Casos-clinicos-Psiquiatria.

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Tobispain

Psiquiatría

5º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad Complutense de Madrid

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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Casos clínicos – Psiquiatría Tobias Álvaro Thomsen

Casos clínicos - Psiquiatría

Tabla de contenido
Trastornos del estado de ánimo ................................................................................2
Caso 1 ............................................................................................................................. 2
Trastornos psicóticos ................................................................................................4
Caso 3 ............................................................................................................................. 4
OTROS ......................................................................................................................7
Caso 4 ............................................................................................................................. 7
Caso 5 ............................................................................................................................. 9
Caso 6 ........................................................................................................................... 10
Caso 7 ........................................................................................................................... 12

5˚ HCSC 2022-2023 1

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Casos clínicos – Psiquiatría Tobias Álvaro Thomsen

Trastornos del estado de ánimo

Caso 1
Mujer de 23 años acude a urgencias acompañada por, y siguiendo su consejo, su
madre y hermana, que últimamente han notado cambios importantes en el
comportamiento de la paciente. Cuentan que tiene tendencia a hablar mucho,
especialmente le llama durante la noche para contar un montón de cosas inusuales en
ella. En los últimos días les habla de haber intentado ligar con diferentes hombres, a
pesar de que lleva varios años con una pareja estable y feliz, incluso ha invitado al
vecino a casa e intentado acostarse con él. Además, les ha contado que ha está en
proceso de comprar una casa en la capital y tiene intención de adquirir más
propiedades en una isla porque ha leído que en 20 años el cambio climático haría de
esa isla un lugar ideal para el cultivo de uva para champán, con lo que está convencida
de que será una gran inversión. Les da la impresión de que está contenta, pero de
forma exagerada.
Al hablar con ella te dice que tiene que fumar, que no puede resistirse. Lleva consigo
un montón de bolsas de compras y parece ajetreada, acelerada. Te cuenta que
últimamente está contenta, que se siente especialmente inspirada en el ámbito
artístico y por eso ha dejado el grado de magisterio para dedicarse plenamente al arte.
Te confirma, desde la perspectiva personal, los relatos de los familiares. Está
convencida de que le van a dar nuevas becas y premios por sus trabajos artísticos y ha
comprado hoy mismo un gato porque tiene intención de realizar un cuadro basado en
el mismo que va a estar a la altura de las obras de Andy Warhol o incluso por encima.
Al relatarte con mayor detalle los acontecimientos explicados por los familiares te das
cuenta de que tiene bruscos cambios de tema. Está inquieta y se levanta en varias
ocasiones, está molesta e irritada por la lentitud de la conversación y dice tener que
hacer cosas.

Niega alucinaciones, pensamientos intrusivos o ideas autolíticas. Dice haber dormido

unas 3 horas de media durante las últimas noches y niega necesitar más, que tiene
energía suficiente para trabajar en su obra artística final.
Los familiares cuentan que ella siempre ha sido una chica calmada y tranquila,
interesada en las artes como una asignatura más en el grado, pero que nunca había
hablado de ello como su pasión, hablado de dedicarse a ello en el futuro o expuesto
alguna obra. Les parece raro que tenga el dinero que refiere cuando está viviendo de
una beca del estado y trabajando, dando clases de refuerzo a dos estudiantes de
secundaria para pagarse el alquiler actual y sus costes de vida. A parte de su pareja
actual, con la que lleva varios años, no ha tenido otras parejas serias ni ha sido una
chica muy seductora, y desde luego nunca ha sido habitual en ella hablar tan
abiertamente de estos temas. Cuando hacia bachillerato hubo una época de unos
meses en que estuvo cansada, especialmente introvertida y apagada, por lo que le
llevaron a hablar con el médico en 2 ocasiones y al poco tiempo mejoró, con lo que lo
asociaron a la edad y el invierno. No hay factores predisponentes conocidos para
enfermedad psiquiátrica, no hay historia de enfermedades no psiquiátricas ni toma
medicación de forma habitual. Tampoco hay conocido consumo de drogas a excepción
de alguna bebida alcohólica de forma ocasional.

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Dados los relevantes cambios conductuales con alto riesgo de endeudamiento,

conflictos relacionales y problemas académicos, se aconseja el ingreso hospitalario y
observación. Es importante realizar una exploración neurológica completa, un
electrocardiograma (por si se fuera a iniciar medicación que pueda afectar a la
conducción cardíaca) y una analítica con hemograma, sodio, potasio, creatina, TSH,
glucemia, ALAT, B12, calcio y proteína C reactiva. Si se sospechara consumo de drogas
sería útil realizar análisis de tóxicos en orina. En una exploración psiquiátrica más
profunda es importante preguntar por episodios similares anteriores o posibles
episodios depresivos anteriores para confirmar un diagnóstico de trastorno bipolar.
Otros diagnósticos posibles para descartar son esquizofrenia desorganizada, consumo
de estimulantes del SNC, trastornos neurológicos, hipertiroidismo, tratamiento con
prednisolona o delirium.

