25/09/2024

DEMENCIA

Guillermo M. Donayre Vásquez

Neurólogo Clínico
23245 - 13376
guimaxdv@[Link]

DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA (2011)DEMENCIA DE CUALQUIER
CAUSA

 Se dan síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos)

que:
1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las
actividades usuales, y
2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de
funcionalidad y rendimiento, y
3. No se explican por la presencia de un delirio ni de un trastorno
psiquiátrico mayor;

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DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA (2011) DEMENCIA DE CUALQUIER
CAUSA

4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la

combinación de:
a. Historia clínica con datos del paciente y de un informador
reconocido, y
b. Una evaluación cognitiva objetiva:
a. Examen del estado mental "de cabecera" (MMSE MoCA) Test montreal
b. Test neuropsicológico.

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DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA (2011) DEMENCIA DE CUALQUIER
CAUSA

5. El
deterioro cognitivo o conductual incluye un
mínimo de dos de los siguientes dominios:
a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar
información nueva
b. Deterioro del razonamiento y del manejo de
tareas complejas, juicio empobrecido

DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA (2011) DEMENCIA DE CUALQUIER
CAUSA

5. El
deterioro cognitivo o conductual incluye un mínimo de
dos de los siguientes dominios:
c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales
d. Deterioro de las funciones del lenguaje
e. Cambios en la personalidad, la conducta o el
comportamiento

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DEMENCIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA DEMENCIA DE CUALQUIER CAUSA

 La diferenciación entre la demencia y el

deterioro cognitivo leve (DCL) >> si hay o no
una interferencia significativa en la capacidad
funcional en el trabajo o en las actividades
cotidianas usuales.
 Esto es intrínsecamente un juicio clínico

DEMENCIA
DIAGNOSTICO

TEST DE FOLSTEIN
MINI MENTAL STATE
EXAMINATION (MMSE)

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DEMENCIA
DIAGNOSTICO

Montreal Cognitive
Assessment (MoCA)

ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER

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ALOIS ALZHEIMER AUGUSTE DETER

Un ama de casa de Frankfurt tiene el triste honor de haber sido, nada más comenzar el siglo XX,
la primera paciente de una dolencia que ahora amenaza con ser la gran epidemia del siglo XXI.
La enfermedad de Alzheimer fue en realidad la enfermedad de Auguste.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA

Elmayor problema de
salud pública del siglo 21

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA

 En los países desarrollados la demencia se

incrementa de 0.4% entre los 75 y 74 años a
7.6 en >= 85 años.
 Paradoja: Disminución de incidencia y
prevalencia en 2 ultimas décadas

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA

La incidencia y prevalencia de la

enfermedad de Alzheimer se duplica
cada 5 años a partir de los 65 años
de edad.

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA

Las mujeres tienen el doble

de riesgo de desarrollar
demencia

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
FACTORES DE RIESGO

No modificables:
 Edad
 APO E4 homocigótico (>10) heterozigotico ( 2-3)
 Mutaciones
Mutación en el gen de APP en cromosoma 21
Mutación en el gen de Presenilina 1 en
cromosoma 14
Mutación en el gen de Presenilina 2 en
cromosoma 1

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
FACTORES DE RIESGO

Modificables:
Factores protectores
Años de estudios
IMC > en tercera edad
Participacion en actividades cognitivas
Actividad física

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
FACTORES DE RIESGO
 Modificables:
 Factores que aumentan riesgo
 Diabetes mellitus
 Hipotensión ortostática
 HTA en edad media
 TEC
 Hipoacusia
 Stress y depresión
 Obesidad en la edad media
 Cirugia de coronarias
 Hiperhomocistinemia
 SAHOS
 Infeccion Herpesvirus 1 y 2 o HZV

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ANATOMIA PATOLOGICA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ANATOMIA PATOLOGICA

PLACAS SENILES
(β amiloide fibrilar extracelular)

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ANATOMIA PATOLOGICA
OVILLOS NEUROFIBRILARES
(Tau: agregación anómala)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ANATOMIA PATOLOGICA

NEURITAS DISTROFICAS

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APP Beta
Proteasa mPS-2
BACE 1
Mutación APP Segmentación
anormal presenilina mutada
Beta amiloide Gamma
Degradación mPS-1
(+) oligomerico Proteasa
Neprilisina Incremento
APO E4
Degradadora de insulina
IDE
(+) colesterol
Disfunción Beta amiloide (+)
mitocondrial
ECA ACE I fibrilar (+)
HTA
GUIMAX2024
Plasticidad
Diabetes
neuronal Placas seniles
Stress (β amilode) Alteración
Oxidativo
Transporte neuronal
Perdida de Hiperfosforilación Placas
sinapsis Activación (+)
Proteína Tau Ovillos
microglía Factor
neuríticas
neurofibrilares
NMDAR Estimulante de
PrPC
mGluR5-Fyn Macrófagos

