Introducción a los antibióticos

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correspondan.
 Introducción a los antibióticos

ÍNDICE

1. Objetivos ............................................................................................................................. 3
2. Antimicrobianos que interfieren en la síntesis de la pared celular
bacteriana ........................................................................................................................... 4
3. Antimicrobianos que inhiben la síntesis de proteínas ......................................... 34
4. Antimicrobianos que interfieren en la síntesis del ADN ...................................... 63
5. Dosificación antimicrobianos, herramientas e infografías ................................. 90
6. Ideas clave ........................................................................................................................ 92
7. Bibliografía ....................................................................................................................... 95

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 Introducción a los antibióticos

1. Objetivos

Te damos la bienvenida al módulo Introducción a los antibióticos, en el que trataremos

de forma específica los mecanismos de acción y de resistencia, espectro actividad y
principales indicaciones clínicas, efectos adversos, interacciones y farmacocinética
de una serie de antimicrobianos.

Una vez finalizado el módulo serás capaz de conocer los:

• Antimicrobianos que interfieren en la síntesis de la pared celular bacteriana:

betalactámicos, glucopéptidos, lipoglucopéptidos, fosfomicina, cicloserina y
bacitracina.

• Antimicrobianos que inhiben la síntesis de proteínas: aminoglucósidos,

macrólidos, lincosamidas, oxazolidindionas, tetraciclinas, cloranfenicol, mupirocina
y ácido fusídico.

• Antimicrobianos que interfieren en la síntesis del ADN: quinolonas,

nitrofurantoína, nitroimidazoles, rifamicinas, fidaxomicina, sulfamidas y trimetoprim.

Los contenidos de este módulo han sido actualizados/revisados en diciembre de 2024.

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 Introducción a los antibióticos

2. Antimicrobianos que interfieren en la síntesis de la pared

celular bacteriana

2.1 ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

Clasificación y estructura química

Los antibióticos betalactámicos se caracterizan por la presencia del anillo

betaláctamico que aislado carece de actividad y necesita unirse a radicales para ser
activo. La naturaleza de estos radicales define las diferentes clases de antibióticos
betalactámicos.

• Penicilinas:

o Bencilpenicilinas: penicilina G (administración por vía parenteral) y

penicilina V (administración por vía oral).

o Aminopenicilinas: ampicilina y amoxicilina.

o Ureido y carboxipenicilinas: piperacilina y ticarcilina.

o Penicilinas resistentes a betalactamasas: cloxacilina y meticilina.

• Cefalosporinas:

o Primera Generación:

- Cefalexina y cefadroxil (vía oral).

- Cefazolina (vía parenteral).

o Segunda Generación:

- Cefaclor y cefuroxima axetilo (vía oral).

- Cefuroxima y cefonicida (vía parenteral).

- Cefamicinas: grupo de cefalosporinas de segunda generación que

presentan la peculiaridad de derivar de la cefamicina C. Presentan
alto grado de resistencia a la degradación por beta-lactamasas de
origen bacteriano y un amplio espectro de acción que incluye
bacterias aerobias y anaerobias estrictas tanto gram positivas como

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negativas. Entre las cefamicinas se encuentran: cefoxitina y

cefminox (vía parenteral).

o Tercera Generación:

- Cefixima, cefditoren, ceftibuteno y cefpodoxima (vía oral).

- Cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidina (vía parenteral).

o Cuarta Generación:

- Cefepime (vía parenteral).

o Quinta Generación: son cefalosporinas con la peculiaridad de presentar

sensibilidad a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
debido a su gran afinidad por las PBP (proteínas fijadoras de penicilina)
incluyendo la PBP2a, presente en el SARM. Entre estas cefalosporinas se
encuentran: ceftarolina fosamilo y ceftobiprol (vía parenteral).

o Otras cefalosporinas:

- Ceftolozano: presenta actividad frente a microorganismos

gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa, y en
menor medida a grampositivos aunque no es activo frente a
Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis ni Enterococcus
faecium.

- Cefiderocol: es una cefalosporina siderófora, que además de la

difusión pasiva por los canales de porina, puede entrar por los
sistemas de captación de sideróforos al espacio periplásmico de
gramnegativos. Debido al modo de entrada, la actividad in vitro de
cefiderocol, por lo general, se ve menos afectada por la pérdida de
porina o por la resistencia mediada por eflujo en comparación con la
de otros muchos betalactámicos. Presenta resistencia intrínseca
frente a grampositivos y anaerobios.

• Carbapenemes:

o Imipenem: se inactiva por la dipeptidasa renal, por este motivo se asocia a

la cilastatina que es un inhibidor de la dipeptidasa renal.

o Meropenem.

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 Introducción a los antibióticos

o Ertapenem.

• Monobactamas:

o Aztreonam. Antibiótico de reserva por su actividad frente a Pseudomonas

spp y algunas bacterias productoras de Carbapenemasas.

Mecanismo de acción

Estos antibióticos actúan a través de dos mecanismos: inhibición de la síntesis de la

pared bacteriana e inducción de la autolisis bacteriana por lo que son antibióticos
bactericidas.

La pared bacteriana está compuesta principalmente por péptidoglucano también

llamado mureína.

El esqueleto del péptidoglucano está formado por la repetición de moléculas N-

acetilmurámico y N-acetilglucosamina. En la mureína madura se pierde la D-alanina
terminal y se forman puentes cruzados gracias a la acción de las proteínas fijadoras de
penicilina (PBP). Las PBP se llaman así porque es el lugar donde se une la penicilina y el
resto de betalactámicos. Realmente son proteínas enzimáticas que catalizan distintas
reacciones químicas, con el objetivo de formar puentes cruzados y dar consistencia a la
pared celular.

Estructura del peptidoglicano

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El anillo betaláctamico presenta una similitud estructural a la del residuo acil-D-alanin-D-

alanina de las cadenas del péptidoglucano, que es el sustrato natural de las PBP. Las PBP
se unen de forma covalente al antibiótico en lugar de al sustrato natural impidiendo así la
formación de la pared celular. Sin la pared, la bacteria queda expuesta al medio y muere
debido a cambios en la presión osmótica.

Las bacterias poseen varias PBP, cuyas funciones difieren unas de otras:

• Las PBP-1a y PBP-1b actúan como transpeptidasas.

• La PBP-2 determina la forma bacteriana, y su inhibición da lugar a formas ovoideas

que se lisan fácilmente.

• La PBP-3 interviene en la división bacteriana.

• Las PBP-4, PBP-5 y PBP-6 tienen actividad carboxipeptidasa, e intervienen en la

liberación del quinto aminoácido del pentapéptido.

Para que actúen los betalactámicos, es preciso que la bacteria se halle en fase de
multiplicación, ya que este es el momento en que se sintetiza la pared celular.

Los betalactámicos también actúan activando una autolisina bacteriana endógena que
destruye el péptidoglucano.

El péptidoglucano está en continua renovación, resultante del equilibrio entre los procesos
de síntesis (PBP) e hidrólisis (autolisinas a bajo nivel de actividad). La rotura de este
equilibrio por la acción de los betalactámicos (inhibición de las PBP y activación de las
autolisinas) provoca la muerte bacteriana.

Mecanismos de resistencia

La resistencia a los betalactámicos puede ocurrir básicamente mediante 3 mecanismos:

• Producción de enzimas denominadas betalactamasas:

Las betalactamasas son enzimas bacterianas que degradan el anillo

betalactámico. Existen distintos tipos de betalactamasas, el grado de resistencia
que confieren estas enzimas es variable y depende de la afinidad de la enzima por
el sustrato, de su cinética de actuación y de la cantidad de enzima producida.

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La producción de betalactamasas está controlada por genes, bien cromosómicos o

transferidos por plásmidos o transposones. Esta producción puede ser constitutiva
(se produce siempre) o inducible (sólo en presencia de un betalactámico inductor).

• Modificación de la diana:

Este mecanismo de resistencia se produce por la adquisición del gen que codifica
unas proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que poseen baja afinidad por los
betalactámicos. Es decir, se modifica la diana a la que se unen los
betalactámicos, por lo que estos antibióticos no pueden ejercer su acción. Afecta,
básicamente, a los cocos grampositivos.

• Alteraciones en la permeabilidad:

Para alcanzar la diana (PBP) y ejercer su acción, los antibióticos betalactámicos

tienen que atravesar la pared celular. En el caso de grampositivos la pared celular
es más fácil de atravesar, en gramnegativos es más complicado ya que tienen q
travesar la membrana externa (que no tienen los gran positivos) a través de porinas

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 Introducción a los antibióticos

OmpF OmpC, por ello la pérdida de porinas es un mecanismo de resistencia,

puesto que el betalactámico no puede llegar a su lugar de acción.

Otra forma de alteración de la permeabilidad es la expresión de bombas de

expulsión, sistema de bombeo de los antibióticos hacia el exterior.

Este mecanismo de resistencia es inespecífico y con frecuencia confiere resistencia

cruzada a todos los compuestos que utilizan esta vía de acceso al interior de la
bacteria, como penicilinas, cefalosporinas, cloranfenicol y tetraciclinas. El nivel de
resistencia adquirido por alteraciones en la permeabilidad no es muy elevada pero
puede presentar significado clínico cuando se asocia a otros mecanismos de
resistencia.

Veamos algunos ejemplos de mecanismos de resistencia a betalactámicos:

• El fenotipo de resistencia más frecuente en estafilococos es la producción de

penicilinasa (un tipo de betalactamasa) que hidroliza la penicilina y ampicilina.
Estas penicilinasas no hidrolizan a las penicilinas semisintéticas, como la oxacilina,
cloxacilina o la meticilina (están diseñadas químicamente, para que por
impedimento estérico no se puedan unir a estas betalactamasas). Tampoco
hidrolizan las cefalosporinas ni a las carbapenemas, que mantendrían la actividad
frente a estos aislamientos de estafilococos. La asociación del antibiótico
betalactámico a inhibidores de betalactamasas mantiene la sensibilidad en
estafilococos con este fenotipo de resistencia.

Estas penicilinasas no hidrolizan a las penicilinas semisintéticas, como la oxacilina

o la meticilina, ni tampoco a las cefalosporinas ni a las carbapenemas, que
mantendrían la actividad frente a estos Staphylococcus. El 95% de los S. aureus
producen penicinilasa.

• Otro fenotipo de resistencia de Staphylococcus es el mediado por modificación

de la diana, en este caso la resistencia se produce por la adquisición del gen mecA
que codifica la proteína fijadora de penicilina PBP2a, que posee baja afinidad por
los betalactámicos.

Este fenotipo se detecta en el antibiograma por la resistencia a la meticilina (o a la

oxacilina) e implica resistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas,
carbapenemas y asociaciones de betaláctamico con inhibidor de betalactamasa, es

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 Introducción a los antibióticos

decir a todos los betalactámicos, excepto las cefalosporinas de quinta generación

como veremos posteriormente.

Este fenotipo de resistencia se denomina Staphylococcus aureus resistente a

meticilina o [Link] produce infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria, aunque se detecta cada vez con más frecuencia en infecciones
comunitarias. Representan entre el 20-25% de los de los aislados invasores de S.
aureus en España.

• Los Streptococcus no producen betalactamasas, por lo cual no es necesario

utilizar inhibidores de estas enzimas (ácido clavulánico) en estas infecciones, el
mecanismo de resistencia a betalactámicos se debe a modificación de las PBP,
este es el caso de Streptococcus pneumoniae que puede presentar un fenotipo de
resistencia o con sensibilidad disminuida a penicilina por modificación de las PBP.
En este caso (sensibilidad disminuida) se resuelve incrementando la dosis.

• Por lo que respecta a Streptococcus pyogenes, hasta la fecha no se ha descrito

ninguna cepa con resistencia a penicilina ni a otros betalactámicos. Penicilina
constituye, por tanto, el tratamiento de elección en infecciones causadas por
Streptococcus pyogenes.

• En bacilos gramnegativos (BGN) el mecanismo de resistencia está mediado

principalmente por la producción de betalactamasas, según el tipo de
betalactamasa varía el espectro de resistencia, pero es muy habitual la coexistencia
de diferentes de mecanismos de resistencia, como producción de distintos tipos de
betelactamasas y alteración en la permeabilidad.

Pseudomonas aeruginosa presenta elevada capacidad para aglutinar diferentes

mecanismos de resistencia, por lo que es importante no tratar las colonizaciones
por estas bacterias.

Inhibidores de betalactamasas

Actúan uniéndose a las betalactamasas, impidiendo su actividad hidrolítica, de esta forma

el antibiótico betalactámico no es hidrolizado y puede ejercer su actividad.

Los inhibidores de betalactamasas son: ácido clavulánico, sulbactam (no comercializado

en España), tazobactam, avibactam y varbobactam.

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 Introducción a los antibióticos

Se combinan con distintos antibióticos betalactámicos para inhibir las betalactamasas y

recuperar la actividad del antibiótico. La unión a las betalactamasas puede ser irreversible
(ácido clavulánico, tazobactam y sulbactam), o reversible (avibactam y vaborbactam:
Inactivan la betalactamasa, se liberan de nuevo y vuelven a actuar).

Inhibidor de betalactamasas

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 Introducción a los antibióticos

Espectro de actividad

Los betalactámicos presentan un espectro de acción frente a gramnegativos, grampositivos

y espiroquetas. No tienen acción sobre micoplasmas (bacterias sin pared celular) y
bacterias intracelulares como clamidias y rickettsias (no pueden penetrar en el interior de
las células fagocíticas). Tampoco son activos sobre micobacterias.

Clasificación de microorganismos

• Las bencilpenicilinas son de espectro reducido y presentan actividad frente a:

o Actinomyces (abscesos),

o Treponema (tratamiento de la sífilis),

o S. pyogenes (tratamiento de elección), y

o Anaerobios grampositivos.

Aunque no se usan en España (debido a la pauta posológica) son activas frente S.

pneumoniae sensible o con sensibilidad disminuida frente a penicilina.

• Las aminopenicilinas: ampicilina y amoxicilina son activas frente a

enterobacterias, aunque con frecuencia estos microorganismos son productores de

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 Introducción a los antibióticos

betalactamasas, se pueden asociar al ácido clavulánico para recuperar su

actividad.

La amoxicilina constituye el tratamiento de elección en neumonía adquirida en la

comunidad.

Tratamiento de elección en las infecciones producidas por Enterococcus faecalis.

• Las ureido y carboxipenicilinas son penicilinas de espectro extendido, activas

frente a enterobacterias y pseudomonas, se reserva su uso para infecciones
producidas por estos microorganismos, por lo que son de uso hospitalario.

Para recuperar el espectro se pueden asociar a inhibidores de betalactamasas. Por

ejemplo frente a Pseudomonas es frecuente asociar piperacilina con tazobactam.

• Las penicilinas resistentes a betalactamasas (cloxacilina y meticilina) son

marcadores de resistencia en S. aureus, ya que los aislamientos de S. aureus
resistentes a meticilina o cloxacilina presentan resistencia a todos los
betalactámicos, esto es debido a que sus PBP están modificadas y no se pueden
unir los antibióticos betalactámicos (una excepción son las cefalosporinas de quinta
generación).

No son hidrolizadas por betalactamasas de tipo penicilinasa ya que están

diseñadas químicamente, para que por impedimento estérico no se puedan unir a
estas betalactamasas.

• Las cefalosporinas son activas frente a cocos grampositivos, las generaciones

siguientes van perdiendo actividad frente a grampositivos en beneficio de los BGN
(excepto las cefalosporinas de quinta generación que mantienen actividad frente a
MRSA).

Las cefalosporinas son inactivas frente a enterococos, estafilococos resistentes a

meticilina y Listeria monocytogenes.

Ceftarolina y ceftobiprol, son cefalosporinas de amplio espectro con actividad frente

a microorganismos grampositivos y gramnegativos (excepto los productores de
betalactamasas de espectro extendido o betalactamasa AmpC desreprimida y BGN
no fermentadores como Pseudomonas spp). Se caracterizan por su gran afinidad
por las PBP (proteínas fijadoras de penicilina) incluyendo la PBP2a, presente en
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y las PBP (2X, 2A, 2B y

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 Introducción a los antibióticos

3) de Streproccoccus pneumoniae (responsables de la resistencia de neumococo a

penicilina).

Con la introducción en terapéutica de estas cefalosporinas, se rompen dogmas en

el tratamiento de la infección por SARM, ya que, por primera vez posibilita la
utilización de un antibiótico betalactámico en las infecciones producidas por este
patógeno.

Las cefamicinas como cefminox o cefoxitina presentan una intensa actividad frente
a microorganismos anaerobios (como bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus
spp, Peptostreptococcus spp y Clostridium spp. incluyendo Clostridium difficile). Se
utilizan en la profilaxis de cirugía intraabdominal en el tratamiento de infecciones
intrabdominales como peritonitis.

Ceftolozano se comercializa asociado al tazobactam y presenta actividad frente a

bacterias gramnegativas (como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus
mirabilis y sobre todo, elevada afinidad por Pseudomonas aeruginosa). Presenta
indicación en el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas, del
tracto urinario complicadas, y para el tratamiento de la pielonefritis aguda. No
presentan actividad frente a Staphylococcus aureus ni Enterococcus.

• Los carbapenémicos son los betalactámicos de mayor espectro, incluyendo los

microorganismos con betalactamasas de amplio espectro (excepto productores de
carbapenemasas).

