NEUMONIA
DRA SONIA VELEZ
CLINICA MEDICA I
FCM-UNSE
2019
DEFINICION:
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad
respiratoria aguda, de origen infeccioso, que compromete el
parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de
microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que
fueron adquiridos fuera del ambiente hospitalario
TIPOS DE NEUMONIA
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC),se desarrolla personas de la comunidad
Neumonías intrahospitalarias(NIH), son infecciones contraídas en el hospital
Neumonía asociada al cuidado de la salud (NACS), infección adquirida en un
contexto asistencial diferente al hospital (residencia de ancianos,centro de diálisis)
Neumonía por aspiración, se produce cuando las partículas (ej. la saliva, los alimentos
o el vómito) de la boca se inhalan y no son eliminadas de los pulmones. Ocurre en
personas con dificultades para tragar (ACV) y en las con disminución del nivel de
consciencia (fármacos sedantes, alcohol u otras razones)
Neumonía obstructiva, se produce cuando hay obstrucción de las vías respiratorias (ej.
tumor) y hace que las bacterias se acumulen por detrás de la obstrucción
Neumonia asociada a ventilacion mecánica (NAV):puede ser temprana o tardia
EPIDEMIOLOGIA:
Causa frecuente de morbilidad y mortalidad en todo el mundo
Tiene distribucion universal,presente todo el año ,mayor incidencia en los meses de invierno
La incidencia anual en adultos, en estudios prospectivos es de 5 a 11 casos c/1000 personas
En Argentina, por datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia
global de NAC es de 1.26 por 1000 habitantes
La mortalidad de los pacientes asistidos ambulatoriamente varía entre 0.1 y 5% y en los
hospitalizados puede superar 50%, especialmente los ingresados en UTI
El costo anual:10 billones de Euros en Europa y 8,4 billones de dólares EEUU,
determinado por la atención hospitalaria y la pérdida de productividad laboral
En Argentina es 6° causa de muerte general y 5° causa de muerte en adultos de > 65 años
EPIDEMIOLOGIA:
Condiciones asociadas a mayor riesgo de NAC son :
• Edad
• Enfermedades cardíacas crónicas
• Enfermedades respiratorias crónicas
• Enfermedad renal
• Enfermedad hepática
• Diabetes mellitus
• Neoplasias
• Tabaquismo,Alcoholismo
• Infección por HIV
• Uso de corticoides inhalados,inhibidores de la bomba de protones
• Mieloma múltiple
• Hipogammaglobulinemia y asplenia
FISIOPATOLOGIA: Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a
nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador
◦ Los microorganismos llegan a la vía respiratoria en varias formas,la más frecuente es la aspiración
desde la orofaringe (el anciano),pueden ser inhalados en la forma de gotitas contaminadas,poco
frecuente por propagación hematógena (EI tricuspídea) o por extensión contigua desde espacios
pleural o mediastínico infectados.
◦ Al llegar los patógenos a los alvéolos los macrófagos alveolares los eliminan y destruyen,ayudados
por las proteínas locales (proteínas A y D de la sustancia tensioactiva) que poseen propiedades
opsonizantes propias y actividad antibacteriana o antiviral
◦ los macrófagos desencadenan una respuesta inflamatoria,esta respuesta ,y no la proliferaciónde
los microorganismos, desencadenan el síndrome clínico de neumonía.
◦ La liberación de mediadores de inflamación como interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral
(TNF) ocasionan fiebre,las quimiocinas(IL-8 y factor estimulante de colonias de granulocitos)
estimulan la liberación de neutrófilos, que son atraídos al pulmón y surge la leucocitosis periférica y
aumento de secreciones purulentas.
◦ Los mediadores de inflamación liberados crean una fuga alveolocapilar localizada equivalente a la
ARDS (acute respiratory distress syndrome) , se manifiesta en Rx como infiltrados,en la exploración
física como estertores y la sobrecarga capilar se expresa finalmente con hipoxemia.
HISTOPATOLOGIA:
◦ fase inicial es de edema por la presencia de exudado proteináceo y
bacterias en los alvéolos.