Activación del ROS, NOS, CK, Pg

complemento MUERTE
INFLAMACION NEURONAL
SELECTIVA (Ach)

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ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
Fisiopatologia:
Deficit
acetilcolina

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Fisiopatologia

Enfermedad
de
Alzheimer
Estadios de
Braak y Braak

Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes

H. Braak and E. Braak
Acta Neuropathol (1991) 82:239 - 259

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Enfermedad
de
Alzheimer
Estadios de
Braak y Braak

Neuropathological stageing of Alzheimer-related changes

H. Braak and E. Braak
Acta Neuropathol (1991) 82:239 - 259

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
ESTADIOS

 Pre clínico
 Deficit cognitivo leve (DCL), EA prodromica, AD
muy temprana.
 Demencia por enfermedad de Alzheimer

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CUADRO CLINICO

 DEFICITS COGNITIVOS
Amnesia anterógrada profunda Rodeo de palabras

Trastornos del lenguaje: Anomia, vacíos, circunloquios

Disturbios visuoespaciales

Anomia: dificultad para recordar el nombre de algunas cosas

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CUADRO CLINICO

 DEFICITS CONDUCTUALES
No existen cambios tempranos en la personalidad
No esta conciente o niega su enfermedad
Son comunes la psicosis y delusiones

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CUADRO CLINICO

Usualmente el examen neurológico

elemental es normal
Existen trastornos del ciclo sueño - vigilia

The Lancet Neurology, Vol. number 9, Clifford R Jack, David S Knopman, William J Jagust, Leslie M Shaw, Paul S Aisen, Michael W Weiner,
Ronald C Petersen, John Q Trojanowski. Hypothetical model of dynamic biomarkers of the Alzheimer’s pathological cascade, pages 119–128.

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The Lancet Neurology, Vol. number 9, Clifford R Jack, David S Knopman, William J Jagust, Leslie M Shaw, Paul S Aisen, Michael W Weiner, Ronald C Petersen, John Q
Trojanowski. Hypothetical model of dynamic biomarkers of the Alzheimer’s pathological cascade, pages 119–128.

ENFERMEDAD DE ALZAHEIMER
BIOMARCADORES

 Biomarcadores de LCR
 Proteína Aß42
 Proteína TAU (total y fosforilada)
 Biomarcadores de RMN
progresiva de corteza cerebral medial
 Atrofia
 Biomarcadores de PET
 PET amiloide: 18F‐Florbetapir, 18F‐Florbetaben, 18F‐Flutemetamol

(PET–PiB)
 PET con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG)

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ENFERMEDAD DE ALZAHEIMER
BIOMARCADORES

 Biomarcadores de deposito de amiloide

 Proteína Aß42 en LCR
 PET amiloide (PET–PiB)
 Biomarcadores de degeneración neuronal
 Atrofia progresiva de corteza cerebral medial RMN
Proteína TAU (total y fosforilada) en LCR
PET con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG)

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA DETERIORO COGNITIVO LEVE

 Deterioro cognitivo leve (DCL)

 DCL por EA con alto grado de certeza:
Biomarcadores de deposito de Beta amiloide (+) y
de degeneración neuronal (+)
 DCL por EA con mediano grado de certeza
Uno de los biomarcadores (+)
 DCL probablemente no debido a EA
Biomarcadores (-)

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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA

DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA

 POSIBLE DEMENCIA DEBIDA A EA

 Curso atípico: tiene un comienzo súbito del deterioro
cognitivo, o bien muestra un detalle histórico insuficiente o
no está suficientemente documentado un declive
progresivo.
 Presentación etiológicamente mixta:
 Enfermedad cerebrovascular concomitante
 Características de la demencia con cuerpos de Lewy
 Evidencia de otra enfermedad neurológica

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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA

 POSIBLE DEMENCIA DEBIDA A EA CON EVIDENCIA

FISIOPATOLOGICA DE EA
 Demencia que no cumple criterios de AD pero tiene
 biomarcadores para AD o
 evidencia post morten anatomopatologica

DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA
prosopagnosia: ceguera visual
Simultagnosia: no percibe más de 1 objeto en campo visual
 PROBABLE DEMENCIA DEBIDA A EA Alexia: no lee