Por su amplio espectro se reservan para microorganismos resistentes a otros

antimicrobianos y su uso es hospitalario.

Los carbapenémicos no presentan actividad frente a estafilococos resistentes a

meticilina ya que su mecanismo de resistencia es debido a producción de PBP con
baja afinidad por todos los betalactámicos (alteración de la diana).

• Los monobactámicos (aztreonam) presentan un espectro poco habitual, poseen

actividad frente a BGN (enterobacterias y no fermentadores) y carecen de actividad
frente a grampositivos y anaerobios.

Se reservan para infecciones graves que no responden a otros antibióticos y son de

uso hospitalario.

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 Introducción a los antibióticos

Indicaciones clínicas

Las principales indicaciones clínicas de los antibióticos betalactámicos son las

siguientes:

• Piel y tejidos blandos:

o En impétigos con afectación intensa se recomienda cloxacilina, cefalexina,

o amoxicilina/clavulánico (asociado a clindamicina que inhibe la producción
de toxinas si la infección es moderada-grave).

o En el ectima se recomienda la penicilina V oral.

o En mordeduras e infecciones del pie diabético se recomienda la

amoxicilina/clavulánico como primera opción de tratamiento.

• Infecciones de vías respiratorias altas:

o Penicilina es el tratamiento de elección en faringoamigdalitis.

o En otitis y sinusitis el tratamiento de elección es amoxicilina asociada o no

al ácido clavulánico dependiendo del caso.

• Infecciones de vías respiratorias bajas:

En la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) el tratamiento de elección es

amoxicilina a dosis elevadas, para cubrir los aislamientos de neumococo con
sensibilidad disminuida a penicilina. En pacientes con factores de riesgo se
utiliza la combinación de amoxicilina a dosis elevadas con ácido clavulánico, debido
a la sospecha de otros microorganismos productores de betalactamasas como
Haemophylus influenzae o Moraxella catarrhalis.

• Infección urinaria:

Cefuroxima axetil y amoxicilina con ácido clavulánico son opciones terapéuticas en

el tratamiento de las cistitis, aunque no constituyen el tratamiento de primera
elección en las ITU no complicadas.

• Endocarditis bacteriana:

o Penicilina es el antibiótico de elección en la endocarditis causada por

estreptococos del grupo viridans.

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 Introducción a los antibióticos

o Cloxacilina intravenosa y gentamicina constituyen el tratamiento de elección

de la endocarditis estafilocócica.

• Infecciones del sistema nervioso central:

o Ceftriaxona y cefotaxima son los antibióticos de elección en el tratamiento

de la mayoría de pacientes con meningitis bacteriana.

o Listeria monocytogenes es resistente a las cefalosporinas, por lo que, en

caso de infección causada por este microorganismo (recién nacidos,
ancianos, alcohólicos, inmunodeprimidos), se debe utilizar ampicilina.

o El meropenem es la mejor opción para tratar la meningitis nosocomial por

BGN.

o La combinación de la ceftriaxona y el metronidazol es la más utilizada para

el tratamiento del absceso cerebral.

• Infecciones osteoarticulares:

Se utilizan betalactámicos asociados a otros antibióticos.

• Infecciones de transmisión sexual

o Penicilina presenta gran actividad frente a Treponema pallidum por lo que

es el tratamiento de elección en la sífilis.

o Ceftriaxona es el tratamiento de elección en la gonorrea por su actividad

frente a Neisseria gonhorreae.

Efectos adversos

Los betalactámicos presentan escasos efectos adversos, ya que las células eucariotas
no tienen pared celular. En general se toleran bien.

• Pueden producir reacciones de hipersensibilidad que comprenden desde

erupción cutánea a shock anafiláctico. La penicilina es el antibiótico que más
frecuentemente causa fenómenos de alergia sin embargo la alergia cruzada con
otros betalactámicos como cefalosporinas, carbapenémicos o monobactámicos es

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 Introducción a los antibióticos

escasa, es importante determinar mediante pruebas de alergia el tipo de

betalactámico al que es alérgico un determinado paciente.

• Ante una sospecha de alergia a betalactámicos es fundamental derivar al paciente

a alergología por dos motivos:

o Un porcentaje elevado de pacientes no son realmente alérgicos.

o En pacientes realmente alérgicos, la hipersensibilidad cruzada es muy baja.

Es necesario saber qué tipo de alergia presenta el paciente.

Los pacientes etiquetados de alérgicos a betalactámicos deben ser derivados al

servicio de alergología para eliminar dicha etiqueta si se comprueba que el paciente
realmente no es alérgico, o para registrar en la historia clínica qué tipo de
hipersensibilidad presenta y qué betalactámicos si puede tomar.

• Las reacciones adversas a nivel digestivo se deben a la modificación flora

intestinal y sobrecrecimiento de bacterias resistentes. Producen principalmente
diarrea aunque pueden producir colitis pseudomembranosa por Clostridiodes
difficile.

• Por modificación de la flora vaginal también produce sobrecrecimiento de

Candida spp.

• Pueden producir irritación en el lugar de administración como flebitis en

betalactámicos de administración parenteral.

Interacciones

• Los fármacos bacteriostáticos como las tetraciclinas o el cloranfenicol frenan el

crecimiento bacteriano por lo que pueden interferir con el efecto bactericida de los
betalactámicos.

• Los anticoagulantes orales y las penicilinas se han usado ampliamente en la

práctica clínica sin que se hayan notificado interacciones. Sin embargo, en la
literatura hay casos de aumento del Ratio Internacional Normalizado (INR) en
pacientes en tratamiento con acenocumarol o warfarina. Si es necesaria la
administración concomitante de estos fármacos, se deben controlar
cuidadosamente el tiempo de protrombina o el INR tras la administración y tras la

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 Introducción a los antibióticos

retirada del betalactámico, ya que, pueden ser necesarios ajustes en la dosis de

anticoagulantes orales.

• Las penicilinas pueden reducir la excreción de metotrexato causando un aumento

potencial de su toxicidad.

• El probenecid puede disminuir la secreción tubular renal de las penicilinas y

cefalosporinas cuando se administran simultáneamente, lo que da lugar a unos
niveles sanguíneos más elevados y más prolongados.

Farmacocinética

Algunos betalactámicos se absorben bien por vía oral como amoxicilina, cloxacilina,
algunas cefalosporinas de 1ª, 2ª y 3ª generación.

Otros betalactámicos son de administración exclusiva por vía parenteral, como es el

caso de algunas cefalosporinas, los carbapenémicos y el aztreonam. En general tras su
administración intravenosa se alcanzan rápidamente concentraciones plasmáticas
elevadas, pero la semivida de eliminación es baja (excepto ertapenem y ceftriaxona) por lo
que deben ser administrados varias veces al día. Algunos pueden alcanzar en bilis
concentraciones superiores a las plasmáticas por excreción biliar como es el caso de la
ceftriaxona utilizada en el tratamiento de infecciones de las vías biliares.

La asociación de procaína y benzatina a la penicilina G consigue una liberación

sostenida que permite su administración una vez al día y hasta cada tres semanas,
respectivamente.

La presencia de los alimentos puede retrasar y disminuir la absorción de los antibióticos

betalactámicos.

Tienen una distribución corporal amplia. No penetran bien en el sistema nervioso central
no inflamado, debido a que atraviesan mal la barrera hematoencefálica, pero cuando las
meninges están inflamadas, la penetración aumenta lo que permite alcanzar
concentraciones terapéuticas.

NO tienen penetración intracelular. No presentan actividad frente a microorganismos

intracelulares como Mycoplasma spp, Chlamydophila spp, Ricketsias…).

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 Introducción a los antibióticos

El metabolismo de la mayoría de los betalactámicos es casi nulo manteniéndose de

forma activa hasta su eliminación renal.

Son de elección en infecciones en el embarazo y la lactancia. Atraviesan la barrera

placentaria y pasan a leche materna pero son poco tóxicos y por este motivo son de
elección en infecciones durante el embarazo y la lactancia.

La forma de incrementar la exposición de los antibióticos betalactámicos es disminuir

el intervalo entre dosis o duplicando la dosis, según el antibiótico.

Farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD):

Los betalactámicos son antibióticos bactericidas tiempo dependientes y relativamente

independientes de la concentración alcanzada, siempre que esta exceda la concentración
mínima inhibitoria (CMI). El efecto postantibiótico es muy bajo. La acción tiempo
dependiente junto con la corta semivida de eliminación hace que su posología precise
administrarse varias veces al día. Por lo que es importante respetar los intervalos entre
dosis, nunca incrementarlos. La forma de incrementar la exposición de los antibióticos
betalactámicos es disminuir el intervalo entre dosis.

La excepción al efecto postantibiótico corto son Ceftriaxona y Ertapenem, que se pueden

administrar cada 24 horas.

¿Qué resulta fundamental recordar de los betalactámicos de cara al examen?

Los betalactámicos actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular por unión a las
proteínas fijadoras de penicilina (PBP), impidiendo así la formación de puentes cruzados
en la pared celular, lo que conduce a la muerte bacteriana.

Los microorganismos han desarrollado principalmente, dos mecanismos de resistencia a

los betalactámicos:

• Producción de betalactamasas: microorganismos gramnegativos y S. aureus.

• Modificación de las PBP, los betalactámicos no se pueden unir y por tanto la

síntesis de la pared celular continua su curso normal. Este es el mecanismo de
resistencia de:

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 Introducción a los antibióticos

o S. aureus resistente a meticilina (SARM).

o Streptococcus spp como S. Pneumoniae (neumococo).

Streptococcus pyogenes o Estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA),

causante de faringoamigdalitis, no ha desarrollado resistencia a betalactámicos.

Staphlylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) es resistente a todos los

betalactámicos por su baja afinidad por las PBP, excepto las cefalosporinas de 5ª
generación (ceftarolina y ceftobiprol).

• Los mecanismos de resistencia nos hacen entender que no tiene sentido utilizar
inhibidores de betalactamasas, como ácido clavulánico, para tratar
infecciones causadas por estreptococos, ya que no producen betalactamasas.
Cuando se utilizan es por sospecha de infección polimicrobiana en la que puedan
intervenir otros patógenos productores de betalactamasas.

• Los betalactámicos presentan una gran variedad de indicaciones clínicas. La

penicilina constituye el tratamiento de elección de la faringoamigdalitis
bacteriana, ya que está causada por una bacteria que no ha desarrollado
resistencia a la penicilina, su sensibilidad es del 100%.

No poner etiqueta de paciente alérgico a betalactámicos sin realizar la derivación al

servicio de alergología.

• Ante una sospecha de alergia a betalactámicos es fundamental derivar al

paciente a alergología por dos motivos:

o Un porcentaje elevado de pacientes no son realmente alérgicos.

o En pacientes realmente alérgicos, la hipersensibilidad cruzada es muy baja.

Es necesario saber qué tipo de alergia presenta el paciente.

Los pacientes etiquetados de alérgicos a betalactámicos deben ser derivados al

servicio de alergología para eliminar dicha etiqueta si se comprueba que el paciente

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 Introducción a los antibióticos

realmente no es alérgico, o para registrar en la historia clínica qué tipo de

hipersensibilidad presenta y qué betalactámicos si puede tomar.

• Los betalactámicos son antibióticos tiempo-dependiente, por lo que es necesario

acortar el intervalo entre dosis y administrarlos varias veces al día. Es fundamental
recordar al paciente que cumpla adecuadamente la pauta prescrita porque es
un factor fundamental para evitar el fracaso terapéutico.

• Los betalactámicos no penetran en el interior de las células, por lo que no van a

ser activos frente a patógenos intracelulares como Chlamydias y Mycoplasmas.

• Los carbapenémicos (imipenem, meropenem y ertapenem) son los betalactámicos

con mayor espectro, incluyendo los microorganismos productores de
betalactamasas de amplio espectro, y exceptuando los productores de
carbapenemasas. No presentan actividad frente SARM (su mecanismo de
resistencia es por modificación de las PBP).

• Aztreonam es un betalactámico del grupo de las monobactamas, que solo

presenta actividad frente a microorganismos gramnegativos.

21
 Introducción a los antibióticos

2.2 GLUCOPÉPTIDOS

Clasificación y estructura química

Los glucopéptidos son péptidos que contienen azúcares ligados a aminoácidos. Se

dispone de dos glucopéptidos, vancomicina y teicoplanina.

La vancomicina, producida por Streptomyces orientalis, se introdujo en el mercado en

1958. Sin embargo, debido a su toxicidad y a la aparición de penicilinas resistentes a las
penicilinasas, se utilizó poco. Posteriormente, el considerable aumento de la resistencia a
la meticilina de Staphylococcus aureus y a los betalactámicos en otros grampositivos, así
como la obtención de preparados más purificados con la consiguiente disminución de
efectos indeseables, han hecho que su utilización haya aumentado.

La teicoplanina, producida por Actynoplanes teichomycetus, presenta una estructura

semejante a la de la vancomicina.

Mecanismo de acción

Actúan en la pared bacteriana inhibiendo la síntesis del péptidoglucano. Actúan en un

paso previo a los betalactámicos impidiendo la transferencia del disacárido pentapéptido,
unido al transportador lipídico de la membrana citoplasmática al aceptor de la pared
celular. Estos antibióticos recubren el extremo D-alanina-D-alanina del pentapéptido
evitando así la acción de las PBP.

Mecanismo de acción de los glucopéptidos

22
 Introducción a los antibióticos

Como se observa en la imagen, el mecanismo de acción de los glucopéptidos se basa

fundamentalmente en su unión al dipéptido terminal D-alanina-D-alanina del precursor del
peptidoglucano, inhibiendo la síntesis de la pared celular.

También alteran la permeabilidad de la membrana citoplasmática y la síntesis del ARN.

Mecanismos de resistencia

Primera frase debe quedar (dejar igual lo que salía en link): La resistencia adquirida a
glucopéptidos en los enterococos, es un mecanismo de vigilancia en infecciones
relacionadas con la asistencia sanitaria. Se basa en la adquisición de distintos complejos
de genes van que codifican una proteína ligasa que modifica la D-alanil-D-alanina
convirtiéndola en D-alanil-D-lactato o D-alanil-D-serina con baja afinidad a los
glucopéptidos, los glucopéptidos no pueden ejercer su actividad y la pared celular se sigue
formando.

No se produce resistencia cruzada entre los glucopéptidos y otras clases de antibióticos. Sí

aparece resistencia cruzada entre antibióticos glucopéptidos, es decir se puede desarrollar
resistencia a la vancomicina cruzada con la teicoplanina.

Espectro de actividad

• Los glucopéptidos son activos frente a bacterias grampositivas, tales como

estafilococos (incluido SARM), estreptococos, enterococos, neumococos, y
clostridios.

• Las bacterias gramnegativas son intrínsecamente resistentes, ya que son

moléculas grandes que no pueden atravesar la pared bacteriana de los BGN.

Indicaciones clínicas

Los glucopéptidos están indicados para tratar:

• Infecciones complicadas de la piel y los tejidos blandos.

• Infecciones en los huesos y las articulaciones.

23
 Introducción a los antibióticos

• Neumonía intrahospitalaria, incluyendo la neumonía asociada a la ventilación

mecánica.

• Endocarditis infecciosa.

• Profilaxis antibacteriana perioperatoria en pacientes con alto riesgo de desarrollar

endocarditis bacteriana cuando se someten a procedimientos quirúrgicos mayores.

• Colitis pseudomembranosa por C. difficile, y enterocolitis estafilocócica asociadas a

antibióticos, la vancomicina oral constituye el tratamiento de elección. Las formas
farmacéuticas parenterales pueden ser administradas por vía oral, al no presentar
absorción sistémica ejercen el efecto a nivel local.

Efectos adversos

El síndrome del cuello rojo se produce en relación con una perfusión intravenosa
demasiado rápida de vancomicina, y consiste en enrojecimiento de la parte superior del
cuerpo y un conjunto de síntomas incluyendo prurito, urticaria, eritema, edema
angioneurótico, taquicardia, hipotensión, disnea. En el caso de teicoplanina esta reacción
adversa es menos probable que con vancomicina.

Los glucopéptidos pueden producir ototoxicidad (sordera y tinnitus) y nefrotoxicidad.

• La ototoxicidad se produce principalmente con dosis altas de glucopéptidos, o en

pacientes que recibieron tratamiento concomitante con otros medicamentos
ototóxicos.

o Sordera: la pérdida de la función auditiva puede ser transitoria o

permanente. Se deben evaluar y monitorizar cuidadosamente los pacientes
que desarrollen signos o síntomas de deficiencia auditiva o trastorno del
oído interno durante el tratamiento con glucopéptidos, especialmente en
caso de tratamiento prolongado y en pacientes con insuficiencia renal.

o Tinnitus: se produce antes del inicio de la pérdida de audición y debe

considerarse como una indicación para interrumpir el tratamiento.

• Nefrotoxicidad: insuficiencia renal manifestada principalmente por un aumento de

la creatinina sérica o concentraciones séricas de urea, nefritis intersticial o necrosis
tubular aguda. La nefrotoxicidad es más frecuente con vancomicina que con

24
 Introducción a los antibióticos

teicoplanina. Eliminación renal y no dializable, por lo que debe ajustarse la dosis, si

se utiliza, en pacientes con insuficiencia renal.

