CEFALEAS

Dra. Carmen Sánchez Sánchez

NEUROLOGIA.
 ¿Cómo de relevante es la cefalea?

 Principal motivo de asistencia ambulatoria en Neurología (25%) y

en atención primaria (10º motivo de consulta)
 90% de la población la ha sufrido en algún momento: además
recurrente en más de la mitad de los pacientes y hasta un 5% de
los paciente tienen dolor más de 15 días al mes.
 Patología “oculta”: Sólo 1/3 busca asistencia médica. Mal
diagnosticada, tratamiento inadecuada.
 Patología transversal en edad: coste socio-sanitario importante
(asistencia, farmacia, pérdidas laborales).
OBJETIVOS:

 .- La historia clínica: principal elemento diagnóstico.

 .- Identificar los síntomas de alarma en las principales

cefaleas urgentes.

 .- Conocer y diagnosticar las cefaleas primarias más

frecuentes (migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos)
y algunas de las cefaleas sintomáticas.

 .- Conocer los principales tratamientos para las cefaleas.

 Anamnesis adecuada

“Si se disponen de 10 minutos para

atender a un paciente con cefalea,
deben dedicarse 9 a la anamnesis y
1 a la exploración física”
1. Antecedentes.
 Edad, genero. Situación laboral: turnos, noches.
 Antecedente familiares.
 Alergias conocidas.
 Enfermedades previas.
 Tratamiento crónicos.

2. Anamnesis sistematizada o estructurada.

3. Exploración general
4. Exploración neurológica
5. Sospecha diagnóstica.
6. Pruebas complementarias.
7. Diagnostico y tratamiento.
¿Dónde?
Localización
Hemicraneal
Periorbitaria
Holocraneal
Occipital
Localización variable
¿Cuándo?
¿Cuándo empezó el dolor? Edad o momento de inicio.
¿Cuántos días duele en una semana?.
¿Duele todo el día? ¿Solo a ratos? ¿Y las noches?
¿Estación del año? ¿Dia de la semana?
¿Preferencia por algún horario?
¿Cómo?
¿Cómo comenzó el dolor? Súbito, progresivo,
¿Cómo ha evolucionado? ¿Progresivo, estable, intermitente?
¿Cómo es el dolor? ¿A qué se parece? ¿Siempre igual?
¿Es como un peso? ¿Como tener un casco? ¿Cómo si le estiraran la cabeza?
¿Cómo si le clavaran agujas?¿Como una explosión? ¿Cómo un trueno? ¿Cómo un
latigazo? ¿Cómo hormigas debajo del pelo?…
¿Es como si le dieran martillazos o como si el corazón estuviera dentro de su
cabeza?

Pulsátil  Migraña
Opresiva  Tensional
Punzadas  Cefalea punzante primaria
Todo: pinchazos, opresivo, punzante, estallar….
Aguda Aguda recurrente

Crónica progresiva Crónica no progresiva

Factores asociados.
Desencadenantes:
Psicológicos: Estrés, período postestrés, ansiedad, depresión.
Hormonales: Menstruación (Pre), ovulación, anticonceptivos.
Alimentarios: Alcohol, quesos, chocolate, ayuno, comidas ricas en nitritos
Glutamato monosódico o asparmato.
Ambientales: Cambios atmosféricos, altitud elevada, luminosidad excesiva
Relacionados con el sueño: Exceso o déficit.
Farmacológicos: Nitroglicerina, reserpina, otros.
Posturales: decúbito, bipedestación, con la masticación,
Otros: Ejercicio físico, cansancio, TCE.

Factores que alivian: descanso, decúbito, vacaciones…

Otros…..
¿Foto/sonofobia?

Otros síntomas acompañantes:

.- alteraciones visuales, naúseas o vómitos, debilidad o
alteración sensitivas.
.- alteraciones oculares: lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento
.- ¿desaparecen entre los dolores?

Intensidad: graduar del 1 al 10 (subjetivo) ¿Interrumpe su

actividad?

¿Qué toma para el dolor?

