias
 87

ANEXO 03: VACAM: VALORACIÓN GERIATRICA INTEGRAL

1.3.1 VALORACIÓN FUNCIONAL

(2)
x
x

Procedimiento por el cual se obtiene e interpreta datos referentes al nivel de

capacidad funcional de una persona, para ello se aplicará el Índice de Actividades
Básicas de la Vida Diaria -ABVD: KATZ.

Marcar con una “X” si el adulto mayor es independiente (realiza las funciones
sin ayuda) o dependiente en relación a las seis funciones a ser evaluadas: Bañarse,
vestirse, usar el baño, movilizarse, continencia y alimentación. Luego de la valoración
se determina el Diagnóstico Funcional de la siguiente manera:

- (1): Ningún ítem positivo de dependencia

- (2): De 1 a 5 ítems positivos de dependencia

- (3): 6 ítems positivos de dependencia

 88

1.3.2 VALORACIÓN MENTAL

Procedimiento mediante el cual se evalúa el estado cognitivo y afectivo. El

primero abarca el conocimiento y la identificación de las alteraciones cognitivas o
mentales, el segundo determina la presencia o ausencia de depresión.

[Link] ESTADO COGNITIVO

Para la evaluación del estado cognitivo se utiliza el Cuestionario abreviado de

Pfeiffer, esta escala valora un pequeño número de funciones relativamente básicas
como son: memoria, orientación, atención; debe recordarse que no detecta alteraciones
leves ni cambios pequeños durante la evolución.

El cuestionario abreviado de Pfeiffer consta de 10 preguntas, y se debe marcar

con “1” punto por cada pregunta errada (E), y “0” por cada pregunta totalmente
acertada. Se suman el número total de preguntas erradas, y luego realizamos la
valoración cognitiva de la siguiente manera:

≤ 2 E: No deterioro cognitivo

Moderado 3 a 4 E: Deterioro Cognitivo leve

 89

5 a 7 E: Deterioro Cognitivo moderado

8 a 10 E: Deterioro Cognitivo severo

[Link] ESTADO AFECTIVO

Esta escala determina si el adulto mayor presenta o no manifestaciones

depresivas. La valoración del estado afectivo se determinará marcando con una “X” si
la respuesta de la escala coincide con la del entrevistado. No se marcará sí la respuesta
no es coincidente. Se cuentan las “X” coincidentes y determinamos la valoración
afectiva.
 90

1.3.3 VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR

Evalúa un grupo de aspectos que permiten conocer de manera general la

situación familiar, social y económica del entrevistado. Las preguntas están agrupadas
en 5 rubros:

 Situación familiar

 Situación económica

 Vivienda

 Relaciones sociales

 Apoyo de red social

 91

ANEXO 04: GUIA DE EXAMEN FÍSICO

El examen físico se realiza para descartar cualquier alteración, anomalía o signos

de enfermedad en una persona con la finalidad de reunir datos, por eso, se debe ser
cauteloso y se debe considerar el vigor del paciente, debe realizarse de forma sistémica
y con la mayor eficiencia posible.

La valoración realizada fue de manera integral, llevándose a cabo de manera

céfalo – caudal.

Al examen general:

 S.F.O.H se ve despierto, intranquilo, desorientado en tiempo, espacio y

persona

 Estado de Higiene: Aparentemente malo

 Vestimenta: Adecuada

Signos vitales

 P.A: 130/60, Fc: 89x´, Fr: 35x´, SatO2: 93% y T°: 39

Al examen Regional: Realizado de manera céfalo-caudal

 Cabeza:

o Cráneo: Ovoide, normoencéfalo

o Cara: Cicatrices en frente

o Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas

o Nariz: Fosas nasales con secreciones

o Oído: Cavidad auditiva permeable

o Cavidad Oral: Mucosa oral hidratada, dentadura parcial.

