UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
CASO CLÍNICO 7 DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Nombre (s) del (de los) participante(s):
RODRÍGUEZ MURILLO, LOURDES
ROMERO BRICEÑO, ALISSON
Información del paciente
Edad: 3 meses Masculino: X Femenino
Breve descripción de la presentación inicial.
● Apellidos y nombres: SGR
● Lugar de nacimiento: Paiján
● Domicilio: Av. Junín N° 1237
● Departamento: La libertad
● Distrito: Paiján
● Provincia: Ascope
● Informadora: Su Madre (CRL)
● Cel: N°941789694
1) ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS
● Lactante nacido a las 40 semanas de gestación en el HRDT, parto eutócico,
pesando 3.890 gr (VN: 2.5-4kg)
● Controles prenatales en los dos últimos trimestres, en Paiján y en HDRT que incluyó
examen clínico y ecográfico, sin alteraciones.
● Paciente vive con sus padres y dos hermanas, son de clase socioeconómica pobre
(el padre es el sustento del hogar)
● Los padres practican la religión los Testigos de Jehová.
Comentario: Hay que recordar que esta religión no acepta transfusiones de sangre.
No se registró si ha recibido vacunas.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información
relevante en forma de nota.
Motivo de consulta: masa pequeña a nivel de la ingle derecha
TE: 2 meses INICIO: insidioso CURSO: progresivo
Hace 2 meses: la madre nota que su hijo presenta masa pequeña a nivel de la ingle derecha que
se evidencia más cuando puja o llora y desaparece cuando deja de hacerlo, por lo cual la motivó
llevarlo al centro de Salud de Paiján desde donde lo derivan al HRDT. En vista que el cirujano
Pediátrico del HRDT está de vacaciones, trae a su hijo al servicio de Cirugía Pediátrica del HBT.
Funciones vitales: No refiere
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada
*Controles prenatales regulares sin alteraciones
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la
admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
*No se realizaron estudios laboratoriales ni de imágenes antes de la admisión del paciente.
Examen clínico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos positivos
y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del estado mental (si
se realizó).
SIGNOS VITALES:
● FR: 24 resp/ minuto. (FR: 20-45)
● Pulso: 118 lat/ minuto. (VN: 80 a 160 latidos por minuto)
● Temperatura: 37 °C (VN:36.5-37.5)
Comentario: Los Signos Vitales dentro de los rangos normales
SOMATOMETRIA
● Peso: 5 kg (VN: 6-6,5kg)
Comentario: Peso bajo para su edad del px. No se registró talla.
EXAMEN REGIONAL
● Región inguinal derecha: Se palpa una masa tumoral de
aproximadamente 4 cm de diámetro, blanda, de superficie lisa y fácilmente reductible (Fig.
1.).
● Resto de órganos y sistemas semiológicamente normales.
Comentario: Es importante examinar zonas vecinas como testículos, escroto, zona
perineal, zona inguinal contralateral. Un sigo negativo que no debemos obviar, es que
no hay signos de flogosis ni cambios de la coloración.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
TUMORACIÓN INGUINAL: PROBABLE HERNIA INGUINAL INDIRECTA DERECHA
Se trata de un paciente de 3 meses de edad que, desde hace 2 meses, presenta una masa
tumoral de aproximadamente 4 cm de diámetro. Esta masa es blanda, lisa y fácilmente reducible;
se hace más evidente cuando el niño llora o hace esfuerzo, y desaparece cuando cesa estas
acciones.
La hernia inguinal es una protuberancia originada por el proceso vaginal embrionario, que
desciende desde el abdomen hacia la región inguinal, a lo largo del cordón espermático, y puede
llegar hasta el escroto. Esto mantiene la conexión entre el escroto y la cavidad abdominal.