En el tratamiento agudo es importante aumentar la duración del sueño y relajar a la

paciente mediante benzodiacepinas o estabilizadores del ánimo. A largo plazo es
importante la psicoeducación, incluyendo a los familiares y personas cercanas y
posible psicoterapia, incluyendo información sobre estilos de vida favorables y signos
de alarma que pueden advertir un cambio de fase (por ejemplo, la disminución de la
necesidad de sueño). El tratamiento farmacológico de mantenimiento de elección son
los estabilizadores del ánimo, destacando el litio en primer lugar, o la quetiapina. La
lamotrigina puede ayudar especialmente en fases depresivas mientras que el ácido
valproico en fases maníacas.

En pacientes en tratamiento con litio es importante el seguimiento semestral o cada

vez que haya cambios en la dosis, mediante electrocardiograma y analítica de sangre
incluyendo TSH, calcio y función renal. Algunos efectos adversos son el aumento de
peso, la polidipsia y poliuria y alteraciones cutáneas.

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Trastornos psicóticos
Caso 3
Un joven de 22 años acude a urgencias con mucho miedo y agobiado. Las enfermeras
le dejan esperar en un cuarto individual porque dice ponerse muy nervioso en
presencia de otras personas y no poder esperar en la sala de espera común. Al entrar
ves a un hombre sentado en una silla arrastrada a una esquina al fondo de la
habitación. El hombre lleva un gran sombrero que le hace mucha sombra, gafas de sol,
un abrigo que llega al suelo y zapatillas de andar por casa. Al preguntar por el motivo
por el que acude a urgencias explica que tiene tanto miedo que no puede quedarse en
su casa. Lleva así unos meses, pero ha empeorado considerablemente y esta noche ha
tenido que dormir en el vestíbulo del edificio, porque ahí se sentía más cómodo. Dice
que las últimas noches ha dormido con un cuchillo en la cama por motivos de
seguridad. Cuando preguntas por el motivo del miedo explica que miembros de los
masones vigilan todo lo que hace y dice, que son capaces de escuchar lo que sucede en
su apartamento porque están desplegados en apartamentos colindantes. Dice que
también le suelen vigilar cuando camina por la calle. Le envían mensajes a través de
canciones de Pop y explica que Rasmus Seebach (conocido cantante danés) es también
un miembro de los masones y que su canción “Millionær” (“Millionario”) versa sobre él
mismo. A pesar de que todo lo que relata supone gran desagrado para él, te da la
impresión de que lo cuenta de forma monótona y poco vital.

Destacan varios elementos de la primera evaluación anamnésica: la duración del

cuadro, comportamientos sospechosos (dormir en el vestíbulo del edificio, dormir con
un cuchillo o no poder esperar en la sala de espera común), la forma de vestir (el
abrigo puede intentar ser un escudo protector, así como las gafas una forma de evitar
que le miren a los ojos y el sombrero una forma de proteger sus pensamientos; las
zapatillas de andar por casa deben hacernos sospechar comportamiento
desorganizado); delirio de persecución (por los masones) y percepciones delirantes
autorreferenciales (la canción escrita por el cantante famoso está basada en él) e
impresión de aplanamiento emocional por la forma de expresarse. Es importante
preguntar por ideas autolíticas o de posible daño a terceros en relación con el cuchillo.

A continuación, te explica que el objetivo de los masones es atraparlo para utilizar su

sangre, una sangre especial. Dice que le han cambiado parte por una sangre sintética y
tiene mucho miedo de que le quiten toda su sangre. No sabe explicarte para qué
quieren su sangre. Tampoco sabe explicar cómo han conseguido cambiar parte de su
sangre por una sangre sintética, aunque niega que se le hayan practicado extracciones
de sangre o transfusiones como se conocen tradicionalmente. Está seguro de que ha
sucedido, porque han cambiado el color de la piel bajo sus uñas y el color de sus ojos,
aunque a tu parecer son colores normales.
Cuando preguntas por la relación entre su vida y la canción “Millionær” de Rasmus
Seebach explica que es porque él ha crecido en un suburbio de Copenhague. Tú no lo
entiendes del todo y pides que profundice a lo que él responde que en una parte de la
canción el cantante habla de una chica que se enamora de un “pobretón de suburbio”.
El motivo por el que está convencido de que los masones se han instalado en los
apartamentos adyacentes es porque es capaz de oírlos comentar todo el rato lo que
está haciendo. De alguna forma son capaces de verle, aunque no sabe cómo, quizás