 92

 Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin ganglios inflamados, no adenomegalia,

no ingurgitación yugular

 Tórax y Pulmones (Inspección, Palpación, Percusión y

Auscultación):

o Inspección:

o Palpación

o Percusión

o Auscultación: ruidos respiratorios patológicos (roncantes)

 Abdomen (Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación):

o Inspección: Adelgazado, sin cicatrices, plano, hundido

o Palpación: RHA(+),

o Percusión: Blando depresible, no doloroso

o Auscultación: RCR, no soplos

 Genito Urinario (Puntos Dolorosos, Genitales Externos

o PPL(-) - PRU(+)

 Recto y Ano

o Diferido
 93

ANEXO 05: FICHAS FARMACOLOGICAS

ATORVASTATINA
Tabletas de 10, 20, 40,80 mg

Presentación del
medicamento

Inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa, enzima

Acción que limita la velocidad de biosíntesis del colesterol, e inhibe
farmacológica
la síntesis del colesterol en el hígado.
- Adultos.: inicial: 10 mg/día; máx. 80 mg/día. Ajuste de
dosis a intervalos de 4 o más semanas.
- Hipercolesterolemia primario e hiperlipidemia
combinada (mixta): 10 mg/día. La respuesta se observa
al cabo de 2 semanas y habitualmente se alcanza la
máxima respuesta terapéutica a las 4 semanas. La
respuesta se mantiene durante el tratamiento crónico.
- Hipercolesterolemia familiar heterocigótica: iniciar con
10 mg/día. Individualizar la dosis y ajustarcada 4

Posología semanas hasta los 40 mg/día. Posteriormente, la dosis

puede aumentarse hasta un máximo de 80 mg/día o
combinar 40 mg de atorvastatina una vez al día con un
secuestrante de ácidos biliares.
- Hipercolesterolemia familiar homocigótica: se disponen
de datos limitados. Dosis: 10 mg a 80 mg/día.
Prevención de la enfermedad cardiovascular: dosis: 10
mg/día. Pueden ser necesarias dosis mayores a fin de
alcanzar los niveles de colesterol LDL de acuerdo con
las guías actuales.
Dilución No necesita
Reconstitución
 94

Vía de VO
administración
Hipercolesterolemia:
- Tratamiento adicional a la dieta en la reducción del
colesterol total, colesterol LDL, apoproteína B y
triglicéridos elevados, en adultos, adolescentes y
niños a partir de 10 años con hipercolesterolemia
primaria incluyendo el hipercolesterolemia familiar
(variante heterocigótica) o hiperlipidemia combinada
(mixta) (correspondiente a los tipos Iia y Iib de la
clasificación de Fredrickson), cuando la respuesta

Indicaciones obtenida con la dieta u otras medidas no

farmacológicas ha sido inadecuada.
- Hipercolesterolemia familiar homocigótica en
terapia combinada con otros tto. hipolipemiantes o si
no se dispone de estos tto.
Prevención de la enfermedad cardiovascular:
- Prevención de acontecimientos cardiovasculares en
pacientes de alto riesgo de sufrir un primer evento
cardiovascular, como tratamiento adyuvante a la
corrección de otros factores de riesgo.
Hipersensibilidad a atorvastatina; enfermedad hepática
activa o con elevaciones injustificadas y persistentes de
transaminasas séricas > 3 veces LSN; embarazo; lactancia;
Contraindicaciones
mujeres en edad fértil que no utilicen anticonceptivos;
tratados con los antivirales contra la hepatitis C
glecaprevir/pibrentasvir.
Nasofaringitis; dolor faringolaríngeo, epistaxis;
estreñimiento, flatulencia, dispepsia, náuseas, diarrea;

Efectos adversos reacciones alérgicas; hiperglucemia; dolor de cabeza;

mialgias, artralgias; dolor en las extremidades, dolor
musculoesquelético, espasmos musculares, hinchazón en las
 95

articulaciones; dolor de espalda; test de función hepática

anormal, aumento de CPK sanguínea.

Cuidados de
enfermería

AMIODARONA
Frasco ampolla de 150mg x 3ml.
Tabletas de 200mg

Presentación del
medicamento

Antiarrítmico: prolonga la duración del potencial de

acción de la fibra cardiaca, debido principalmente a una
disminución del potasio actual. Esta prolongación no se
relaciona con la frecuencia cardiaca. Efecto bradicadizante
por disminución del automatismo sinusal. Este efecto no es
antagonizado por la atropina.
Anti-isquémico: disminución del consumo de oxígeno por
caída moderada de las resistencias periféricas y reducción
de la frecuencia cardiaca. Actividad anti-adrenérgica alfa y
Acción
farmacológica beta no competitiva. Mantenimiento del gasto cardiaco
gracias a una
disminución de la presión aórtica y de las resistencias
periféricas. Aumento del flujo coronario gracias a su efecto
directo sobre la musculatura lisa de las arterias miocárdicas.
Antagonista adrenérgico alfa y beta no competitivo:
enlentecimiento de la conducción sino-auricular, auricular
y nodal, tanto más marcado cuanto más rápido sea el ritmo.
No modifica la conducción a nivel ventricular. Aumento del
 96