◦ Fase de hepatización roja: presencia de eritrocitos en el exudado
intraalveolar celular ,hay neutrófilos y a veces pueden encontrase
bacterias.
◦ La tercera fase, de hepatización gris, no hay extravasación de nuevos
eritrocitos y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La
célula predominante es el neutrófilo, abundan depósitos de fibrina y
han desaparecido las bacterias.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
SIGNOS Y/O SINTOMAS LOCALES SIGNOS Y /O SINTOMAS GENERALES
◦ Tos ◦ Fiebre (>38°)
◦ Disnea ◦ Escalofrios
◦ Expectoracion (mucoso, purulento, ◦ Confusion
hemoptoico) ◦ Taquicardia
◦ Dolor Toracico (puntada de costado) ◦ síntomas digestivos: náusea,
◦ Taquipnea vómito,diarrea.
◦ Signos de foco pulmonar: crepitantes, ◦ Otros: fatiga, cefalea, mialgias,
MV disminuido, matidez, frote pleural artralgias.
◦ Uso de músculos accesorios ◦ hipotensión y a veces signos de
respiratorios falla orgánica.
ETIOLOGIA:
ETIOLOGIA:
DIAGNOSTICO: E S CLÍNICO-RADIOGRÁFICO
Cuadro clínico de evolución aguda, caracterizado por compromiso del estado
general, escalofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad respiratoria de grado
variable;en examen físico se observa taquicardia, fiebre; en el examen pulmonar, se
puede encontrar matidez, disminución del MV, crepitaciones, broncofonía y egofonía.
Radiografía de tórax :confirma el diagnóstico clínico, establece localización, extensión
y gravedad ;permite diferenciar la NAC de otras patologías, detectar posibles
complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
La resolución de los infiltrados radiográficos ocurre varias semanas o meses
después de la mejoría clínica, especialmente en el anciano, en la neumonía multilobar
o bilateral, y en la neumonía grave manejada en la UCI
DIAGNOSTICO
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TORÁCICA PUEDE SER ÚTIL EN CASOS DE DUDAS
DIAGNÓSTICAS, EN PACIENTES CON RADIOGRAFÍA NORMAL O INESPECÍFICA,
NEUTROPÉNICOS O CON INFECCIÓN POR HIV, PARA EL MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES PLEURALES.
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ALTA RESOLUCIÓN POSEE MAYOR SENSIBILIDAD
PARA LA EVALUACIÓN DE INFILTRADOS INTERSTICIALES, CAVITACIONES, EMPIEMA Y
ADENOPATÍAS HILIARES
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Los exámenes microbiológicos permiten identificar el agente causal de la neumonía y
su patrón de sensibilidad a los antibióticos
No es necesario realizar estudios microbiológicos a los pacientes con NAC
Las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes micro-biológicos
tradicionales (gram y cultivo de expectoración, hemocultivos y cultivo de líquido
pleural, serología de microorganismos atípicos e inmunofluorescencia directa de
virus respiratorios) han llevado a implementación de técnicas de biología
molecular (ej: reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real) de muestras
respiratorias que han mejorado el rendimiento diagnóstico
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
La muestra de esputo, para ser adecuada para cultivo, debe tener >25 neutrófilos y >10 células del
epitelio escamoso por campo de poco aumento.
La sensibilidad y la especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de esputo son muy variables.
Incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica comprobada, la confirmación
obtenida por cultivos positivos en muestras de esputo es ≤50 %
Sólo 5 a 14% de HCT obtenidos de pacientes hospitalizados por NAC son positivos y el patógeno
aislado con mayor frecuencia es S. pneumoniae
PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS : 2 técnicas se expenden en el comercio permiten detectar
antígenos de neumococo y de Legionella en la orina.
La PCR de los frotis rinofaríngeos se convirtió en el estándar para diagnóstico de infección
respiratoria viral. Por PCR se puede detectar el ácido nucleico de especies de Legionella, M.
pneumoniae , C. pneumoniae y micobacterias.