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hayan instalado cámaras en su piso o miren a través de las ventanas o la rejilla de la

cerradura. Dice que saben todo lo que piensa y los planes que tiene, motivo por el cuál
son capaces de seguirle por la calle. Niega haberlos visto jamás ni en su edificio ni en la
calle, pero está convencido de su existencia.
Respecto al cuchillo asegura que es solo para protegerse, por si alguien viniera, pero
que jamás le haría daño a alguien ni a sí mismo.
La gafas de sol las lleva para evitar que la gente sepa lo que piensa, porque lo pueden
saber con solo mirarle a los ojos. Esto está probablemente relacionado con el cambio
de color por la sangre sintética.

La sospecha principal es esquizofrenia paranoide. Algunos síntomas de apoyo son las

alucinaciones auditivas en forma de terceras personas comentando sus
comportamientos y fenómenos de pasividad en forma de robo y/o transmisión de
pensamiento; el delirio de persecución; alucinaciones visuales cuando dice ver sus ojos
de distinto color; pensamiento incoherente en lo que refiere a la forma de cambiarle la
sangre y asociaciones laxas como la de la canción. Dado que los síntomas han
persistido durante meses y que predominan los síntomas positivos sobre el ligero
aplanamiento afectivo la principal sospecha es esquizofrenia paranoide, aunque podría
tratarse de un trastorno esquizofreniforme. Habría que descartar trastorno
esquizoafectivo y trastornos del ánimo con síntomas psicóticos, para lo cual no hay
sospecha a partir de la anamnesis, así como descartar consumo de sustancias o
enfermedades médicas subyacentes que pudieran desencadenar un cuadro así. Dado
que los síntomas psicóticos no han comenzado en las primeras 4 semanas del cuadro,
que no hay confusión o perplejidad en lo más alto del episodio psicótico y que el
paciente tiene aplanamiento afectivo, no se pueden cumplir 2 o más factores de buen
pronóstico y estaríamos ante trastorno esquizofreniforme paranoide sin características
de buen pronóstico.

Es importante preguntar por otros síntomas psiquiátricos (otras alucinaciones, otros

trastornos del pensamiento y trastornos del estado de ánimo principalmente),
ahondar en la duración de los síntomas y el curso evolutivo, posibles síntomas previos
y periodos con síntomas negativos (apatía, anhedonia, lenguaje pobre, retraimiento
social…), antecedentes psiquiátricos, antecedentes de consumo de sustancias
estimulantes, antecedentes médicos no psiquiátricos, antecedentes familiares y
medicación actual.

El paciente refiere siempre haber tenido la sensación, bastante frecuente, de que le

seguían y/o le observaban. En los últimos meses ha tenido poco contacto social y ha
estado bastante aislado. Dice tener dos buenos amigos de cuando hacía el bachillerato,
pero se ven esporádicamente. Consume marihuana desde el instituto, cuando fumaba
mucha más que ahora, aunque no sabe decirte cuánto fuma en el momento actual.
Dice que sigue fumando para conciliar mejor el sueño, pero nunca con otras personas.
No completó sus estudios de bachillerato, a pesar de que dice que las asignaturas le
parecían fáciles. De niño jugaba a menudo solo porque tenía la sensación de que los
otros niños no entendía a lo que quería jugar. Nunca ha tenido novia. No tiene trabajo
y recibe ayuda económica del estado, pero lleva 2 meses sin comprobar el estado de
su cuenta bancaria. Nunca ha conocido a su padre y por parte de su madre no hay

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factores predisponentes. No hay antecedentes médicos no psiquiátricos ni medicación

fija.

Es recomendable ingresarle por el riesgo de endeudamiento y para asegurar que no

haya riesgo de daño a sí mismo o a terceros. No será un problema dado el miedo que
tiene de volver a casa. En la evaluación complementaria es importante descartar
enfermedades médicas no psiquiátricas y otras explicaciones psiquiátricas así como
realizar una analítica de base de cara al tratamiento farmacológico.

El tratamiento inicial tranquilizador se basa en benzodiacepinas, aunque a largo plazo

el tratamiento se fundamenta sobre los antipsicóticos de segunda generación o
atípicos, como aripiprazol, amisulpirida, quetiapina, risperidona, paliperidona o
lurasidona. Es importante la psicoterapia de apoyo y la psicoeducación, especialmente
encaminada a los signos de alarma para futuros brotes. La psicoterapia de apoyo debe
incluir entrenamiento en mantener una vida funcional: realizar actividades básicas e
intermedias de la vida diaria y avanzadas y sociales también.