período refractario y disminución de la excitabilidad

miocárdica a nivel auricular, nodal y ventricular.
Enlentecimiento de la conducción y aumento del período
refractario de las vías accesorias auriculo ventriculares.
Reducción de la contractilidad cardíaca principalmente tras
inyección intravenosa.
- Adultos: Arritmias ventriculares: VO, dosis de
carga 800 mg - 1 600 mg/d durante 1 -3 sem o mayor
si es necesario
- De larga: 5 – 10mg/Kg. durante 20 a 30 minutos,
repetir dosis en 30 minutos si es necesario;
Mantenimiento: 10 – 12mg/Kg./día durante 3 – 5
días.
- EMERGENCIAS: 5 mg/Kg iv en 250 Gluc 5% en
30-60 minutos, repitiendo dosis en 1-2 horas. Si es
preciso, perfusión de 0,5 mg/min (máximo de 2.000
mg); Mantenimiento: 200 a 600 mg/día oral (la
menor dosis posible).

Posología - Fibrilación ventricular recurrente o taquicardia

ventricular sostenida hemodinámicamente
inestable, incluyendo pacientes después de un
infarto:
Administración oral:
- Adultos: Inicialmente, 800 a 1600 mg/día por vía
oral en una o varias administraciones durante un
mínimo de 1 a 3 semanas bajo vigilancia continua
hasta obtener una respuesta terapéutica inicial
(supresión y/o reducción de latidos ectópicos),
seguidos de 600 a 800 mg/día durante un mes,
reduciendo seguidamente las dosis a un nivel de
mantenimiento, usualmente de 400 mg/día en una o
 97

varias administraciones, aunque algunos pacientes

son controlados con dosis más bajas
Administración intravenosa:
- Adultos: Las dosis i.v. recomendadas por el
fabricante en las arritmias ventriculares severas
durante las primeras 24 horas son: una infusión
intravenosa rápida de 150 mg en 10 minutos,
seguida de una infusión lenta de 360 mg
administrados a razón de 1 mg/min durante las 6
horas siguientes. Seguidamente, una infusión de 540
mg en las siguientes 18 horas. Una vez transcurridas
las primeras 24 horas, debe proseguirse con una
infusión de 720 mg/día a razón de 0.5 mg/min. La
amiodarona intravenosa sólo se debe administrar de
forma aguda y no más de 3 semanas.
Administrara en Dextrosa 5% ya que en SS 9% puede
Dilución precipitar el fármaco.
Reconstitución
No necesita
Vía de EV y VO.
administración
- Taquiarritmias asociadas con el síndrome de Wolf-
Parkinson-White
- Prevención de la recidiva de la fibrilación y flutter

Indicaciones auricular
- Todos los tipos de taquiarritmia paroxística
incluyendo: taquicardia ventricular,
supraventricular, nodal y fibrilación ventricular.
La dilución final de amiodarona, debe administrarse con
materiales que no contengan

Contraindicaciones DEHP. No administrar en casos de hipersensibilidad

conocida al yodo, yodina o amiodarona, en bradicardia
sinusal, bloqueo sino-auricular, bloqueo auriculo-
 98

ventricular. La amiodarona está contraindicada en pacientes

con hipersensibilidad conocida al yodo. Contraindicada en
casos de bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular,
alteraciones severas de la conducción en pacientes que no
tengan implantado un marcapasos (bloqueos
auriculoventriculares de alto grado, bloqueos
biotrifasciculares), y en la enfermedad del seno en pacientes
que no tengan implantado un marcapasos (riesgo de paro
sinusal). Se evitará su uso durante el embarazo y sólo se
utilizará cuando los beneficios
esperados justifiquen el posible riesgo fetal (alteración
tiroidea). Está clasificada dentro de la categoría D de riesgo
para el embarazo. Debido al paso de amiodarona a la leche
materna la lactancia está contraindicada.
Bradicardia, arritmias, trastornos de la conducción, náuseas,
reacciones en el lugar de la administración, estreñimiento,
pérdida del apetito, dolor de cabeza, disminución del apetito
sexual, dificultad para dormirse o permanecer dormido,
robotización, cambios del sentido del gusto y olfato,

