FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
Título HEMORRAGIA DIGESTIVA
Nombres y Apellidos Código de estudiantes
Lisbeth Paniagua Gutierrez 70776
Autor/es
Fecha dd/mm/aaaa
Carrera Medicina
Asignatura Gastroenterologia
Título:
Autor/es:
Grupo E
Docente Jhildo Clive Lenis Pacheco
Periodo Académico 7/2024
Subsede
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RESUMEN:
La hemorragia digestiva baja se define como la que tiene su origen por debajo del ligamento de Treitz.
La etiología de la misma varía dependiendo de la edad de los pacientes. Excluida la patología anorrectal
benigna, en niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y
la enfermedad inflamatoria intestinal. El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del
tracto gastrointestinal, estando presente en el 2% de la población general. La mayoría de los divertículos de
Meckel son asintomáticos y se diagnostican de forma incidental. Aproximadamente, el riesgo de presentar
complicaciones es del 4-6%, siendo la hemorragia una de ellas.
Presentamos el caso de un paciente de 25 años, que acudió a nuestro servicio con un cuadro de molestias
abdominales inespecíficas y rectorragia. Tras estudio endoscópico completo, el diagnóstico de divertículo de
Meckel se realizó intraoperatoria mente. Se realizó resección ileal incluyendo el divertículo, con evolución
posterior satisfactoria.
Palabras clave: Divertículo de Meckel. Hemorragia digestiva. Laparotomía
ABSTRACT:
Lower gastrointestinal bleeding refers to blood loss originating from a site distal to the ligament of
Treitz. The aetiology varies depending on the age of patients. Excluding benign anorectal pathology in
children and young people, Meckel´s diverticulum, juvenile polyps and inflammatory bowel disease are the
main causes. Meckel´s diverticulum is the most common congenital anomaly of the gastrointestinal tract,
being present in about 2% of the general population. Most Meckel´s diverticulum are asymptomatic and
are diagnosed incidentally. The risk of complications is 4-6%, with bleeding as one of them.
Asignatura: Gastroenterología
Carrera: Medicina Página 2 de 11
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CASO CLINICO
Varón de 25 años de edad que ingresa en mayo de 2007 por un cuadro de molestias abdominales
inespecíficas de 48 horas de evolución acompañado de rectorragia la mañana que acude a urgencias.
Entre sus antecedentes personales destacaba una leve disminución del factor VII de la coagulación, dos
episodios de hemorragia digestiva baja autolimitadas en 1999 (gastroscopia, colonoscopia,
gammagrafía con Tc99, enteroscopia, tránsito intestinal y arteriografía sin objetivar lesiones) y otro
episodio en 2004 (gastroscopia, colonoscopia e ileoscopia y gammagrafía con hematíes marcados sin
anomalías) manifestados como hematoquecia. En la exploración física no había nada destacable
permaneciendo el paciente con una hemodinámica estable. En los análisis de urgencias presentaba
hemograma, bioquímica y coagulación normales. Dados los antecedentes del paciente se decidió
comenzar el estudio con una gammagrafía con hematíes marcados observándose a las cinco horas de
administrar el trazador, un depósito patológico a nivel de flanco derecho siendo compatible con
actividad en zona de intestino delgado a nivel de ileon, ciego o colon ascendente (Fig. 1). Para descartar
un posible sangrado en dichas localizaciones se decidió realizar esa misma tarde una colonoscopia en la
que se observaron restos hemáticos por todo el trayecto explorado hasta 15 cm de ileon, sin encontrar
un claro punto de sangrado. Ante la situación de hemorragia digestiva baja persistente, permaneciendo
el paciente estable, se decidió transfundir 2 concentrados de hematíes y realizar una arteriografía en la
que no se observaron anomalías.
Key words: Meckel´s diverticulum. Gastrointestinal bleeding. Laparotomy.