Es importante tener en cuenta los posibles efectos adversos del tratamiento con
antipsicóticos.

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OTROS
Caso 4
Adolfo es un varón de 19 años remitido desde su USM para valoración por alteración
de conducta de días de evolución. Su familiar refiere que desde hace 3 días le
encuentran con marcada inquietud psicomotriz, elevado estado de nerviosismo y muy
irritable con su entorno, increpando a transeúntes sin aparente motivo. Además, no
concilia el sueño, deambula de forma errática por el domicilio, presenta soliloquios y
conductas extravagantes (anota mensajes en papeles que coloca en las paredes).
Expresa miedos respecto a la propia seguridad y acusa a sus padres de ser partícipes
de un complot contra él. A la exploración se muestra lábil, con afecto incongruente con
risas inmotivadas, suspicaz en ocasiones. La familia y paciente niegan antecedentes
personales de interés, si bien reconoce consume esporádico de THC.

En la primera evaluación destacan los siguientes aspectos:

• Edad y sexo – varón de 19 años
• Evolución subaguda (3 días)
• Inquietud psicomotriz (nerviosismo y deambulación sin motivación)
• Irritabilidad (hasta increpa transeúntes sin motivo)
• Insomnio de conciliación
• Soliloquios y conductas extravagantes
• Ideas delirantes de persecución y suspicacia
• Afecto incongruente (risas inmotivadas)
• Consumo esporádico de THC
• Sin otros antecedentes personales de interés

Se trata de un cuadro psicótico subagudo altamente compatible con un trastorno

psicótico breve, pero que puede ser congruente con una fase maníaca en un trastorno
bipolar no diagnosticado o tratarse de una psicosis aguda secundaria al consumo de
drogas o secundaria a enfermedad médica.

En la anamnesis es importante interrogar sobre el estado de ánimo reciente y actual,

con la intención de descartar un trastorno esquizoafectivo o un trastorno bipolar en
fase maníaca. En la línea del afecto observamos labilidad e incongruencia, sería
importante valorar posible embotamiento afectivo o aplanamiento emocional. Otros
signos negativos son la alogia, la abulia, la anhedonia, el déficit de atención y la apatía.
Hay presencia de ideas delirantes, pero no ha hablado de alucinaciones ni fenómenos
de pasividad, los otros dos signos de primer rango de Schneider. Otros síntomas
positivos a valorar son el lenguaje, posiblemente desorganizado al igual que la
conducta. En cuanto a la conducta nos dicen que es extravagante, sería útil preguntar
un poco más en cuanto a la rutina diaria, cómo el paciente realiza las actividades
básicas e intermediarias de la vida diaria, para valorar cómo le puede estar afectando
el posible trastorno en este sentido. Nos dicen que le cuesta conciliar el sueño, es
importante en este sentido preguntar por el motivo y cómo le puede estar afectando,
ya que es más característico de la manía que de la esquizofrenia. En cuanto a los
familiares es importante preguntar sobre antecedentes familiares, aunque no están

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presentes en hasta un 80% de los casos, porque es un conocido factor de riesgo, como
lo es también el consumo de THC.

Dada la duración nos decantamos por un trastorno psicótico breve, aunque muy
probablemente se trate del inicio de una esquizofrenia hebefrénica o desorganizada.
Habría que descartar causas orgánicas, para lo cual es útil realizar una exploración
neurológica completa y una analítica de sangre con hemograma completo, hormonas
tiroideas y reactantes de fase aguda, principalmente.

En cuanto al abordaje terapéutico sería recomendable el ingreso hospitalario por el

riesgo de realizar daño al prójimo y los miedos del paciente respecto de su propia
seguridad. Es importante abordar el insomnio, para lo cual es recomendable combinar
inicialmente una benzodiacepina de vida media corta (no ultracorta), aunque el
tratamiento fundamental es la combinación de psicoterapia y un antipsicótico atípico o
de segunda generación. La psicoeducación en el trastorno, tanto para el paciente
como para los familiares, las técnicas de enfrentamiento del estrés y resolución de
problemas, así como las técnicas de comunicación para evitar la “emoción expresada”
y mejorar la comunicación familiar son muy recomendadas. Algunos factores de buen
pronóstico son el buen ajuste premórbido, la ausencia de antecedentes familiares, el
debut temprano, un inicio agudo, la presencia de síntomas positivos y el apoyo
sociofamiliar. Aunque presenta algunos factores de mal pronóstico como el sexo
masculino, la ausencia de un claro precipitante y la ausencia de claros síntomas
afectivos, más bien son síntomas negativos sin alteración del estado de ánimo.