Interacciones

Se pueden producir interacciones potenciales por la administración conjunta o

secuencial con otros medicamentos nefrotóxicos u ototóxicos: aminoglucósidos,
colistina, amfotericina B, ciclosporina, cisplatino, furosemida y ácido etacrínico.

Farmacocinética

• Los glucopéptidos no se absorben por vía oral, para su acción sistémica deben
administrarse por vía parenteral.

• Para determinar las dosis y el intervalo de administración es necesario conocer la

función renal previamente.

• Se distribuyen a casi todos los tejidos. Difunden fácilmente a través de la placenta.

En meninges no inflamadas, atraviesan mal la barrera hematoencefálica.

• Se metabolizan poco, se excretan de forma activa por filtración glomerular.

25
 Introducción a los antibióticos

2.3 LIPOGLUCOPÉPTIDOS: DALBAVANCINA Y ORITAVANCINA

Clasificación y estructura química

El primer glucopéptido comercializado fue dalbavancina. Es un lipoglucopéptido

semisintético, derivado estructuralmente de un glucopéptido natural que es similar a la
teicoplanina.

La dalbavancina se obtuvo por la modificación de los grupos funcionales del glucopéptido

natural, preservando el sitio de unión al péptido D-alanil-D-alanina requerido para su
actividad antimicrobiana.

Con estas modificaciones estructurales se consigue un aumento de la actividad frente a S.

aureus y la prolongación de la vida media. Además, la presencia de una cadena lipofílica
aumenta su potencia frente a microorganismos grampositivos.

Mecanismo de acción

Dalbavancina inhibe las últimas fases de la síntesis de la pared celular mediante la

unión al carbono terminal del péptido D-alanil-D-alanina, precursor de las cadenas del
peptidoglicano en desarrollo. De este modo interfiere con la acción de las enzimas
transpeptidasas y transglucosilasas (responsables de catalizar el entrecruzamiento del
peptidoglicano), evita la polimerización, destruye la integridad de la pared celular y, por
tanto, causa la muerte celular, es por tanto un antibiótico bactericida.

Este mecanismo de acción es el mismo que el de los glucopéptidos, pero además, la

dalbavancina se une mediante su cadena lipofílica al lípido II de la membrana celular
bacteriana, lo que permite reforzar su adherencia a la diana D-alanil-D-alanina y conferirle
una actividad más potente in vitro que la vancomicina y que la teicoplanina.

Espectro de actividad

Al igual que los glucopéptidos, los lipoglucopéptidos no pueden atravesar la pared celular
ni las membranas bacterianas, debido a su elevado peso molecular, lo que hace que su
espectro de actividad esté limitado a los microorganismos grampositivos en los que

26
 Introducción a los antibióticos

la diana está accesible directamente. Dalbavancina presenta un amplio espectro de

actividad in vitro frente a prácticamente todos los microorganismos grampositivos de
interés clínico. Aunque su espectro antimicrobiano es similar al de otros glucopéptidos, es
más potente que la vancomicina frente a la mayoría de los patógenos.

Dalbavancina es activa in vitro frente a todos los microorganismos grampositivos aerobios,

con la excepción de aquellas especies intrínsecamente resistentes a los glucopéptidos y de
aquellas cepas de microorganismos grampositivos que expresan resistencia a la
vancomicina con el fenotipo de resistencia adquirida VanA.

Dalbavancina posee actividad in vitro frente a estafilococos, estreptococos, enterococos,

Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, otros bacilos grampositivos aerobios y la
mayoría de especies de cocos y bacilos grampositivos anaerobios.

El espectro de actividad in vitro de la dalbavancina frente a estafilococos incluye S. aureus

tanto sensibles como resistentes a la meticilina. También incluye a las cepas de S. aureus
que presentan sensibilidad disminuida a la vancomicina, resistentes al linezolid y los que
tienen sensibilidad disminuida a la daptomicina

Las cepas de Enterococcus spp resistentes a vancomicina (ERV) con fenotipo VanA son
también resistentes a dalbavancina.

Indicaciones clínicas

Aunque la dalbavancina puede ser útil para muchos tipos de infecciones en la actualidad
solo está autorizada en tratamiento de infecciones bacterianas agudas de la piel y de
los tejidos blandos en adultos.

Efectos adversos

Reacciones de hipersensibilidad que pueden ser cruzadas con los glucopéptidos en

perfusión intravenosa rápida puede causar qu j “ í d
del cuello j ”, incluyendo enrojecimiento de la parte superior del cuerpo, urticaria,
prurito y/o sarpullido.

27
 Introducción a los antibióticos

Interacciones

No se sabe si dalbavancina es un sustrato para la captación hepática y los transportadores

de eflujo. La administración concomitante con inhibidores de estos transportadores puede
aumentar la exposición a dalbavancina. Ejemplos de estos inhibidores del transportador
son los inhibidores de la proteasa, verapamil, quinidina, itraconazol, claritromicina y
ciclosporina.

En los estudios in vitro, no se observó antagonismo con otros antibióticos inhibidores de la

pared celular o con antibióticos bacteriostáticos.

Farmacocinética

• No se absorbe tras la administración por vía oral, por lo que se administra por vía
intravenosa.

• Su distribución se produce a través del líquido extracelular, alcanzando

concentraciones adecuadas en piel, hueso y líquido sinovial. Las concentraciones
en tejido cerebral y líquido cefalorraquídeo son inadecuadas. Circula en plasma
unido a proteínas en proporción muy elevada principalmente se une a la albúmina.
La dosis recomendada de dalbavancina de 1.500 mg administrados como perfusión
única o 1.000 mg seguidos de 500 mg una semana después.

• No existen datos del uso de dalbavancina en mujeres embarazadas. No se

recomienda durante el embarazo a menos que sea claramente necesario.

• Se elimina de forma mixta a través de metabolismo no microsomal con metabolitos

inactivos, y renal por filtración glomerular.

28
 Introducción a los antibióticos

2.4 Otros antibióticos inhibidores de la pared celular:

FOSFOMICINA

Clasificación y estructura química

Fue aislada por primera vez en 1966 de una cepa de Streptomyces fradiae. Posteriormente
se aisló de otras especies de Streptomyces.

La fosfomicina es un antibiótico de amplio espectro, derivado del ácido fosfónico.

Mecanismo de acción

Fosfomicina es un antibiótico bactericida, que actúa a nivel del primer estadio de la

síntesis de la pared bacteriana. La fosfomicina es un análogo del fosfoenolpiruvato, por
tanto inhibe el enzima fosfoenolpiruvato transferasa y, con ello, bloquea de forma
irreversible la unión de la uridina difosfato-N-acetilglucosamina con el fosfoenolpiruvato,
una de las primeras fases en la síntesis de la pared bacteriana en la síntesis del
péptidoglicano.

No se relaciona químicamente con ninguno de los otros antibióticos conocidos lo que

explica la ausencia de resistencia cruzada con otros antibióticos y la acción sinérgica con
otras clases de antibióticos, tales como los betalactámicos o aminoglucósidos.

Mecanismo de resistencia

La resistencia puede ser de origen cromosómico o plasmídico y está relacionada con la

síntesis de enzimas que inactivan la fosfomicina y por la alteración de la permeabilidad de
la membrana celular a la entrada de fosfomicina.

Espectro de actividad

• Presenta actividad bactericida frente a microorganismos aerobios grampositivos y

gramnegativos.

• Su principal utilidad se debe a su actividad frente a Escherichia coli en la infección

urinaria.

29
 Introducción a los antibióticos

• Son intrínsecamente resistentes a fosfomicina Mycoplasma, Chlamydophila,

Treponema, Borrelia Mycobacterium y Staphylococcus saprophyticus.

Indicaciones clínicas

La fosfomicina oral constituye la primera opción en el tratamiento de la cistitis aguda

no complicada y en la profilaxis de infecciones urinarias.

La fosfomicina parenteral tiene indicación, en infecciones del tracto urinario complicadas,

endocarditis infecciosa, neumonía intrahospitalaria, incluida la neumonía asociada a
respirador, infecciones de piel y tejidos blandos complicadas, meningitis bacteriana,
infecciones intrabdominales complicadas y en las bacteriemias que se producen en
asociación con las infecciones mencionadas anteriormente o cuya asociación con ellas se
sospecha.

Aunque tiene indicación en los procesos infecciosos citados anteriormente, no está

recomendada como tratamiento de elección en dichas infecciones. No obstante,
debido a la emergencia de bacterias multirresistentes (productoras de betalactamasas de
tipo AmpC, betalactamasas de espectro extendido o carbapenemasas), puede ser
considerada como una opción, en las infecciones donde no pueden ser utilizados los
antibióticos recomendados y siempre en asociación a otros antimicrobianos.

Efectos adversos

• En general se tolera bien, puede producir reacciones de hipersensibilidad, y

digestivas de tipo vómitos o diarrea.

• El tratamiento IV produce un aumento de la concentración de sodio, se debe tener

precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática o hemodiálisis.

Interacciones

La fosfomicina puede mostrarse sinérgica en asociación con otros antibióticos como

betalactámicos, aminoglicósidos, vancomicina, colistina, cloranfenicol, tetraciclina,
eritromicina y trimetoprim.

30
 Introducción a los antibióticos

A diferencia de lo que ocurre con los betalactámicos, no se produce antagonismo con

antibióticos bacteriostáticos como tetraciclinas, cloranfenicol o eritromicina.

Los fármacos que incrementan la motilidad gastrointestinal, como cisaprida, domperidona,

eritromicina y laxantes, reducen las concentraciones de fosfomicina en suero y orina.

Farmacocinética

• La fosfomicina se absorbe por vía oral y también se puede administrar por vía
parenteral, intravenosa o intramuscular.

• Presenta buena difusión tisular y humoral, atraviesa la barrera placentaria y la

hematoencefálica y proporciona niveles terapéuticos en orina, esputo, linfa, líquido
pleural, peritoneal, pericárdico, sinovial, humor acuoso, riñón, pulmón y hueso. Se
alcanzan concentraciones muy bajas en la leche materna bilis y humor vítreo. La
fosfomicina no se fija a las proteínas del plasma,

• La eliminación es fundamentalmente renal, por filtración glomerular, en forma

activa, no sufre metabolismo.

2.5 Otros antibióticos inhibidores de la pared celular:

CICLOSERINA

Cicloserina es un análogo de la D-alanina y actúa interfiriendo en las fases tempranas

de la síntesis de la pared bacteriana.

Su espectro de actividad incluye a las micobacterias, por lo que se utiliza en el

tratamiento de la tuberculosis.

Se absorbe bien por vía oral, la distribución corporal del fármaco es buena, incluso en el
líquido cefalorraquídeo.

Su utilización está muy restringida en la actualidad, debido a su gran toxicidad ya que

puede producir psicosis (incluso tendencias suicidas), convulsiones, vértigo, neuropatías
periféricas y reacciones alérgicas.

31
 Introducción a los antibióticos

Cicloserina se utiliza como tratamiento de segunda línea combinado con otros

antimicrobianos en las tuberculosis resistentes a la primera línea de tratamiento.

2.6 Otros antibióticos inhibidores de la pared celular:

BACITRACINA

Bacitracina es un antibiótico polipeptídico, que actúa interfiriendo la síntesis de la pared

celular de las bacterias. Impide regeneración del lípido transportador, bactoprenol, que
transporta el N-acetilmuramico-pentapéptido y la N-acetilglucosamina al exterior de la
membrana para unirse a la pared celular en formación.

Es activo frente a un gran número de bacterias aerobias y anaerobias grampositivas. No se

absorbe apenas por el tracto digestivo, por lo que se emplea para el tratamiento de
infecciones locales en piel y mucosas.

Debido a que es muy nefrotóxica no se utiliza por vía parenteral para el tratamiento de
infecciones sistémicas. Solamente se utiliza por vía tópica; en la actualidad se dispone de
una presentación en pomada, asociada a otros antimicrobianos, y otra presentación de
aplicación intranasal.

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de los antibióticos

inhibidores de la pared celular no betalactámicos?

• Los glucopéptidos: vancomicina y teicoplanina y lipoglucopépticos: dalbavancina

tienen en común:

o Su mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de la pared celular

en un punto diferente a los betalactámicos.

o Solo presentan actividad frente a microorganismos grampositivos

• Los glucopéptidos pueden producir ototoxicidad y nefrotoxicidad

• La vancomicina por vía oral constituye el tratamiento de elección de la colitis

pseudomembranosa, producida por C. difficile y enterocolitis estafilocócica
asociada a antibióticos. Las formas farmacéuticas parenterales pueden ser

32
 Introducción a los antibióticos

administradas por vía oral, al no presentar absorción sistémica ejercen el efecto a

nivel local.

• Fosfomicina:

o Es un antibiótico bactericida, que actúa a nivel del primer estadio de la

síntesis de la pared bacteriana, en un punto diferente de los betalactámicos.

o No se relaciona químicamente con ninguno de los otros antibióticos

conocidos lo que explica la ausencia de resistencia cruzada con otros
antibióticos.

o La fosfomicina oral constituye la primera opción en el tratamiento de la

cistitis aguda no complicada y en la profilaxis de infecciones urinarias.

o La fosfomicina parenteral tiene utilidad en distintas infecciones a nivel

hospitalario en asociación a otros antimicrobianos, aunque no constituye el
tratamiento de elección.

o Staphylococcus saprophyticus es intrínsecamente resistente a fosfomicina.

• Cicloserina se utiliza como tratamiento de segunda línea combinado con otros

antimicrobianos en las tuberculosis resistentes a la primera línea de tratamiento.

• Bacitracina debido a su elevada nefrotoxicidad, solo se utiliza por vía tópica.

33
 Introducción a los antibióticos

3. Antimicrobianos que inhiben la síntesis de proteínas

3.1 ANTIBIÓTICOS AMINOGLUCÓSIDOS

Clasificación y estructura química

Los aminoglucósidos se componen de aminoazúcares unidos por un enlace glucosídico a

un alcohol cíclico hexagonal con grupos amino (aminociclitol).

En función de que el aminociclitol sea la estreptidina o desoxiestreptamina, se

clasifican en dos grupos, el primero, formado sólo por la estreptomicina, y el segundo,
que incluye la mayoría de los aminoglucósidos utilizados.

La espectinomicina, presenta una estructura química diferente formada sólo por

aminociclitol sin aminoglucósido.

Clasificación de aminoglucósidos

Aminoglucósido con Aminociclitol sin

aminociclitol aminoglucósido

Aminociclitol
Aminociclitol desoxiestreptamina
estreptidina

Disustituidos en 4,6

Familia Kanamicina: Disustituidos 4,5

Espectinomicina
Kanamicina, Amikacina,
Tobramicina Neomicina Estreptomicina

Familia Gentamicina: Paromomicina

Gentamicina, Sisomicina,
Netilmicina

34
 Introducción a los antibióticos

Mecanismo de acción

Aunque su mecanismo de acción se desarrolla fijándose a la subunidad 30S de los

ribosomas inhibiendo la síntesis proteica, su efecto sobre las bacterias comienza a
nivel de la membrana. Los aminoglucósidos son moléculas cargadas muy positivamente,
lo que les permite concentrarse alrededor de las cargas negativas de la superficie
bacteriana tanto grampositiva como gramnegativa, y desplazar los iones de magnesio y
calcio, desestructurando la membrana externa y permitiendo su difusión al interior de la
bacteria. Esta difusión se produce en dos fases, una lenta y otra rápida, dependientes de la
energía generada por sistemas enzimáticos del metabolismo aerobio, motivo por el
cual estos compuestos son ineficaces frente a microorganismos anaerobios.

La presencia de iones calcio y magnesio en el medio, así como el pH ácido, ambiente

anaerobio o la hiperosmolaridad, reducen la difusión de los aminoglucósidos.

Una vez en el citoplasma se une irreversiblemente a una o más proteínas receptoras

específicas de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos produciendo un complejo de
iniciación de carácter no funcional, de forma que da lugar a la producción de proteínas no
funcionales, los polirribosomas se separan y no son capaces de sintetizar proteínas. Esto
da lugar a un transporte acelerado de aminoglucósidos, con lo que aumenta la ruptura de
la membrana citoplasmática y con ello se produce la muerte celular.

Los aminoglucósidos tienen efecto bactericida concentración dependiente,

fundamentalmente frente a gramnegativos aerobios, y un destacado efecto
postantibiótico, por lo que se administran en dosis única. Suelen administrarse
asociados a otros antibióticos por su efecto sinérgico.

Mecanismos de resistencia

Podemos distinguir entre resistencia natural y resistencia adquirida:

• Resistencia natural: las bacterias anaerobias y enterococos presentan una

resistencia intrínseca a los aminoglucósidos debido a un transporte deficitario a
través de la membrana bacteriana, con lo que el aminoglucósido no puede entrar al
interior de la bacteria. Esta resistencia en los enterococos se puede evitar
asociando al aminoglucósido un antibiótico inhibidor de la síntesis de la pared
celular como los betalactámicos o glucopéptidos, que permiten su difusión al interior
de la célula.

35
 Introducción a los antibióticos

• En cuanto a la resistencia adquirida encontramos 3 tipos:

o Producción de enzimas:

Inactivación de los aminoglucósidos mediante la síntesis de enzimas como

N-acetiltransferasas, O-nucleotidiltransferasas y O-fosfotransferasas que
modifican el antibiótico impidiendo su mecanismo de acción.