Asignatura: Gastroenterología
Carrera: Medicina Página 3 de 11
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Tabla De Contenidos
Lista De Tablas................................................................................................................................. 5
Lista De Figuras ............................................................................................................................... 6
Introducción ...................................................................................................................................... 7
Capítulo 1. Presentación del caso .................................................................................................... 8
1.1. Descripción del caso ...................................................................................................... 8
Capítulo 2. Discusión ....................................................................................................................... 9
Capítulo 3. Conclusión .................................................................................................................. 10
Referencia ....................................................................................................................................... 10
Apéndice ......................................................................................................................................... 11
Asignatura: Gastroenterología
Carrera: Medicina Página 4 de 11
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Lista De Tablas
Asignatura: Gastroenterología
Carrera: Medicina Página 5 de 11
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Lista De Figuras
Ante estos hallazgos se decidió realizar una enteroscopia con cápsula endoscópica (ECE) para valorar el resto de
intestino delgado. La misma tarde del día del procedimiento el paciente presentó una rectorragia franca con
repercusión clínica y analítica (hemoglobina 4,7g/dl, y hematocrito 13,7%). En esta situación se transfundieron 3
concentrados de hematíes y se contactó con el cirujano de guardia decidiéndose realizar una nueva arteriografía
urgente sin evidenciarse un punto de sangrado. En este nuevo escenario clínico se planteó una laparotomía urgente
en la que se observó divertículo de Meckel a 50 cm de la válvula ileocecal con hemorragia activa a partir del mismo,
sin apreciarse sangrado proximal (Fig. 2). Se realizó resección ileal incluyendo el divertículo con anastomosis
termino-terminal con una evolución posterior satisfactoria. La exploración con cápsula visualizada al día siguiente
objetivó en tramos distales de ileon, la presencia de abundantes restos hemáticos frescos.
Asignatura: Gastroenterología
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Introducción
La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en lesiones distales al ángulo de Treitz.
Representa aproximadamente el 15-20% de todos los casos de hemorragia digestiva, siendo su incidencia en
torno a 20 casos por 100.000 habitantes y año1. La forma de presentación de la HDB varía en función de la
localización de la lesión, la cuantía del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. Así, puede manifestarse
en forma de: melena, rectorragia y anemia ferropénica.
La etiología de la HDB varía en función de la edad del paciente. Si se excluye la patología ano-rectal benigna, en
niños y adolescentes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la
enfermedad inflamatoria intestinal1. En adultos jóvenes la causa más frecuente es la enfermedad diverticular del
colon seguida de la enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos, cáncer y lesiones vasculares. Entre los adultos
mayores de 60 años la causa más frecuente sigue siendo los divertículos, seguido de las lesiones vasculares,
colitis isquémica, pólipos y cáncer.2 Para abordar su diagnóstico es fundamental una buena anamnesis, que
incluya antecedentes personales y familiares, forma de presentación de la hemorragia y sintomatología
acompañante, seguida de una minuciosa exploración física. Entre las pruebas complementarias disponibles para
el diagnóstico destacan la colonoscopia, arteriografía, isótopos radiactivos, enteroscopia, cápsula endoscópica y
Angio-TC abdominal3. La rentabilidad de dichas pruebas depende de su utilización apropiada según la gravedad
y evolución de la hemorragia.
Asignatura: Gastroenterología
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Capítulo 1. Presentación del caso
1.1. Descripción del caso
La hemorragia digestiva baja activa profusa causada por divertículos o angiomas a veces
puede ser controlada colonoscópicamente con clips, electrocauterio, coagulación con una sonda
térmica o inyección de adrenalina diluida (véaase la American Journal of Gastroenterology's
2023 Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG
Guideline). Si estos métodos son ineficaces o impracticables, la angiografía con embolización o
infusión de vasopresina puede ser exitosa. Sin embargo, como la circulación colateral del
intestino es limitada, las técnicas angiográficas plantean un riesgo significativo de isquemia o
infección intestinal, a menos que se apliquen técnicas superselectivas. En la mayoría de las
series, la tasa de complicaciones isquémicas es < 5%. La infusión de vasopresina tiene una tasa
de éxito de alrededor del 80% para detener la hemorragia, pero ésta recurre en
aproximadamenteel 50% de los casos. Asimismo, hay un riesgo de hipertensión e isquemia
coronaria. Además, puede recurrirse a la angiografía para localizar con mayor exactitud el
origen de la hemorragia.
