Ips Vivir Norte (2744)
Consulta Medico General
Fecha de la atención 22/01/2025 16:22
Información básica del paciente y la atención Plan: POS
Identificación Fecha de nacimiento Edad Sexo
Maria Carmen Popayan Pinchao CC 27204314 28-02-1975 49 años(Adultez) Femenino
Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección
POS VALLE DEL CAUCA CALI CARRERA 8 NORTE # 42 N - 31
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Correo electrónico
3173987453 MARIAPOPAYAN1975@[Link]
Estado civil Ocupación Identidad de género Grupo Poblacional
Separado OPERARIA DE ASEO Mujer Población general
Escolaridad Raza Tipo de zona Orientación sexual
Básica Secundaria (Bachillerato Mestizo
Básico)
País de nacimiento Departamento de nacimiento Ciudad de nacimiento
Responsable
Nombre responsable CAROLINA ENRIQUEZ Parentesco Hijo
Acompañante
Viene con acompañante No
Motivo de Consulta
POR LA MAMA
Enfermedad actual
PACIENT DE 49 AÑOS, CON MAMOGRAFIA Conclusión:. 1. Densidad mamaria tipo c.. 2. Microcalcificaciones heterogéneas agrupadas en mama derecha (ver descripción). 3. No se identifican ganglios sospechosos..
CLASIFICACION BI RADS 4B. Conducta: 1. Se sugiere biopsia por esterotaxia de microcalcificaciones descritas en mama derecha. ECOGRAFIA DE MAMA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:. TEJIDO GLANDULAR
HETEROGÉNEO..QUISTES SIMPLES BILATERALES.. CATEGORÍZACIÓN ECOGRÁFICA:. BIRADS 2 Hallazgos benignos.. CON REPORTE DE BX CAMBIOS FIBROADENOMATOIDE CON MICROCALCIFICACIONES DE FOSFATO DE CALCIO
ECTASI DICTAL. AL MOMENTO ASINTOMATICA, AL EXMAN FISICO SIN ALTERACIONES, SE COMENTA CON CIRUGIA GENERAL PARA CITA POR MASTOLOGIA. ****ADICIONAL CON TENESMO HACE 1 MES DISURIA MANEJADA CON
CIPROFLOXACINA CON MEJORIA DE SINTOAMS CON ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON RIÑON DER DISMINUIDO TAMAÑO, QUISTE SIMOPLE RENAL IZQUIERDO, BOSNIAK I, RESIDUO POSTMICCIONAL SIGNIFICATIVO 113CC,
AL EXMAN FISICO SIN DOLOR ABDOMINAL SIN ALTERACIONES, SE COMENTA CON UROLOGIA PARA CONTUCTAS ADICINALES GRACIAS. ****ADICIONAL CON EDEMA EN MIEBROS INFERIORES HACE 4 MESES, AUMENTAN
SINTOMAS EN LA TARDE NOCHE, DOLOR EN MIEBROS INFERIORLE,S
Antecedentes Patológicos
Patología Presenta Patología Presenta
Hipertensión arterial No EPOC No
Diabetes mellitus No Enfermedad tiroidea No
Enfermedad isquémica del corazón No Trastorno del tracto digestivo No
Trastorno de la Coagulación No Epilepsia No
Cáncer No Trastorno psiquiátrico No
Insuficiencia renal crónica No VIH No
Asma No
Antecedentes quirúrgicos
Procedimiento Procedimiento
Colecistectomía ligadura bilateral a cielo abierto de trompas de Falopio, técnica de Pomeroy
Antecedentes ginecobstétricos
ID Historia 2130121309 Página 1 de 3
Ips Vivir Norte (2744)
Consulta Medico General
Fecha de la atención 22/01/2025 16:22
Menarca Si Menopausia Si
Menarca a¿os 12 año(s) Menopausia a¿os 49 año(s)
Informaci¿n de embarazos previos
N¿mero de embarazos previos 0
Antecedentes familiares
Patología Parentesco Observación
Hipertensión arterial Padre Y MADRE
Estilos de Vida
Clasificaci¿n Faltan Criterios
Examen físico
Medidas Antropométricas Peso: 60 kg, Talla: 152 cm, IMC: 25.97, Clasificación según IMC : Sobrepeso
Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 64 lpm, Clasificación frecuencia cardiaca: Normal, Pulso: 64 lpm, Clasificación pulso: Normal, Frecuencia respiratoria: 19 rpm, Clasificación frecuencia respiratoria: Normal
Presión Arterial Presión arterial sistólica: 113, Presión arterial diastólica: 62, Posición: Sentado, Punto: Brazo Derecho, Presión Arterial Media: 79.00
Estado general del paciente PACIENTE QUIEN INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS, EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN SIRS.
Cabeza y Cuello NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, SIN EVIDENCIA DE NISTAGMO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, NARINAS CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE,
DE CONFIGURACION NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES. - Agudeza visual, Evaluaci¿n de ojo izquierdo: No se realiza, Evaluación de ojo derecho: No se realiza
T¿rax SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS.
Gastrointestinal NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, EFECTIVA , BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN EVIDENCIA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
Genitourinario NO VALORADO
Osteomuscular EXTREMIDADES SIMÉTRICAS EUTROFICAS MÓVILES, PULSOS DISTALES POSITIVOS, NO EDEMAS, BIEN PERFUNDIDAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA
Neurologicos ALERTA, CONSCIENTE, ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, LENGUAJE SIN ALTERACIONES, SIN SIGNOS
MENINGEOS.
