Fisiología de la sangre

Todas las células del organismo necesitan un aporte continuo de

oxigeno y sustancias nutritivas para cumplir sus funciones vitales,
además, también necesita poder liberar productos de desecho
metabólico.

Todas las células, excepto las sanguíneas, se encuentran sumergidas

en liquido intersticial con el que realiza el activo intercambio
mencionado.

El liquido intersticial para poder brindar nutrientes y recibir residuos necesita estar
en intimo contacto con la sangre a través de los capilares sanguíneos del sistema
aórtico, del que recibe continuamente oxigeno y alimentos y al que cede productos
de desecho metabólico.

La sangre está formada por células suspendidas en una fase líquida llamada plasma, es un liquido constituyente del
liquido extracelular y puede ser definido como la porción del medio interno confinada anatómicamente en el aparato
cardiovascular.

El suero es la parte líquida de la sangre luego de extraerla dejando que se coagule, mientras que el plasma es la parte
líquida de la sangre, que se obtiene cuando se impide el proceso de coagulación.

El plasma es el componente líquido de la sangre en el cual están suspendidos los glóbulos rojos (eritrocitos), los glóbulos
blancos (leucocitos) y las plaquetas. Constituye más de la mitad de su volumen y está compuesto principalmente por
agua, que contiene sales en disolución (electrólitos) y proteínas. La proteína que más abunda en el plasma es la

1
albúmina, que ayuda a evitar que el líquido se filtre fuera de los vasos sanguíneos y entre en los tejidos, y además
cumple funciones de transporte al unirse a sustancias como las hormonas y algunos fármacos. El plasma contiene otras
proteínas, como anticuerpos (inmunoglobulinas), que defienden activamente al organismo frente a un virus, bacterias,
hongos y células cancerosas. También se encuentran los factores de la coagulación, que previenen las hemorragias.

Funciones de la sangre:

Función respiratoria La sangre transporte gases respiratorios, oxígeno y dióxido de carbono, entre los capilares de
la circulación pulmonar y los capilares del sistema aórtico

Función nutritiva la sangre transporta los nutrientes necesarios para la vida celular, que obtiene a nivel del
aparato digestivo o de los órganos de reserva y que cede al liquido intersticial

Función excretora la sangre transporta las sustancias de desecho metabólico que deben ser eliminadas del
organismo hacia los órganos de excreción, aunque no interviene directamente en su
eliminación

Función inmunitaria la sangre transporta anticuerpos que forman parte del sistema inmune contra la defensa de
agentes extraños

Función de la sangre transporta hormonas desde su sitio de producción, células endocrinas, hasta las
correlación humoral células blanco

Función de la sangre por su rápida circulación distribuye el calor y tiende a igualar las temperaturas de las
regulación térmica distintas partes del cuerpo

Función la sangre posee importantes sistemas amortiguadores del pH.

amortiguadora de
pH

Volemia
Volemia es el volumen total de sangre que posee
un individuo.

La volemia guarda cierta relación con el peso

corporal (7% del peso corporal) del sujeto. Es
común expresar los valores en mL/kg de peso
corporal lo que permite efectuar comparaciones
entre los diversos individuos

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 Volemia Volemia Volemia
globular plasmática total
(mL/kg) (mL/kg) (mL/kg)
Varón 30.5 43.5 74.0
Mujer 23.5 43.5 67.0

Hematocrito
Es el volumen que ocupan los eritrocitos en un volumen dado de sangre. Este valor se
expresa en porcentaje y se obtiene mediante centrifugación en tubos especiales de
sangra hecha incoagulable. Las células sanguíneas por tener un peso especifico superior
al del plasma se depositan en el fondo del tubo.

Eritrosedimentación
En sangre hecha incoagulable los eritrocitos se depositan gradualmente en el fondo del recipiente, este fenómeno es
denominado eritrosedimentación. La determinación de la velocidad de Eritrosedimentación se utiliza para evaluar
diferentes enfermedades.

Fragilidad del eritrocito

El término fragilidad eritrocitaria hace referencia a la
susceptibilidad de los eritrocitos a la hemólisis cuando se
exponen crecientemente a una solución salina hipotónica. En un
paciente normal, el glóbulo rojo presenta una forma bicóncava
que permite que, al ser expuesto a osmolaridades diferentes a la
del plasma, experimente cambios en su forma incorporando o
eliminando agua de su interior, pudiendo llegar finalmente a
lisarse en medios de baja osmolaridad.

En ciertas patologías donde los hematíes presentan forma

esférica (esferocitos) éstos se vuelven más susceptibles a la
disminución de osmolaridad por ser menos deformables. Es así
3
que en estos casos la lisis de dichos glóbulos rojos se producirá a niveles de osmolaridad mayores respecto a un paciente
normal. Se dice entonces que la fragilidad osmótica eritrocitaria se ve incrementada

Hemopoyesis

4
Las células maduras de la sangre, leucocitos, eritrocitos y plaquetas tienen muy corta vida -excepto algunos linfocitos- y
fundamentalmente han perdido su capacidad de reproducción de modo que existe un flujo continuo de esas células
desde su lugar de formación, los órganos hematopoyéticos, hacia la sangre. Sistema de renovación continua.

Células hematopoyéticas troncales pluripotenciales CHTP

(células madre)

La concentración de CHTP es de 1 cada 1000 células

nucleadas y solo del 1 al 25% se encuentra en ciclo celular
(sintetizando DNA para poder multiplicarse). Las células
CHTP poseen características que le permiten mantener la
hemopoyesis durante toda la vida del individuo:

 Son células capaces de automantener su población

celular al reproducirse casi ilimitadamente
 Son células con la capacidad de diferenciarse, o sea,
pueden originar otros tipos de células. Dan origen a
las células progenitoras comprometidas que luego darán origen a las células reconocibles de la medula ósea
(células precursoras)
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Células progenitoras comprometidas

Se originan por diferenciación de las CHTP y su población celular es mucho más numerosa y heterogénea. Es más
primitiva e indiferenciada a medida que su población está más próxima a las CHTP. Responden a factores multilínea
como las interleuquina 3 (IL-3), a medida que las células progenitoras van desarrollando receptores para factores de
crecimiento más específicos (Eritropoyetina, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, etc.) para dar lugar a las células precursoras de cada
línea cellar hemopoyetica.