Efectos adversos cambios en la cantidad de saliva que produce, sarpullido,

aumento de pérdida de peso, intranquilidad, debilidad,
nerviosismo, irritabilidad, intolerancia al calor o al frío,
adelgazamiento del cabello, alteraciones del ciclo
menstrual, disminución de la concentración, debilidad
muscular
- Usar dextrosa al 5% como diluyente.
- Vía única para su administración, no usar ningún
Cuidados de otro producto en el líquido de perfusión.
enfermería
- Evitar la extravasación del líquido inyectado.
Vigilar la zona de inserción del catéter periférico.
 99

- No administrar una segunda dosis directamente,

antes de haber transcurrido 15 minutos de la
primera.
- No añadir ningún otro producto en la misma jeringa.
- Monitorización EKG y de presión arterial.
- No olvidar la hipersensibilidad al yodo y/o
alteración de la función tiroidea.
- Las personas sometidas a tratamiento con
amiodarona por vía oral, deben evitar exposiciones
prolongadas a la luz directa solar, por el riesgo de
fotosensibilidad (coloración azul-grisácea en zonas
expuestas).
- La amiodarona debe ser administrada con
precaución en pacientes tratados con fármacos
inmunosupresores como la ciclosporina, el
sirolimus, o el tacrolimus. La amiodarona puede
inhibir el metabolismo de estos inmunosupresores
en el hígado e intestino.
- La infusión debe ser administrada en bomba y por
un lumen exclusivo en caso de CVC, y/o por vía
periférica.
- Cargar el medicamento en la bureta y completar con
la solución escogida hasta los 100 ml y/o según la
concentración indicada.
- Proceder con el cebado del equipo antes de
instalarlo al paciente.
- Mantener un monitoreo estricto de la P.A. evitando
el riesgo de desarrollar una respuesta hipotensora.
- Titular la velocidad y/o dosis de la infusión.
- Monitoreo estricto de la FC. Por el riesgo de
desarrollar una respuesta ventricular rápida
 100

(llegando a la bradicardia severa luego al paro

cardíaco.)
- Rotular la infusión indicando la forma de
disolución.

IRBESARTAN
Tabletas de 75,150.300mg

Presentación del medicamento

Inhibe el efecto de la angiotensina II sobre la

Acción farmacológica presión arterial, flujo sanguíneo renal y secreción

de aldosterona.
Oral. Ads.: 150 mg/día, con o sin alimentos, máx.

Posología 300 mg/día. Ancianos > 75 años y pacientes en

hemodiálisis: 75 mg/día
Dilución No necesita
Reconstitución
Vía de administración VO
HTA esencial. Nefropatía con diabetes tipo 2 e
Indicaciones
HTA como parte de tto. antihipertensivo.
Hipersensibilidad, 2º y 3 er trimestre embarazo.

Contraindicaciones Concomitante con aliskireno en pacientes con

diabetes o con I.R. de moderada a grave
Mareo; náuseas/vómitos; fatiga; mareo
ortostático; hipotensión ortostática; dolor
Efectos adversos
musculoesquelético; incremento CK;
hipercaliemia; trombocitopenia.

Cuidados de enfermería
 101

NIFEDIPINO
Tabletas y cápsulas de 10 y 30 mg.

Presentación del
medicamento

Antagonista del calcio. El ión calcio participa en el

acoplamiento excitacióncontracción del músculo cardiaco
con la consiguiente vasodilatación coronaria.
Disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio,
Acción disminuye el volumen cardiaco y
farmacológica
reduce la resistencia periférica (poscarga).
Inhibe el flujo de iones Ca++ al tejido miocárdico y
muscular liso de arterias coronarias
y vasos periféricos.
10 a 30 mg cada 8 horas.