Vascular periférico LLENADO CAPILAR INMEDIATO, SIN HEMATOMAS, SIN EQUIMOSIS SIN ALTERACIONES EN EXTREMIDADES
Piel y anexos NORMAL. UÑAS FORMA, COLOR Y ASPECTO CONSERVADOS SIN ONICOPATIAS NO PALIDEZ NI CIANOSIS, NO LESIONES, PILOSIDAD CANTIDAD, COLOR Y DISTRIBUCIÓN
Análisis y plan
Validación COVID-19
¿Aplica cuestionario COVID-19? No
Notas de análisis y plan: PACIENT DE 49 AÑOS, CON MAMOGRAFIA Conclusión:. 1. Densidad mamaria tipo c.. 2. Microcalcificaciones heterogéneas agrupadas en mama derecha (ver descripción). 3. No se identifican
ganglios sospechosos.. CLASIFICACION BI RADS 4B. Conducta: 1. Se sugiere biopsia por esterotaxia de microcalcificaciones descritas en mama derecha. ECOGRAFIA DE MAMA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:. TEJIDO GLANDULAR
HETEROGÉNEO..QUISTES SIMPLES BILATERALES.. CATEGORÍZACIÓN ECOGRÁFICA:. BIRADS 2 Hallazgos benignos.. CON REPORTE DE BX CAMBIOS FIBROADENOMATOIDE CON MICROCALCIFICACIONES DE FOSFATO DE CALCIO
ECTASI DICTAL. AL MOMENTO ASINTOMATICA, AL EXMAN FISICO SIN ALTERACIONES, SE COMENTA CON CIRUGIA GENERAL PARA CITA POR MASTOLOGIA.
****ADICIONAL CON TENESMO HACE 1 MES DISURIA MANEJADA CON CIPROFLOXACINA CON MEJORIA DE SINTOAMS CON ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON RIÑON DER DISMINUIDO TAMAÑO, QUISTE SIMOPLE RENAL
IZQUIERDO, BOSNIAK I, RESIDUO POSTMICCIONAL SIGNIFICATIVO 113CC, AL EXMAN FISICO SIN DOLOR ABDOMINAL SIN ALTERACIONES, SE COMENTA CON UROLOGIA PARA CONTUCTAS ADICINALES GRACIAS.
****ADICIONAL CON EDEMA EN MIEBROS INFERIORES HACE 4 MESES, AUMENTAN SINTOMAS EN LA TARDE NOCHE, DOLOR EN MIEBROS INFERIORLES, AL EMXNA FISICO MUCOSAS PALÑIDAD HB 10, 2023, SE ENVIAN
PARACLINICOS,
***ADICIONAL REFEIRE HUA NIEGA DISMENORREA, CAMBIO DE 4 PAÑALES DESECHABLES DURACION 5 DIAS, SE ENVIA ECO TV, SINGO DE ALRMA REOCEMCNION GENERLE,S
Seguimiento covid
ID Historia 2130121309 Página 2 de 3
Ips Vivir Norte (2744)
Consulta Medico General
Fecha de la atención 22/01/2025 16:22
¿El paciente requiere seguimiento? No
Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico
N63X-MASA NO ESPECIFICADA EN LA MAMA Impresión diagnóstica
Otros diagnósticos Tipo de diagnóstico
R829-OTROS HALLAZGOS ANORMALES EN LA ORINA Y LOS NO ESPECIFICADOS Impresión diagnóstica
Otros diagnósticos Tipo de diagnóstico
I872-INSUFICIENCIA VENOSA (CRÓNICA) (PERIFÉRICA) Impresión diagnóstica
Otros diagnósticos Tipo de diagnóstico
D648-OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS Impresión diagnóstica
Causa externa y finalidad
Causa / Motivo atención Origen Común Enfermedad general Finalidad de la consulta Diagnóstico Diagnóstico
Conducta final
Prescripción de medicamentos
Código Tipo Nombre Posología Cantidad
1 TABLETAS cada 24 Horas durante 28
9035 pos ESTROGENOS CONJUGADOS 0.625 MG TABLETA RECUBIERTA BCN MEDICAL S.A. 28 Dias
1 TABLETAS cada 24 Horas durante 30
15023 pos SULFATO FERROSO HEPTAHIDRATADO 300 MG TABLETA RECUBIERTA 30 Dias
Ayudas diagnósticas
Código Tipo Nombre Cantidad
HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
902209 pos 1
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA) AUTOMATIZADO
881401 pos ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 1
9038152 pos COLESTEROL HDL - RIAS CURSO DE VIDA ADULTEZ 1
9038182 pos COLESTEROL TOTAL - RIAS CURSO DE VIDA ADULTEZ 1
9038417 pos GLUCOSA EN SUERO - RIAS CURSO DE VIDA ADULTEZ 1
9038682 pos TRIGLICERIDOS - RIAS CURSO DE VIDA ADULTEZ 1
9038952 pos CREATININA EN SUERO - RIAS CURSO DE VIDA ADULTEZ 1
9071062 pos UROANALISIS - RIAS CURSO DE VIDA ADULTEZ 1
Remisión
Código Tipo Nombre Número días Cantidad
8904024 pos ASESORIA VIRTUAL POR ESPECIALISTAS EN UROLOGIA N/A 1
8904990 pos ASESORIA POR ESPECIALISTAS EN CIRUGIA GENERAL N/A 1
Recomendaciones
CONOCE LA PLATAFORMA EDUCATIVA DE EPS SURA Ingresa a [Link]/educacionensalud y encuentra contenido exclusivo para ti, para que sepas cómo cuidar tu salud.
Información del profesional
NICOLAS MARCELO BENAVIDES ARTEAGA
CC 1151965708 MEDICINA GENERAL Registro 1151965708
ID Historia 2130121309 Página 3 de 3