Células precursoras

Son células que dan origen a las células maduras de la sangre. Las más primitivas (blastos) de las líneas eritrocitica,
leucocitica y megacariocitica son, respectivamente, el proeritroblasto, el mieloblasto y el megacarioblasto. Al
multiplicarse, diferenciarse y madurar cada una da origen a una familia de células perfectamente caracterizadas y
diferenciables entre sí, hasta llegar a formar, respectivamente, eritrocitos, linfocitos y plaquetas. A medida que van
madurando van perdiendo la capacidad de reproducirse, de modo que su población no puede automantenerse.

Las poblaciones celulares hemopoyeticas se constituyen en 5 compartimientos consecutivos, cada uno de los cuales se
origina en el que lo precede, excepto el compartimiento CHTP cuyas células automantienen su población.

I. Compartimiento de células hematopoyéticas troncales pluripotenciales

II. Compartimiento de células progenitoras comprometidas
III. Compartimiento proliferativo de células precursoras, reconocibles morfológicamente
IV. Compartimiento no proliferativo de células precursoras, reconocibles morfológicamente
V. Compartimiento funcional

Estos compartimientos celulares presentan las siguiente características

a) La actividad proliferativa va disminuyendo desde el 1, donde es máxima, hasta el 3, donde es mínima.

b) Las células van diferenciándose y madurando sucesivamente hasta llegar al estado funcional (5)
c) Los compartimientos 1,2,3 y 4 están localizados en los órganos hemopoyeticas (médula ósea)
d) El compartimiento funcional (5) se sitúa en la sangre y en los tejidos.

Microambiente hemopoyetico
Las células hematopoyéticas no se desarrollan en cualquier tejido del organismo, lo realizan en los órganos
hematopoyéticos (médula ósea del hombre adulto). Esto se debe a las células no hematopoyéticas que están en la
médula ósea

Células de la estroma Macrófagos

Fibroblastos
Células endoteliales
Células lipídicas
Linfocitos

Matriz extracelular Fibras de colágeno

Reticulina
Proteínas adhesivas (Laminina,
Proteoglicanos, Fibronectina y Hemonectina)

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Estas células y matriz ofrecen un ambiente y mediadores celulares adecuados para su mantenimiento, reproducción y
diferenciación. A este tejido se lo denomina microambiente hematopoyético. Este ambiente regula la producción de las
células de la sangre por medio de:

 Acciones mediadas por contactos celulares y la acción de los Glicosaminoglicanos de la matriz extracelular, que
concentra los factores de crecimiento hemopoyeticos
 Producción por las células del microambiente de los factores de crecimiento hematopoyéticos y factores
inhibidores

Regulación de la hemopoyesis
Las células hematopoyéticas están reguladas, en su microambiente, por contactos celulares, el papel que desempeña la
sustancia intercelular y los factores de crecimiento e inhibitorios producidos por las células del microambiente
hematopoyético y las hormonas eritropoyetina y la trombopoyetina.

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Eritropoyetina

La eritropoyetina, factor estimulante eritropoyético, hemopoyetina o simplemente EPO es una citocina glucoproteica
que estimula la formación de eritrocitos y es el principal agente estimulador de la eritropoyesis natural. En los seres
humanos, es producida principalmente por el riñón en las células intersticiales peritubulares, células mesangiales (del 85
al 90 %), el resto en el hígado y glándulas salivales (del 10 al 15 %).

La producción de eritropoyetina se ve estimulada por la reducción de tensión de oxígeno en los tejidos (hipoxia tisular)
que es detectada por las células intersticiales peritubulares del riñón. Se supone la existencia de un sensor extrarrenal.
La noradrenalina, la adrenalina y varias prostaglandinas estimulan la producción de EPO. La eritropoyetina producida en
el riñón estimula las células madre de la médula ósea para que aumenten la producción de eritrocitos (glóbulos rojos).
En el cuerpo humano, la EPO se forma en un 85-90 % en el riñón mediante el endotelio de los capilares situados
alrededor de los canales nefríticos, y en un 10-15 % en los papocitos de las gónadas. Además, podría sintetizarse
también en el cerebro, el útero, los testículos y el bazo.

Actúa sobre la médula ósea y regula la formación de eritrocitos en respuesta a la reducción de la concentración de
oxígeno en la sangre.

La Eritropoyetina (EPO) es sintetizada por las células endoteliales de los capilares peritubulares en la corteza renal y
actúa sobre receptores específicos expresados en la superficie de las células progenitoras eritrocíticas (Er-P) en la
médula ósea.