Exploración general y neurológica completa:
.- constantes: Tª, TA, FC,
.- palpar arterias temporales
.- fondo de ojo
.- puntos dolorosos cefálicos

Otras exploraciones diagnósticas (no TC/RM craneal)

.- Laboratorio: VSG, serologías,
.- Punción lumbar y estudio de LCR
.- Oftalmología: fondo de ojo, medición de PIO
.- TC de orbitas o senos paranasales.
TAC/RM: el “impostor” necesario.
CEFALEA con signos de alarma

CEFALEA primaria

CEFALEA secundaria
CEFALEA con signos de alarma
Síntomas y signos de alarma
1. Cefalea de nueva aparición, intensa y de inicio brusco.
2. Cefalea progresivamente más intensa o más frecuente.
3. Desencadenada con el ejercicio, tos o esfuerzo.
4. No respeta el sueño.
5. Aparición después de los 50 años y pacientes inmunosuprimidos,
oncológicos o anticoagulados y en embarazo y puerperio.
6. Presencia de fiebre sin foco o de HTA severa.
7. Focalidad neurológica en la exploración:
1. alteración del nivel de conciencia,
2. hemiparesia,
3. signos meníngeos,
4. edema de papila o anisocoriasis.
8. Crisis epilépticas
9. Cambios en una cefalea previa.
 Síntomas asociados
 Síntomas migrañosos:
 Náusea y/o vómitos
 Fono y/o fotofobia Migraña con y sin aura
 Déficits focales
 Síntomas trigémino-autonómicos:
 Ojo rojo
 Rinorrea
 Lagrimeo Cefalea en Racimos
 Congestión nasal
 Edema palpebral
 Enrojecimiento y sudoración faciales
 Síntomas focales en cefaleas secundarias:
 Pares craneales/Déficit motor/sensitivo/Marcha y equilibrioCefalea sintomática
 Crisis convulsivas/Fiebre
 Síntomas sistémicos:
 Claudicación mandibular
 Dolores musculares Arteritis de
células gigantes
CEFALEA primaria
MIGRAÑA
• Segunda cefalea en frecuencia: mujeres/hombres 3/1.
• Factores hereditarios y ambientales.

• Migraña sin aura/con aura: 75% /25%. Coexisten.

• Cefalea episódica, recurrente, hemicraneal de lado alterno, de

cualidad pulsátil, con naúseas y vómitos, foto y sonofobia, que
dura 24-72 horas y se desencadena con alteración del sueño,
determinados alimentos, stress, cambios de tiempo, alteraciones
hormonales.
• AURA: fenómenos positivos (escotomas centelleantes, espectro
de fortificación) o negativos (escotomas, paresias, disfasia).
Migraña sin aura
Migraña con aura clásica

Infarto migrañoso
Migraña crónica

Factores de cronificación
Migraña de baja frecuencia: 1 a 9 días de dolor/mes

Migraña de alta frecuencia: 10 a 14 días de dolor/mes

Migraña crónica: >15 días de dolor/mes más

de 3 meses *.

STATUS MIGRAÑOSO: duración >72 h pese a tto.

INFARTO MIGRAÑOSO: aparición de lesión isquémica cerebral

consistente la focalidad neurológica del aura que se prolonga más
de 60 minutos.
 Episódica De 1 a 9 días de dolor al mes
baja frecuencia

Episódica De 10 a 14 días de dolor al mes

alta frecuencia

Cefalea (tipo tensión o migrañosa) durante un

Crónica periodo de 15 días al mes durante más de 3
meses.

En 8 o más de estos 15 días la cefalea cumple

los criterios de migraña con o sin aura.
 Fisiopatología
2 Liberación de
1
péptidos vasoactivos
Activación del
sistema trigeminal

4 Dilatación de vasos 3 Inflamación

sanguíneos neurogénica de vasos
produciendo dolor intra y extracraneales y
meninges
Péptido relacionado con el Gen de la Calcitonina
PRGC o CGRP

Neuropéptido de pequeño tamaño (37 aminoácidos).

Sistema nervioso central:

 Sistema trigéminovascular.
Sistema nervioso periférico a nivel del tubo digestivo.