Posología En la hipertensión leve o moderada, la dosis inicial

recomendada es de un comprimido de 20 mg una vez al día.
Dilución No necesita
Reconstitución
Vía de Vía oral
administración
Hipertensión arterial en IRC y Angina de pecho crónica
Indicaciones
estable (angina de esfuerzo).
No usar simultaneo con AINES, estrógenos o
simpaticomiméticos, hipersensibilidad al principio activo,
Contraindicaciones
en la angina inestable y en caso de haber sufrido un infarto
de miocardio en las últimas 4 sem.
Náuseas, vómitos, diarrea, tos, sibilancia, enrojecimiento

Efectos adversos cutáneo por vasodilatación periférica, cefalea, mareos,

descenso de la presión arterial, erupciones cutáneas y
 102

edema angioneurótico, somnolencia, edema, estreñimiento,

sensación de malestar.
- Aplicar los 10 correctos.
- Vigilar los signos vitales.
- Monitorizar la presión sanguínea sistólica y
diastólica con el sujeto de pie y acostado.
- Observar e informar la presencia de dolor de pecho,
dado que requiere el retiro del fármaco.
- Proteger la nifedipina de la luz directa del sol,
Cuidados de
enfermería cubriendo el buretrol con papel aluminio.
- Vigilar al paciente en busca de efectos adversos.
- Registrar los cuidados enfermería
- Control de la PA previo y posterior a su
administración.
- No se recomienda el uso de cápsulas sublinguales
para el tratamiento de crisis hipertensiva.

METILDOPA
Tableta de 250, 500mg

Presentación del
medicamento

Acción Reduce el tono simpático. Antihipertensivo.

farmacológica
Oral. Inicio: 250 mg 2-3 veces/día incremento gradual a

Posología intervalos no < a 2 días hasta 0,5-2 g/día en dosis

fraccionada. Máx.: 3 g/día.
 103

Si con 2 g/día no hay control efectivo, añadir un diurético

tiazídico; para evitar descenso excesivo 2 opciones:
1) reducir dosis de metildopa al 50% al añadir el diurético
2) continuar misma dosis y añadir la tiazida en pequeños
incrementos.
Diluir 20 - 100 ml de solución de ClNa al 0,9%
Dilución
Reconstitución No necesita
Vía de VO
administración
HTA.
Indicaciones
Hepatitis aguda, cirrosis activa, feocromocitoma,
Contraindicaciones
hipersensibilidad a metildopa.
Sedación, mareos, aturdimiento y síntomas de insuficiencia
cerebrovascular, hipotensión ortostática, edema, náuseas,
Efectos adversos
fatiga, impotencia, disminución de libido, sequedad de
boca.

Cuidados de
enfermería

CLONAZEPAM
Tabletas de 2mg

Presentación del
medicamento

Sus efectos se deben a la inhibición posináptica mediada por

Acción
farmacológica GABA.
- Oral, ads.: inicial, máx. 1,5 mg/día en 3 tomas;
Posología
aumentar en 0,5 mg cada 72 h hasta control; dosis
 104

de mantenimiento individualizada, en general 3-6

mg/día; máx. 20 mg/día.
- Vía IV (status epiléptico): 0,5 mg (lactantes y niños)
o 1 mg (ads.) en iny. lenta o infus. lenta. Repetir esta
dosis si es necesario (1-4 mg es suficiente).
Diluir 20 - 100 ml de solución de ClNa al 0,9%
Dilución
Reconstitución No necesita
Vía de VO
administración
- Epilepsias del lactante y niño: pequeño mal típico o
atípico y crisis tónico-clónicas generalizadas,

Indicaciones primarias o secundarias.

- Epilepsias del adulto, crisis focales, status
epiléptico.
Hipersensibilidad, fármaco o drogodependencia,

Contraindicaciones dependencia alcohólica, miastenia grave, insuf. respiratoria

grave.
Cansancio, somnolencia, astenia, hipotonía o debilidad
muscular, mareo, ataxia, reflejos lentos. Disminución de

Efectos adversos concentración, inquietud, confusión, amnesia anterógrada,

depresión, excitabilidad, hostilidad. Depresión respiratoria,
sobre todo vía IV.