Sus células diana son:

 CMP (células progenitoras mieloides comunes que antes se llamaban unidades formadoras de colonias de
granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos (CFU-GEMM)
 MEP (Células progenitoras de megacariocitos/eritrocitos)
 ErP (células progenitoras monopotenciales predestinadas a convertirse en eritrocitos)

CAUSAS PRINCIPALES DE HIPOXIA

DISMINUCION DE LA HEMOGLOBINA: ANEMIAS

INADECUADA OXIGENACION DE LA HEMOGLOBINA EN LOS

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PULMONES:

DIFICULTAD EN LA DIFUSION DEL OXIGENO:

Asma bronquial

Enfisema

Neumotórax

Tabaquismo

VIAJE A LA ALTURA: Disminución de la Presión parcial del oxígeno

ALTERACION DE LA AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL OXIGENO

PRESENCIA DE MONOXIDO DE CARBONO

METAHEMOGLOBINEMIA

Hemoglobina

Características 😊

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 1) Cada uno de los átomos de hierro de los grupos hem reacciona directamente con el O2 . Cada átomo de hierro
puede fijar una molécula de oxígeno, de lo que resulta que una molécula de Hb puede transportar 4 moléculas
del gas. Cada que la reacción ocurra debe encontrarse en forma Fe+2 (ferroso). Cuando se encuentra como Fe+3
(férrico) como ocurre en la metahemoglobina, no reacciona con el oxígeno, y la Hb pierde la capacidad de
transportarlo. El sistema metahemoglobina-reductasa del eritrocito mantiene al hierro de la molécula en su
estado divalente.
2) Oxihemoglobina es cuando se produce la combinación de oxigeno y Hb. Esta combinación es reversible y
depende de la presión parcial de oxigeno del medio que rodea a la molécula.

Curva de disociación de la oxihemoglobina

La afinidad de la oxihemoglobina es por el oxigeno es baja, de modo

que es necesario un importante aumento de la presión parcial de
oxigeno para que una molécula de oxigeno se una al primer grupo
hem. La oxigenación de este grupo ocasiona un desplazamiento
molecular lo que determina que los grupos restantes hem queden
más expuestos de manera tal que dos moléculas adicionales de
oxigeno puedan ser incorporadas con solo un pequeño incremento.
Un nuevo reordenamiento molecular determina que el ultimo hem
muestre una baja afinidad por el oxigeno lo que demandara una
presión parcial de oxigeno considerable.

3) La Hb se combina con el monóxido de carbono (CO) con el hierro de su molécula, cada átomo de hierro fija una
molécula de CO. El producto resultante recibe el nombre de carboxihemoglobina. CO presentan una afinidad
mayor que el oxígeno.
4) La Hb se combina con el dióxido de carbono para formar la carbohemoglobina y se realiza interaccionando con
la globina.

Metabolismo del hierro

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El contenido medio de hierro en el organismo es de 3-4 g, distribuido en eritrocitos, macrófagos del sistema
reticuloendotelial (SRE), hígado, médula ósea, músculos y otros tejidos. Se mantiene un equilibrio dinámico por el hierro
en la circulación entre los distintos compartimentos: casi todo el hierro liberado por la descomposición de la
hemoglobina (Hb) de los eritrocitos senescentes, alrededor de 20-25 mg/día, se reutiliza, y sólo se pierden 1-2 mg de
hierro al día, que deben reponerse en la alimentación.

La absorción del hierro se produce predominantemente en el duodeno y en la parte superior del yeyuno. El hierro que
está presente en los alimentos es principalmente hierro (III) o hemo. El hierro (III) se reduce a hierro (II) por Dcytb
(citocromo duodenal b) antes de captarse a través de la proteína de membrana DMT1 (transportador metálico divalente
1).

Una vez en los enterocitos, el hierro puede exportarse al plasma a través de la proteína de membrana ferroportina o
puede almacenarse en la proteína de almacenamiento ferritina, dependiendo de las necesidades de hierro del
organismo en ese momento. La exportación de hierro (II) al plasma va acompañada de su oxidación inmediata por la
hefestina o la ceruloplasmina. El hierro (III) se une entonces a la transferrina y se transporta en la circulación de la
sangre a las células objetivo para su utilización.

Aproximadamente 3-4 mg del hierro del organismo se unen a la transferrina sérica, la proteína de transporte de hierro
endógeno que lleva el hierro de los lugares donantes, es decir, el intestino y los macrófagos, a las células receptoras
como los eritroblastos. La transferrina tiene dos lugares de unión de alta afinidad por el hierro (III); por tanto, la
transferrina se encuentra en forma de apotransferrina (no unida al hierro), transferrina mono (con el hierro unido a uno
de los dos lugares de unión) o diférrica (holotransferrina, con ambos lugares de unión ocupados).

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 El transporte de hierro a
las células está regulado
por la expresión de los
receptores de la
transferrina en su
superficie11.
Prácticamente todas las
células pueden expresar
receptores de la
transferrina, con una alta
afinidad por la
transferrina diférrica. El
complejo de transferrina
diférrica/receptor de la
transferrina se internaliza
por endocitosis y la
disociación de hierro está
inducida por el entorno
ácido y reductor en el
endosoma. El hierro [en
forma de hierro (II)] se exporta entonces del endosoma al citosol a través del transportador metálico divalente 1
(DMT1). Por último, el complejo de apotransferrina/receptor de la transferrina se lleva a la superficie donde se libera la
apotransferrina debido a la afinidad significativamente menor del receptor de la transferrina por la apotransferrina que
por la transferrina diférrica. El transporte de hierro es muy eficaz, y en condiciones normales el recambio de hierro
unido a la transferrina tiene lugar al menos 10 veces al día.

Fisiología del eritrón

Los eritrocitos circulantes muestran 3 características importantes:

1) Son células maduras, altamente diferenciadas para el transporte de los gases respiratorios, oxígeno y dióxido de
carbono
2) Presentan una vida media limitada
3) Han perdido la capacidad de efectuar mitosis

Los eritrocitos maduros circulantes y las células eritropoyeticas forman en su conjunto el eritrón, que puede ser
considerado como un órgano que posee una porción fija, constituida por las células eritropoyeticas y una porción
circulante representada por los reticulocitos y los eritrocitos maduros de la sangre.

El eritrón puede transportar oxígeno y dióxido de carbono debido al desarrollo de la hemoglobina y la anhidrasa
carbónica.