Los pólipos pueden resecarse con ansa o cauterio.
Asignatura: Gastroenterología
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Capítulo 2. Discusión
El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del tracto gastrointestinal,
estando presente en el 2% de la población general4,5. Es un divertículo verdadero revestido
por una mucosa heterotópica, la mayor parte de las veces gástrica o pancreática y que se
localiza habitualmente en los últimos 90 cm íleon4. La mayoría de los divertículos de Meckel
son asintomáticos, con un riesgo de presentar complicaciones del 4-6%. La presentación
clínica es heterogénea, variando desde hemorragia digestiva, diverticulitis, intususcepción,
oclusión intestinal, peritonitis por perforación y la hernia de Littré estrangulada4,5. La
hemorragia puede presentarse de forma masiva, como en nuestro caso, anemia secundaria
por sangrado crónico o como un episodio recidivante que remita de forma repentina. El
origen habitual de sangrado es una úlcera crónica que contiene mucosa gástrica ectópica5. En
cuanto al estudio diagnóstico se ha de tener claro que nos vamos a encontrar ante una
patología, frecuentemente sospechada, casi siempre buscada y raramente encontrada.
El estudio con gammagrafía con pertecnectato de 99mTc marcado, es la técnica de elección.
Otras técnicas diagnósticas son: la radiología baritada y la cápsula endoscópica, a pesar de
que no existen muchos casos.
Debido al resultado negativo de la gammagrafía con pertecnectato de 99mTc y su alta
sensibilidad se decidió no repetir la prueba ni modificar la técnica con antagonistas de los
receptores H2 de la histamina ni la pentagastrina. Se comenzó el estudio directamente con
una gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc para aprovechar la larga vida media de
dicho marcador e intentar orientar sobre la localización del sangrado. A las cinco horas de
administrar el trazador, se objetivó un depósito patológico a nivel de flanco derecho. Con
estos hallazgos y ante la evidencia de hemorragia activa, se decidió realizar una colonoscopia
observándose sangrado activo a través de ileon sin observar el origen del mismo.
Aunque en todo momento se tuvo en cuenta la posibilidad de que se pudiera tratar de un
divertículo de Meckel, las diversas situaciones de urgencia que se vivieron obligaron a tomar
determinadas medidas como la segunda arteriografía. Posteriormente se decidió completar el
estudio con una enteroscopia con cápsula para confirmar los hallazgos de la gammagrafía y
la localización del sangrado de cara a la cirugía. Con la cápsula endoscópica se observó la
presencia de un sangrado activo, restos hemáticos frescos en íleon pre-terminal aunque no se
indentificó la lesión subyacente. La cápsula no aportó toda la información deseada por
presentar el paciente un sangrado activo. No obstante, se trata de una prueba que permite
modificar el tratamiento final llegando a la resolución del cuadro clínico en un porcentaje no
desdeñable de casos8,9. Finalmente dado el diagnóstico de sospecha de un divertículo de
Meckel, se realizó la laparotomía que aportó el diagnóstico y tratamiento definitivo para el
paciente. La anatomía patológica del divertículo evidenció mucosa gástrica ectópica, lo
esperable en más del 95% de los divertículos de Meckel sangrantes. A pesar de la alta
sensibilidad de la gammagrafía con pertecnectato de 99mTc sobre todo en niños, ésta fue
negativa pudiéndose tratar de un falso negativo.
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Autor/es:
Referencia
Liang PS, Saltzman JR. A national survey on the initial
management of upper gastrointestinal bleeding. J Clin
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Nguyen-Tat M, et al. Acute gastrointestinal bleeding - a new
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duodenal: a propósito de un caso. Rev Esp Patol.
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4. Bloomfeld R, Rockey D. Diagnosis and management of
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angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann
Surg. 1986;204(5):530-6.
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Apéndice
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