La Resistencia de Alto Nivel a aminoglucósidos se debe a la producción de

enzimas inactivantes que anulan el efecto sinérgico con los betalactámicos.

o Modificación de la diana:

- Es un mecanismo de resistencia poco frecuente.

- Mutación de la subunidad ribosómica 30S.

- Metilación del punto de unión del aminoglucósido al ribosoma.

o Alteraciones en la permeabilidad:

Resistencia adaptativa y selectiva que consiste en la menor capacidad de

penetración al interior de la bacteria. La exposición a las concentraciones de
aminoglucósido son inferiores a la concentración mínima inhibitoria, esta
resistencia se puede evitar aumentando la dosis. La disminución de la
concentración intracelular del aminoglucósido puede ser debido a:

- Alteración de la difusión al interior bacteriano.

- Secuestro citoplasmático.

- Bombas de extracción activa o expulsión.

Espectro de actividad

El patrón de sensibilidad varía considerablemente entre diferentes hospitales, países y

regiones del mundo.

• Los aminoglucósidos muestran actividad bactericida frente a bacilos

gramnegativos aerobios como Enterobacterias y bacilos no fermentadores
como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.

36
 Introducción a los antibióticos

• Presentan actividad frente a bacterias grampositivas como Staphylococcus

aureus, Staphylococcus epidermidis y Listeria monocytogenes.

• Carecen de actividad frente a neumococos, Stenotrophomonas maltophilia,

anaerobios, rickettsias, hongos y Micoplasma spp.

• Exceptuando cepas sensibles de Staphylococcus aureus y Staphylococcus

epidermis, la mayoría de cocos (gramnegativos o grampositivos) son
intrínsecamente resistentes a las concentraciones alcanzadas tras la
administración de dosis terapéuticas. Sin embargo la asociación con otros
antimicrobianos que actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular como
betalactámicos, carbapenémicos, glucopéptidos… ejerce un efecto sinérgico frente
a grampositivos (como estafilococos, enterococos y estreptococos, particularmente
Enterococcus faecalis) ya que la inhibición de la síntesis de la pared celular facilita
la entrada del aminoglucósido al citoplasma.

• En el caso de enterococos la resistencia a aminoglucósidos puede ser de bajo

nivel o de alto nivel:

o La resistencia de bajo nivel es intrínseca, y se debe a un transporte

deficitario. Se puede evitar incrementando la concentración y asociando a
otros antibióticos que alteran la pared celular (betalactámicos o fosfomicina).

o La resistencia de alto nivel se debe a la producción de enzimas que

inactivan los aminoglucósidos, en este caso no es útil ni incrementar la
concentración ni asociar otros antibióticos.

• También son útiles en combinación con otros antimicrobianos en las

infecciones causadas por micobacterias, Brucella spp. y L. monocytogenes.

Estreptomicina es activa contra Brucella spp. y tiene más actividad in vitro frente a
Mycobacterium tuberculosis, mientras que amikacina es más activa frente a M.
avium complex.

37
 Introducción a los antibióticos

Indicaciones clínicas

• Actualmente el uso más frecuente de los aminoglucósidos es en asociación con

otros antibióticos como los betalactámicos: en las infecciones graves por
bacilos gramnegativos como septicemia, infecciones de las vías respiratorias
incluyendo pacientes con fibrosis quística, infecciones del SNC (meningitis y
ventriculitis), infecciones óseas (incluyendo articulaciones) y tratamiento de
infecciones del tracto urinario complicadas (asociado con betalactámicos o
fosfomicina).

• Asociados con betalactámicos o glucopéptidos, en las infecciones

enterocócicas de difícil tratamiento como las endocarditis.

• Además, la estreptomicina se emplea asociada a la doxiciclina en el tratamiento

de elección de la brucelosis y como fármaco alternativo en la tuberculosis.

• La paromomicina tiene indicación en el tratamiento de infecciones intestinales

causadas por amebas y la criptosporidiosis.

Efectos adversos

Los principales efectos adversos son la neurotoxicidad y nefrotoxicidad.

• La neurotoxicidad se manifiesta como ototoxicidad auditiva bilateral y/o

vestibular. En primer lugar suele producirse pérdida de audición en las frecuencias
altas, detectable únicamente por audiometría. Puede aparecer vértigo, pudiendo ser
indicio de lesión vestibular. El riesgo de ototoxicidad por aminoglucósidos está en
relación con las concentraciones plasmáticas.

Los pacientes que desarrollan lesiones cocleares o vestibulares pueden no

manifestar síntomas durante el tratamiento, pudiendo producirse pérdida auditiva
bilateral total o parcial irreversible una vez finalizado el mismo. La ototoxicidad
debida a aminoglucósidos es, generalmente, irreversible.

• La nefrotoxicidad producida por los aminoglucósidos se caracteriza por la

existencia de numerosos trastornos renales, afectando principalmente a las
células del túbulo proximal. Se produce reabsorción del aminoglucósido a nivel
del túbulo renal, con el subsiguiente almacenamiento de las células tubulares. Se

38
 Introducción a los antibióticos

manifiesta como una disminución del aclaramiento de creatinina y suele ser

reversible al finalizar el tratamiento.

El aclaramiento de creatinina debe controlarse a intervalos regulares de tiempo con

el fin de detectar nefrotoxicidad inicial y/o ajustar el régimen posológico

Debido a las elevadas concentraciones de tobramicina en la orina y en el aparato

excretor, los pacientes deben estar bien hidratados para evitar o minimizar la
irritación química de los túbulos renales.

El riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad es mayor en pacientes con función renal

alterada y en aquellos que reciben la dosis terapéutica durante un período de tiempo
prolongado, así como terapias concomitantes con otros agentes ototóxicos o nefrotóxicos.
Otros factores que pueden aumentar el riesgo de toxicidad son la edad avanzada y la
deshidratación.

Con el fin de prevenir potenciales efectos tóxicos en determinados pacientes, deben

monitorizarse los niveles plasmáticos de aminoglucósidos, la aparición de signos de nefro
u ototoxicidad determinará un reajuste de la dosificación o de la suspensión del tratamiento
según los casos.

Otro efecto adverso infrecuente, aunque en algunos casos pueden ser graves e incluso
mortales, es el bloqueo neuromuscular. El bloqueo neuromuscular cursa con un cuadro
de debilidad de los músculos respiratorios, parálisis flácida y midriasis, cuyo tratamiento
requiere medidas de soporte así como la administración de gluconato cálcico intravenoso.
Se asocia con la perfusión intravenosa rápida y con enfermedades o fármacos que afectan
la transmisión neuromuscular.

Interacciones

El uso simultáneo con otros aminoglucósidos, puede aumentar el riesgo de

ototoxicidad, nefrotoxicidad y de bloqueo neuromuscular.

La administración de aminoglucósidos con fármacos nefrotóxicos como anfotericina,

clindamicina, vancomicina, agentes inmunosupresores y agentes citotóxicos puede
aumentar la capacidad para producir nefrotoxicidad.

39
 Introducción a los antibióticos

¿Qué fármacos pueden incrementar la toxicidad?

• Los efectos de fármacos utilizados en el tratamiento de miastenia gravis se pueden

reducir si son administrados junto con aminoglucósidos.

• Los diuréticos potentes como el ácido etacrínico y la furosemida incrementan la

ototoxicidad.

• Los antihistamínicos pueden enmascarar los síntomas de ototoxicidad de los

aminoglucósidos.

• El uso simultáneo o secuencial de antibióticos polipeptídicos (colistina, polimixina)

con aminoglucósidos puede aumentar el riesgo de nefrotoxicidad y/o de bloqueo
neuromuscular que puede dar lugar a depresión o parálisis respiratoria (apnea).

• Cuando se administran simultáneamente aminoglucósidos con indometacina puede

disminuirse la eliminación renal del antibiótico con riesgo de toxicidad, por una
posible reducción de su aclaramiento renal.

• La administración conjunta con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (por

ejemplo, ácido acetilsalicílico) puede incrementar el riesgo de nefrotoxicidad.

Farmacocinética

• Los aminoglucósidos no se absorben por vía oral, por lo que para el tratamiento
de infecciones sistémicas es necesario administrarlos vía parenteral. Existen
preparaciones en pomadas, colirios para infecciones localizadas, y de
administración inhalada para el tratamiento de infecciones pulmonares crónicas
debidas a Pseudomonas aeruginosa en pacientes con fibrosis quística. En este tipo
de infecciones debido a la abundante presencia de secreciones penetra mejor si se
administra de forma inhalada que por vía parenteral.

• Poseen una alta solubilidad y escasa unión a proteínas, lo que implica una elevada
distribución en el espacio vascular e intersticial. Atraviesan mal las membranas
biológicas excepto el epitelio tubular renal y el del oído interno, difunden bien al
líquido sinovial, alcanzándose niveles sólo algo menores a los plasmáticos. Los
aminoglucósidos son estructuras de carácter básico, inhibidas por el pH ácido y por

40
 Introducción a los antibióticos

cationes divalentes, perdiendo eficacia en presencia de secreciones bronquiales,

necrosis tisular, abscesos y zonas con abundantes detritos orgánicos.

• Atraviesan la barrera placentaria y pueden producir daños en el feto (sordera

congénita), también se eliminan por la leche materna pudiendo producir
ototoxicidad y nefrotoxicidad en lactantes.

• Todos los aminoglucósidos se eliminan por filtración glomerular sin metabolización

previa, por lo que más del 90 % de la dosis suministrada se recupera intacta en la
orina durante las primeras 24 horas.

Farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD):

• Los antibióticos aminoglucósidos son concentración dependientes, es decir que

la actividad bactericida es dependiente de la concentración del fármaco pero
no del tiempo de exposición, son eficaces frente a microorganismos susceptibles
aunque la concentración plasmática y la concentración en los tejidos permanezca
por debajo de la Concentración mínima inhibitoria durante parte del intervalo de
dosificación.

• Los aminoglucósidos muestran efecto postantibiótico cuya duración es dosis

dependiente, oscilando entre 0,5 y 7,5 horas. El efecto post-antibiótico permite
prolongar el intervalo de dosificación sin pérdida de eficacia frente a la mayoría de
bacilos gramnegativos.

• Aunque clásicamente se ha usado la pauta de multidosis en pacientes con

función renal normal, también se ha demostrado eficaz la pauta de monodosis a
intervalos de 24 horas. La monitorización tiene como finalidad minimizar la
toxicidad y reducir la selección de poblaciones resistentes. Esto es especialmente
importante en pacientes críticos con shock séptico o sepsis grave, fallo hepático o
renal, cuadros clínicos que cursen con variación importante del volumen de
distribución, ventilación mecánica, nutrición parenteral, hipoalbuminemia... o en
pacientes con mala evolución clínica o aparición de efectos adversos.

41
 Introducción a los antibióticos

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de los

aminoglucósidos?

• Los aminoglucósidos actúan inhibiendo la síntesis proteica.

• Las bacterias anaerobias y enterococos presentan una resistencia intrínseca

a los aminoglicósidos. La resistencia de enterococos a aminoglucósidos puede ser
de bajo nivel, en cuyo caso, se puede añadir un antibiótico inhibidor de la síntesis
de la pared celular como los betalactámicos o glucopéptidos, que permiten su
difusión al interior de la célula.

• Actualmente su uso más frecuente es en asociación con otros antibióticos como los
betalactámicos (asociación sinérgica) en las infecciones graves por bacilos
gramnegativos.

• Asociados con betalactámicos o glucopéptidos (asociación sinérgica), se utilizan en

las infecciones enterocócicas de difícil tratamiento como las endocarditis.

• Los principales efectos adversos son la neurotoxicidad y nefrotoxicidad.

• No se absorben por vía oral, se utilizan por vía parenteral. Existen preparaciones en
pomadas, colirios para infecciones localizadas, y de administración inhalada para el
tratamiento de infecciones pulmonares crónicas en pacientes con fibrosis quística.

42
 Introducción a los antibióticos

3.2 ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS

Clasificación y estructura química

Los macrólidos están formados por un anillo lactónico macrocíclico unido mediante
enlaces glucosídicos a diversos desoxiazúcares. Se clasifican en función del número de
átomos de carbono.

Clasificación de los macrólidos en función del número de átomos de carbono

14 átomos 15 átomos 16 átomos

- Diacetilmidecamicina (en la
- Eritromicina actualidad no comercializado)

- Claritromicina - Azitromicina
- Espiramicina
- Roxitromicina
- Josamicina (en la actualidad no
comercializado)

Es importante destacar que los macrólidos se encuentran en el grupo de “vigilancia”o

“wacht” de la OMS, por tanto y salvo determinadas excepciones, no constituyen la primera
línea de tratamiento.

Mecanismo de acción

Son antibióticos bacteriostáticos que inhiben la síntesis proteica ligándose a la

subunidad 50S ribosomal.

En determinadas circunstancias los macrólidos pueden comportarse como bactericidas

dependiendo del microorganismo, la fase de crecimiento, el inóculo, el pH del medio y la
concentración del antibiótico.

Mecanismos de resistencia

Los macrólidos pueden presentar 3 tipos de resistencia:

• Producción de enzimas: las bacterias pueden sintetizar enzimas que inactivan el

antibiótico.

43
 Introducción a los antibióticos

• Modificación de la diana a nivel del ARN ribosómico debido a la producción

de metilasas codificadas por genes erm. Este es el mecanismo de resistencia
más frecuente. Puede expresarse de forma constitutiva o inducible. La presencia
de este gen origina resistencia cruzada a todos los macrólidos y clindamicina
(fenotipo MLSB).

También se puede producir modificación de la diana ribosómica por

mutaciones en genes.

• Alteraciones en la permeabilidad:

Bombas de expulsión activa codificadas por genes mef que disminuyen la

concentración del antibiótico. Estos genes pueden conferir un fenotipo de
resistencia denominado fenotipo M, caracterizado por resistencia a macrólidos de
14 y 15 átomos, y sensibilidad a macrólidos de 16 átomos, lincosamidas,
estreptograminas y ketólidos.

Los macrólidos pueden presentar resistencia cruzada con otros antibióticos

macrólidos, así como lincomicina y clindamicina (fenotipo MLSB).

Mecanismos de resistencia de los macrólidos

44
 Introducción a los antibióticos

Espectro de actividad

Los macrólidos son activos frente a diferentes microorganismos como:

• Cocos grampositivos: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes… (no

Staphylococcus aureus resistente a meticilina ni enterococos).

• Bacilos grampositivos: Clostridiodes perfringens, Corynebacterium diphteriae,

Bacillus anthracis, Listeria spp.…

• Microorganismos gramnegativos: Moraxella spp., Bordetella pertussis,

Campylobacter jejuni, Neisseria spp., Haemophilus ducreyi y Gardnerella vaginalis.

• Microorganismos de crecimiento intracelular: Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia spp., Legionella spp., Borrelia burdogferi y Coxiella burnetii.

• Protozoos: Toxoplasma gondii, Cryptosporidium y Plasmodium.

• Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex , M. chelonae y M.

kansasii.

Indicaciones clínicas

Los macrólidos están indicados para infecciones por bacterias intracelulares e

infecciones localizadas con importante componente inflamatorio, ya que se
concentran en el citoplasma de las células fagocíticas y son transportados por los
leucocitos al lugar de la infección. También están indicados en las infecciones del tracto
respiratorio superior como alternativa a la penicilina en pacientes alérgicos a los
betalactámicos.

• Neumonía adquirida en la comunidad. Constituyen el tratamiento de elección de la

neumonía por Mycoplasma pneumoniae y por Chlamydophila spp. Sin embargo, en
la neumonía causada por neumococo hay que tener en cuenta que la resistencia en
España es elevada. Azitromicina constituye el tratamiento de elección en la
neumonía por Legionella.

45
 Introducción a los antibióticos

• OMA, sinusitis y bronquitis crónica en pacientes alérgicos cuando no existen

factores de riesgo para bacilos gramnegativos.

• Infecciones de piel y tejidos blandos leves.

• Enterocolitis y diarrea grave causada por Campylobacter jejuni.

• Tosferina.

• Difteria.

• Infecciones de la cavidad bucal.

• Infecciones de transmisión sexual como uretritis, cervicitis o proctitis no gonocócica

y linfogranuloma.

• Conjuntivis del neonato causada por Chlamydia trachomatis.

• Enfermedad de Lyme.

• Claritromicina en asociación a otros antibióticos se utiliza en la terapia erradicadora

de Helicobacter pylori.

• Claritromicina y azitromicina, asociadas a etambutol, se han utilizado en pautas de

tratamiento y profilaxis de la infección por M. avium en pacientes con sida.

• Claritromicina es una alternativa en el tratamiento de la lepra.

Efectos adversos

Pueden producir molestias gastrointestinales por acción de sus metabolitos formados en

el medio ácido del estómago

Los macrólidos pueden prolongar el intervalo Q, dando lugar a un riesgo de desarrollar

arritmia cardiaca y torsade de pointes. Es importante tener especial precaución en
pacientes con mayor riesgo de presentar arritmias ventriculares como son los pacientes
con enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca grave, trastornos de la
conducción o bradicardia clínicamente relevante, alteraciones electrolíticas como
hipomagnesemia o pacientes en tratamiento concomitante con otros medicamentos que
pueden prolongar el intervalo QT.

