REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LARA
“MARTIN LUTHER KING”
BARQUISIMETO 2023
Zona: Edad: Sexo: M F
Nombre: Apellido:
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1) ¿Visita frecuentemente al odontologo?
a) Si b.) No
De ser afirmativo ¿Cuántas veces por año?
2) ¿Presenta ausencia de pieza dental?
Si b.) No
3) ¿Presenta de forma frecuente sensibilidad en los dientes?
a) Si b.) No
4) ¿Consume de forma frecuente alimentos altos en azucares?
a)Si b.) No
5) A menudo, ¿sientes la boca seca (sin suficiente saliva)?
a)Si b.) No
6) ¿Usas aparatos dentales, aparatos de ortodoncia, prótesis parciales o totales?
a)Si b.) No
7) ¿Ha recibido tratamiento odontológico?
a)Si b.) No
7.1 En caso de ser afirmativo puede indicar el tipo de tratamiento
a) Restauración dental
b) Extracción dentales
c) Limpieza dental
d) Ortodoncia
e) Otros
8) ¿Se te ha inflamado la cara o te ha dolido fuertemente una pieza dental?
a)Si b.) No
9) ¿Ha presentado molestia, inflamacion o sangrado las encias?
a)Si b.) No
10) ¿Considera que es importante asistir cada 6 meses al odontólogo para tener una
adecuada salud oral?
a) Si b.) No
11) ¿ Tiene el habito de fumar?
a) Si b.) No
12) ¿ Tiene dientes manchados?
a) Si b.) No