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Caso 5
Mujer de 49 años acompañada a urgencias por su familia por insomnio de una semana
de evolución que se ha hecho global en las últimas 72 horas, inquietud psicomotriz e
ideas extrañas. Relata que tanto su móvil como el de la alcaldesa de su localidad están
pinchados y que hay un complot organizado por argelinos para involucrar a su partido
en una trama de corrupción.
La paciente está casada, es madre de dos adolescentes y posee una empresa de
calzado. Ha ejercido de concejal de urbanismo hasta las últimas elecciones.
El año pasado, en la misma época del año sucedió algo parecido que no duró más de
una semana y que remitió en su totalidad.

Destacan en la evaluación inicial los siguientes aspectos:

• Mujer de edad media
• Insomnio subagudo pero progresivo y grave
• Inquietud psicomotriz
• Ideas delirantes de persecución
• 1 episodio previo similar, en la misma época estacional.

Se trata de un cuadro psicótico subagudo, quizás algo difícil de clasificar por una
evolución temporal algo llamativa.

Sería de gran utilidad preguntar por el estado de ánimo, con el posible diagnóstico de
trastorno bipolar con 2 episodios maníacos en mente, ya que este se puede presentar
de forma estacional predominando los síntomas maníacos en la primavera y verano y
los depresivos en otoño e invierno. El insomnio es algo característico también de los
síntomas maníacos, además es un marcador precoz de inicio de fase. Los episodios
maníacos tienen más frecuentemente síntomas psicóticos que los depresivos, aunque
suelen ser congruente y, por lo tanto, en este caso, de tipo distinto al persecutorio, por
ejemplo, mesiánico o megalomaníaco. Habría que ahondar en la inquietud
psicomotriz, pues puede ser también típica de la fase maníaca, en la que es frecuente
ver taquilalia, verborrea, agitación, pérdida de peso, impulsividad, etc. Sin embargo,
habría que completar la anamnesis interrogando sobre las relaciones sociales, ya que
en esta fase suele haber aumento de la sociabilidad y desinhibición. Son frecuentes los
síntomas cognitivos de déficit de atención e hipermnesia y a la vez déficits mnésicos,
así como las asociaciones laxas, el descarrilamiento y la anosognosia.

Dado que no destacan los síntomas afectivos, es más probable que nos encontremos
ante un trastorno psicótico breve. En este caso es importante preguntar por posibles
desencadenantes, donde suele destacar el estrés. La duración debe ser superior a un
día e inferior a 1 mes y debe haber presente uno o más de los siguientes: ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y/o conducta desorganizada o
catatónica. El diagnóstico implica descartar previamente ausencia de trastorno del
estado de ánimo, trastorno esquizoafectivo o esquizofrenia, así como psicosis
secundaria a consumo de sustancias o enfermedades no psiquiátricas. El antecedente
previo es un factor de mal pronóstico, aunque por lo general suele haber buena
respuesta a antipsicóticos atípicos y bajo riesgo de recurrencia.

5˚ HCSC 2022-2023 9

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Caso 6
Varón de 32 años que refiere ansiedad prácticamente constante y diaria desde hace 9
meses, así como una impaciencia y preocupación que juzga como excesivas y que no
consigue controlar. Disnea y fatiga, así como tensión muscular que justifica por la
ansiedad y porque duerme poco. Le cuesta concentrarse y se irrita con mayor
frecuencia que lo habitual. Relata también problemas gastrointestinales (digestiones
pesadas, diarrea, estreñimiento) y frecuentes mareos. Aunque no suele beber fuera de
casa, reconoce consumir alcohol ocasionalmente, con objeto de disminuir su ansiedad.

En la primera evaluación destacan los siguientes aspectos:

• Curso prolongado de 9 meses de duración
• Ansiedad constante y diaria
• Alteraciones conductuales: impaciencia excesiva
• Alteraciones del pensamiento: preocupación excesiva
• Déficit de concentración
• Alteraciones afectivas: irritabilidad
• Alteraciones somáticas
o Insomnio de cantidad
o Subjetivos: disnea, fatiga, tensión muscular, digestiones pesadas,
mareos frecuentes
o Objetivos: diarrea y estreñimiento
• Consumo de alcohol ocasional para disminuir la ansiedad