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El eritrocito es una célula anucleada, con gran concentración de Hb, que vive en el ser humano aproximadamente 120
días. Estas células mantienen una concentración en la sangre circulante que permanece constante dentro de ciertos
límites en el individuo normal. Variaciones más comunes de la cantidad de eritrocitos obedecen las siguientes causas:

 Exceso o deficiencia de formación. La cantidad de eritrocitos depende del balance entre la producción y su
destrucción. Si disminuye la vida media, una formación en exceso o déficit van a variar las cantidades en sangre.
 Exceso de destrucción. En un estado hemolítico, en el cual los eritrocitos viven menos de 120 días en circulación.
Será evidente en condiciones en las cual la medula ósea no pueda compensar aumentando la producción, este
caso sería un estado hemolítico no compensado.
 Pérdida. Pérdida de Eritrocitos durante una hemorragia.
 Aumento o disminución del volumen plasmático. La concentración de eritrocitos mide el numero de hematíes
por mm3 de sangre. Si aumenta o disminuye el volumen plasmático modificara la concentración.
 Contracción del bazo. El bazo es el órgano más vascularizado del organismo y contiene eritrocitos maduros que
guarda como reserva disponible para casos de emergencia. La contracción esplénica es capaz de alterar el
equilibrio que existe normalmente entre eritrocitos y plasma circulante.

Anemia

Disminución de la concentración de eritrocitos y de hemoglobina o del volumen total del eritrón circulante recibe el
nombre de anemia, el fenómeno contrario es llamado policitemia.

Índices hematimétricos
Varón Mujer
Hematocrito % El hematocrito es el porcentaje que ocupa 45 ± 5 40 ± 5
la fracción sólida de una muestra de sangre anticoagulada,
al separarse de su fase líquida. Está determinado casi
enteramente por el volumen que ocupan los glóbulos
rojos.
Recuento GR (millones/µl) El conteo de glóbulos rojos 5.0 ± 0.5 4.0 ± 0.5
mide el número de glóbulos rojos, también conocidos
como eritrocitos, que hay en su sangre
Hemoglobina (g/100mL) 13-18 12-15
13
VCM (µ3) volumen corpuscular medio mide el tamaño 90 ± 3 90 ± 3
promedio de los glóbulos rojos
Ht x 10/GR (106)
HCM (pg/GR) hemoglobina corpuscular media es un 26-32 26-32
parámetro médico que se usa para determinar la cantidad
de hemoglobina (en masa) existente por cada glóbulo rojo
Hb x 10/GR (106)
CHCM (g/100mL) concentración de hemoglobina 32-36 32-36
corpuscular media expresa la cantidad de hemoglobina
contenida en un determinado volumen de sangre
Hb x 100/ Ht

Grupo y factor sanguíneo

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Un grupo sanguíneo es una clasificación de la sangre de acuerdo con las características presentes en la capa exterior de
los glóbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos clasificaciones más importantes para describir grupos sanguíneos en
humanos son los antígenos (el sistema AB0) y el factor Rh.

El sistema AB0 fue el primer sistema de grupo sanguíneo conocido; su nombre proviene de los tres tipos de grupos que
se identifican: los de antígeno A, de antígeno B, y 0 (cero) sin antígenos.

 Las personas con sangre del tipo A: sus glóbulos rojos

expresan antígenos de tipo A en su superficie y
desarrollan anticuerpos contra los antígenos B en el
plasma.
 Las personas con sangre del tipo B: sus glóbulos rojos
expresan antígenos de tipo B en su superficie y
desarrollan anticuerpos contra los antígenos A en el
plasma.
 Las personas con sangre del tipo O: no tienen dichos
antígenos (A o B) en la superficie de sus glóbulos
rojos y desarrollan anticuerpos contra ambos tipos.
 Las personas con sangre del tipo AB: teniendo ambos
antígenos en la superficie de sus glóbulos rojos, no
fabrican anticuerpo alguno contra el antígeno A o B.

Hay que aclarar que la sangre, dentro del cuerpo de cada individuo, no tiene anticuerpos contra ningún otro tipo de
sangre, sino que estos anticuerpos se desarrollan al recibir sangre con un antígeno desconocido, por considerar al nuevo
antígeno como un agente invasor. Así, un individuo con sangre del tipo O (sin ningún antígeno), podrá donar a cualquier
otro usuario con cualquier tipo de sangre, ya que su sangre carecerá también de anticuerpos que ataquen a otros tipos
de sangre. Sin embargo, si recibe sangre de cualquier otro tipo (con antígeno A, B, o ambos) será cuando desarrolle los
anticuerpos que atacarán a los glóbulos rojos, al considerar los nuevos antígenos como agentes extraños. En cambio, un
individuo con sangre de tipo AB, podrá recibir sangre de cualquier tipo, puesto que ninguno de los antígenos le resultará
extraño y por tanto no desarrollará ningún anticuerpo que ataque a los glóbulos rojos.

El sistema Rh es el segundo sistema de grupos sanguíneos en la transfusión de sangre humana con 50 antígenos
actualmente.

Las personas con factores Rhesus en su sangre se clasifican como "Rh positivas", mientras que aquellas sin los factores
se clasifican como "Rh negativas". El principal antígeno Rh es el "D". Utilizando esta denominación, es común para los
individuos D-negativos no tener ningún anticuerpo anti-D IgG (inmunoglobulina-G) o IgM, ya que los anticuerpos anti-D
no son normalmente producidos por sensibilización contra sustancias ambientales. Las personas Rh negativas forman
anticuerpos contra el factor Rh, si están expuestas a sangre Rh positiva.

La prueba de Coombs cruzado se realiza para determinar la compatibilidad entre la sangre del donante y el receptor a
transfundir.

Tipificación
Para determinar el tipo de sangre del sistema ABO y Rh a la que pertenece una persona, se recurre al uso de antisueros,
que son sustancias químicas que poseen anticuerpos dirigidos hacia un antígeno eritrocitario específico, recordemos que
el grupo sanguíneo es el antígeno presente en el eritrocito.