46
 Introducción a los antibióticos

Al igual que ocurre con otros antibióticos de amplio espectro pueden producir colitis
pseudomembranosa.

Interacciones

Interacción con otros fármacos con riesgo de prolongar el intervalo QT. No se deben
utilizar macrólidos en pacientes con desequilibrio electrolítico (hipopotasemia o
hipomagnesemia, debido al riesgo de prolongación del intervalo QT).

• Los macrólidos son inhibidores moderados del metabolismo mediado por el

CYP3A4 por lo que pueden interaccionar con fármacos que son metabolizados
por el sistema citocromo P450, ya que se pueden producir elevaciones en los
niveles séricos de estos medicamentos. Medicamentos como benzodiacepinas,
derivados alcaloides de ergotamina, antifúngicos azólicos, antihistamínicos H1…

• La administración concomitante de claritromicina o eritromicina con astemizol,

cisaprida, pimozida, terfenadina y colchicina está contraindicada.

• Los macrólidos inhiben el metabolismo de las estatinas, pudiendo producir

reacciones adversas musculares como rabdomiólisis.

• Eritromicina y claritromicina están contraindicadas en pacientes que están en

tratamiento con lovastatina o simvastatina.

• El metabolismo de los macrólidos puede verse inducido por fármacos que

inducen el citocromo CYP3A4 (como son rifampicina, fenitoína, carbamazepina,
fenobarbital y hierba de San Juan), lo que puede llevar a niveles subterapéuticos de
macrólidos y a una disminución de su efecto.

• El uso concomitante de macrólidos y antidiabéticos como sulfonilureas o

insulina puede provocar hipoglucemia importante.

• Anticoagulantes orales: existe riesgo de hemorragia grave y aumento significativo

del Ratio Internacional Normalizado (INR) y del tiempo de protrombina.

• La administración conjunta de claritromicina con ticagrelor o ranolazina está

contraindicada.

47
 Introducción a los antibióticos

• Las lincosaminas y cloranfenicol se unen a la misma región del ribosoma donde

se fijan los macrólidos por lo que se produce un antagonismo.

Farmacocinética

Eritromicina es una base débil que en el medio ácido del estómago se degrada
rápidamente y origina varios productos sin actividad antimicrobiana, para mejorar la
estabilidad de la eritromicina se han desarrollado sales con protección entérica.

Los macrólidos se pueden administrar por vía oral, parenteral y existen presentaciones
de uso tópico para el tratamiento de infecciones localizadas.

Se distribuyen ampliamente por todo el organismo, con excepción de azitromicina,

se metabolizan en el hígado a través del citocromo P450, y un porcentaje variable en
función del macrólido se elimina inalterado en la orina.

La concentración en el citoplasma celular es varias veces superior a la sérica, se acumulan

en los fagolisosomas, por lo que son antibióticos muy adecuados en el tratamiento de
las bacterias intracelulares.

Atraviesan la barrera placentaria aunque en los estudios de teratogénesis y mutagénesis

en animales de experimentación, no se ha observado evidencias de teratogenicidad, por lo
que se pueden utilizar en el embarazo con precaución. Se excretan por leche materna.

La azitromicina presenta un marcado efecto postantibiótico, ya que mantiene

concentraciones intracelulares elevadas durante más de 7 días después de la última dosis.

48
 Introducción a los antibióticos

3.3 LINCOSAMIDAS: LINCOMICINA Y CLINDAMICINA

Clasificación y estructura química

Son antibióticos del grupo de los lincosánidos. Lincomicina tiene un espectro de actividad
similar a la clindamicina, sin embargo es en general menos eficaz frente a los
microorganismos sensibles. El uso de la clindamicina está mucho más extendido.

Mecanismo de acción

Se unen a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis de proteínas la

síntesis de proteínas evitando la formación de uniones peptídicas.

Se unen a la subunidad 50S y la

distorsionan. Impiden que el aa-ARNt
quede unido a la subunidad 50S en la
orientación correcta para que se una la
peptidiltranferasa.

Inhiben la formación del enlace

peptídico.

Se unen en los mismos receptores que

eritromicina y cloranfenicol.

Antibióticos bacteriostáticos.

Mecanismo de resistencia

La modificación de la diana ARNr 23S por metilasas codificadas por genes erm, es el
mecanismo de resistencia más frecuente, esta resistencia se denomina MLSB, se debe
a la acción de una enzima metilasa que da lugar a resistencia cruzada a macrólidos,
lincosamidas y estreptograminas.

La resistencia es cruzada a ambas lincosamidas y la resistencia por plásmidos puede

llevar conjuntamente la resistencia a eritromicina.

49
 Introducción a los antibióticos

Espectro de actividad

• Aerobios grampositivos como Staphylococcus spp (excepto SAMR) y Streptococcus

spp. SARM no suele ser sensible.

• Anaerobios grampositivos productores de infecciones en la piel.

• Anaerobios gramnegativos: Fusobacterium spp.

• No son activas frente a aerobios gramnegativos.

• Otros patógenos: activa frente a Chlamydia pneumoniae, Plasmodium,

Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii y Babesia.

Indicaciones clínicas

Se suele utilizar como alternativa a los betalactámicos en pacientes alérgicos en distintos

procesos infecciosos tales como:

• Infecciones del tracto respiratorio inferior.

• Infecciones del tracto respiratorio superior en alergias a penicilinas.

• Infecciones de la piel y tejidos blandos, porque inhiben la síntesis de toxinas

bacterianas.

• Infecciones intraabdominales (como peritonitis y abscesos intraabdominales).

• Infecciones óseas y articulares (como osteomielitis y artritis séptica).

• Infecciones del tracto genital femenino.

• Acné (tópico).

Se caracterizan por su actividad anaerobicida y su capacidad para inhibir la producción de

toxinas bacterianas como Staphylococcus spp, S. pyogenes, anaerobios…

Efectos adversos

Pueden producirse alteraciones gastrointestinales, la diarrea es el efecto secundario más

frecuente.

La colitis pseudomembranosa es la reacción adversa más importante.

50
 Introducción a los antibióticos

Interacciones

Se ha demostrado antagonismo in vitro entre clindamicina y eritromicina, motivo por el

que habitualmente no se administran ambos antibióticos simultáneamente.

Clindamicina podría inhibir la actividad bactericida ejercida por los aminoglucósidos. No

obstante, ambos antibióticos han sido utilizados simultáneamente en clínica sin que se
haya observado una aparente disminución en su actividad.

Farmacocinética

• Clindamicina se pude administrar por vía oral, parenteral y tópica.

• Existen presentaciones orales y parenterales de lincomicina.

Se distribuyen ampliamente a los fluidos y tejidos orgánicos, incluyendo el tejido óseo, pero
no alcanza el líquido cefalorraquídeo en concentraciones significativas, ni siquiera en
presencia de meninges inflamadas.

Clindamicina sufre biotransformación hepática, dando lugar a metabolitos activos e

inactivos.

Difunden a través de la placenta a la circulación fetal y también se excreta en la leche

materna. Los estudios en animales no han mostrado toxicidad para el feto, se puede
administrar con precaución en el embarazo y la lactancia.

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de los antibióticos

macrólidos y lincosamidas?

• Los macrólidos inhiben la síntesis de proteínas.

• Indicaciones de macrólidos:

• Son útiles en Infecciones causadas por bacterias intracelulares como

Chlamydophila spp y Mycoplasma spp.

51
 Introducción a los antibióticos

• Están indicados en las Infecciones del tracto respiratorio superior como alternativa
a la penicilina en pacientes alérgicos a los betalactámicos.

• Constituyen el tratamiento de elección de la neumonía por Mycoplasma

pneumoniae y por Chlamydia spp. Sin embargo, en la neumonía causada por
neumococo hay que tener en cuenta que la resistencia en España es elevada.
Azitromicina constituye el tratamiento de elección en la neumonía por Legionella.

• Enterocolitis y diarrea grave causada por Campylobacter jejuni.

• Infecciones de transmisión sexual como uretritis, cervicitis o proctitis,

linfogranuloma venéreo.

Macrólidos

• Los macrólidos pueden prolongar el intervalo QT, dando lugar a un riesgo de

desarrollar arritmia cardiaca y torsade de pointes. CUIDADO con la
administración con otros fármacos con que también presentan este riesgo.

• La administración concomitante de claritromicina o eritromicina con astemizol,

cisaprida, pimozida, terfenadina y colchicina está contraindicada.

• Eritromicina y claritromicina están contraindicadas en pacientes que están en

tratamiento con lovastatina o simvastatina.

Clindamicina

• Entre sus indicaciones clínicas destacan las infecciones de la piel y tejidos

blandos, y del tracto genital femenino.

• Clindamicina es el antibiótico con mayor riesgo de selección de C. difficile y por

tanto de producir colitis pseudomembranosa.

52
 Introducción a los antibióticos

3.4 TETRACICLINAS

Clasificación y estructura química

Las tetraciclinas constituyen una familia de productos naturales (clortetraciclina,

oxitetraciclina, tetraciclina, demeclociclina) y semisintéticos (metaciclina, doxiciclina,
minociclina, tigeciclina) derivados de diferentes especies de Streptomyces spp.

De acuerdo con el orden de descubrimiento, las propiedades farmacocinéticas y el

espectro de actividad antimicrobiana las tetraciclinas pueden dividirse en 3 grupos o
generaciones.

Clasificación de las tetraciclinas

Primera generación Segunda generación Tercera generación

- Clortetraciclina
- Doxiciclina
- Tetraciclina - Glicilciclinas (tigeciclina)
- Minociclina
- Oxitetraciclina

Mecanismo de acción

Actúan inhibiendo la síntesis proteica de las bacterias. Se fijan con gran afinidad a la
subunidad 30S del ribosoma bacteriano, de manera que impiden la unión del sitio
aminoacil del ácido ribonucleico de transferencia a la subunidad 30S ribosomal (Impiden la
unión del sitio aminoacil del ácido ribonucleico de transferencia a la subunidad 30S
ribosomal y, de esta forma, se paraliza la incorporación de aminoácidos durante la síntesis
proteica. Son agentes básicamente bacteriostáticos), y de esta forma se paraliza la
incorporación de aminoácidos durante la síntesis proteica. Son agentes básicamente
bacteriostáticos.

53
 Introducción a los antibióticos

Mecanismos de resistencia

La resistencia se produce principalmente impidiendo la unión del antibiótico a la diana

(protección ribosomal) o mediante la expulsión del antibiótico al exterior de la célula por
medio de bombas de expulsión.

La disminución en la acumulación intracelular de tetraciclinas por bombeo activo mediante

bombas de expulsión es el mecanismo habitual que les confiere resistencia de forma
natural o adquirida en bacterias gramnegativas.

Las bombas de expulsión de las bacterias grampositivas son un poco menos efectivas para
expulsar las tetraciclinas al exterior de la célula. La protección ribosomal es el mecanismo
más relevante en bacterias grampositivas, aunque también existe en gramnegativas.

La tigeciclina no se ve afectada por los dos mecanismos principales de resistencia

manteniendo actividad frente a algunos microorganismos que han desarrollado resistencias
a tetraciclinas de primera y segunda generación.

Espectro de actividad

Las tetraciclinas son activas frente a un gran espectro de bacterias grampositivas y

gramnegativas y patógenos intracelulares como: Borrelia burgdorferi, Chlamydia spp,
Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsias spp y Ureaplasma urealyticum.

Son activas frente a T. pallidum, H. pylori y frente a algunas especies de Plasmodium.

Indicaciones clínicas

• Neumonía causada por patógenos intracelulares como Mycoplasma pneumoniae y

por Chlamydia pneumoniae.

• Psitacosis (Chlamydophila psittaci).

• Infecciones de piel y tejidos blandos

• Tratamiento del acné.

• Infecciones dentales.

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 Introducción a los antibióticos

• Uretritis, cervicitis y proctitis no gonocócicas no complicadas.

• Linfogranuloma venéreo.

• Granuloma inguinal o donovanosis.

• Enfermedad inflamatoria pélvica.

• Estadios primario y secundario de la sífilis, así como sífilis tardía y latente, en

pacientes alérgicos a la penicilina.

• Orquiepididimitis aguda.

• Tracoma (infección ocular por Chlamydia trachomatis).

• Conjuntivitis por vía oral o tópica.

• Infecciones causadas por rickettsias:

o Fiebre de las Montañas Rocosas (Rickettsia rickettsii).

o Fiebre mediterránea o botonosa (Rickettsia conorii).

o Tifus (distintas especies de Ricketsia).

o Fiebre Q (Coxiella burnetii).

• Brucelosis (en combinación con estreptomicina).

• Cólera (Vibrio cholerae).

• Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi).

• Fiebres recurrentes transmitidas por piojos y por garrapatas.

• Malaria causada por Plasmodium falciparum resistente a cloroquina.

• Tetraciclina en combinación con otros antibióticos e inhibidores de la bomba de

protones en el tratamiento de la infección por H. pylori.

• Tigeciclina está indicada en el tratamiento de las infecciones intraabdominales

graves con factores de riesgo de mala evolución, donde participan con frecuencia
microorganismos multirresistentes. Constituye un tratamiento alternativo en
infecciones complicadas de piel y tejidos blandos.

55
 Introducción a los antibióticos

Efectos adversos

Las tetraciclinas son generalmente bien toleradas.

La intolerancia gastrointestinal es el efecto secundario dependiente de la dosis. Todas

las tetraciclinas pueden producir fotosensibilidad, por lo que es necesario recomendar a
los pacientes que eviten la exposición solar.

Debido a su alta afinidad por el tejido óseo y dental no se recomienda durante el

embarazo ni en niños menores de 8 años. Las tetraciclinas forman complejos con el
calcio y se depositan en dientes y huesos en desarrollo. Pueden interferir en el crecimiento
y producir decoloración de los dientes y otras alteraciones, como displasia de encías,
hipoplasia dental o deformidades óseas.

Pueden alterar la flora habitual del colon, permitiendo el sobrecrecimiento de

microorganismos no susceptibles, pueden causar diarrea por Clostridiodes difficile.

La acción antianabólica de las tetraciclinas puede provocar un aumento del nitrógeno

ureico en sangre especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Deben realizarse
controles periódicos hematológicos y de las funciones renal y hepática.

Interacciones

Debido a que las tetraciclinas forman complejos con cationes divalentes, puede alterarse
su absorción tras la administración conjunta con antiácidos que contienen aluminio, calcio
o magnesio, y con preparados que contienen hierro y sales de bismuto.

Son antibióticos bacteriostáticos por lo que pueden interferir con la acción bactericida de
otros antibióticos como los betalactámicos.

Pueden disminuir la eficacia de los contraconceptivos hormonales.

Pueden prolongar el tiempo de coagulación, por lo que se debe monitorizar el INR si se

administran junto con anticoagulantes.

56
 Introducción a los antibióticos

Farmacocinética

Se administran por vía oral, intravenosa o tópica.

Según su perfil farmacocinético pueden agruparse en 3 categorías:

Semivida corta (5 – 9 h) Semivida intermedia (10 – 14 h) Semivida larga (16 – 18 h)

Clortetraciclina, Demeclociclina (actualmente no Doxiciclina y minociclina (son

oxitetraciclina y tetraciclina comercializada en España) las más liposolubles)

Nota: Tigeciclina es la tetraciclina de semivida de eliminación más larga.

El hierro y otros compuestos que forman complejos quelantes o aumentan el pH del

estómago como calcio, aluminio, bismuto, magnesio, cimetidina y omeprazol, interfieren en
su absorción. La absorción de las tetraciclinas disminuye en grado variable con la leche y
los productos lácteos. No deben administrarse junto con medicamentos como antiácidos o
sales de hierro.

Dependiendo de la tetraciclina la absorción es variable, las de primera generación

presentan menor absorción por vía oral mientras que las de segunda generación,
doxiciclina y minociclina presentan elevada biodisponibilidad, cercana al 100%.

Difunden ampliamente en todos los tejidos y líquidos por su gran liposolubilidad, en

particular las de acción larga. Penetran en el sebo y se eliminan a través del sudor, están
indicadas en el tratamiento del acné. Atraviesan la barrera placentaria y se excretan por
leche materna. Están contraindicadas en el último trimestre de embarazo.

Todos los compuestos, excepto tetraciclina, que presenta un metabolismo hepático, se

eliminan sin metabolizar a través de las vías biliar y renal. La eliminación por orina varía
según la molécula, es muy escasa para minociclina y moderada-baja para doxiciclina. En el
caso de doxiciclina los estudios no han demostrado diferencias significativas en la semivida
plasmática en individuos con función renal normal y gravemente alterada, es la tetraciclina
recomendada en pacientes con infección extrarrenal y fallo renal.

57
 Introducción a los antibióticos

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de las tetraciclinas?

• Las tetraciclinas actúan inhibiendo la síntesis proteica de las bacterias

• Son activas frente a un gran espectro de bacterias grampositivas y gramnegativas y

patógenos intracelulares. Por lo que presentan una amplia variedad de indicaciones
clínicas.

• Las tetraciclinas pueden producir fotosensibilidad, por lo que es necesario

recomendar a los pacientes que eviten la exposición solar.

• Debido a su alta afinidad por el tejido óseo y dental no se recomienda durante el

embarazo ni en niños menores de 8 años.

• Forman complejos con cationes divalentes, la absorción de las tetraciclinas

disminuye con la leche y los productos lácteos. No deben administrarse junto con
medicamentos como antiácidos o sales de hierro.