1. Potente efecto vasodilatador.

2. Modulación y transmisión del dolor:
1. Fenómeno de sensibilización central (alodinia e hiperalgesia).
3. Inflamación neurógena estéril: Inhibición del
1. Liberación de sustancias inflamatorias. CGRP
Bloqueo del
Biomarcador de la migraña: Receptor
 Elevación en las crisis de migraña.
 Normalización tras finalizar crisis. Acs Monoclonales
 Infusión provoca crisis. Gepantes
Tratamiento sintomático

Dolor leve-moderado:
.- AAS o paracetamol (500 mg, 650-1000 mg)
.- AINES:naproxeno sódico (550-1100 mgr)
ibuprofeno (600-1200 mgr)
diclofenaco sódico 50-100 oral (IV, rectal)
dexketoprofeno (30-60 mgr parenteral)
ketorolaco
.- ergóticos: tartado de ergotamina pacientes MUY
seleccionados.

Dolor moderado-severo: ergóticos , TRIPTANES.

Triptanes.
.- Agonistas de receptores 5-HT1B y 1D con acción
vasoconstrictora y antiinflamatoria en los vasos sanguíneos.
sumatriptán: oral, nasal y subcutánea.
naratriptán: crisis prolongadas.
zolmitriptán: crisis intensas, nasal.
rizatriptán: crisis intensa, de inicio rápido y breves.
almotriptán: buena tolerancia, niños y adolescentes.
eletriptán: crisis intensas y prolongadas.
frovatriptán: leves-moderadas y prolongadas.

MAXIMO: dos comprimido por crisis.

CONTRAINDICACIONES: cardiopatía isquémica, claudicación
intermitente.
¿Cuándo iniciar un tratamiento preventivo?

1. Más de 2 o 3 crisis al mes.

2. Menos de una crisis por semana, pero de varios días de duración o
muy intensas (migraña menstrual).
3. Respuesta pobre o intolerancia a tratamiento sintomático.
4. Empleo de tratamiento sintomático más de 2 días/semana 
cronificación.
5. Pacientes con auras prolongadas.
6. Preferencias del paciente.
7. Situaciones comórbidas:
1. Sobrepeso, edad, síndrome ansioso-depresivo, trastorno del sueño asociado, etc.
Grupo Farmaco Dosis/dia
farmacologico
B-bloqueantes Propanolol 40 a 120 Asmaticos
mg
Metoprolol 50-200 mg
Atenolol 100 mg HTA
Bloqueantes-Calcio Flunarizina 5 mgr
Neuromoduladores Topiramato 50 mgr/12h Nefrolitiasis,
sobrepeso
Zonisamida
Lamotrigina Aura sine migraña
ADT Amitriptilina 10-50 mgr Asociado a cef.
Ten.
Antihipertensivos Lisinopril 10 mgr HTA
Candesartán 16 mgr
Toxina botulínica A* Protocolo PREEMPt 150-200 Uni Migraña crónica
Ac monoclonales
Otros Mg, riboflavina,
CoQ10, melatoni
Toxina botulínica y migraña crónica
 Anticuerpos monoclonales

Inhibición del
Eptinezumab
CGRP

Bloqueo del
Receptor

 Específicos: bloquean el ligando o el receptor del CGRP

 Vida media larga: inyección subcutánea mensual o trimestral
 Ausencia de hepatotoxicidad.
 Escasos efectos adversos:
 Cefalea, nasofaringitis, dolor en el punto de inyección o náusea
Cefalea de tensión (episódica)

Cefalea primaria más frecuente: mujeres, edad media de la vida.