Cumple con los criterios clinicos de demencia por todas las causas mas:
1. Comienzo insidioso ( meses, años)
2. Empeoramiento de la cognición (HC, obsevación)
3. Deficit cognitivo mas prominente por H.C. y examen fisico en
algunas de las siguientes categorias:
a. Presentación amnésica
b. Presentación no amnésica (Debe haber deficits en otro de los campos):
a. Disfunción del lenguaje (encontrar palabras)
b. Disfunción visuoesopacial (agnosia visual prosopagnosia, simultagnosia, alexia)
c. Disfunción ejecutiva (Razonamiento, juicio, solución de problemas)

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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA

 PROBABLE DEMENCIA DEBIDA A EA

El diagnóstico de demencia debida a EA probable no
debería ser aplicado cuando exista evidencia de:
• Enfermedad cerebrovascular
• Características centrales de demencia con cuerpos de Lewy
• Características prominentes de la variante conductual de la
demencia frontotemporal
• Evidencia de otra enfermedad neurológica activa
concurrente

DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA

 PROBABLE DEMENCIA DEBIDA A EA con certeza incrementada

 Probable demencia debida a EA con progresión documentada
 Probable demencia debida a EA en portador de mutación genética causativa de EA
 APP

 Presenilina 1
 Presenilina 2

No se considera suficientemente especifico el ser

portador del gen epsilon 4 (Є 4)

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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

CRITERIOS DIAGNOSTICOS NIA-AA

 PROBABLE DEMENCIA DEBIDA A EA con evidencia

fisiopatológica de EA
Cumple criterios de probable demencia debida a EA y
además:
 Biomarcadores para AD o
 Evidencia post morten anatomopatologica

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
DIAGNOSTICO

 Demencia debida a EA patofisiologicamente provado):

 ANATOMIA PATOLOGICA (en paciente que clínicamente
cumple criterios clínicos de demencia por EA)
Biopsia cerebral
Estudio post-morten

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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

En función de su gravedad:
LEVE: - Interfiere en las actividades cotidianas complicadas y algunas
recreativas pero no presentan dificultad para la vida independiente.
Afectado el aprendizaje de material nuevo, las tareas diarias
complicadas y algunas recreativas.
MODERADO: - Dificultad para la vida independiente cotidiana.
GRAVE: - Incapacidad completa de retener información. Sólo
persisten fragmentos aislados de información previamente
aprendida. No reconocen a familiares cercanos.

Son las alteraciones psicopatológicas las que condicionan la gravedad del cuadro clínico.

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DEMENCIA POR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
TRATAMIENTO

 Sintomas cognitivos
 Inhibidores de la colinesterasa
 Tacrine (Cognex®) 80 –160mg/d qid
 Donepezil (Aricept®) 5 – 10 mg/d qd
 Rivastigmine (Exelon®) 6 – 12 mg/d bid
 Galantamine (Reminyl®) 16 – 24 mg/d bid
 Antagonista no competitivo de NMDA
 Memantine (Eutebrol®, Lemix®)

Neurology May 2001; 56: 1133-1166

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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
TRATAMIENTO
 Síntomas conductuales
 Antidepresivos
 Triciclicos
 IRSS
 Antipsicóticos
 Clásicos o típicos (Haloperidol)
 Atípicos (Olanzapina, risperidona)
 Anticonvulsivantes
 Benzodiezepinicos

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
TRATAMIENTO
 Anticuerpos monoclonales contra la
placa de B amiloide
Aducanumab
Donanemab
Lecanemab
Remternetug

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Aducanumab
(FDA Jun 2021)

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Demencia Vascular

Demencia vascular

 Segunda causa de demencia

 Deficit cognitivo vascular 10 a 20%
 Conocida antiguamente como demencia multi-
infarto
 Abarca un amplio espectro de lesiones vasculares
que llevan al deterioro cognitivo y demencia

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Subcortical-pequeños Cortical
vasos

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Demencia Vascular (NINDS-AIREN)

Ítem Posible Posible Probable Definida No DV
A + + + + +
B + + + + +
C + - + + +
D NE + + +/NE -
E NE NE NE + NE

•A.- Características clínicas de demencia.

•B.- Características clínicas de enfermedad cerebral vascular.
•C.- Relación temporal entre los criterios A y B o inicio súbito y/o curso
fluctuante de la demencia.
•D.- Confirmación por neuroimagen de patología cerebrovascular
mediante TAC o Resonancia Nuclear Magnética (RNM).
•E.- Confirmación histopatológica de daño cerebral isquémico/hemorrágico,
y exclusión de otros cambios patológicos asociados con la demencia.

