Universidad de Ciencias Médicas (UCM)
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de medicina
Cuarto año
Ginecología y obstetricia
Herpes Zoster
Autores:
Steven Gabriel Baltodano Zamora
Marcelo Antonio Castañeda Chavarría
María Gabriela Méndez Martínez
Stefany Mireya Morales Sánchez
Pablo Antonio Sandino Gamboa
Rolando José Zamora Tercero
Docente: Dr. José Medrano.
Managua, Nicaragua martes 25 de febrero de 2025
Herpes zoster: Una revisión de las manifestaciones clínicas y el
manejo
Resumen: El virus varicela-zóster (VZV) o virus herpes humano 3 es un alfa
herpesvirus neurotrópico humano responsable de la varicela y el herpes zóster
(HZ). Esta revisión se enfocará en el HZ. Ya que el HZ es secundario a la varicela,
su incidencia aumenta con la edad. En niños y jóvenes, el HZ es raro y está
asociado a trastornos metabólicos y neoplásicos. En adultos, la edad avanzada, el
estrés, otras infecciones (como el SIDA o COVID-19), y la inmunosupresión son
los factores de riesgo más comunes. La reactivación del HZ se ha observado
recientemente después de la vacunación contra COVID-19. La enfermedad
presenta diferentes etapas clínicas con manifestaciones clínicas variables.
Algunas de estas manifestaciones conllevan un mayor riesgo de complicaciones.
Entre las posibles complicaciones, la neuralgia postherpética, una enfermedad de
dolor crónico, es una de las más frecuentes. La vasculitis por HZ está asociada
con morbilidad y mortalidad. Se han reportado complicaciones renales y
gastrointestinales. La piedra angular del tratamiento es la intervención temprana
con aciclovir o brivudina. Existen tratamientos de segunda línea disponibles. El
manejo del dolor es esencial. Para la profilaxis (secundaria), actualmente hay dos
vacunas disponibles para adultos mayores sanos: una vacuna VZV viva atenuada
y una vacuna de subunidad de glicoproteína E adyuvada recombinante de VZV.
Esta revisión se enfoca en las manifestaciones del HZ y su manejo. Aunque se
han publicado varios artículos sobre el HZ, la literatura sigue evolucionando,
especialmente en relación con pacientes con comorbilidades y pacientes
inmunocomprometidos. La reactivación del VZV también ha surgido como un
punto importante de discusión durante la pandemia de COVID-19, especialmente
después de la vacunación. El objetivo de esta revisión es discutir las
actualizaciones actuales relacionadas con las presentaciones clínicas,
complicaciones y manejo del HZ.
1. Introducción
El virus varicela-zóster (VZV) es el agente causante de la varicela y el herpes
zóster (HZ). El HZ es una reactivación del VZV en el huésped y presenta
manifestaciones clínicas variables. Las complicaciones pueden ser potencialmente
mortales. La reactivación del HZ ha sido reportada como un posible evento
adverso después de la vacunación contra COVID-19. El tratamiento y la
prevención mediante vacunación son de gran importancia clínica.
2. Etiología
El VZV es un virus herpes humano neurotrópico del género alfa herpesviridae. Se
asocia a células humanas como células epiteliales, linfocitos T y neuronas
ganglionares. El VZV es altamente contagioso, especialmente en la fase de
varicela. El virus permanece latente en el tejido nervioso después de la infección
primaria.
3. Epidemiología
El HZ se presenta en todo el mundo sin variaciones estacionales. La incidencia
aumenta con la edad y es mayor en personas inmunosuprimidas. Factores como
la diabetes mellitus también aumentan el riesgo de HZ. La mortalidad por HZ es
mayor en personas mayores de 65 años.
4. Etapas Clínicas
El HZ presenta tres etapas clínicas: pre-eruptiva, aguda exudativa y crónica. Los
síntomas iniciales incluyen dolor y ardor en el dermatoma afectado, seguidos de
erupciones cutáneas dolorosas. La etapa crónica puede incluir dolor severo y
persistente.
5. Patrones Clínicos Especiales
HZ Oftálmico (HZO): Afecta la división oftálmica del nervio trigémino, con posibles
complicaciones como pérdida de visión.
Síndrome de Ramsay Hunt: Involucra el ganglio geniculado y el nervio facial,
causando parálisis facial unilateral y dolor.
HZ Generalizado: Raro y común en pacientes inmunocomprometidos.
HZ Profundo: Infección de células estromales fuera del área ocular, incluyendo
órganos internos.
HZ Púrpura: Puede confundirse con vasculitis cutánea.
HZ del Sistema Nervioso Central: Puede causar cambios en la personalidad,
confusión y problemas de marcha.
6. Complicaciones
Neuralgia Postherpética: Dolor intenso que persiste después de la resolución de
las erupciones cutáneas.
HZ recurrente: El HZ recurrente es una posible complicación en pacientes
ancianos e inmunocomprometidos. En pacientes ≥45 años, se ha estimado una
tasa de recurrencia del 3.9%. El HZ recurrente se ha observado en pacientes con
urticaria crónica tratados con ciclosporina-A después de la vacunación contra
COVID-19.
HZ y Neoplasia Oculta: En una revisión sistemática y meta-análisis de estudios
publicados, el riesgo relativo combinado de cualquier cáncer en pacientes con HZ
fue de 1.42
7. Tratamiento con Biológicos En un estudio de cohorte retrospectivo con más
de 2000 pacientes que sufrían de espondilitis anquilosante, el tratamiento con el
inhibidor de TNF-alfa infliximab no aumentó el riesgo de HZ.