Cuando el contenido abdominal, como el intestino, protruye a través de este conducto, se
denomina hernia verdadera. La masa suele aumentar de tamaño o hacerse más visible cuando se
incrementa la presión intraabdominal, como durante maniobras de Valsalva (llanto, tos o
esfuerzo), y es reducible cuando el paciente se relaja en decúbito dorsal.
Desde un punto de vista epidemiológico, la hernia inguinal en niños es de tipo indirecto y se
presenta con mayor frecuencia en varones prematuros.
Embriológicamente, el peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal, y entre el segundo y
tercer mes de gestación se invagina formando el proceso vaginal. A medida que los testículos
descienden entre el séptimo y octavo mes de embarazo, una parte del peritoneo se adhiere a
ellos. Esta porción forma la túnica vaginal, mientras que el resto del proceso vaginal debería
cerrarse. En esta patología, el proceso vaginal no se obliterara, lo que mantiene la permeabilidad
del conducto.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
● Hidrocele comunicante: Se consideró
porque se presenta como una masa blanda
e indolora, esta puede variar de tamaño, sin
embargo, no se reduce con la relajación y
en comparación con la hernia inguinal es
positivo a la transiluminación en la mayoría
de los casos.
● Adenomegalia Inguinal: En este caso los pacientes al examen físico presentan una masa
inguinal bilateral o unilateral, la diferencia es que las masas inguinales no son reducibles y
pueden presentar dolor.
● Linfoma: Se consideró linfoma ya que al examen físico de igual manera a la hernia inguinal se
encuentra una masa sin signos inflamatorios, pero la diferencia es que en el linfoma se
presenta con bordes irregulares, de consistencia firme.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
No se especificaron las funciones biológicas del paciente, como diuresis, apetito, sed,
evacuaciones y sueño.
No se registró la talla del paciente durante la medición somatométrica.
No se realizó la evaluación del lado contralateral.
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
Es fundamental evaluar el lado contralateral, ya que pueden presentarse hernias bilaterales.
La hernia inguinal es más común en niños con fibrosis quística, por lo que es necesario indagar
sobre antecedentes familiares de esta enfermedad, así como posibles alteraciones respiratorias,
entre otros aspectos. También se puede asociar con displasia congénita de cadera, trastornos del
tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos, o enfermedades metabólicas como Hurler-
Hunter. En estos casos, los lactantes tienen un mayor riesgo de desarrollar una hernia metácrona
en el lado contralateral.
Comentario: Considerando el nivel socioeconómico del paciente, preguntar por las
manifestaciones clínicas de estos cuadros.
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta
etapa?
DIAGNÓSTICO PROVISIONAL: HERNIA INGUINAL INDIRECTA DERECHA
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de
acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
El diagnóstico se realiza de manera clínica, observando al niño de pie o mediante maniobras de
Valsalva que incrementen la presión abdominal (como tos, esfuerzo, risa o llanto). La masa es
indolora, blanda y se reduce al estar el paciente en posición relajada en decúbito dorsal. En
pacientes delgados, como en el caso de este niño, se puede palpar un cordón engrosado o un
proceso vaginal persistente, lo que se conoce como el signo del guante de seda.
HEMOGRAMA:
● Hemoglobina: 13.0 g/dl.
● Hematocrito: 49 %
● Glóbulos rojos: 9.52 x 10 6/ uL
● Leucocitos: 10.00 x10 3/ uL
● Abastonados: 0
● Segmentados: 46 %
● Neutrófilos: 46 %
● Linfocitos: 23 %
● Monocitos: 3 %
● Eosinófilos: 1 %
● Basófilos: 0,6.
● Plaquetas: 320 x 10 3/uL.
Grupo Sanguíneo: “0”. Factor RH Positivo
Ultrasonido de conducto inguinal y escroto: cuando existe dificultad diagnóstica se puede
solicitar
Comentario: Los valores de la hemoglobina son normales puesto que para un neonato de 3
meses de edad son 11.5g/dl en promedio y límite inferior 9.5 g/dl. Pero si debemos
considerar solicitar perfil de coagulación y perfil renal.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto
farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes,
referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a
corto y largo plazo, según corresponda.