El aspecto principal, en cuanto a relevancia referida por el propio paciente, es la

ansiedad, que debido a la duración mayor a 6 meses y la intensidad autopercibida
puede apuntar hacia un trastorno de ansiedad generalizada. El trastorno de ansiedad
generalizada es más frecuente en mujeres de edad media, pero puede aparecer
también en varones. Los cuatro pilares de la clínica característica de la ansiedad
generalizada son la tensión motora, en nuestro caso el paciente refiere “tensión
muscular” y “fatiga”; hiperactividad autonómica, posible causa de los síntomas
somáticos gastrointestinales, la disnea y el mareo; expectación aprensiva, compatible
en nuestro caso con la impaciencia y la preocupación excesivas; y finalmente la
vigilancia y la alerta excesivas, en nuestro caso reflejadas en el déficit de concentración
y el insomnio. Resulta pues, aparentemente, un cuadro típico de ansiedad
generalizada.

Sin embargo, es necesario descartar consumo de estimulantes del SNC y

enfermedades no psiquiátricas, como por ejemplo hipertiroidismo. También es
necesario evaluar la posible presencia de otros trastornos psiquiátricos, destacando los
trastornos depresivos y somatomorfos o trastornos de respuesta al estrés como el
trastorno adaptativo. Para ello habremos de hacer hincapié en sintomatología en el
ámbito del estado de ánimo en primer lugar y descartar causas no psiquiátricas que
pudieran subyacer a la sintomatología somática que refiere el paciente, por ejemplo,
un síndrome de intestino irritable. Un posible trastorno de adaptación habría surgido a
raíz de un cambio importante en la biografía como un posible divorcio, el fallecimiento
de una persona cercana, etc.; por lo que es importante preguntar por eventos
traumáticos en el último año.

5˚ HCSC 2022-2023 10

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El trastorno de ansiedad generalizada se aborda terapéuticamente con fármacos,

psicoterapia y terapia relacional; y la respuesta puede no ser completa por lo que hay
una cierta tendencia a la cronicidad. A largo plazo puede derivar en claudicación
psicofísica y existencial con aparición de síntomas afectivos negativos de bajo estado
ánimo, tristeza vital, apatía, desinterés, anhedonia y pérdida del impulso vital que
aumentan el riesgo de desarrollar un trastorno depresivo, pueden interferir
seriamente en las relaciones sociolaborales del paciente y aumentan el riesgo de
abusar de sustancias como el alcohol, especialmente relevante en nuestro caso, o
sedantes. Los fármacos más utilizados son los antidepresivos, principalmente ISRS;
antiepilépticos ansiolíticos como la pregabalina; antipsicóticos atípicos; y, en caso de
problemas de insomnio como con nuestro paciente, benzodiacepinas. La psicoterapia
se centra en la reestructuración cognitiva para abordar, por ejemplo, la preocupación
excesiva; y en el aprendizaje de técnicas de relajación. Por último, es muy importante
la terapia relacional para evitar la potenciación y la invalidación por parte del entorno.

5˚ HCSC 2022-2023 11

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Caso 7
Mujer de 30 años derivada por tristeza. La paciente refiere en consulta que desde hace
aproximadamente un mes tiene menos ganas de hacer cosas, se encuentra triste y en
muchas ocasiones se pone a llorar por cosas sin importancia, no disfruta de las cosas.
También le cuesta dormirse y se despierta varias veces por la noche, e incluso no
puede conciliar el sueño de nuevo. Ha perdido 5 Kg en este mes. En los últimos días ha
pensado en la muerte como una posible solución a su situación actual, pero la ha
descartado por el daño que haría a sus familiares. Por estos motivos su médico de
atención primaria le ha dado la baja laboral hace 4 días y la ha derivado a salud mental.
En los antecedentes refiere que cuando tenía 16 años acudió a psicología por
problema de adaptación en el instituto, mejoró y ya no había vuelto a acudir a ningún
especialista. Es hija única, trabaja en fábrica de productos alimentarios. Casada con
una hija de 5 años. Su esposo se encuentra desempleado.

Destacan en primer lugar los siguientes aspectos:

• Mujer de 30 años
• Cuadro subagudo de 1 mes de duración
• Síntomas afectivos:
o Tristeza
o Abulia
o Anhedonia de iniciación y de consumación
o Llanto fácil, fragilidad
• Insomnio de conciliación (al inicio y durante la noche) con frecuentes
despertares nocturnos
• Alteraciones somáticas: pérdida de peso de 5kg en un mes
• Alteraciones del pensamiento: ideaciones suicidas
• Antecedente de bullying a los 16 años
• Esposo desempleado

Parece un cuadro típico de depresión, y por la duración mayor de 2 semanas y al no

haber episodios previos conocidos, hablaríamos de un episodio depresivo mayor más
que de un trastorno depresivo.