En pacientes con psoriasis, el tratamiento con infliximab y etanercept aumentó el
riesgo de HZ con una OR de 2.43 y 1.65, respectivamente. Los inhibidores de JAK
presentan un mayor riesgo de reactivación del HZ.
8. Tratamiento Médico La terapia estándar para el HZ es aciclovir (ACV) y su
profármaco valaciclovir o brivudina. El valaciclovir oral ofrece la ventaja de un
aumento de tres a cinco veces en la biodisponibilidad del aciclovir. ACV y
valaciclovir se procesan a análogos nucleosídicos, que bloquean específicamente
la replicación del ADN viral en las células afectadas. Las mutaciones en la timidina
quinasa viral y/o la ADN polimerasa son responsables de la resistencia al ACV.
En caso de HZ resistente al ACV, el famciclovir es una alternativa. El
valganciclovir es un profármaco éster de valina del ganciclovir que es
administrable por vía oral y ha mostrado actividad contra el VZV recientemente.
Los inhibidores de helicasa-primasa (HPIs) como el amenamevir inhiben la
progresión de la horquilla de replicación, un paso inicial en la síntesis de ADN para
separar la doble hebra en dos hebras simples. El amenamevir es el primer
compuesto de esta nueva clase y ha recibido aprobación para el tratamiento del
HZ en Japón.
La prevención de la reactivación del VZV es de particular importancia en pacientes
con inmunosupresión. En un ensayo retrospectivo entre 45 centros de trasplante
de EE.UU., 2 × 400 mg de ACV/día fue la dosis más común utilizada para la
prevención del HZ, pero el famciclovir en dosis bajas también parece ser efectivo.
El extracto de etanol de Elaeocarpus sylvestris var. ellipticus (ES) ha demostrado
inhibir la expresión de genes relacionados con la replicación del VZV y la muerte
celular debido a la infección viral in vitro. También reduce el dolor inflamatorio
periférico y central. ES16001 es una tableta que consiste en un 50% de extracto
de etanol de ES (Genencell Co. Ltd., Yongin, Gyeonggi-do, Corea), que parece
tener un potencial para la protección contra la reactivación del virus VZV, pero se
necesitan más investigaciones.
Fármaco Dosis Observaciones
Aciclovir Adultos: 5 x 800 mg / día PO
3 x 500 mg / día IV
3-5 x10 mg /kg / día
Niños: 3 x 10 mg /kg/ día Max. 2.5 g diario
Brivudina Adultos: 125 mg 1D PO Por 5 dias
Valaciclovir Adultos: 3 × 1000 mg/día PO Por 7 dias
Famciclovir Adultos: 3 × 250–500 mg/día 2da línea en pacientes
resistentes a aciclovir
9. Vacunación Las vacunas contra el HZ tienen como objetivo prevenir la
activación del HZ y el desarrollo de la neuralgia postherpética (NPH). Actualmente,
hay dos vacunas contra el HZ disponibles para adultos mayores sanos: una
vacuna de VZV atenuada viva (Zostavax; Merck, Kenilworth, NJ, EE.UU.) y una
vacuna recombinante adyuvante de la subunidad de glicoproteína E del VZV
(Shingrix, GlaxoSmithKline, Londres, Reino Unido). La vacuna atenuada viva ha
sido la vacuna estándar durante años. La seguridad y eficacia de ambas vacunas
se ha demostrado en ensayos clínicos en adultos sanos inmunocompetentes, en
pacientes inmunocomprometidos seleccionados y en pacientes con trastornos
inmunitarios. La vacuna recombinante contra el HZ es más efectiva para la
prevención del HZ en comparación con la vacuna atenuada viva contra el HZ. La
vacuna recombinante contra el HZ no se replica y, por lo tanto, también es segura
para personas inmunocomprometidas.
10. Prevención y Tratamiento de la Neuralgia Postherpética (NPH) (excepto la
Vacunación) Mientras que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) no son efectivos en la NPH, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, la gabapentina o la pregabalina
representan el tratamiento de primera elección. La pomada tópica de capsaicina o
los sistemas de administración transdérmica de lidocaína pueden ser útiles. Una
alternativa física es la electroestimulación neural transcutánea (TENS).
11. Conclusiones El HZ representa una reactivación del VZV en el huésped. Los
pacientes con infección de HZ pueden presentar manifestaciones variadas y varias
complicaciones. Las presentaciones clínicas especiales incluyen HZ oftálmico,
síndrome de Ramsay Hunt, HZ diseminado, HZ profundo, HZ purpúrico y HZ del
sistema nervioso central. Puede llevar a la neuralgia postherpética (NPH) u otras
complicaciones. El HZ recurrente es posible en pacientes ancianos e
inmunocomprometidos. Los pacientes con cánceres hematológicos y sólidos
tienen un mayor riesgo de HZ. Los pacientes con cáncer sólido que reciben
quimioterapia tienen un mayor riesgo de HZ que aquellos que no la reciben. La
terapia estándar del HZ es el aciclovir (ACV) y su profármaco valaciclovir o
brivudina. Las vacunas contra el HZ tienen como objetivo prevenir la activación del
HZ y el desarrollo de la NPH. Actualmente, hay dos vacunas contra el HZ
disponibles para adultos mayores sanos.
