Anales de Radiología México 2009;1:5-19.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Dr. Mario Patiño Zarco,1

Dra. Carla Moctezuma Velasco2 Evaluación
por imagen del cáncer renal

RESUMEN imagen y la estadificación de los dosos. El seguimiento estrecho

pacientes con cáncer de células de los pacientes después de la
Introducción: En Estado renales (CCR). cirugía ayuda a identificar las
Unidos el cáncer de células re- Conclusión: La TC contras- posibles recurrencias.
nales (CCR) ocupa el séptimo tada es el método de elección
y octavo lugar en hombres y para la detección, evaluación y Palabras clave: Cáncer de
mujeres, respectivamente. Los seguimiento de los pacientes células renales, Tomografía
síntomas son anorexia, fatiga, con tumores renales. Algunas Computarizada, Resonancia
pérdida de peso y fiebre. Los características como el patrón Magnética, Ultrasonido
estudios por imagen son esen- de reforzamiento por TC, pue-
ciales en la evaluación de esta den ayudar a diferenciar los di-
enfermedad. ferentes tipos de CCR. La RM y
Objetivo: Artículo revisión el US se consideran métodos
enfocado en la evaluación por complementarios en casos du- continúa en la pág. 6

1
Del Instituto Nacional de Cancerología y del 2 Centro Médico ABC Campus Santa Fe. Av. Con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgi-
San Fernando No. 22, Col. Sección XVI Deleg. Tlalpan, 14080, México, D.F.
Copias (copies): Dr. Mario Patiño Zarco E-mail: [email protected] cas en el tratamiento del CCR, tales como la cirugía
laparoscópica preservadora de nefronas, los estudios
por imagen son parte esencial en la evaluación de esta
Introducción enfermedad.
El cáncer de células renales (CCR) representa el 3-
4% de los casos nuevos de cáncer en EU. El 7o. cán- Epidemiología
cer más común en hombres y el 8o. en mujeres.1 En Estados Unidos se estiman 57,760 nuevos ca-
Se ha descrito una presentación clínica típica, do- sos y 12,980 muertes por cáncer renal para el año 2009,
lor en flanco, hematuria, masa palpable; sin embar- lo que representa el 2.3% del total de muertes.1 En
go, ésta es rara (5-10% de los casos). Los síntomas nuestro país, el RHPNM reportó en 2000 que el CCR
son poco específicos: anorexia, fatiga, pérdida de peso ocupó el décimo tercer lugar entre las incidencias de
e incluso fiebre de origen desconocido.2 Otras pre- todas las neoplasias, con 2.13%. Para el año 2002,
sentaciones incluyen varicocele (secundario a trom- este mismo registro reportó un total de 1664 casos
bosis tumoral en la vena renal izquierda o en la vena (mujeres = 722; hombres = 938), con una tasa de inci-
cava inferior) o enfermedad diseminada. El CCR pue- dencia de 1.5%. Estos porcentajes sólo aplican para el
de presentar de manera asociada síndromes para- CCR del adulto, excluyéndose al tumor de Wilms.5 La
neoplásicos, por ejemplo, policitemía secundaria a mayoría de los tumores se presentan de la 5a. a la 7a.
secreción aumentada de eritropoyetina, hipercalcemia década de la vida, la edad promedio al diagnóstico es
secundaria a factores reguladores del calcio y disfun- de 65 años. La incidencia es de 2-5 veces mayor en
ción hepática (síndrome de Stauffer). Recientemen- hombres.6 Existen patologías genéticas asociadas a
te, la mayor utilización de métodos como la Tomogra- una mayor incidencia, se sabe que del 35-40% de los
fía Computarizada (TC), la Resonancia Magnética pacientes con enfermedad de von Hippel-Lindau de-
(RM) y el Ultrasonido (US), ha condicionado un incre- sarrollarán CCR, presentándose de manera bilateral
mento en el número de “incidentalomas”, aumentan- hasta en el 75% de los casos.7,8 Otros factores de ries-
do del 10% en la década de los 70’s a un 60% en los go incluyen diálisis crónica (aumento de tres a seis
90’s.3, 4 veces en el riesgo), tabaquismo, obesidad, uso de diu-