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 Introducción a los antibióticos

3.5 OXAZOLIDINDIONAS: LINEZOLID Y TEDIZOLID

Clasificación y estructura química

Linezolid y tedizolid son antibacterianos sintéticos pertenecientes a las oxazolidinonas.

Mecanismo de acción

Inhiben selectivamente la síntesis de proteínas de las bacterias mediante un mecanismo

de acción específico, se unen al ribosoma bacteriano impidiendo la formación del complejo
de iniciación.

Tedizolid es un precursor inactivo (profármaco) del fosfato de oxazolidinona.

Mecanismo de resistencia

Las mutaciones más frecuentemente observadas en estafilococos y enterococos que dan

lugar a resistencia a las oxazolidinonas están en una o más copias de los genes ARNr
23S.

Debido a que su mecanismo de acción difiere del resto de antibióticos no existen

resistencias cruzadas.

Espectro de actividad

• Cocos y bacilos grampositivos anaerobios y aerobios incluyendo Staphylococcus

aureus resistente a meticilina (SARM).

• No son activos frente a gramnegativos.

59
 Introducción a los antibióticos

Indicaciones clínicas

Linezolid en pacientes adultos:

• Neumonía nosocomial ya que cubre cocos grampositivos multirresistentes, en

combinación con otros antibióticos.

• Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos.

• Es un antibiótico de uso hospitalario que presenta utilidad en infecciones asociadas

a biomateriales por su penetración en biofilms.

Tedizolid: infecciones bacterianas agudas de la piel y tejidos blandos en adultos y

adolescentes de 12 años en adelante.

Reacciones adversas

• Alteraciones gastrointestinales.

• Se han notificado casos de mielosupresión (incluyendo anemia, leucopenia,

pancitopenia y trombocitopenia).

• Colitis pseudomembranosa.

Interacciones

Son inhibidores reversibles no selectivos de la mono amino oxidasa, no deben utilizarse

con inhibidores de la amino oxidasa.

No se recomienda el tratamiento, salvo estrecha monitorización, junto con antidepresivos

inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina por aumento de riesgo de síndrome
serotoninérgico, ni de otros fármacos que potencialmente pueden producir síndrome
serotoninérgico como dextrometorfano o antidepresivos tricíclicos.

60
 Introducción a los antibióticos

Farmacocinética

• Se puede administrar por vía oral y parenteral.

• Buena distribución plasmática y de tejidos.

• Se metaboliza a metabolitos inactivos en el hígado.

• Atraviesa la barrera placentaria y pasa a la leche materna, no se debe utilizar en el

embarazo ni en la lactancia.

Farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD) son antibióticos de actividad tiempo

dependiente.

3.6 Otros antibióticos inhibidores de la síntesis de proteínas:

CLORANFENICOL

Cloranfenicol presenta un efecto tóxico potencial sobre la médula ósea.

Debido a su toxicidad no se utilizan por vía sistémica, se utilizan por vía tópica en crema y
pomada oftálmica para las infecciones de piel y oftalmológicas.

3.7 Otros antibióticos inhibidores de la síntesis de proteínas:

MUPIROCINA

Mupirocina se utiliza para el tratamiento de infecciones localizadas en la piel.

Existe una presentación intranasal en pomada para erradicar el SARM, en portadores

sanos.

61
 Introducción a los antibióticos

3.8 Otros antibióticos inhibidores de la síntesis de proteínas:

ÁCIDO FUSÍDICO

El ácido fusídico es otro antibiótico que actúa inhibiendo la síntesis de proteínas con
potente actividad antibacteriana frente a microorganismos grampositivos.

Se dispone de presentaciones orales y tópicas para el tratamiento de las infecciones de

piel y tejidos blandos.

62
 Introducción a los antibióticos

4. Antimicrobianos que interfieren en la síntesis del ADN

4.1 QUINOLONAS

Clasificación y estructura química

Son estructuras formadas por dos anillos, cuya potencia y espectro aumentan de manera
significativa cuando llevan un átomo de flúor en la posición 6, posiblemente porque mejora
la penetración en tejidos y la unión a las topoisomerasas bacterianas.

Delafloxacino es una fluoroquinolona (FQ) de más reciente comercialización con

estructura química diferente.

Es una fluoroquinolona aniónica que difiere de las demás en que en la posición 7 tiene un
grupo ácido, en lugar de básico, lo que le confiere muy buena penetración, incluyendo
biofilms y focos infecciosos como abscesos, pulmón y orina.

Pueden clasificarse por su espectro de actividad en generaciones.

Clasificación de las quinolonas

Primera Segunda Tercera Cuarta Reciente

generación generación generación Generación comercialización
Ciprofloxacino
Ácido nalidíxico
Norfloxacino Ofloxacino Moxifloxacino Delafloxacino
Ácido pipemídico
Levofloxacino

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 Introducción a los antibióticos

Mecanismo de acción

Actúan en el ADN cromosómico bacteriano, uniéndose a algunas de las topoisomerasas e

inhibiendo su acción. Las topoisomerasas son enzimas que participan en el proceso de
síntesis del ADN, por desenrollamientos y enrollamientos del ADN cromosómico. En
gramnegativos la topoisomerasa que inhiben principalmente es la ADN-girasa, en
grampositivos la diana principal es la Topoisomerasa IV. Delafloxacino: Inhibe tanto la
ADN-girasa como la Topoisomerasa IV, por lo que selecciona menos resistencias que el
resto de las Fluoroquinolonas.

Tienen una actividad bactericida que depende de la concentración.

Mecanismo de resistencia

El principal mecanismo de resistencia a quinolonas es la alteración de su diana. Se

producen alteraciones en alguna de las subunidades de la ADN girasa o de la
topoisomerasa IV. Mutaciones en el gen gyrA, que codifica la subunidad A de la ADN
girasa, es el mecanismo más común en gramnegativos, mientras que mutaciones en el gen
parC, que codifica la subunidad C de la topoisomerasa IV, es el mecanismo más frecuente
en grampositivos.

Existe otros mecanismos de resistencia:

• Enzimas inactivantes de tipo acetil-transferasa, capaces de modificar las

quinolonas reduciendo su actividad.

• Bombas de expulsión en grampositivos como en gramnegativos.

• Disminución de la permeabilidad debido a pérdida o alteraciones de porinas que

hay en la membrana externa.

• Mediada por plásmidos gen qnr que origina la producción de proteínas que actúan
protegiendo las dianas.

La principal desventaja de las quinolonas es la resistencia adquirida por diferentes

especies bacterianas que limitan su utilización en un elevado número de procesos
infecciosos.

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 Introducción a los antibióticos

Mecanismos de resistencia de las quinolonas

Espectro de actividad

El espectro de actividad de las quinolonas varía según su generación:

• Las de primera generación: ácido nalidíxico y ácido pipemídico tienen actividad

frente a enterobacterias y frente algún otro gramnegativo y son prácticamente
inactivas frente a grampositivos, patógenos atípicos y anaerobios (actualmente ya
no están comercializadas).

• Las de segunda generación (norfloxacino) presentan una actividad mayor frente a

gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, son activas frente a algunos
patógenos atípicos, pero tienen moderada actividad frente a grampositivos y
prácticamente nula frente a anaerobios.

• Las de tercera generación: ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino mantienen las

características de las de segunda con mejor actividad frente a P. aeruginosa,
grampositivos y patógenos atípicos intracelulares, como Legionella, Chlamydia y
Mycoplasma.

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 Introducción a los antibióticos

S. aureus resistentes a la meticilina expresan con frecuencia coresistencias a las

fluoroquinolonas, aunque sí presentan actividad frente a [Link] sensible a
meticilina, y Streptococcus spp.

• Las de cuarta generación (moxifloxacino) aportan una mejora en la actividad

frente a grampositivos y además una actividad buena frente a anaerobios y
patógenos atípicos intracelulares, aunque disminuye su actividad frente a P.
aeruginosa.

• Delafloxacino Amplio espectro de acción:

• Cocos gran positivos incluyendo Neumococo resistente a penicilina y SAMR.

• BGN: Enterobacterias no productoras de BLEE o carbapenemasas.
Pseudomonas aeruginosa.
• Bacterias intracelulares.
• Anaerobios.

Indicaciones clínicas

Las fluoroquinolonas son antibióticos de amplio espectro y características

farmacocinéticas adecuadas para tratar una amplia variedad de infecciones, sin embargo,
se pueden desarrollar resistencias con mucha facilidad. Se deben reservar en la medida de
lo posible dado su elevado impacto ecológico y fácil desarrollo de resistencias.

Las quinolonas están indicadas para tratar:

• Infecciones del tracto urinario. Las de primera generación no tienen actividad

sistémica y se empleaban en este tipo de infecciones por su elevada eliminación
renal. Norfloxacino, tiene indicación en infecciones urinarias y tiene menor impacto
a nivel de alteración de la flora intestinal. Ciprofloxacino se puede utilizar en
infecciones urinarias complicadas, con frecuencia causadas por bacilos
gramnegativos resistentes a antibióticos, incluida P. aeruginosa.

Norfloxacino, tiene indicación en infecciones urinarias y tiene menor impacto a nivel

de alteración de la flora intestinal, puesto que su espectro es menor y no tiene
actividad frente a microorganismos anaerobios. Sin embargo, los microorganismos
desarrollan resistencia a norfloxacino con más facilidad que a quinolonas
posteriores como ciprofloxacino.

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 Introducción a los antibióticos

• Prostatitis. Las fluoroquinolonas penetran bien y se concentran en tejido

prostático.

• Infecciones gastrointestinales: diarrea del viajero, eliminar portadores de

Salmonella spp. Es importante tener en cuenta la resistencia de Campylobacter
spp.

• Infecciones intraabdominales.

• Infecciones óseas y de prótesis osteoarticulares.

• Infecciones de piel y tejidos blandos: como tratamiento alternativo, en caso de

alergia o resistencia a otros antimicrobianos, como el caso de infecciones del pie
diabético tras antibiograma y en asociación a otros antibióticos.

• Infecciones del tracto respiratorio:

o Tratamiento alternativo en sinusitis.

o Neumonía nosomial y Neumonía Adquirida en la Comunidad por su

actividad frente a microorganismos atípicos como Legionella, Chlamydia o
Mycoplasma.

o Infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis quística: por sus

posibles efectos adversos sobre huesos y cartílagos, las fluoroquinolonas no
se han usado en niños. Sin embargo, por su actividad frente a P. aeruginosa
y S. maltophilia se utilizan, sobre todo ciprofloxacino, en infecciones
respiratorias en pacientes con fibrosis quística.

o Infecciones por micobacterias: levofloxacino y moxifloxacino presentan

buena actividad frente a Mycobacterium tuberculosis, se utilizan como
tratamiento de segunda línea.

o Infecciones sistémicas graves aunque no en tratamiento empírico debido

a las elevadas tasas de resistencia si están implicados BGN.

o Portadores nasales de meningococo.

o Otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa.

• Delafloxacino está aprobada para NAC grave (en paciente EPOC, bronquiectasias
o con alteraciones pulmonares) e infecciones de piel y tejidos blandos graves.

67
 Introducción a los antibióticos

Reacciones adversas

Delafloxacino presenta mejor perfil de seguridad que las demás fluoroquinolonas. No

produce: prolongación del intervalo QT, fototoxicidad, neuropatía periférica o afectaciones
tendinosas.

Entre las reacciones adversas de las quinolonas se encuentran:

• Alteraciones gastrointestinales.

• Presentan toxicidad en el tejido conectivo y se fijan sobre los cartílagos. Se

han asociado a daños en tendones, principalmente en el tendón de Aquiles que se
pueden manifestar como tendinitis o rotura del tendón. Delafloxacino no presenta
afectación a nivel tendinoso.

• Reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema nervioso.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha emitido una nota

de seguridad alertando de reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema
nervioso, incapacitantes, de duración prolongada y potencialmente irreversibles.

Se recomienda no utilizar quinolonas o fluroquinolonas en infecciones leves o

autolimitadas salvo que otros antibióticos recomendados no puedan emplearse.

• Reacciones de fotosensibilidad, se debe evitar exposición la solar durante el

tratamiento con quinolonas. Delafloxacino no produce fototoxicidad.

• Alargamiento del intervalo QTc en el electrocardiograma. Puede precipitar

arritmias ventriculares fatales. Moxifloxacino es la quinolona con mayor riesgo de
producir arritmias ventriculares. Delafloxacino no produce prolongación del QT.

• Delafloxacino: Mejor perfil de seguridad que las demás FQ. No produce:

prolongación del intervalo QT, fototoxicidad, neuropatía periférica o afectaciones
tendinosas.

• Aneurisma y disección aórticos y regurgitación/insuficiencia de las válvulas

cardíacas: Los estudios epidemiológicos informan de un aumento de este riesgo
especialmente en pacientes de edad avanzada. Se han notificado casos de
disección o aneurisma aórticos, a veces complicados por rotura (incluso mortales),

68
 Introducción a los antibióticos

y de regurgitación o insuficiencia de cualquiera de las válvulas cardíacas en

pacientes que reciben fluoroquinolonas.

• Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Se han asociado a

daños en tendones, principalmente en el tendón de Aquiles que se pueden
manifestar como tendinitis o rotura del tendón. Las quinolonas están
contraindicadas en pacientes con antecedentes de trastornos del tendón
relacionados con la administración de fluoroquinolona.

• Casos muy raros, reacciones psicóticas: En casos muy raros, han derivado en
pensamientos suicidas y comportamiento autolesivo.

• Convulsiones: Están contraindicadas en pacientes con epilepsia.

Interacciones

Debido a que las quinolonas aumentan el riesgo de prolongación del intervalo QT, si se
administran junto a otros medicamentos que también puedan prolongar el intervalo QT, se
incrementan las posibilidades de sufrir arritmias ventriculares, incluyendo torsade de
pointes. Por este motivo, está contraindicado el tratamiento concomitante de quinolonas y
antiarrítmicos, antipsicóticos como haloperidol, antidepresivos tricíclicos y determinados
antihistamínicos (terfenadina, astemizol, mizolastina). Delafloxacino no produce
prolongación del intervalo QT.

Las quinolonas pueden incrementar el efecto de los anticoagulantes orales de tipo

antivitamina K, se recomienda realizar monitorización del INR.

La administración simultánea de quinolonas, por vía oral, y fármacos y suplementos

minerales que contienen cationes multivalentes (por ejemplo, calcio, magnesio, aluminio,
hierro), sucralfato o antiácidos, reducen la absorción de quinolonas ya que se forman
complejos no absorbibles. En consecuencia, las quinolonas deben administrarse 1-2 horas
antes o bien al menos 4 horas después de administrar estos medicamentos. Esta
restricción no es aplicable a los antiácidos de la clase de los antagonistas de los receptores
H2.

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 Introducción a los antibióticos

Farmacocinética

Son antibióticos bactericidas dependientes de la concentración.

Las quinolonas presentan elevada absorción por vía oral. Existen presentaciones de
administración oral, parenteral, tópica, e inhalada. Por vía inhalatoria se utiliza en
tratamiento de infecciones pulmonares crónicas causadas por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes adultos con fibrosis quística.

Las quinolonas de primera generación presentan una distribución sistémica baja, pero
elevada eliminación renal, se utilizaban en infecciones urinarias. Posteriormente se
introdujo un átomo de flúor (fluoroquinolonas), las primeras fluoroquinolonas o
quinolonas de segunda generación, presentan una mayor distribución que las de primera
generación, pero alcanzan pequeñas concentraciones en determinados tejidos por lo que
no se utilizan para el tratamiento de infecciones sistémicas.

Posteriormente se realizaron distintas modificaciones químicas, de forma que las

quinolonas de tercera y cuarta generación, se absorben bien por vía oral, y se distribuyen
ampliamente, alcanzando concentraciones elevadas en distintos tejidos, por lo que son
útiles en diferentes infecciones sistémicas.

Si se ingieren productos que contienen cationes del tipo de calcio, aluminio, magnesio,
hierro o zinc (como antiácidos, suplementos nutricionales, minerales, multivitamínicos…) la
concentración sérica de las quinolonas puede reducirse entre un 25–90%. No ingerir con
lácteos.

Las quinolonas, presentan toxicidad en el tejido conectivo y se fijan sobre los cartílagos,
por lo que están contraindicadas en niños, embarazo y lactancia, ya que atraviesan la
barrera placentaria y se excretan en leche materna.

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de las fluorquinolonas?

• Las quinolonas presentan la ventaja de ser activas frente a una amplia variedad de
microorganismos incluyendo patógenos atípicos intracelulares, como Legionella,
Chlamydia y Mycoplasma.

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 Introducción a los antibióticos

• Otra gran ventaja de las fluorquinolonas es su amplia distribución alcanzando

concentraciones elevadas en distintos tejidos, por lo que son útiles en infecciones
tales como:

o Prostatitis.

o Infecciones óseas y de prótesis osteoarticulares.

o Infecciones del tracto urinario complicadas.

o Infecciones del tracto respiratorio inferior.

o Infecciones sistémicas graves aunque no en tratamiento empírico debido a

las elevadas tasas de resistencia.

o Otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa.

• Sin embargo, la principal desventaja de las quinolonas es la resistencia adquirida

por diferentes especies bacterianas lo que limita su utilización en numerosos
episodios infecciosos.