Cuidados de
enfermería

ACETEILCISTEINA
Envases con 20 sobres de 600mg

Presentación del
medicamento
 105

Despolimeriza los complejos mucoproteicos de la secreción

mucosa disminuyendo su viscosidad y fluidificando el
Acción moco; activa el epitelio ciliado, favoreciendo la
farmacológica
expectoración; citoprotector del aparato respiratorio,
precursor de glutatión, normaliza sus niveles.
Adultos y niños mayores de 7 años: la posología media
recomendada es de 600 de acetilcisteína al día, por vía oral.
Toma diaria de 600 mg o en 3 tomas de 200 mg cada 8
horas.
Posología
Complicaciones pulmonares de fibrosis quística:
- Adultos: de 200 a 400 mg de acetilcisteína cada

Diluir con agua

Dilución
Reconstitución No necesita
Vía de VO
administración
Procesos broncopulmonares donde existen secreciones,
actúa como mucolítico: reduce la viscosidad de las
secreciones pulmonares y facilita su expulsión por medio
de la tos, tratamiento coadyuvante en los procesos
Indicaciones
respiratorios que cursan con hipersecreción mucosa
excesiva o espesa de bronquitis aguda y crónica enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfisema,
atelectasia debida a obstrucción mucosa.
Hipersensibilidad a compuestos relacionados con cisteína,

Contraindicaciones ulcera gastrointestinal, asma, insuf. respiratoria grave, en

niños < 2 años
Reacciones de hipersensibilidad (prurito, urticaria, rash,

Efectos adversos broncoespasmo), cefalea, tinnitus, dolor abdominal,

náuseasvómitos, diarrea.
- Identificación del tóxico con el fin de administrar el
Cuidados de
enfermería antídoto específico.
 106

- En intoxicaciones por vía digestiva se realiza la

descontaminación intestinal por medio de la
evacuación, absorción y catarsis.
- Evacuación gástrica.
- La enfermera debe aplicar los 10 correctos.
- Monitorizar cuidadosamente la presión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la
temperatura del paciente

CAPTOPRIL
Presentación del Tabletas de 12.5 – 25 – 50mg.
medicamento
Antihipertensivo: Inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina, lo que da como resultado una disminución en
la tasa de conversión de angiotensina I a angiotensina II, el
cual es un potente vasoconstrictor. Es un antihipertensivo
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Acción
farmacológica que conduce a una disminución en los niveles de
angiotensina II y aldosterona, con la consiguiente reducción
de la resistencia vascular periférica y reducción de la
retención de sodio y agua; todas estas acciones conducen a
una disminución de la presión arteria.
- Adulto: 25 – 150mg cada 8 horas.
- Hipertensión arterial: La dosis inicial es de 50
mg/día, si no se obtiene una disminución satisfactoria
Posología
de la presión arterial después de una o dos semanas,
se puede aumentar la dosis a 100 mg/día. La dosis
habitual no debe exceder de 150 mg/día.
 107

- Insuficiencia cardiaca: La dosis diaria habitual es de

25 mg dos o tres veces al día y se puede elevar hasta
50 mg/día, dos o tres veces al día.
- Infarto al miocardio: El tratamiento se debe iniciar
después del infarto, administrar una dosis inicial de
6.25 mg, y la dosis se incrementará a 37.5 mg diarios,
divididos en varias dosis de acuerdo con la tolerancia.
- Nefropatía diabética: La dosis diaria es de 75 a 100
mg en dosis divididas.
Dilución No necesita
Reconstitución
Vía de Vía oral
administración
- Tratamiento de la hipertensión arterial, de la
insuficiencia cardiaca congestiva
- Disfunción ventricular izquierda

Indicaciones - Nefropatía diabética

- Diabetes mellitus tipo I
- Nefropatía diabética: pacientes insulino
dependientes, ya sean normotensos o hipertensos.
No administrar a pacientes con hipersensibilidad,
antecedentes de hipersensibilidad al principio activo, edema
Contraindicaciones
angioneurótico hereditario/idiopático, segundo y tercer
trimestres del embarazo
Proteinuria, insuficiencia renal, poliuria, oliguria, rash

Efectos adversos cutáneo, urticaria, hipotensión, dolor de pecho, taquicardia y

tos seca
- Administrar con alimentos para disminuir irritación
gástrica
Cuidados de - Observar diuresis en el paciente.
enfermería
- Control horario de la presión arterial.
- Instruir al paciente sobre la posible presencia de tos.
 108

- No administrar diuréticos que conserven la vitamina

K o suplementos que contengan dicha vitamina
- Administrar 8 o 12 horas antes de la aspirina
 109

ANEXO 06: PROCESOS EDUCATIVOS Y TRIPTICOS

110
 111

ANEXO 07: FAMILIOGRAMA