Enero-Marzo 2009 5
 viene de la pág. 5 dies are essential in the evalua- may help differentiate between
tion of this disease. different types of RCC. The MR
Objective: Article for review and the US are considered com-
ABSTRACT aimed for renal cell carcinoma plementary methods in doubtful
(RCC)- patients imaging eva- cases. Close follow up of post
Introduction: In United Sta- luation and staging. surgery patients helps to identi-
tes, Kidney Cancer (renal cell Conclusion: CT contrast re- fy possible relapses.
carcinoma (RCC)) is the seven- solution is the method of choice
th and eighth place in men and for detection, evaluation and fo- Keywords: Renal cell carci-
women, respectively. Symptoms llow-up of patients with kidney noma (RCC), computed tomo-
include anorexia, fatigue, weig- tumors. Some features like the graphy (CT), magnetic resonan-
ht loss, and fever. Imaging stu- reinforcement pattern by CT, ce, ultrasound.

réticos, exposición a productos derivados del petróleo, tiene mal pronóstico. Los tumores cromófobos y los on-
solventes, cadmio, plomo, asbesto, radiación ionizan- cocitomas se originan del epitelio tubular, pueden lle-
te, dietas ricas en proteínas, hipertensión, trasplante gar a confundirse histológicamente, pero tienen un perfil
renal, infección por VIH.9 inmunohistoquímico diferente y generalmente un buen
pronóstico (Figura 1D).
Patología El tumor se puede extender hacia la grasa peri-re-
El CCR es el tumor que afecta con mayor frecuen- nal, hacia la glándula suprarrenal ipsilateral, hacia los
cia al riñón en adultos, representa del 80-90% de las músculos adyacentes y en con menor frecuencia ha-
neoplasias malignas del riñón. cia el hígado, bazo, páncreas y colon. Es raro que el
Los tumores generalmente aparecen encapsulados, tumor invada a los sistemas colectores. Otra forma de
pueden ser sólidos, quísticos o con componente mix-
to, incluyendo la presencia de calcificaciones y grasa.10
Hasta en el 10% de los tumores se identifican compo-
nentes quísticos,11 éstos suelen ser más agresivos.12
Los tipos histológicos de acuerdo con la clasifica-
ción de Heidelberg13 incluyen adenocarcinoma (con-
vencional) de células claras (80%), papilar (15%), cro-
mófobo (5%), derivados del epitelio tubular (1%) y no
clasificable (4%) [14, 15]. Cada subtipo tiene un perfil cito- A B
genético e inmunohistoquímico, así como un pronósti-
co diferente. El grado histológico se define con la clasi-
ficación de Fuhrman,16 siendo el grado I un tumor muy
bien diferenciado y el grado IV el más anaplásico.
El cáncer de células claras muestra células grandes
y uniformes con abundante citoplasma celular, rico en
glicógeno y lípidos (Figura 1A); generalmente son al-
tamente vascularizados. Los tumores papilares se C D
subdividen en tipo I, caracterizados por ser de pre-
sentación esporádica y por metastatizar tardíamen- Figura 1. A) CCR de células claras convencional. El tumor
te (Figura 1B), y en tipo II (Figura 1C), caracterizados muestra células grandes, uniformes, con abundante citoplas-
por un patrón hereditario de presentación, pueden ser ma el cual es rico en glicógeno. B) CCR papilar tipo I. Las
múltiples, generalmente tiene escala de Fuhrman más papilas tumorales están revestidas por células cuboideas con
citoplasma basofilo. Los núcleos son pequeños con nucléo-
alta y tienen un peor pronóstico. Los tumores deriva-
los escasos, apenas perceptibles. C) CCR papilar tipo II. El
dos del epitelio tubular ocurren en pacientes jóvenes y tumor muestra papilas revestidas con células columnares y
en general tienen mal pronóstico. El carcinoma de tipo pseudoestratificadas con citoplasma eosinofilico. D) CCR cro-
medular es un subtipo raro, ocurre en pacientes jóve- mófobo. Células con necrosis central (esquina superior iz-
nes con anemia de células falciformes, está íntimamen- quierda). El citoplasma cellular es abundante, membranas
te relacionado con el carcinoma de túbulo colector y celulares prominentes, halo perinuclear. Tomada de Ref. 28.