COMORBILIDADES: .- trastornos del sueño
.- dolor crónico
.- alteraciones psiquiátricas
ADEMAS .- cronificación
.- abuso de analgesicos
Cefalea Trigémino-autonómica

Dolor breve  minutos 1. Lagrimeo

Unilateral 2. Inyección conjuntival
Síntomas trigémino-autonomicos 3. Rinorrea
Dolor severo
Varias veces al día

1. Cefalea en Racimos o Cefalea de Horton

2. Hemicránea paroxística
3. Síndrome SUNCT/SUNA
Cefalea en racimos
Hemicranea paroxística
Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración

Criterios diagnósticos
A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D.
B. Ataques de dolor unilateral, moderado o severo en región orbitaria,
supraorbitaria, temporal y/u otra distribución trigeminal, y de una duración
comprendida entre 1 y 600 segundos en forma de una punzadas únicas, una
serie de punzadas, o en un patrón de diente de sierra.
C. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos autonómicos craneales,
homolaterales al dolor:
A. 1. Inyección conjuntival y lagrimeo. 2. Congestión nasal o rinorrea.
B. 3. Edema palpebral. 4. Sudoración frontal y facial.
C. 5. Rubefacción frontal y facial. 6. Sensación de taponamiento en
los oídos.
D. 7. Miosis y/o ptosis.
D. Los ataques se presentan al menos una vez al día durante más de la mitad del
tiempo que el trastorno está activo.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III

SHUNCT: inyección conjuntival y lagrimeo/SUNA

CEFALEA secundaria
Hipertension intracraneal idiopática.
.- Nunca BENIGNA (pseudotumor cerebri): pérdida visual.
.- DIAGNOSTICO: cefalea + papiledema + aumento de presión
intracraneal (>25 mm de Hg) y resto de la exploración normal (*).

.- Mujer (80%) , joven, con sobrepeso (99%) 20 -40 años con

cefalea holocraneal crónica o crónica progresiva, quejas visuales,
edema de papila bilateral o paresias del VI par, aumento de
mancha ciega.

.- Etiopatogenia: no bien aclarada, factores asociados (alteraciones

hormonales, enf sistémicas, fármacos (amiodarona, tetraciclinas,
vit A, litio….))

.- Tratamiento: acetazolamida, topiramato, derivación lumbo-

peritoneal.
Neuralgia del trigémino
.- Paroxismos de dolor hemifacial recurrentes en la distribución de
una o varias ramas del trigémino (V2, V3, V1 excepcional).
.- Dolor lancinante en episodios de MUY breve duración, MUY
intenso, similar a descargas eléctricas, repetidos a lo largo del día.
.- Desencadenantes: estímulos táctiles en la cara o en la boca,
térmicos en la boca o en los dientes. Puntos gatillos.

.- Mayores de 50 años, habitualmente idiopático pero:

.- si anomalías en la exploración, sospechar secundario.
.- en AngioRM: compresiones vasculares del V par.

.- TRATAMIENTO: Carbamazepina, pregabalina, gabapentina,

baclofeno, cirugia.
Neuralgia del trigemino
 Ejercicio 1.
Enfermedad Clínica Diagnostico
HSA/Hemorragias Cefalea súbita, intensa, rigidez de TAC, PL
nuca (focalidad), anticoagulados
Meningitis Cefalea, vómitos, fiebre, rigidez de PL, PCR y cultivos.
nuca, inmunosuprimidos.
LOES Cefalea progresiva con focalidad. TAC, RM craneal
Arteritis de la Cefalea en >50 años, polimialgia, Analítica con VSG, PCR,
temporal amaurosis, claudicación mandibular. biopsia, ecografia
Trombosis venosa Cefalea progresiva, mujer, ACO, TAC con AngioTC en
anemia severa, neoplasias fase venosa, AngioRM
HII Cefalea inespecífica, mujer, PL (¿OCT?)
sobrepeso, edema de papila, VI
bilateral.
Disección arterial Cefalea hemicraneal estricta, AngioTC/ AngioRMo
traumatismo, Horner, focalidad arteriografia
 Ejercicio 2.
MIGRAÑA CEFALEA CEFALEA EN
TENSIONAL RACIMOS

DURACION 4-72 horas 30 min-7 dias 15 min-3 horas

LOCALIZACION Hemicraneal (70%) Bilateral, casco Periorbitaria unil.

CUALIDAD Pulsatil Opresiva Punzante

SINTOMAS ASOC Nauseas, vómitos, Autonómicos

aura ipsilaterales
INTENSIDAD Moderada-severa Leve-moderada Severa

DESENCADENAN Sueño, regla, stress Stress Alcohol, horario.