PLAN TERAPEÚTICO
PREOPERATORIO:
- Paciente masculino, de 3 meses, de 5kg con Hernia inguinal indirecta derecha.
29/04/2022 11:00 am
1. CFV c/8hrs.
2. Reposo en cuna.
3. Cuidados de enfermería y de su madre.
4. Lactancia materna y/o fórmula. Ayuno 6h antes de la operación.
5. Antibiótico profilaxis: Ceftriaxona 70 mg/kg/día 350 mg EV lento c/24h.
6. Exámenes preoperatorios: Prueba COVID-19, Hm, Hb, Hto, Gs, Rh, TPT.
7. Riesgo quirúrgico por el pediatra.
8. Evaluación preanestésica.
9. Consentimiento informado por ambos padres.
10. Solicitud a sala de operaciones: Herniotomía inguinal derecha electiva.
TRANSOPERATORIO:
- Paciente masculino, de 3 meses, de 5kg con Hernia inguinal indirecta derecha:
Herniotomía inguinal derecha electiva.
29/04/2022 12:00 am
1. Diagnóstico preoperatorio: Hernia inguinal indirecta derecha.
2. Operación programada: Herniotomía derecha.
3. Operación realizada: La programada.
4. Diagnóstico postoperatorio: Confirmado.
5. Control de cirugía segura.
6. Procedimiento: Incisión sobre la piel inguinal. Disección roma y cortante hasta exponer el
cordón espermático debajo de la aponeurosis del musculo oblicuo mayor. Identificación y
disección del saco herniario que desciende en el borde anterointerna del cordón
espermático. Expocison del saco herniario hasta el anillo inguinal interno.
Hallazgos de la operación: Abierto canal inguinal derecho se encuentra saco herniario de
aproximadamente 3.0 X 1.0 sin contenido. Apertura del saco para comprobar la
comunicación con el abdomen. Ligadura y sección del saco herniario a nivel del anillo
inguinal interno. Revisión de hemostasia, cuenta de gasas, bisturíes, agujas.
7. Control de cirugía segura.
8. Reporte operatorio.
9. Indicaciones postoperatorias.
10. Solicitud de estudio anatomopatológico.: Verificar saco herniario.
11. Informe al familiar: Muestra de pieza quirúrgica o fotos opcional
Fig. 2. Incisión sobre la piel Fig. 3 Exteriorización del saco herniario
Fig. 4 Apertura del saco para comprobar Fig. 5 Ligadura y sección del saco
herniario
La comunicación con el abdomen. a nivel del anillo inguinal interno.
POSTOPERATORIO:
- Paciente masculino, de 3 meses, de 5kg con Hernia inguinal indirecta derecha: Post-
operado: Herniotomía inguinal derecha electiva.
29/04/2022 2:00 am
1. CFV c/6h
2. Reposo en decúbito dorsal.
3. NPO durante 6 horas. Luego probar tolerancia oral con líquidos claros.
4. Hidratación: Dextrosa al 5% en AD: 1 litro + 11.6 mL NaCl al 20%
o Cálculo del requerimiento hídrico, mediante fórmula de Holliday-Segar:
o Peso del paciente: 5 Kg.
o Requerimento hídrico: 5kg x 100 mL/Kg = 500 mL/24 horas
o Ugtx’ = volumen/ N. º horas = 20.8 microgotas → 21 microgotas.