BIOMARCADORES son PCR y procalcitonina
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO DE NAC SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN
En pacientes ambulatorios < 65 años y sin comorbilidades:
Opción mínima: Radiografía tórax (F) + oximetría
Opción máxima: Radiografía tórax (F Y P) + oximetría + Gram y cultivo de esputo,
hemocultivos, recuento y fórmula leucocitaria
En pacientes ambulatorios > 65 años o con comorbilidades:
Opción mínima: Radiografía de tórax (F)+ oximetría + laboratorio básico (hemograma,
uremia, glucemia)
Opción máxima: Radiografía de tórax (F Y P) + oximetría + laboratorio básico
(hemograma, uremia,glucemia) + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos
DIAGNÓSTICO DE NAC SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN
En pacientes hospitalizados en sala general:
Opción mínima: Radiografía de tórax (F Y P)+ oximetría+ laboratorio según la
situación clínica + hemocultivos
Opción máxima: Radiografía de tórax (F Y P)+ gases en sangre (u oximetría de
pulso) + laboratorio según la situación clínica + Gram y cultivo de esputo +
hemocultivos + Serologías para detección de microorganismos atípicos
DIAGNÓSTICO DE NAC SEGÚN EL SITIO DE ATENCIÓN
En NAC grave (internados en UTI):
Opción mínima: Radiografía de tórax (F Y P) + oximetría o gases en sangre + laboratorio
según la situación clínica + Gram y cultivo de esputo + hemocultivos + serologías
Opción máxima: Ídem al punto anterior + panel virus respiratorios + considerar realizar
estudios broncoscópico con toma de muestra para bacteriología en pacientes intubados
Se sugiere realizar serología para HIV en todos los casos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EVALUACION DE GRAVEDAD
SE RECOMIENDA CLASIFICAR A LOS ENFERMOS EN TRES CATEGORÍAS DE RIESGO:
a)Pacientes de bajo riesgo (mortalidad inferior a 1-2%) tratamiento
ambulatorio.
b)Pacientes de alto riesgo (mortalidad entre 20-30%)deben ser manejados en
UTI o UCI.
c)Pacientes de riesgo intermedio, con comorbilidad y/o factores de riesgo de
evolución complicada y muerte que pueden ser manejados en el ámbito
ambulatorio bajo estrecha vigilancia del equipo de salud o en la sala de
cuidados generales del hospital
LAS REGLAS DE PREDICION
NO RREMPLAZAN AL
CRITERIO MEDICO
NAC GRAVE
La Sociedad Americana de Tórax considera:
a) Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico;
a) Criterios menores: presión sistólica < 90 ;FR > o igual a 30 resp/min, hipotermia (Temp < 36
°C), confusión mental, PaO2/FiO2= 250, compromiso radio- gráfico multilobar, nitrógeno ureico sérico
mayor de 20 mg/dL, leucopenia (leucocitos < 4.000 cel/mm3) y trombocitopenia (recuento de
plaquetas menor de 100.000/mm3)
La presencia de 1 criterio mayor o 3 criterios menores permiten establecer el diagnóstico de NAC grave.
Los criterios de NAC grave de la Sociedad Británica de Tórax incluyen : FR > de 30 resp/min, presión
diastólica < de 60 mmHg, nitrógeno ureico sérico > de 20 mg/dL y confusión mental
TRATAMIENTO GENERAL
Hidratacion
Antitermicos si hay fiebre (paracetamol-Ibuprofeno)
oxigenoterapia para tratar la hipoxemia y ventilación asistida si se requiere
Los virus de la influenza A y B son sensibles a los inhibidores de la neuraminidasa,
oseltamivir y zanamivir. Reducen la gravedad, duración, riesgo de complicaciones y
muerte asociadas a influenza. Se administra oseltamivir 75 mg c/12 hs por 5 dias.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PREVENCION DE NAC
Recomendra vacunación antigripal y antineumoccocica a los grupos de
riesgo:enfermos crónicos,adultos > 65 años,inmunodeprimidos.
Evitar el tabaco
MUCHAS GRACIAS