Es importante valorar si ha habido episodios anteriores y valorar los riesgos específicos

de este episodio, destacando el riesgo de suicidio, pero teniendo en cuenta otros
posibles como la desnutrición con correspondientes alteraciones hidroelectrolíticas o
consecuencias sociolaborales o familiares. Es importante valorar antecedentes de
bipolaridad, ya que es posible que se trate del inicio de un trastorno bipolar, en cuyo
caso no sería recomendable iniciar tratamiento con antidepresivos duales o tricíclicos
por el riesgo de viraje. Por último, es importante valorar comorbilidades psiquiátricas y
no psiquiátricas y evaluar la medicación actual y reciente y el consumo de sustancias y
posibles hábitos tóxicos.

Entre los síntomas afectivos, muy característicos de depresión, cabría preguntar por
posibles fluctuaciones, siendo, por ejemplo, común, la mejoría vespertina. El insomnio
suele ser en forma de despertar precoz, pero puede presentarse como ocurre en este
caso. La pérdida de peso tan abrupta e intensa requiere descartar posibles causas

5˚ HCSC 2022-2023 12

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orgánicas y es muy importante en este sentido preguntar si hay hiporexia y si ha

habido disminución de la ingesta y/o modificación en la cantidad de actividad física.
También es frecuente el enlentecimiento psicomotor y la fatiga; así como el déficit de
concentración. En relación con las ideas suicidas de la paciente, son frecuentes las
cogniciones negativas acerca de uno mismo, del mundo circundante, del pasado, del
presente y del futuro. En cuanto al posible riesgo asociado a este episodio es
importante descartar también la presencia de síntomas psicóticos, frecuentemente
congruentes, por ejemplo, en forma de delirios de ruina, culpa o enfermedad o incluso
síndrome de Cotard.

El abordaje de este caso debe ser realizado por un especialista por la presencia de
riesgo de suicidio, aunque al no ser tan elevado no se plantea el tratamiento inicial con
terapia electroconvulsiva. Idealmente se debe iniciar con antidepresivos,
preferiblemente ISRS, y psicoterapia. Al inicio del tratamiento puede que aumente el
riesgo de suicidio por lo que habrá que mantener vigilancia estrecha en este sentido. Si
al cabo de 4-6 semanas no ha habido mejora se puede cambiar de antidepresivo, y si la
mejora solo ha sido parcial, optar por una combinación. Como se trata del primer
episodio, se recomienda mantener el tratamiento a dosis terapéutica eficaz unos 9-12
meses.

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RECUPERACIÓN 2021
Mujer de 20 años con pérdida de peso importante de seis meses devolución. Está en el
segundo año de carrera, pero apenas está asistiendo a clase este curso. Tampoco ve
mucho a sus amigas, está bastante aislada. Los padres se han preocupado por la
pérdida de peso, pero no había notado nada raro en sus hábitos alimentarios
(tampoco estaban muy pendientes, apenas coinciden en la mesa).

1. Preguntas pertinentes por otros síntomas asociados

2. Preguntas por factores situacionales más probables
3. Preguntas por antecedentes médicos y psiquiátricos
4. Preguntas por antecedentes biográficos probables
5. Preguntas por antecedentes familiares más probables
6. Abanico de diagnósticos probables

Antes de lanzarse a responder cada pregunta anotemos brevemente lo más destacado

del caso:
• Pérdida de peso relevante en 6 meses
• Ausencia a clase y retraimiento social (disfunción sociolaboral)
• Padres no coinciden apenas con la hija, probable convivencia familiar deficiente

1. Es importante especificar la cantidad de peso que se ha perdido y algunos factores

que han podido influir, como si ha habido y hay hiporexia, si el cuadro se acompaña
astenia y cómo es el nivel de actividad física de la paciente, aunque también se
puede indagar posible sintomatología digestiva. Es una paciente joven, pero ante un
síndrome constitucional es importante descartar patología tumoral, que en
pacientes jóvenes suele ser de origen hematológico, para lo cual realizaremos
también hemograma completo. En el ámbito de la psiquiatría la pérdida de peso se
asocia frecuentemente a síntomas afectivos, más frecuentemente depresivos que
maníacos, por lo que es importante preguntar por alteraciones del estado de ánimo
como tristeza vital, disminución de la reactividad afectiva o en algunos casos
irritabilidad. Los síntomas depresivos no solo afectan a la esfera afectiva, sino que
también implican síntomas somáticos, como la mencionada pérdida de peso, el
enlentecimiento psicomotor con logopenia, bradipsiquia, bradilalia, disminución de
la actividad física; así como disminución de la libido y alteraciones del sueño, más
frecuentemente insomnio terminal. Alteraciones de la conducta asociadas a la
depresión suelen ser el retraimiento social, la ausencia al trabajo y el descuidado
personal. Destacan además las alteraciones cognitivas con frecuente déficit de
concentración e hipoprosexia, así como los pensamientos negativos sobre uno
mismo en forma de sentimientos de culpa, de responsabilidad hacia diferentes
adversidades y de inutilidad, con marcada baja autoestima; sobre el pasado en
forma de reproches y arrepentimientos; y sobre el futuro, destacando la
desesperanza sobre otras cogniciones. Además, las cogniciones negativas se vierten
también sobre el mundo exterior fomentando el aislamiento social. En los episodios
depresivos pueden aparecer también síntomas psicóticos, frecuentemente
congruentes con el afecto disminuido, como delirios de ruina, culpa, enfermedad o
incluso síndrome de Cotard.