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DEMENCIA
FRONTOTEMPORAL
Enfermedad
de Pick

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Demencia fronto-temporal

 Demencia degenerativa relativamente infrecuente (5 a 15% de

demencias)
 Enfermedad de Pick (Cuerpos de Pick: Tau)

 Con cuerpos de TDP-43: Progranulina

 Con cuerpos de proteína FUS

 Existen DOS variantes clinicas

 Variante conductual
 Variante lingüística (Afasia Progresiva Primaria)

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Demencia fronto-temporal

 Inicio a los 50 o 60 años

 La evolución es usualmente mas rápida que
en la enfermedad de Alzheimer
 En anatomia patologica se observa atrofia
frontal o frontotemporal y los cuerpos de
Pick

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Demencia fronto-temporal

Demencia fronto-temporal
Cuerpos de Pick

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Demencia frontotemporal
Variante conductual

 Síndrome Orbitofrontal u Orbitomedial

 También llamado tipo desinhibido, seudomaníaco u orbitomedial
 Cambio de personalidad
 Falta de juicio social y de sensibilidad interpersonal
 Incapacidad para el control de los impulsos con brotes de
agresividad, hilaridad desmesurada o labilidad emocional
 Inatención

 Déficit éticos con la falta de respeto por las normas sociales

Demencia frontotemporal
Variante conductual

 Síndrome Mesiofrontal o Mesiolímbico

 También denominado apático, hipocinético o de la
circunvolución cingulada.
 Abulia, falta de espontaneidad, apatía y desinterés
 Reducción de la fluencia verbal (hasta llegar al mutismo)
 Reducción de la conducta motora (con acinesia)
 Reducción de la prosodia espontánea
 Incontinencia urinaria

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Demencia frontotemporal
Variante conductual

 Síndrome Dorsolateral
 Trastorno predominante en las funciones ejecutivas: incapacidad
de generar hipótesis, planear acciones, tomar decisiones,
ordenar temporalmente los hechos o mantener la atención
o Alteración de la programación motora
o Inercia, irritabilidad y apatía
o Autodejadez
o Impersistencia cognitiva y concretización del pensamiento

Demencia con Cuerpos de

Lewy

Demencia de curso progresivo en la que la

alteración de la memoria puede no ser evidente en
las fases iniciales. Destacan las alteraciones de la
atención y de las funciones frontosubcorticales y
visuoespaciales.

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Demencia con Cuerpos de Lewy

 Demencia progresiva asociada a parkinsonismo

 La memoria se afecta mas tardiamente, habiendo deficit visuoespacial y
construccional relativamente temprano
 Existen alteraciones ejecutivas
 Los sintomas son fluctuantes
 Alucinaciones visuales y delusiones
 Sintomas depresivos
 Sensibilidad a los neurolépticos

Demencia con Cuerpos de Lewy

Criterios diagnosticos

 Dos de las siguientes características definen un diagnóstico de demencia

con cuerpos de Lewy probable, y la presencia de una sola de ellas indica
el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy posible:
 Fluctuación de la capacidad cognitiva con variaciones importantes de
la atención y del estado de alerta.
 Alucinaciones visuales recurrentes bien formadas y detalladas.
 Signos motores espontáneos de parkinsonismo.

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Demencia con Cuerpos de Lewy

Criterios diagnosticos

 Características que apoyan el diagnóstico:

 Caídas repetidas.
 Síncopes.
 Pérdidas de consciencia transitorias.
 Sensibilidad marcada a los neurolépticos.
 Delirios sistematizados.
 Alucinaciones no visuales.

Demencia con Cuerpos de Lewy

Criterios diagnosticos

 El diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy es

menos probable en presencia de:
 Enfermedad vascular cerebral, con signos neurológicos
focales o lesiones vasculares en técnicas de
neuroimagen.
 Evidencia de otra enfermedad neurológica o sistémica que
pudiese justificar el cuadro clínico.

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Demencia con cuerpos de Lewy

99mTc-sestamibi SPECT. Disminución significativa

de la perfusión en la corteza parieto-occipital.

123I- DAT SCAN . Baja captación de dopamina en los ganglios

basales, fundamentalmente derechos.

RM demencia con cuerpos de Lewy

A B C

Sagital T1 (A), paramedial Sagital T1 (B), Coronal

FLAIR (C) y Axial T2 (D) . Atrofia supratentorial
de predomino en lóbulo occipital (*) y
parasilviana. Las áreas temporales mediales están
respetadas (flechas en C)
*

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Hidrocefalia Normotensiva
Sindorme de Hackim

Demencia
Apraxia de la
marcha
Incontinencia

Hidrocefalia Normotensiva
Sindorme de Hackim

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Carolus Horn

Carolus Horn

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