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El proceso de tipificación debe realizarse en tubo, de acuerdo a la normatividad correspondiente, sin embargo, aún en
muchos laboratorios se sigue realizando la prueba en portaobjetos:

1) Se coloca una gota de sangre por cada antisuero a utilizar.

2) Se adiciona una gota de antisuero a la muestra de sangre que le corresponda
 El antisuero que busca antígeno A, posee el bulbo del gotero, la etiqueta o el líquido de color azul.
 El antisuero que busca antígeno B posee el bulbo del gotero, la etiqueta o el líquido de color amarillo.
 El antisuero que busca los antígenos AB, posee el bulbo del gotero, la etiqueta o el líquido de color transparente.
 El antisuero que busca los antígenos Rh posee el bulbo del gotero, la etiqueta o el líquido de color transparente.
3) Se mezclan con un aplicador, teniendo la precaución de no contaminar las mezclas (Sangre + Antisuero).
4) Esperar 30 segundos antes de interpretar.

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17
18
 HEMOSTASIA
La hemostasia puede definirse como la serie de fenómenos biológicos que ocurre en inmediata respuesta a la lesión de
un vaso sanguíneo a nivel del sitio de lesión y cuya finalidad es detener la hemorragia. El organismo dispone de un
sistema integrado que permite, por un lado, la fluidez de la sangre y, por el otro, la detención de una hemorragia. Se
trata de los mecanismos que aseguran un nivel de fluidez apropiado para la sangre,
generándose un balance entre la actividad procoagulante y la actividad anticoagulante.

La lesión de un vaso sanguíneo pone en marcha tres

importantes mecanismos (en su conjunto, el mecanismo
hemostásico) para controlar la pérdida de sangre:

1) contracción del músculo liso de la pared del vaso lesionado

2) adherencia de las plaquetas circulantes al sitio de lesión

(adhesión plaquetaria) y posterior adhesión a otras plaquetas
ya adheridas al sitio de lesión (agregación plaquetaria),
fenómenos que dan origen al tapón plaquetario

3) coagulación de la sangre, que permite, mediante una red de

fibrina, la consolidación del tapón plaquetario con formación
del tapón hemostático.

19
La vasoconstricción resultante durante la lesión de un vaso sanguíneo permite el control inmediato de la hemorragia.
Las arterias pequeñas y las venas poseen fibras musculares lisas en su pared, cuya contracción en respuesta la lesión
determina la vasoconstricción, que disminuye el flujo de sangre en el área lesionada y puede ser suficiente para sellar la
lesión cuando el vaso es pequeño.

Se cree que los mecanismos que inician o median la vasoconstricción en respuesta a la lesión son el espasmo
neurogénico y el espasmo miogénico.

El primero es una respuesta refleja autonómica, que depende de la integridad de la inervación vascular y que dura entre
10 y 30 segundos.

El segundo es una respuesta local directa del músculo que continúa durante casi una hora. Ciertas sustancias vasoactivas
secretadas por las plaquetas durante el proceso hemostático podrían contribuir a la respuesta vascular.

Por otro lado, el papel de las plaquetas en la hemostasia es doble:

1) forman el tapón plaquetario a nivel del sitio de la lesión

2) brindan actividad procoagulante para la formación de
fibrina.

Cuando participan en el proceso hemostático proyectan largas

prolongaciones desde su superficie (seudópodos) y aumentan de
volumen para transformarse en esferas espinosas. Las plaquetas
contienen en su interior gránulos citoplasmáticos (claros o alfa y
densos) cuyo contenido es liberado en el proceso de activación. Esta
liberación de sustancias recibe el nombre de reacción de liberación y consiste en la secreción de los gránulos
plaquetarios en respuesta a un estímulo.

Las plaquetas reaccionan ante diversos estímulos iniciando una reacción en cadena que involucra la adhesión de las
plaquetas al sitio lesionado, su agregación y la reacción de liberación.

La reacción puede ser dividida en tres fases: fase de inducción, de transmisión y de ejecución.

20
La inducción involucra la interacción de un inductor (agonista) de reacción plaquetaria con sitios específicos de la
membrana celular (receptores).

La fase de transmisión se inicia cuando el agonista se une a su receptor específico, lo que lleva a la activación de
proteínas intermediarias cuya expresión es la fosforilación de residuos de tirosina y que a su vez están asociadas a
proteínas G acopladas a enzimas relacionadas a la activación (PLC, PLA2) o inhibición de las funciones plaquetarias
(adenilato-ciclasa).

Durante la activación, se libera Ca2+ (gracias a la vía de la PLC)

que facilita la exocitosis del contenido de los gránulos alfa y de
los gránulos densos. La liberación de Ca2+ desde estos últimos
incrementa aún más la concentración de este ion en el
citoplasma, produciendo la fosforilación de la PKC y de la MLCK.

El resultado de estas reacciones se manifiesta en la fase de

ejecución, que puede ser dividida en cuatro reacciones que
ocurren de forma sucesiva:
 cambio de forma
 agregación
 liberación de gránulos densos
 liberación de gránulos alfa.

La reacción plaquetaria comienza con la adhesión, inicial del tapón

plaquetario, que requiere factor de Von Willebrand y de su
receptor, el complejo glicoproteico Ib, IX, V (GPIb,IX,V), así como
también del colágeno y de su receptor plaquetario específico, la
GPIaIIa. La disrupción del endotelio y el contacto de las plaquetas
con estructuras subendoteliales inicia la adhesión. Luego de que
sucede esto se da la adhesión plaquetaria, que requiere la
presencia de GPIIbIIIa en la membrana plaquetaria, que cuando fija
Ca2+ expone el sitio de reconocimiento del fibrinógeno y de otras
adhesinas, como el factor de Von Willebrand.
21
Los agregados plaquetario se forman a través de puentes de fibrinógeno, ya que las plaquetas no se pueden agregar
unas con otras debido a que sus membranas poseen cargas negativas.