• Su amplio espectro de actividad, su buen perfil farmacocinético, y su gran impacto

ecológico nos obligan a reservarlas para infecciones graves o de difícil acceso
donde otros antibióticos como los betalactámicos acceden con dificultad.

Entre las reacciones adversas de las fluorquinolonas destacan:

• Presentan toxicidad en el tejido conectivo y se fijan sobre los cartílagos: se han

asociado a daños en tendones.

• La Agencia Española del medicamento y Productos Sanitarios ha emitido una nota

de seguridad alertando reacciones adversas musculoesqueléticas y del sistema
nervioso, incapacitantes recomendando no utilizar quinolonas en cuadros clínicos
leves o autolimitadas salvo que otros antibióticos recomendados no puedan
emplearse.

• Reacciones de fotosensibilidad: evitar exposición solar durante el tratamiento con

quinolonas.

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 Introducción a los antibióticos

• Alargamiento del intervalo QTc en el electrocardiograma, que puede precipitar

arritmias ventriculares fatales. Moxifloxacino es la quinolona con mayor riesgo de
producir arritmias ventriculares.

• Delafloxacino presenta mejor perfil de seguridad que las demás fluorquinolonas. No

produce: prolongación del intervalo QT, fototoxicidad, neuropatía periférica o
afectaciones tendinosas.

Interacciones:

• Debido a que las quinolonas aumentan el riesgo de prolongación del intervalo QT,
está contraindicado el tratamiento concomitante de quinolonas y antiarrítmicos,
antipsicóticos como haloperidol, antidepresivos tricíclicos, y determinados
antihistamínicos (terfenadina, astemizol, mizolastina).

• La absorción de las quinolonas disminuye significativamente cuando se administran

concomitantemente con sales de hierro, antiácidos que contienen magnesio o
aluminio, o didanosina, se recomienda distanciar la ingesta de quinolonas al menos
2 horas.

72
 Introducción a los antibióticos

Además, ten en cuenta la nota informativa de la AEMPS sobre las restricciones de uso
de las fluorquinolonas de administración sistémica o inhalada.

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 Introducción a los antibióticos

4.2 NITROFURANTOÍNA

Clasificación y estructura química

La nitrofurantoína es un antibiótico perteneciente a la familia de los nitrofuranos.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción bactericida no está bien establecido, aunque se ha demostrado

que actúa inhibiendo varios sistemas enzimáticos bacterianos en bacterias gramnegativas
y grampositivas que dañan el ADN bacteriano.

Mecanismo de resistencia

Los mecanismos moleculares que confieren resistencia a nitrofurantoína no están bien

establecidos. En algunos estudios, el aislamiento in vitro de mutantes resistentes a los
nitrofuranos muestra que la resistencia es causada por una secuencia de mutaciones,
que tienen como consecuencia una disminución de la actividad enzimática reductora
bacteriana.

Espectro de actividad

Actividad frente a grampositivos y gramnegativos, incluido algunas especies

bacterianas portadoras de mecanismos de resistencia que confieren multirresistencia a
otros antibióticos, como cepas de enterobacterias que producen beta-lactamasas de
espectro extendido o enterococos resistentes a ampicilina.

Presenta resistencia intrínseca frente a algunos microorganismos como: Proteus spp,

Morganella morganii, Providencia stuartii, Serratia marcescens, o Pseudomonas
aeruginosa.

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 Introducción a los antibióticos

Indicaciones clínicas

• Cistitis aguda no complicada en mujeres adultas y niñas mayores de 3 meses.

• No está indicada en el tratamiento de infecciones urinarias en varones ni en

infecciones del tracto urinario de vías altas, así como en el tratamiento de la
bacteriemia o sepsis secundaria a la misma.

Reacciones adversas

• Nitrofurantoína está contraindicada en insuficiencia renal con un aclaramiento de

creatinina <45 ml/min y deficiencias de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

• Trastornos gastrointestinales. Son frecuentes: náuseas, vómitos, dolor

abdominal, diarrea. Se recomienda administrar junto con alimentos ya que
disminuyen los efectos adversos de tipo gastrointestinal, además de incrementar su
absorción por retrasar el vaciado gástrico.

• Puede producir leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y anemia

aplásica.

• El uso de nitrofurantoína en tratamientos prolongados (continuos o intermitentes)

se ha asociado a la aparición de reacciones adversas pulmonares graves
(fibrosis, neumonitis intersticial), hepáticas graves (hepatitis citolítica, hepatitis
colestásica, hepatitis crónica, cirrosis) y síntomas de hipersensibilidad que han
resultado graves en algunos casos, por lo que su uso es incompatible con el
tratamiento profiláctico de las infecciones urinarias recidivantes, estas reacciones
adversas se han notificado en tratamientos de profilaxis prolongados, por eso no
se debe utilizar nitrofurantoína en tratamientos superiores a 7 días.

• No se puede utilizar en las dos últimas semanas de embarazo por el riego de

anemia hemolítica fetal y en niños menores de 3 meses debido a la inmadurez del
sistema enzimático eritrocitario.

75
 Introducción a los antibióticos

Interacciones

La comida y otros agentes que retrasan el vaciado gástrico incrementan la absorción de

este medicamento.

La administración concomitante con algunos antiácidos (trisilicato magnésico) disminuyen

su absorción, por lo que se recomienda espaciar su toma al menos dos horas desde la
administración de este medicamento.

Determinados medicamentos utilizados en el tratamiento de la gota (probenecid y

sulfinpirazona) disminuyen la excreción renal de nitrofurantoína.

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida, diclorofenamida) y los

medicamentos que favorecen la alcalinización de la orina (citrato potásico, bicarbonato
sódico) disminuyen la actividad antibacteriana de la nitrofurantoína.

La administración conjunta con antibióticos de la familia de las quinolonas puede producir

un efecto antagónico entre ambos antibióticos.

Farmacocinética

Nitrofurantoína presenta una absorción rápida por vía oral que aumenta con la ingesta
simultánea de alimentos.

Las concentraciones plasmáticas y tisulares a las dosis terapéuticas son generalmente

bajas, debido a que aproximadamente el 40% de la dosis absorbida se recupera en la orina
en forma de compuesto inalterado y activo, es un antibiótico útil en el tratamiento de las
infecciones urinarias.

Nitrofurantoína atraviesa la barrera feto-placentaria, por lo que su uso debe evitarse

en las dos últimas semanas de embarazo por el riesgo de anemia hemolítica fetal.

La nitrofurantoína se detecta, en pequeñas trazas en la leche materna, por lo que el uso de

este antibiótico debe ser evitado por la madre en caso lactantes menores de tres
meses por el riego de hemolisis debido a la inmadurez del sistema enzimático eritrocitario,
así como en aquellos lactantes mayores de tres meses con sospecha o diagnóstico de
deficiencias enzimáticas eritrocitarias como el déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

76
 Introducción a los antibióticos

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de la nitrofurantoína?

• La única indicación de nitrofurantoína es la cistitis aguda no complicada en

mujeres adultas y niñas mayores de 3 meses.

• Algunos microorganismos como Proteus spp, presenta resistencia intrínseca a la

nitrofurantoína.

• Nitrofurantoína está contraindicada en insuficiencia renal con un aclaramiento de

creatinina <45 ml/min y deficiencias de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

• Aunque los trastornos gastrointestinales son frecuentes disminuyen cuando

se administran junto con alimentos. Es importante recordárselo a las pacientes.

• No se puede utilizar en las dos últimas semanas de embarazo ni en niños

menores de 3 meses.

• No se debe utilizar nitrofurantoína en tratamientos superiores a 7 días. No se

puede utilizar en profilaxis, ni en tratamientos prolongados.

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 Introducción a los antibióticos

4.3 NITROIMIDAZOLES

Clasificación y estructura química

Son derivados del 5-nitro-imidazol. En España están comercializados el metronidazol y el

tinidazol.

Mecanismo de acción

Se introducen entre las cadenas del ADN provocando la pérdida de la estructura helicoidal
del mismo, lo que provoca rotura de la cadena e inhibición de la síntesis de ácidos
nucleicos y muerte celular

Mecanismo de resistencia

El principal mecanismo de resistencia es por alteración de las enzimas implicadas,

principalmente nitroreductasas, en la activación intracelular del fármaco, necesaria para la
producción de sus metabolitos activos.

La resistencia adquirida en bacilos gramnegativos anaerobios es infrecuente.

La prevalencia de la resistencia puede variar geográficamente y con el tiempo.

Espectro de actividad

• Gran actividad frente a microorganismos anaerobios, son activos frente a

prácticamente todo tipo de bacilos gramnegativos anaerobios entre los que se
incluyen especies del género Bacteroides como el grupo B. fragilis.

• Bacilos anaerobios grampositivos: C. perfringens y otras especies de Clostridium.

• Cocos anaerobios gramnegativos y grampositivos.

• Espiroquetas: Treponema pallidum.

• Bacilos gramnegativos: Gardnerella vaginalis, Campylobacter spp y Helicobacter

pylori.

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 Introducción a los antibióticos

• Protozoos: Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica.

Indicaciones clínicas

Los nitroimidazoles están indicados para tratar:

• Infecciones intraabdominales (presenta actividad frente a [Link]).

• Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, abscesos cerebrales) en los

que hay que sospechar la presencia de bacterias anaerobias de origen sinusal.

• Primera línea de tratamiento en las infecciones ginecológicas causadas por

Gardnerella vaginalis o Trichomonas vaginalis.

• Infecciones del aparato respiratorio inferior (entre las que se incluyen neumonía,
empiema y abscesos pulmonares).

• Endocarditis principalmente en infecciones mixtas asociados penicilina.

• Es útil en combinación con aminoglucósidos en el tratamiento de infecciones

polimicrobianas de tejidos blandos e infecciones mixtas aerobias-anaerobias
intraabdominales y pélvicas.

• Amebiasis intestinal por su actividad antiprotozoaria.

• Tratamiento combinado frente a infecciones por Helicobacter pylori.

Reacciones adversas

En general son bien tolerados.

Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas, diarrea, pueden producir sabor
metálico en la boca.

A dosis altas o tratamientos prolongados se han descrito trastornos neurológicos

como neuropatía periférica y crisis convulsivas, pero en la mayoría de los casos estas
reacciones adversas desaparecen después de interrumpir o reducir la dosis administrada.

79
 Introducción a los antibióticos

Interacciones

El metronidazol potencia la acción de la warfarina y otros anticoagulantes cumarínicos

orales, provocando un incremento en el tiempo de protrombina. Debido a ello, y siempre
que sea posible, se recomienda evitar la administración concomitante. En caso contrario,
deberá monitorizarse el tiempo de protrombina y, en función de éste, ajustar la dosis de
anticoagulante.

El metronidazol no debe administrarse asociado a disulfiram. El uso concomitante de

metronidazol con disulfiram ha sido asociado a psicosis aguda y confusión en algunos
pacientes. Se recomienda que la terapia con disulfiram se interrumpa durante dos
semanas antes de iniciar el tratamiento con metronidazol.

Los pacientes deberán abstenerse de consumir bebidas alcohólicas durante el

tratamiento con metronidazol, pues éste interfiere en el metabolismo del alcohol
provocando síntomas leves similares a las reacciones con disulfiram.

Se metabolizan en el hígado, la administración junto con inductores enzimáticos, puede

acelerar el metabolismo del metronidazol, provocando una disminución de la semivida del
fármaco. La administración simultánea con fármacos, que disminuyen la actividad de los
enzimas microsomales hepáticos, puede prolongar la semivida de eliminación del
metronidazol, a la vez que disminuye su aclaramiento plasmático.

Farmacocinética

• Se absorben muy bien por vía oral y su biodisponibilidad es superior al 90%.

• Metronidazol se pueden administrar por vía parenteral, rectal, vaginal y oral.

• Se distribuye ampliamente y alcanza todos los tejidos y líquidos por vía oral o
intravenosa. Se une escasamente a proteínas. Se metaboliza en el hígado en un
30-60% de la dosis

• La eliminación es fundamentalmente a través de la vía renal. Cerca del 60-80% se

excreta en la orina y el 6-15% en las heces sin metabolizar.

• Atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica.

80
 Introducción a los antibióticos

• Aunque el metronidazol pasa fácilmente la barrera placentaria, datos obtenidos en

un número limitado de embarazos expuestos, indican que el metronidazol no
produce ningún efecto adverso para la salud del feto o del recién nacido. Se
recomienda precaución cuando se prescriba el fármaco en mujeres
embarazadas.

• Se excreta a través de la leche materna en concentraciones similares a las

plasmáticas, se recomienda interrumpir la lactancia durante el tratamiento
con metronidazol.

4.4 RIFAMICINAS: RIFAMPICINA Y RIFABUTINA

Clasificación y estructura química

La rifampicina y rifabutina son antibióticos pertenecientes a la familia de los rifamicinas.

Mecanismo de acción

Presentan actividad bactericida, se une a la subunidad β de la ARN polimerasa en la

bacteria. La unión del fármaco suprime la formación de cadenas en la síntesis de ARN (ver
imagen inferior).

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 Introducción a los antibióticos

Mecanismo de resistencia

La resistencia se debe a mutaciones en el gen rpoB que codifica la RNA polimerasa DNA
dependiente.

Mecanismo de acción y resistencia de las rifamicinas

Espectro de actividad

Rifampicina presenta actividad frente a bacterias grampositivas, gramnegativas

(excepto BGN enterobacteriales, BGN no fermentadores o campilobacter) y
micobacterias, tanto típicas como atípicas, especialmente Mycobacterium tuberculosis, M.
bovis, M. leprae y muchas estirpes de M. kansasii.

82
 Introducción a los antibióticos

Indicaciones clínicas

Las indicaciones clínicas de las rifamicinas son:

• Tuberculosis en todas sus formas, en asociación con otros agentes

tuberculostáticos.

• Erradicación de meningococos en portadores asintomáticos, no enfermos. No está

indicado en el tratamiento de la infección meningocócica establecida.

• Infecciones en las que se ha demostrado previamente la sensibilidad y no es

posible la utilización de los antibióticos de elección, en este caso se utilizaría en
asociación a otros antimicrobianos.

• Rifabutina está indicada en el tratamiento de infecciones causadas por

micobacterias atípicas como el complejo M. avium intracelular.

Reacciones adversas

Entre las reacciones adversas de las rifamicinas se encuentran:

• Reacciones gastrointestinales (principalmente náuseas y vómitos).

• En algunos casos, durante los primeros días de tratamiento puede producirse una
hiperbilirrubinemia, resultado de un mecanismo competitivo a nivel celular entre la
rifampicina y la bilirrubina en las vías excretoras hepáticas. Por ello, debe
recordarse que un valor aislado que muestre una elevación moderada en los
niveles de bilirrubina y/o transaminasas séricas no suele constituir por sí solo
indicación para suspender el tratamiento, pero, en cambio, sí requiere una mayor
atención y vigilancia del paciente.

• Puede producirse coloración rojiza de orina, sudor, esputo, lágrimas y heces.

También puede provocar una coloración permanente en las lentes de contacto
blandas. Esta coloración rojiza es carente de significación. Es conveniente avisar
previamente al paciente.

83
 Introducción a los antibióticos

Interacciones

Rifampicina es un potente inductor de ciertas enzimas del sistema del citocromo P-450. La
administración de la rifampicina con otros fármacos que son también metabolizados a
través de las enzimas del citocromo P-450 puede acelerar su metabolismo y reducir la
actividad de esos otros fármacos. Por tanto, debe tenerse precaución cuando se
prescribe rifampicina con otros fármacos que se metabolizan por el citocromo P-450.
Fármacos tales como fenitoína, betabloqueantes, digoxina, warfarina, antifúngicos de tipo
azol, anticonceptivos hormonales sistémicos, diazepam, levotiroxina, losartán…

Contraindicación con ritonavir y saquinavir.

Farmacocinética

• Presentan una buena absorción por vía oral. Difunde bien a distintos tejidos y
líquidos corporales. Los alimentos pueden reducir o retrasar su absorción.

• Alcanzan concentraciones bajas en líquido cefalorraquídeo en condiciones

normales, pero en inflamación meníngea alcanza concentraciones elevadas.

• Aunque se ha comunicado que la rifampicina atraviesa la barrera placentaria y

aparece en la sangre del cordón umbilical, se desconoce cuál es el efecto de la
rifampicina, sola o en combinación con otros fármacos antituberculosos, sobre el
feto humano.

• No existen estudios bien controlados con rifampicina en pacientes embarazadas.

Por tanto, la rifampicina sólo deberá utilizarse en mujeres embarazadas o en

aquellas otras en riesgo de estarlo si el beneficio potencial para la paciente justifica
el riesgo potencial para el feto.

Cuando se administra durante las últimas semanas de la gestación, la rifampicina

puede provocar hemorragias postparto en madre y postnatales en hijo, situaciones
en la que está indicado el tratamiento con vitamina K.

• La rifampicina se elimina por la leche materna, solo se debe usar en madres

lactantes si el potencial beneficio supera el potencial riesgo en el niño.

84
 Introducción a los antibióticos

4.5 FIDAXOMICINA

La fidaxomicina es un antibiótico que solo se usa en el tratamiento de las infecciones por

Clostridiodes difficile.

Es bactericida e inhibe la síntesis de ARN interfiriendo con la ARN polimerasa bacteriana

en un lugar distinto del de las rifamicinas, bloquea la producción de toxinas y esporulación
de Clostridiodes difficile.