PREVENTIVO B- bloq, topiramto, Amitriptilina, ISRS Verapamilo, litio,

anti-Ca, toxina, Ac topiramato, corti
Ejercicio 3
CEFALEA EN HEMICRANEA SUNCT
RACIMOS PAROXISTICA
DURACION 15-180 minutos 2-45 minutos 5 seg-minutos

LOCALIZACION Temporo-orbitaria Bilateral, casco Periorbitaria

unilateral
CUALIDAD Punzante Punzante, pulsátil, Quemante
puñalada
CRISIS AL DIA 1-3 1-40 >30

INTENSIDAD Severa Severa Moderada

DESENCADENAN Alcohol, horario Estímulos Puntos gatillo V1-

mecánicos V3
TTO Triptanes IM o -- --
SINTOMATICO sublingual
TTO Verapamilo, litio, Indometacina Lamotrigina
PREVENTIVO corticoides
Casos clínicos.
Mujer de 24 años con dos episodios semanales de cefalea de entre
uno y tres días de duración, hemicraneal, intensa, acompañada de
sono y fotofobia y náuseas. De su historia clínica, que otros datos
recogería:

1. Dieta habitual y la rutina de ejercicio fisico

2. Hábitos de sueño
3. Edad de inicio y evolución cronológica de las cefaleas.
4. Antecedentes familiares de cefaleas
5. Actividad laboral
Casos clínicos.
Mujer de 24 años con dos episodios semanales de cefalea de entre
uno y tres días de duración, hemicraneal, intensa, acompañada de
sono y fotofobia y náuseas. Como tratamiento preventivo NO
consideraría uno de estos fármacos:

1. Propranolol
2. Flunarizina
3. Carbamacepina
4. Topiramato
5. Toxina botulinica
Casos clínicos.
Un paciente de 40 años acude a consulta porque, desde hace dos o
tres días, padece dolores intensos alrededor del ojo derecho, que
duran entre 30 a 60 minutos y se acompañan de lagrimeo y
congestión nasal. Los tiene después del almuerzo, si ingiere
bebidas alcohólicas y por la noche. El diagnóstico más probable,
entre los siguientes es:

1. Neuralgia de la primera rama del trigémino.

2. Cefalea en racimos.
3. Migraña sin aura.
4. Neuralgia del glosofaríngeo.
5. Cefalea de tensión episódica.
Casos clínicos.
Mujer de 34 años, fumadora, obesa y tomadora de anticonceptivos
orales, consulta en urgencias porque en los dos últimos meses
presenta episodios matutinos de cefalea acompañados de naúseas
y visión borrosa; en el último episodio presento además diplopía.
En la exploración solo destaca edema de papila bilateral y
obesidad. ¿Cuál es la primera prueba a realizar?

1. Punción lumbar
2. TAC craneal
3. EEG y estudio de sueño.
4. Analítica con VSG
5. Doppler de TSA.
Casos clínicos.
Mujer de 40 años que consulta por aproximadamente 20 episodios
al día de dolor intenso,periocular izquierdo de 15 minutos de
duración, acompañada de intenso lagrimeo y rinorrea. Su
exploración y RM craneal son normales. Su tratamiento de elección
será:

1. Indometacina
2. Lamotrigina
3. Verapamilo.
4. Prednisona.
5. Carbonato de litio.
Casos clínicos.
Mujer de 42 años, casada y con 2 niños en edad escolar, consulta a
su médico de familia por un fuerte dolor de cabeza de unos 7 días
de evolución. Aunque ya hace más de un año que viene teniendo
episodios similares, en los 2 últimos meses se han agravado
notablemente. El dolor es como un peso que comienza en la zona
occipital, se extiende a ambas regiones temporales y apenas se le
alivia tomando pastillas de 650 mg de paracetamol por lo que se
solicita un TC craneal (está convencida de que tiene que tener algo
malo en la cabeza). ¿Cuál de las siguientes es la causa más
plausible de su cefalea?:
1. La migraña.
2. Los trastornos vasculares.
3. La arteritis de la temporal.
4. La tensional.
5. La oncológica.