Las sustancias activadoras de la pared traumatizada, de las plaquetas y de las proteínas sanguíneas que se adhieren a la
pared vascular dan lugar al último mecanismo que se activa para controlar una hemorragia: la coagulación.

Cuando se rompe un vaso, se activan sustancias que funcionan como procoagulantes e inhiben a los anticoagulantes,
permitiendo así la formación del coágulo, que tiene tres etapas esenciales: en respuesta a la rotura del vaso tiene lugar
una compleja cascada de reacciones químicas en la sangre que afectan a más de una docena de factores de la
coagulación sanguínea. El resultado neto en la formación de un complejo de sustancias activadas llamadas en grupo
activador de la protrombina.

Luego, el activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en trombina, que actúa como una enzima
para convertir fibrinógeno en fibras de fibrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar
el coágulo.

El efecto combinado de la vasoconstricción y de adhesión y agregación plaquetaria producen el taponamiento

instantáneo de una lesión de la pared vascular, fenómeno que se conoce como hemostasia primaria. La hemorragia
puede reaparecer si el tapón plaquetario no es consolidado por la formación de una red de fibrina. Esta fibrina se genera
por medio del proceso de coagulación y constituye la hemostasia secundaria, que permite el mantenimiento del tapón
hemostático hasta que la cicatrización se complete. En su transcurso, el trombo de fibrina es lisado mediante el proceso
de fibrinólisis y reemplazado luego por tejido organizado.

22
Coagulación

Para que pueda producirse la formación del coagulo para evitar

la hemorragia es imprescindible la consolidación del tapon
hemostático, para esto se requiere de la presencia de Fibrina que
luego va a formar la malla de fibrina.

La fibrina se forma a partir de Fibrinógeno mediante la

interacción con la Trombina, esta es una enzima que se
encuentra en la sangre. La trombina se encuentra en forma
inactiva, protrombina, para poder activarla necesita al Factor X
activo, este factor puede dejar su forma inactiva por dos vías.
Una vía intrínseca y otra vía extrínseca

23
Vía extrínseca
La lesión del vaso inicia esta vía. Cuando se lesiona un vaso se activa el
factor VII en la superficie de la lesión. VIIa
VIIa interacciona con el factor tisular (receptor) de la célula que porta
al factor tisular.
Ca+2 es necesario para completar este complejo. Este complejo es
capaz de activar al factor X, puede formar Xa.

Vía intrínseca
Esta vía va a formar un refuerzo a la formación de Xa
mediante el complejo Tenasa.
Para formar este complejo es necesaria la presencia de
Trombina, esta trombina es formada luego de la activación
del factor X y el inicio de la formación de Fibrina, casi en el
final de la cascada.
VIII será activado por la trombina formada.
XII será activado cuando se produzca la exposición de cargas
negativas del endotelio luego de su lesión, esta activación es
favorecida por la Calicreína.
XI será activado por el factor XIIa, este activara al factor IX que es parte del complejo final.
El complejo está formado por IXa, VIIIa y Ca+2.

24
Vía común
Esta es la parte que continua luego de la activación del factor X por
ambas vías iniciales. Se forma el complejo Protrombinasa que produce
la formación de Trombina.
El factor Va es activado por la Trombina formada y sirve para estimular
aún más la formación de Trombina y, por ende, estimular la formación
de Fibrina.

25
Sistema fibrinolítico

El sistema de la fibrinólisis es una

cascada enzimática que consta de una serie de activadores e inhibidores que regulan la conversión del
plasminógeno en plasmina. La generación de plasmina libre en la superficie del trombo conduce a la lisis de la
fibrina, dando lugar a los productos de degradación de la fibrina

26
La fibrinólisis se produce por digestión de la fibrina por una enzima proteolítica, la plasmina, que circula en el plasma
bajo su forma inactiva, el plasminógeno. El plasminógeno es convertido en plasmina por la acción de enzimas
específicas, llamadas activadores de plasminógeno. La reacción involucra la rotura de una unión arginilvalina, de modo
que queda una molécula de dos cadenas polipeptídicas en la que la actividad serina-proteasa está localizada en la
cadena más corta.

Los activadores de plasminógeno pueden dividirse en dos categorías, intrínsecos y extrínsecos. Los activadores
intrínsecos incluyen el factor XIIa, la calicreína y el factor XIa. Los activadores extrínsecos son el activador tisular del
plasminógeno (t-PA) y urokinasa (u-PA).

La regulación de la fibrinólisis se produce por:

1) la liberación de un activador del plasminógeno por el endotelio vascular activado o lesionado, llamado activador
tisular (t-PA)

2) la depuración hepática del activador del plasminógeno

3) la activación del plasminógeno

4) la inhibición de la activación del plasminógeno (PAI-1),

5) la activación de la antiplasmina.
El sistema cardiovascular regula la fibrinólisis a varios niveles
mediante mecanismos potenciadores o inhibidores. Las
catecolaminas y la bradicinina aumentan los valores de t-PA
circulantes. Dos inhibidores de la serina-proteasa disminuyen la
actividad de los activadores del plasminógeno: el inhibidor 1 del
activador del plasminógeno (PAI-1) y el inhibidor 2 del activador
del plasminógeno (PAI-2). El PAI 1 forma complejos e inhibe al t-
PA monocatenario y bicatenario, así como al u-PA. El PAI-1 se
produce fundamentalmente en las células endoteliales. El PAI 2 inhibe fundamentalmente al u-PA. El PAI-2 es importante en el
embarazo, ya que es sintetizado en la placenta y puede contribuir al mayor riesgo de trombosis en la gestación. Es interesante
señalar que la proteína C activada también inhibe al PAI-1 y al PAI-2, facilitando por tanto la fibrinólisis. Solamente una serina-
proteasa tiene como diana la plasmina, la α2 antiplasmina (α2 AP) sintetizada en el hígado, el riñón y otros tejidos. Cuando la
plasmina no está unida a la fibrina (es decir, cuando la plasmina está en solución libre), la α2-AP establece complejos con la plasmina
y la inactiva con rapidez. Sin embargo, cuando la plasmina está unida a residuos de lisina en la fibrina, la inhibición por parte de la
α2-AP está notablemente reducida. En otras palabras, la mera presencia de un coágulo (es decir, de fibrina) promueve la
degradación del coágulo (es decir, fibrinólisis).

