DECLARACIÓN JURADA SIMPLE (enviar en un archivo PDF)
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FECHA 11 /<r:}z..+
NOMBRE
C DULA DE IDENTIDAD (Nº RUT)
DOMICILIO (Calle Nº, depto/casa, comuna)
CORREO ELECTR NICO
TEL FONO
EN REPRESENTACI N DE (Nombre
Empresa I Menor de Edad) (si corresponde)
RUT EMPRESA (si corresponde)
vo R6N f / Vlo (11(5 '1 ~ "- \ 7- o'º' ' , declaro bajo juramento que no he
otorgado mi autorización ni consentimiento para que se haya(n) efectuado(s) el/los siguiente(s) cargo(s) en mi(s) cuenta(s),
los cuales fueron realizados por terceros sin mi consentimiento o autorización y de manera fraudulenta.
Complete la siguiente tabla con cada transacción reclamada con la información de su cartola. Si las transacciones
reclamadas son más de 1O, debe llenar una declaración jurada adicional, completando sólo la información del cuadro,
enviando en un solo archivo adjunto en PDF.
Fecha de Cuenta Afectada Monto Reclamado por transacción Canal Presencial o No Presencial
transacción
Indicar si es CuentaRUT, (Indicar si es en pesos o dólares según corresponda en Presencial: Giro en ATM, Caja Vecina,
dla I mes / año Chequera Electrónica, Cuenta cada transacción) Compras con tarjeta en comercios
Corriente, Ahorro o Tarjeta de
crédito terminada en xxxx No Presencia!: Transferencias de Fondos:
Compras en comercio electrónico
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Declaro que fui víctima de fraude en las siguientes circunstancias:
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Por lo anterior, cedo a BancoEstado todo tipo de acciones civiles y penales en contra de quienes resulten responsables
en los hechos descritos.
Condiciones y documentos para su reclamo
Hacemos presente que, para cancelar los cargos yobtener la restitución de los fondos correspondientes a las operaciones reclamadas
usted debe, además:
1. Enviar la fotocopia de cédula de identidad por ambos lados del cliente firmante (y de quien representa).
2. Realizar una denuncia por los hechos constitutivos del delito de uso fraudulento de tarjetas de pago y transacciones electrónicas
ante uno de los siguientes organismos: el Ministerio Público, Carabineros de Chile , Policía de Investigaciones, o ante cualquier
tribunal con competencia criminal, en los ténninos establecidos por el artículo 174 del Código Procesal Penal.
3. Entregar a BancoEstado un respaldo documental de la denuncia dentro de 30 dfas corridos desde la presentación de la presente
Declaración. Dicho respaldo debe especificar: nombre, fecha, delito denunciado, relato de los hechos y productos
afectados.
Recomendamos hacer la denuncia en el "Portal Mi Fiscalla en Línea" y enviar el comprobante.
4. Si transcurridos 30 días corridos desde su reclamo, usted no hubiere presentado el respaldo de haber realizado la denuncia
correspondiente , se entenderá que se retracta del reclamo y no procederá la cancelación de los cargos o la restitución de los
fondos.
En el caso de que en las operaciones desconocidas se contemple un crédito y los fondos se encuentren en mi cuenta, en este
acto, autorizo a BancoEstado a reversar el mismo monto desde mi cuenta.
Plazos
Esta Dedaración Jurada debe ser enviada al correo antecedentesbech@[Link] en un plazo de 30 días hábiles a contar del
bloqueo de sus productos, en el caso de no ser enviada su reclamo no se hará efectivo.
Información importante
BancoEstado podrá ejercer acciones civiles o penales en contra de quienes resulten responsables por las operaciones fraudulentas
para obtener la devolución de los fondos abonados indebidamente o para hacer efectiva las responsabilidades penales de quien
corresponda. En caso de uso indebido de los medios de pago, declaro no haber autorizado directa ni indirectamente las transacciones
desconocidas, no haber entregado mis claves o demás factores de autenticación a terceras personas por ningún motivo ni bajo ninguna
circunstancia. De tal modo, soy consciente estar en conocimiento de que, en caso de declarar algo que falte a la verdad , estoy
cometiendo el delito previsto y sancionado en el artículo 2 12 del Código Penal. Asimismo, señalo estar en conocimiento de que, en
caso de obtener maliciosamente la cancelación de cargos o restitución de fondos indebidos, por desconocer falsamente transacciones,
simular operaciones no autorizadas, provocarlas intencionalmente o presentándolas ante BancoEstado como ocurridas por causas o
en circunstancias distintas a las verdaderas, estoy cometiendo el delito de uso fraudulento de tarjetas de pago y transacciones
electrónicas previsto y sancionado en el artículo 7 letra b) de la ley N° 20.009, arriesgando acciones judiciales y sanciones por los
eventuales delitos cometidos con motivo u ocasión de su desconocimiento de transacciones .
Por otro lado, en el caso que en su Declaración Jurada reclame transferencias realizadas por los canales de intemet WEB, APP y/o
CajaVecina, sus destinatarios serán bloqueados, es decir, no podrán seguir operando con el Banco y en caso de que las transacciones
objetadas hayan sido realizadas a través de cajero automático o Redbanc, le recordamos que existen respaldos de las cámaras y que
se investigará respecto del individuo que realizó el giro de dinero desconocido como fraude, con la finalidad de entregar los
antecedentes al Ministerio Pú lico para la respectiva investigación criminal.
a en este documento es veraz y
12 de marzo de 2025
Datos del Usuario
Nombre Nº Documento Tipo Documento
RENE MOISES ROJAS ORTIZ 10206652-9 CEDULA DE IDENTIDAD
Fecha de Nacimiento País de Origen Estado Civil Sexo
01/11/1967 CHILE SOLTERO MASCULINO
Correo Electrónico Teléfono Fijo Teléfono Móvil
Domicilio
JUAN PABLO XXIII CASA 2 5369, OLMUE V Región de Valparaíso
Datos del Caso
RUC Fecha de Recepción Nº de Parte Estado
2500336419-7 12/03/2025 717 VIGENTE
Nombre Caso
USO [Link]. CLVE. DISPT. FINANC ART 7, LTR A, LEY20.009 CONTRA RENE MOISES ROJAS ORTIZ
Fiscal Asignado
PREC LIMACHE FISCALIA
Fiscalía Región
LIMACHE V Región de Valparaíso
Página 1de2
-'. ·"' .-i"
m 1 • [Link]. ¡en 1 1 ne a f1scaha de Chile cada d t~~as ce~ca de usted
Relaciones Del Caso
Víctima Imputado Delito Estado
RENE MOISES ROJAS ORTIZ NN USO [Link]. CLVE. DISPT. ...
FINANC ART 7, LTR A, LEY20.009
Página 2 de 2
m t • FISCALIA /en 1 1 ne a Fiscalía de Chile cada d1a más cerca de usted
C~DULA DE C
IDENTIDAD -
ROJAS
ORTIZ
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RENÉ MOISÉS
NtA.CION4l DA.D
CHILENA
íl1 NOV 1967 520 218 .322
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01 NOV 2027
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Nació en: EL PUERTO, VALPARAlso
Profesión: No lnfonn•d•
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