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Cabe mencionar otras causas de síndrome constitucional en mujeres de esta edad,

como tumores del sistema nervioso central o infecciones crónicas, por lo que sería
de interés preguntar por cefalea o sintomatología neurológica, así como por
antecedentes de exposición como viajes al extranjero, convivencia con animales de
granja, etc.

2. En cuanto a la etiología o la patogenia, un episodio depresivo no tiene por qué

tener un desencadenante claro, aunque puede tenerlo, tenerlo y no haber una clara
relación y puede incluso haber varios factores que juntos hayan podido propiciar la
aparición de los síntomas. Estos factores no son causa suficiente tampoco, ya que
debe haber una predisposición constitucional previa. En este caso sería útil
preguntar por cambios importantes en las relaciones sociales, en el ámbito familiar
y en el ámbito académico que hayan podido propiciar un trastorno de adaptación
con síntomas depresivos.

En cuanto al pronóstico, los factores situacionales a indagar son el soporte

sociofamiliar de la paciente, que influenciará notablemente en las probabilidades
de curación y la rapidez de la misma.

Parece deducirse del caso que la relación familiar no es ideal, ya que los padres no
se han percatado realmente a lo largo de varios meses ni del estado anímico ni del
físico de la paciente, lo que puede indicar mala comunicación intrafamiliar.

3. Es importante preguntar por posibles episodios similares en el pasado, ya que no

solo aumentan el riesgo de recurrencia de episodios depresivos, sino que implicaría
un cambio en el abordaje terapéutico. Además, es importante preguntar por
posibles episodios de afecto aumentado que podrían inclinar el diagnóstico hacia un
trastorno bipolar más que depresivo. Si hubiera habido síntomas psicóticos previos
podríamos sospechar un trastorno esquizoafectivo o una esquizofrenia
concomitante. Por otro lado, es posible que hubiera antecedentes de ansiedad
generalizada o de trastorno obsesivo-compulsivo, que puede derivar en trastorno
depresivo.

Entre los antecedentes médicos es importante saber si hay causas no psiquiátricas

que pudieran causar este cuadro de pérdida de peso y retraimiento social, ya
mencionadas en el apartado 1. Es importante preguntar sobre el consumo de
sustancias, los hábitos tóxicos, así como por los hábitos sexuales.

4. Es posible que la paciente relate episodios de bullying en el pasado o traumas

familiares como un divorcio o el fallecimiento de alguien cercano, pero puede no
haber nada de esto. De cara a completar la historia clínica sería útil recabar
información acerca de la ocupación de la paciente, intuitivamente estudiante, y de
las actividades en su tiempo libre, rutinas y hobbies. Es frecuente, en los episodios
depresivos, la anhedonia, tanto de iniciativa como de consumación.

5. Es posible que haya antecedentes en la familia de trastorno depresivo o algún

episodio depresivo mayor, así como de trastorno bipolar. También es posible que

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haya trastornos de ansiedad que hayan propiciado una distanciación hacia la

paciente que en última instancia haya podido influenciar la aparición del episodio
depresivo que se sospecha. Trastornos del espectro psicótico, obsesivo-compulsivo,
neurocognitivo, etc. son menos probables.

6. La principal sospecha es un episodio depresivo mayor, con posible calificación de

trastorno depresivo si es que hubo más en el pasado. En caso de haber habido
episodios maníacos o hipomaníacos previos sospecharíamos un trastorno bipolar,
tipo 1 o 2 respectivamente. Dado que no se relatan síntomas psicóticos, lenguaje ni
comportamiento desorganizados o catatonia, no se baraja la sospecha de
esquizofrenia, aunque pudiera ser que en el transcurso de un tiempo apareciera un
brote psicótico y se diagnosticara un trastorno esquizoafectivo.

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