27
ANTICOAGULANTES E INHIBIDORES NATURALES DE LA COAGULACIÓN

Las células endoteliales constituyen la principal fuente de sustancias que facilitan el mantenimiento de la normalidad de
la fluidez sanguínea. Estas sustancias son de dos tipos, factores paracrinos y factores anticoagulantes.

Factores paracrinos Las células endoteliales sintetizan prostaciclina (PGI2), que promueve la vasodilatación y por tanto
el flujo sanguíneo y también inhibe la activación plaquetaria y por tanto la formación del coágulo. Las células
endoteliales, estimuladas por la trombina, también producen óxido nítrico. A través del GMPc, el óxido nítrico inhibe la
adhesión y la agregación plaquetarias.

Factores anticoagulantes las células endoteliales también sintetizan factores anticoagulantesque interfieren en la
cascada de la coagulación que genera la fibrina.

Anticoagulantes in vitro Quelantes cálcicos: Citrato, oxalato, fluoruro y EDTA

Heparina
Anticoagulantes in vivo Heparina
Inhibidores de la reductasa: Warfarina y Dicumarol
Inhibidores naturales de la coagulación Inhibidor de la vía extrínseca: inhibidor de la vía del
factor tisular (LACI o TFPI)
Sistema de inhibición de las serinoproteasas:
Antitrombina III (ATIII), Cofactor II de la Heparina (HCII)
Sistema de Inhibición de los cofactores: Proteína C (PC) y
proteína S (PS)

28
Heparina

Cumarínicos

El dicumarol es un anticoagulante cuyo mecanismo de

acción es el antagonismo con la vitamina K (similar a
warfarina).

Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI). El TFPI es una proteína plasmática que se une al complejo trimolecular
[factor tisular + factor VIIa + Ca2+] en la vía extrínseca y bloquea la actividad proteasa del factor VIIa. El TFPI es
glucosilfosfatidilinositol (GPI) unido a la membrana de la célula endotelial, donde mantiene una superficie
antitrombótica.

Antitrombina III (AT III). La AT III se une e inhibe al factor Xa y a la trombina. Los glucosamiglucanos sulfatados (v. pág.
39) heparán-sulfato y heparina potencian la unión de la AT III al factor Xa o a la trombina, inhibiendo de este modo la
coagulación. El heparán-sulfato está presente en la superficie externa de la mayoría de las células, incluidas las
superficies endoteliales. Los mastocitos y los basófilos liberan heparina.

Trombomodulina. La trombomodulina es un producto glucosaminglucano que forma un complejo con la trombina,

eliminándola por tanto de la circulación e inhibiendo la coagulación. Además, la trombomodulina también se une a la
proteína C.

Proteína C. Una vez que la proteína C se une a la porción de trombomodulina del complejo trombina/trombomodulina,
la trombina activa a la proteína C. La proteína C activada (Ca) es una proteasa. Junto con su cofactor de proteína S, la
proteína C activada inactiva a los cofactores Va y VIIIa, inhibiendo de este modo la coagulación.

Proteína S. Es el cofactor de la proteína C y por tanto es un anticoagulante. Por último, el aclaramiento de los factores
de la coagulación activados por parte de las células de Kupffer hepáticas también mantiene la hemostasia bajo control.

Pruebas de laboratorio:

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Tiempo de sangría

Se realiza una incisión de profundidad estandarizada (1 mm de

profundidad), en la cara interna del antebrazo del paciente.
Previamente con un esfingomanómetro se produce una presión
constante de 40 mmHg. Se pone en marcha el cronómetro. Durante
ese tiempo, se absorbe la sangre cada 30 segundos, con un papel
absorbente sin tocar el lugar de la incisión.
Se toma el tiempo que transcurre entre el momento en que se
realiza la incisión y el que termina de sangrar.

El paciente deberá tener un recuento de plaquetas superior a

100.000. Esto no es excluyente. A veces el médico necesita saber si
un paciente con 90.000 plaquetas tiene una hemostasia primaria
dentro de límites no hemorrágicos para realizar algún procedimiento
invasivo (biopsia, etc). Para esto se solicita el tiempo de sangría.

Muestra: el método es in vivo.

Es muy importante que el paciente no tome aspirinas u otros antiinflamatorios no esteroideos por un lapso de 10 días
antes de esta prueba.

Valor de referencia: 1 a 5 minutos.

Significado clínico:

El tiempo de sangría es una prueba global que evalúa la formación del tapón plaquetario que se forma como resultado
de la adhesión de las plaquetas a la pared de los vasos y la subsiguiente agregación. Mide el tiempo que tarda en
detenerse la hemorragia provocada por la injuria de los pequeños vasos.
El test depende de la función plaquetaria, del adecuado número de plaquetas funcionalmente intactas, de la presencia
de proteínas plasmáticas adhesivas que permiten la adhesión de las plaquetas a la pared vascular injuriada y la
agregación plaquetaria, y de la integridad de la matriz de la pared vascular.
Un tiempo de sangrado prolongado requiere de futuros análisis y sugiere un desorden de la hemostasia primario que
puede ser adquirido, hereditario o inducido por drogas.
La prolongación del tiempo de sangría con un recuento de plaquetas normal indica la presencia de síndrome de von
Willebrand o una disfunción plaquetaria o una hipo o disfibrinogenemia severa. Un tiempo de sangrado normal no
descarta un defecto en la hemostasia primario.