Na: 3–4 mEq/kg/d
4 mEq x 5 kg x d = 20 mEq/d
1 mL NaCl 20% ----------- 3.4 mEq
X mL NaCl 20% ----------- 20 mEq Req = 5.8 mL
5.8 mL ------------ 500 mL
Y ------------------- 1000 mL
Y = 11.6 mL
5. Metamizol 25mg/kg/cada 6h 125 mg EV c/6h.
6. Vigilar herida operatoria: Sangrado, dolor, edema escrotal.
EVOLUCIÓN:
- Paciente masculino, de 3 meses, de 5kg con Hernia inguinal indirecta derecha: Post-
operado: Herniotomía derecha. 30/04/2022 8:00 am
- Primer día postoperatorio:
El paciente evolucionó favorablemente, toleró la vía oral, ha miccionado y tiene leve dolor
en la herida operatoria, motivo por el cual se le da de alta, saliendo en buenas condiciones
de salud.
CONTROLES POR CONSULTORIO EXTERNO:
- Primer control (07-05-2022, 8:00 am): Fue al séptimo día postoperatorio, la madre refirió
que su niño en ningún momento ha tenido dolor ni otro tipo de molestias. La herida
operatoria estaba seca, limpia y bien afrontada con sutura intradérmica con nylon. Ese
mismo día se retiran los puntos.
- Segundo control (30-05-2022, 8:00am): Fue a los 30 días de la operación, el niño estaba
bien de salud, no ha presentado ningún tipo de molestia. Se le informa el resultado de la
pieza operatoria (saco herniario), y se le da alta definitiva.
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?
La hernia inguinal es una tumoración intermitente que emerge durante el esfuerzo y se reduce
con la relajación. Es indolora y no tiene signos inflamatorios. Puede confundirse con un lipoma,
adenitis, linfoma, hematoma, absceso inguinal. El diagnóstico es clínico. Se debe operar
inmediatamente después de hacer el diagnóstico: Herniotomía inguinal electiva, ambulatoria. A
los padres se les debe explicar el riesgo de encarcelamiento y estrangulamiento. El niño debe ser
atendido sin discriminación procurando su bienestar y brindando una asistencia clínico-quirúrgico
especializada para evitar complicaciones. La recidiva es frecuente cuando la técnica quirúrgica no
es depurada o no es realizada por un médico cirujano pediatra. Se debe evitar iatrogenias.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas opciones
terapéuticas para este paciente? ¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones?
*Nos basamos en el libro base para cirugía pediátrica, Ashcraft.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias
con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
MASA INGUINAL DERECHA
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
DERECHA
ANAMNESIS EXAMEN EXAMEN DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO EVOLUCIÓN PRONÓSTIC
CLÍNICO LABORATORIO O
Evolución
favorable,
Masa puede
Masa
pequeña en presentar
tumoral de
ingle recidivas,
aproximada Hemoglobina
derecha que infección
mente 4cm Hematocrito. Clínico –
se evidencia de heridas,
de diámetro, Hemograma quirúrgico Pronóstico
más cada Clínico lesión del
blanda, de Grupo Herniotomía bueno
vez que puja cordón
superficie sanguíneo derecha
o llora y espermátic
lisa y Factor RH
desaparece o,
fácilmente
cuando deja hemorragi
reductible.
de hacerlo. as, atrofias
testiculare
s.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clínicas del paciente? Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las
manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
DERECHA
EPIDEMIO EMBRIOL HISTOLO ANATOMÍ FISIOPAT CLÍNICA DIAGNÓ TRATAM EVOLUC PRONÓ
La PARED El proceso Protubera -Hernia no Pueden General
Histología mente el
incidencia ANTERIOR: vaginal ncia complicad presentar
del anillo El
global es La cavidad M. oblicuo persistente inguinal, a: se pronósti
inguinal diagnósti
aproximad abdominal menor, da origen unilateral, Herniotom diversas co es
interno: co es
amente del revestida Aponeurosi al intermiten ía complica bueno si
clínico y
5%. Las por s de conducto te, electiva. ciones: la hernia
Constituid se basa
hernias peritoneo oblicuo permeable asintomáti -Hernia Hemato recibe
a por en la
inguinales parietal). mayor. por donde ca. En encarcera ma, tratamie
tejido anamnesi
son más Cuando se PARED protruyen ocasiones da: infección nto. La
fibroso s y la
frecuentes completa POSTERIOR las pueden Reducción de herida recurren
fascial exploraci
en los el : M. vísceras presentar de la operatori cia
con fibras ón física.