Se administra por vía oral porque su absorción es muy escasa, su acción es local a nivel
intestinal.

4.6 SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIM

Clasificación y estructura química

Las sulfamidas fueron los primeros agentes antibacterianos eficaces empleados en el

tratamiento de las infecciones en el hombre. Su descubrimiento durante la década de
1930 es el punto de partida del tratamiento antiinfeccioso. Son antimicrobianos sintéticos,
bacteriostáticos y de amplio espectro.

Derivan de la sulfanilamida. Su estructura es similar al ácido paraaminobenzoico, un factor

requerido por las bacterias para la síntesis del ácido fólico.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de las sulfamidas se basa en la inhibición de la síntesis de los

ácidos nucleicos bacterianos por su similitud con el ácido paraaminobenzoico (PABA)
inhiben de forma competitiva la enzima dihidropteroato sintetasa. Trimetoprim actúa en
otro paso posterior por inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa.

La asociación de sulfamidas con trimetoprim tiene una actividad sinérgica, refuerza la

actividad bacteriostática, permite reducir dosis manteniendo la eficacia y disminuye la
resistencia bacteriana. La asociación de sulmetoxazol con trimetoprim se denomina
cotrimoxazol.

85
 Introducción a los antibióticos

Mecanismo de acción de sulfamidas y trimetoprim

Mecanismo de resistencia

Diferentes mecanismos determinan la resistencia bacteriana a las sulfamidas:

disminución de la permeabilidad, bombas de expulsión activa o alteraciones enzimáticas
que por una vía alternativa o por hiperproducción de PABA permiten la síntesis del ácido
fólico.

Espectro de actividad

Su espectro de actividad está limitado debido a la cada vez más extendida

resistencia adquirida.

• Son inicialmente activas frente a un amplio grupo de bacterias grampositivas,

incluyendo cepas de estreptococos y estafilococos, aunque son naturalmente
inactivas frente a Enterococcus spp.

• Otros microorganismos frente a los que presenta sensibilidad son Actinomyces

spp., Nocardia spp., B. anthracis y Corynebacterium diphteriae.

86
 Introducción a los antibióticos

• Dentro de las bacterias gramnegativas son activas a numerosas especies de

enterobacterias, Neisseria spp. y patógenos respiratorios (H. influenzae, Bordetella
pertussis o L. pneumophila). También son inicialmente activas frente a Yersinia
pestis, Brucella spp. y algunos microorganismos involucrados en infecciones de
transmisión sexual (C. trachomatis, Haemophilus ducreyi y Calymmatobacterium
granulomatis). Pseudomonas spp. es intrínsecamente resistente a cotrimoxazol.
Las micobacterias son resistentes, excepto algunos compuestos de larga duración
con moderada actividad frente a Mycobacterium leprae.

• Presentan actividad frente a protozoos: Pneumocistis jirovecii, Toxoplasma gondii

y Plasmodium.

Indicaciones clínicas

• Trimetoprim-sulfametoxazol es primera línea de tratamiento en la infección por

Nocardia spp., en la prevención y el tratamiento de la neumonía por P. jirovecii y en
las enteritis por Shigella spp.

• Profilaxis y tratamiento de la toxoplasmosis.

• Sulfadiazina asociada a pirimetamina es el tratamiento de elección en la

toxoplasmosis del niño y del adulto, incluido los infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana.

• Por su elevada concentración en próstata, cuando es sensible en el antibiograma,

para el tratamiento de Infección del tracto urinario (ITU) en varones.

• Sulfadiazina argéntica es útil en quemaduras y úlceras por decúbito en segundo y

tercer grado.

• Brucelosis.

87
 Introducción a los antibióticos

Efectos adversos

• Reacciones de hipersensibilidad como exantema, fiebre, anafilaxia, eritema

multiforme, dermatitis necrosante, síndrome de Stevens-Johnson (raro pero a
menudo grave).

• Pueden producir trastornos digestivos como náuseas, vómitos y diarrea.

• Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-

6-fosfato deshidrogenasa, anemia megaloblástica por su acción antifólica, etc.

• Están contraindicadas en el último trimestre de embarazo porque pueden desplazar

la bilirrubina de su unión a proteínas plasmáticas y producir encefalopatía tóxica.

• No se recomiendan durante la lactancia ni en los primeros meses de vida.

Interacciones

Se debe evitar el uso de trimetroprim-sulfametoxazol en pacientes en tratamiento con

fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina (IECA y ARA II) por su asociación con
un incremento de hospitalización por hiperpotasemia y un aumento del riesgo de muerte
súbita en los primeros 7 días tras el tratamiento. Esta asociación también se ha encontrado
con el uso concomitante de trimetroprim-sulfametoxazol y espironolactona.

Potencian la actividad de anticoagulantes e hipoglucemiantes orales, metotrexato,

diuréticos tiazídicos, fenitoína y uricosúricos.

Indometacina, fenilbutazona, salicilatos y probenecid potencian la actividad de las

sulfamidas.

Farmacocinética

Las sulfamidas se administran por vía oral y ocasionalmente por vía intravenosa
(sulfadiazina, y cotrimoxazol) y tópica como la sulfadiazina argéntica.

Las sulfamidas que se absorben por vía digestiva lo hacen con rapidez en el estómago e
intestino delgado. En general se distribuyen bien por todo el organismo y alcanzan
concentraciones cercanas al 80% de los niveles séricos en el líquido sinovial, pleural o

88
 Introducción a los antibióticos

peritoneal. La concentración en el LCR de sulfametoxazol es del 80%. Se unen de modo

variable y reversible a las proteínas. Atraviesan la barrera placentaria y alcanzan la sangre
fetal y el líquido amniótico, pueden producir efectos tóxicos.

Se eliminan principalmente por la orina, parte sin metabolizar y parte en forma de

conjugados. La excreción renal depende del pH urinario.

La actividad antibacteriana se inhibe en presencia de pus y restos de tejido necrótico, por

lo que no está indicado en tratamiento de infecciones absecificadas.

¿Qué resulta fundamental recordar de cara al examen de sulfamidas y

trimetoprim?

• Su espectro de actividad está limitado debido a la cada vez más extendida

resistencia adquirida.

• Están contraindicadas en el último trimestre de embarazo porque pueden desplazar

la bilirrubina de su unión a proteínas plasmáticas y producir enfefalopatía tóxica.

• No se recomiendan durante la lactancia ni en los primeros meses de vida.

• Se debe evitar el uso de trimetroprim-sulfametoxazol en pacientes en tratamiento

con fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina (IECA y ARA II) por su
asociación con un incremento de hospitalización por hiperpotasemia y un aumento
del riesgo de muerte súbita en los primeros 7 días tras el tratamiento. Esta
asociación también se ha encontrado con el uso concomitante de trimetroprim-
sulfametoxazol y espironolactona.

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 Introducción a los antibióticos

5. Dosificación antimicrobianos, herramientas e infografías

Dosificación antimicrobianos

El Comité Europeo de sensibilidad antimicrobiana, EUCAST (Acceder), ha definido los

siguientes regímenes de dosificación para los diferentes antimicrobianos:

• Dosis habituales.

• Dosis incrementadas.

• Dosis en ITU no complicada.

• Dosis en situaciones especiales.

Herramienta AWaRe de la OMS

El Comité de Expertos de la OMS en Selección y Uso de Medicamentos Esenciales creó la

Clasificación AWaRe de Antibióticos en 2017 como una herramienta para apoyar los
esfuerzos de administración de antibióticos a nivel local, nacional e internacional.

Los antibióticos se clasifican en tres grupos: acceso, precaución y reserva, para enfatizar la
importancia de su uso apropiado y al mismo tiempo tener en cuenta el impacto de varios
antibióticos y clases de antibióticos en la resistencia a los antimicrobianos.

Se dispone además, de la Guía AWaRe (Acceder) que incluye infografías para el uso de
antibióticos en Atención Primaria y Hospitalaria.

Infografías dirigidas a pacientes y ciudadanía

Ponemos a tu disposición las siguientes infografías dirigidas a pacientes y a la ciudadanía.

• ¿Conoces qué son los antibióticos y por qué es importante que los usemos
correctamente? (versión interactiva)

• Candidiasis o vaginosis bacteriana, ¿qué tengo? (versión interactiva)

• ¿Sabías que no todas las infecciones de dientes y encías necesitan ser tratadas
con antibióticos? (versión interactiva)

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 Introducción a los antibióticos

• ¿Qué es una prescripción diferida de antibiótico? (versión interactiva)

• ¿Quieres saber más sobre cómo manejar las infecciones en la población

pediátrica? (versión interactiva)

• ¿Qué debes saber sobre las infecciones de orina en personas mayores? (versión
interactiva)

• ¿Eres una mujer y te preocupa tener una infección de orina? Te contamos (versión
interactiva)

• ¡Vacúnate! Gana la medalla a la protección de la salud (versión interactiva)

91
 Introducción a los antibióticos

6. Ideas clave

Ideas clave: Fármacos que interfieren en la síntesis de la pared celular

bacteriana

• El mecanismo de resistencia más frecuente a los betalactámicos en

Staphylococcus aureus es por producción de betalactamasas.

• Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) debido a la modificación de

las PBP presenta resistencia intrínseca a todos los betalactámicos, excepto
ceftarolina y ceftobiprol.

• Los microorganismos del género Streptococcus no producen betalactamasas, por lo

que no tiene sentido utilizar el ácido clavulánico para tratar este tipo de infecciones.

• Streptococcus pyogenes o estreptococo betahemolítico del grupo A es 100%

sensible a penicilina.

• Los glucopéptidos como vancomicina, y los lipoglucopéptidos como dalbabancina,

solo presentan actividad frente a microorganismos grampositivos.

92
 Introducción a los antibióticos

Ideas clave: Fármacos que inhiben la síntesis de proteínas

• Los aminoglicósidos se suelen utilizar en asociación con otros antibióticos como los
betalactámicos, en las infecciones graves por bacilos gramnegativos, como
septicemia.

• Los macrólidos son especialmente útiles en el tratamiento de infecciones por

bacterias intracelulares ya que se concentran en el citoplasma de las células
fagocíticas y son transportados por los macrófagos al lugar de la infección.

• La clindamicina es una alternativa a los betalactámicos en pacientes alérgicos en

distintos procesos infecciosos como infecciones de la piel y tejidos blandos.

• Se debe evitar la administración concomitante de tetraciclinas con antiácidos que

contienen aluminio, calcio o magnesio, y con preparados que contienen hierro y
sales de bismuto.

• Linezolid no es activo frente a bacterias gramnegativas.

• Está contraindicada la administración conjunta de linezolid con inhibidores de la

amino oxidasa.

93
 Introducción a los antibióticos

Ideas clave: Antibióticos que interfieren en la síntesis del ADN

• Las fluorquinolonas son antibióticos de amplio espectro y características

farmacocinéticas adecuadas para tratar una amplia variedad de infecciones,
aunque se deben reservar en la medida de lo posible dado su elevado impacto
ecológico y fácil desarrollo de resistencias.

• Nitrofurantoína tiene indicación en la cistitis aguda no complicada en mujeres

adultas y niñas mayores de 3 meses.

• Fidaxomicina es un antibiótico que solo tiene indicación en el tratamiento de las

infecciones por Clostridiodes difficile.

• Metronidazol constituye la primera línea de tratamiento en las infecciones

ginecológicas causadas por Gardnerella vaginalis o Trichomonas vaginalis.

• Cotrimoxazol, por su gran penetración y elevada concentración en tejido prostático,

es una excelente opción para el tratamiento de ITU en varones causadas por
microorganismos sensibles.

• Trimetoprim-sulfametoxazol es primera línea de tratamiento en la infección por

Nocardia spp., en la prevención y el tratamiento de la neumonía por Pneumocistis
jirovecii y en las enteritis por Shigella spp.

• Se debe advertir a los pacientes que eviten la exposición solar cuando estén
tomando tetraciclinas o fluorquinolonas, debido a la posibilidad de reacciones de
fotosensibilidad.

• Los pacientes que estén tomando tetraciclinas o fluorquinolonas deben distanciar la

ingesta de productos que contengan cationes del tipo de calcio, aluminio,
magnesio… como alimentos lácteos, suplementos o antiácidos.

94
 Introducción a los antibióticos

7. Bibliografía

Para la elaboración del capítulo Fármacos que interfieren en la síntesis de la pared

celular bacteriana se ha consultado la siguiente bibliografía:

• Guía Terapéutica Antimicrobiana del SNS. PRAN. (Acceder)

• Ruiz J, Salavert M. Fosfomycin in infections caused by multidrug-resistant Gram-

negative pathogens Rev Esp Quimioter 2019;32 (Suppl.1): 45-54

• Rodríguez-Baño J, Cisneros JM, Cobos-Trigueros N, Fresco G, Navarro-San

Francisco C, Gudiol C et al. for the Study Group of Nosocomial Infections (GEIH) of
the Spanish Society of Infectious Diseases, Infectious Diseases (SEIMC). Executive
summary of the diagnosis and antimicrobial treatment of invasive infections due to
multidrug-resistant Enterobacteriaceae. Guidelines of the Spanish Society of
Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2015;33(5):338–341

• Rincón S, Panesso D, Díaz L, Lina P. Carvajal L.P, Reyes J, Munita JM, Arias CA.
Resistencia a antibióticos de última línea en cocos Gram positivos: la era posterior
a la vancomicina. Biomedica. 2014;34(1):191–208. doi:10.1590/S0120-
41572014000500022

• Sociedad Española de Quimioterapia. Antimicrobianos en medicina. 1999. ISBN:

84-8124-167-9

• Suárez C, Gudiol F. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009; 27(2):116–129

• Ficha Técnica Xydalba 500 mg polvo para concentrado para solución para
perfusión. [Internet]. [citado 12 de marzo de 2023]. (Acceder)

• Ficha Técnica Tenkasi 400 mg polvo para concentrado para solución para perfusión
[Internet]. [citado 12 de marzo de 2023]. (Acceder)

• Ficha Técnica Furantoína 10 mg/ml suspensión oral [Internet]. [citado 3/01/2023].

(Acceder)

• Ficha Técnica Zinforo 600 mg polvo para concentrado para solución para perfusión
[Internet]. [citado 2 de marzo de 2022]. (Acceder)

95
 Introducción a los antibióticos

• Ficha Técnica Zevtera 500 mg polvo concentrado para solución para perfusión
[Internet]. [citado 5 de marzo de 2022]. (Acceder)

• Ficha Técnica Zerbaxa 1 g/0,5 g polvo para concentrado para solución. [Internet].
[citado 7 de marzo de 2022]. (Acceder)

• Ficha Técnica Nebazactam 1g polvo para solución inyectable. [Internet]. [citado 7

de marzo de 2022] (Acceder)

• Ficha Técnica Fosfocina 1 g polvo y disolvente para solución para perfusión.

[Internet]. [citado 15 de marzo de 2023]. (Acceder)

• Gobernado M. Fosfomicina. Rev Esp Quimioterap. 2003; 16:15-40

• Gómez J, García-Vázquez E, Hernández-Torres A. Rev Esp Quimioter 2015;28(1):

1-9

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 Introducción a los antibióticos

Para la elaboración del capítulo Fármacos que inhiben la síntesis de proteínas se ha

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Sferra TJ, Hernandez AV, Donskey CJ. J Antimicrob Chemother 2013; 68:1951–61

• Brown KA, Khanafer N, Daneman N, Fisman DN. Meta-Analysis of Antibiotics and

the Risk of Community-Associated Clostridium difficile Infection. Antimicrob. Agents
Chemother. 2013; 57:2326–32

• Cobos-Trigueros N, Ateka O, Pitart C, Vila D. Macrólidos y cetólidos. Enferm Infecc

Microbiol Clin. 2009;27(7):412–418

• Morosini MI, Cercenado E, Ardanuy C, Torres C. Detección fenotípica de

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• Ficha Técnica Amicacina Braun 5 mg/ml solución para perfusión intravenosa.

[Internet]. [citado 2 de febrero de 2022]. (Acceder)

• Ficha Técnica Azitromicina Normon 500 mg comprimidos recubiertos con película

[Internet]. [citado 2 de marzo de 2022]. (Acceder)

• Ficha Técnica Clindamicina Normon 300 mg/2 ml solución inyectable. [Internet].

[citado 2 de febrero de 2022]. (Acceder)

• Ficha Técnica Pylera 140 mg/125 mg/125 mg CAPSULAS. [Internet]. [citado 7 de

mayo de 2022]. (Acceder)

• Ficha Técnica Vibracina 10 mg/ml Suspensión oral [Internet]. [citado 7 de mayo de

2019]. (Acceder)

• Ficha Técnica Tygacil 50 mg Polvo para solución para perfusión. [Internet]. [citado 7
de mayo de 2019]. (Acceder)

• Ficha Técnica Bactroban nasal. [Internet]. [citado 8 de mayo de 2022]. (Acceder)

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• Peterson LR. Quinolone molecular structure-activity relationships: what we have

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• Ficha Técnica Levofloxacino Normon 500 mg comprimidos recubiertos con película

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• Informe de Posicionamiento Terapéutico de Delafloxacino (Quofenix®) para el

tratamiento de la infección bacteriana aguda de la piel y estructuras relacionadas de
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