Utilidad clínica:

 Evaluación de la disfunción plaquetaria e integridad de la pared vascular, el número de plaquetas y de las

proteínas plasmáticas de adhesión. Evalúa la formación del tapón plaquetario.

 Screening para pacientes con sospecha de disfunción plaquetaria.

Tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT)

El tiempo de tromboplastina parcial activado, también conocido por sus siglas TTPa o aPTT es un examen que mide la
capacidad de la sangre para coagular evaluando los factores de la vía intrínseca (también llamada vía de activación por
contacto), y de la vía final (o vía común) de la cascada de coagulación.

30
Este ensayo mide la eficacia de las vías «intrínseca» y «común» de la coagulación. La vía intrínseca ―conocida
actualmente como «vía de activación por contacto»― implica al factor IX y cofactores; mientras que la vía común
implica a los factores X y II, y cofactores. Este ensayo está enfocado en un paso específico del proceso de coagulación.

Además de ser utilizada para detectar anormalidades en la coagulación de la sangre, se utiliza también para monitorear
los efectos terapéuticos del tratamiento con heparina, un anticoagulante mayor. Se utiliza en conjunción con el ensayo
de tiempo de protrombina (TP), el cual es capaz de medir la vía extrínseca de coagulación, la cual implica a los factores
V, VII y X.

Realización de la prueba:

La sangre se extrae de una vena, usualmente de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de punción se
limpia con un antiséptico y luego se coloca una banda elástica alrededor del antebrazo con el fin de ejercer presión y
restringir el flujo sanguíneo a través de la vena, lo cual hace que las venas bajo la banda elástica se llenen de sangre.

Inmediatamente después se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o en una
jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulación y, una vez que se ha recogido la
sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de la punción para impedir cualquier hemorragia.

En los bebés o niños pequeños, el área se limpia con un antiséptico y se punza con una aguja o lanceta para luego
recoger la sangre en una pipeta o tubo de ensayo, en una lámina de vidrio, sobre una tira de examen o en un recipiente
pequeño. Finalmente, se puede aplicar un algodón o un vendaje en el sitio de la punción.

La sangre se recoge en un tubo que contiene citrato sódico al 3.8 % (0,129 mol/L) o al 3.2 % (0,109 mol/L), que secuestra
los iones calcio y detiene la coagulación. El tubo es centrifugado a 3500 rpm durante 10 minutos y el plasma obtenido se
separa de inmediato para su análisis, ya que de lo contrario los factores de coagulación resultan dañados y la prueba
inválida. Para activar la vía intrínseca, el plasma sanguíneo se mezcla con un fosfolípido, un activador (como silicato,
celite, caolín, ácido elágico, polifenol) y calcio (para revertir el efecto anticoagulante del citrato). Entonces se mide el
tiempo hasta que se forma un coágulo.

31
Este test se denomina "parcial" debido a la ausencia de factor tisular en la mezcla reactiva.

Los valores por debajo de 20 s o por encima de 40 s (dependiendo de los rangos locales de referencia) generalmente se
consideran anormales. Un tiempo de aPTT corto tiene poca relevancia clínica. Un tiempo prolongado de aPTT puede
indicar:

 uso de heparina (o contaminación de la muestra);

 presencia de un anticuerpo antifosfolípidos (sobre todo en el lupus anticoagulante, una afección que
paradójicamente aumenta la propensión a la trombosis);
 un déficit de un factor de coagulación, específico (por ejemplo, el factor VIII en la hemofilia de tipo A) o general
(por ejemplo, debido a la carencia de vitamina K).

Para distinguir entre estas posibles causas se realizan pruebas de mezclado, en las que se mezcla el plasma del paciente
(inicialmente en una dilución 1:2) con plasma normal. Si la anormalidad no desaparece, se dice que la muestra contiene
un "inhibidor" (bien heparina, anticuerpos antifosfolípidos o inhibidores específicos de los factores de coagulación). Si la
anormalidad se corrige es más probable un déficit de un factor de coagulación (por ejemplo, del factor VIII, del IX, del XI
o del XII), de vitamina K (lo que provocará un déficit de los factores II, VII, IX y X, y por tanto, simultáneamente, un
alargamiento del tiempo de protrombina) o más raramente del factor de von Willebrand (lo que causa un descenso en
los niveles del factor VIII). Todos ellos pueden producir un alargamiento del aPTT.

Tiempo de protrombina (o tiempo de Quick).

El tiempo de protrombina, también conocido por las siglas PT (del inglés Prothrombin time), junto con los valores que de
él derivan, como el INR (siglas en inglés de International Normalized Ratio) son pruebas de laboratorio que evalúan
específicamente la vía extrínseca de la coagulación sanguínea. Se usan para determinar la tendencia de la sangre a
coagularse ante la presencia de posibles trastornos de la coagulación, como en la insuficiencia hepática, el déficit de
vitamina K o cuando el individuo recibe fármacos anticoagulantes orales dicumarínicos como la warfarina o el
acenocumarol (sintrom®).

El rango normal del PT varía entre 12 y 15 segundos y el del INR entre 0,8 y 1,0. Una elevación de estos valores puede
deberse a un déficit de los factores de coagulación II, VII, IX y X o del fibrinógeno. Por lo general, el PT y el INR se
determinan en combinación con el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (APTT), el cual evalúa la vía intrínseca de
la cascada de la coagulación.

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33