hombres. descenso transverso abdominal hernias hernia y a, lesión (reaparic
elásticas Se puede
La edad testicular, del es inguinales después del ión de la
gruesas. pedir
varía según se produce abdomen, formándos bilaterales herniotom cordón hernia)
Paredes ecografía
el sexo la Fascia e una . Las ía espermát es poco
vasculare para el
(Antes de 1 obliteració transversal masa actividade electiva. ico, común.
s gruesas diagnósti
año en los n del PVP. is inguinal s que -Hernia recidiva,
e co
niños y a La falta de BORDE caracteriza aumentan estrangula
hipercelul diferenci
los 4.7 obliteració SUPERIOR: da por ser la presión da:
ares. al y hacer
años en las n causa Fibras blanda, intraabdo
transilum
niñas). Las una hernia arqueadas indolora, minal
inación.
hernias son inguinal del oblicuo aumenta (llanto,
indirecta. menor, de tamaño tos,
fibras del esfuerzo,
transverso. etc.)
BORDE
INFERIOR:
Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual
sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales (prevención
primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA CUATERNARIA
Diagnóstico Evitar uso
Educación precoz excesivo de
Prever, prevenir
sanitaria y medicamentos
Tratamiento y tratar
promoción de y exámenes
oportuno y complicaciones.
salud. costosos y
adecuado sofisticados.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente? Considere
los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.
*No hubo ningún problema.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
- Es necesario explicar a los padres la enfermedad que padece el paciente de manera clara
y comprensible para ellos.
- Se debe proporcionar información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento que
recibirá el paciente.
- Es importante obtener el consentimiento informado de los padres, asegurándose de que
cuenten con toda la información necesaria.
¿Hubo alguna consideración ética / medicolegal para este caso?
Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
*No hubo alguna consideración ética /médico legal.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?
Paciente masculino de 3 meses, con bajo peso (5 kg), procedente de Paiján, portador de hernia
inguinal indirecta derecha, fue tratado quirúrgicamente con herniotomía derecha. Evolución
favorable en controles externos. Pronóstico bueno.
Referencias biblográficas:
- Snyder C, Escolino M, Esposito C. Hernia inguinal. En: Holcomb G, Murphy P, Peter S.
Holcomb y Ashcraft Cirugía pediátrica. El seiver. 2021. Pág.: 784-804
- Namoc J: Hernia inguinal. En: Cirugía Pediátrica básica. Trujillo, Fondo editorial de la
Universidad Privada Antenor Orrego, 2019: 51-52
- Aguilar L. Hernia inguinal: Un tema controversial (Patología en niños). Revista médica de
costa Rica y centroamérica. 2013 [internet] [citado el 25 de octubre del 2021]. Disponible
en: https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/608/art11.pdf
- Moya M, Maraví A, Asensio J. Hernias más frecuentes de la pared abdominal. Acta pediatr
Esp. Cirugía pediátrica. [internet] [citado el 25 de octubre del 2021]. Disponible en:
file:///C:/Users/yoce_/Downloads/Cirugia_Hernias.pdf
- Fuentes S, Pradillos J, Valladares S, Hevia A, Rodríguez A, Ardela E. Hernias inguinales y
atípicas en la edad pediátrica. Bol pediatr. 2018 [Internet] [citado el 25 de octubre del
2021]. Disponible en:
http://sccalp.org/uploads/bulletin_article/pdf_version/1545/BolPediatr2018_58_285-289.pdf
- Family education sheet. Hernias inguinales en niños (Departamento de cirugía). Boston
Children´s Hospital.2016 [internet] [citado el 25 de octubre del 2021]. Disponible en:
file:///C:/Users/yoce_/Downloads/fes_cd_inguinal_hernias_boys_161023as.pdf