6 Enero-Marzo 2009
 realización también se recomienda en aquellos pacien-
tes con tumores grandes.27

Tomografía Computarizada
Protocolo de adquisición: Es recomendable con-
tar con un protocolo específico para la evaluación de
lesiones renales sospechosas. En la literatura existen
diferentes propuestas, en general lo ideal es realizar
un rastreo inicial en fase simple para determinar la pre-
sencia de calcificaciones o de tejido graso (Figura 2)
dentro del tumor, para contar con un estudio basal y
establecer el patrón y la intensidad del reforzamiento
postcontraste. La dosis recomendada para la inyección
de material de contraste endovenoso es de 100-150
mL, se recomienda una velocidad de 2-3 mL/s. Una
Figura 2. Paciente masculino de 55 años de edad con lesión vez inyectado el contraste, se obtienen imágenes fo-
renal derecha, la lesión presenta grasa (-59 UH) en su inte- calizadas al área renal, se recomiendan retardos de
rior, compatible con angiomiolipoma (AML). 45-60 (fase cortico-medular), de 80-90 (fase nefrográ-
fica) y de 180 segundos (fase de eliminación). El ras-
treo del resto del abdomen puede realizarse en la fase
extensión del CCR es la trombosis tumoral, en primer cortico-medular. La evaluación del resto del abdomen
lugar hacia las tributarias de las venas renales y de se puede hacer en la fase cortico-medular.28
manera subsecuente hacia la vena renal principal, ha- Las imágenes en la fase cortico-medular ayudan a
cia la vena cava inferior, hacia las venas hepáticas y la identificación de la lesión y su aporte vascular, así
potencialmente hacia la aurícula derecha. La disemi- como para caracterizar la anatomía vascular y un posi-
nación hematógena es más común y ocurre antes que ble involucro de los elementos venosos por el tumor.29
la diseminación linfática, los sitios más afectados son Es importante tener en cuenta que no todos los tumo-
el pulmón y hueso. res son bien definidos en la fase cortico-medular, es
en estos casos donde las imágenes obtenidas en las
Diagnóstico por imagen fases nefrográfica y de eliminación ayudan en la de-
Los métodos de diagnóstico por imagen han evolu- tección de masas renales, sobre todo aquellas de ta-
cionado de manera importante en los últimos 20 años. maño menor.30-33 Otra ventaja de las imágenes obteni-
De todo el arsenal diagnóstico, la Tomografía Compu- das en la fase de eliminación es la identificación de
tarizada es considerada la modalidad de elección para anomalías anatómicas o involucro del tumor a los sis-
la detección y diagnóstico, reservando a la RM y al ul- temas colectores.29
trasonido como métodos complementarios. El desarro- Se han reportado valores de sensibilidad y especifi-
llo de equipos multi-detector ha propiciado un aumen- cidad superiores al 95% utilizando la técnica adecua-
to en la tasa de detección y diagnóstico en etapas más da.33 El posprocesamiento para obtener imágenes vo-
tempranas.17-23 Hasta el 70% de los tumores son des- lumétricas en 3D o multiplanares ayudan a visualizar
cubiertos de manera incidental, el tamaño promedio al las relaciones entre las diferentes estructuras, informa-
momento del diagnóstico es de aproximadamente 5 ción de utilidad sobre todo para los cirujanos.34-36
cm.22,23 A pesar de que existen algunas características Tumores sólidos: El reforzamiento tumoral es muy
que puedan sugerir el sub-tipo histológico, en general, importante para la caracterización de un tumor sólido.
no existen criterios por imagen establecidos para de- Un estudio demostró que el 90% de los carcinomas de
terminarlo.24,25 células claras son hipervasculares y heterogéneos, 75%
Se recomienda que el abordaje diagnóstico para la que eran del tipo papilar eran hipovasculares, los tu-
búsqueda de metástasis sea adaptado al riesgo espe- mores cromófobos demostraban reforzamiento mode-
cífico de cada paciente. Se recomienda la realización rado. Un patrón de reforzamiento mixto generalmente
de una TC torácica en pacientes con un tumor primario correspondía a células claras.37 Los carcinomas de
grande o localmente agresivo.2 La radiografía de tórax células claras tienden a ser hipervasculares y hetero-
se debe reservar para aquellos pacientes con bajo ries- géneos (Figura 3), demuestran vascularidad peritumo-
go de enfermedad metastásica o para el seguimiento ral con mayor frecuencia que cualquier otro tumor re-
a largo plazo.2, 26 La realización de una RM de cráneo o nal maligno de tamaño similar.37,39
de una gammagrafía ósea sólo se justifica si hay sínto- El cáncer papilar es típicamente hipovascular y ho-
mas sugestivos de enfermedad, en algunos casos su mogéneo37,38 (Figura 4).

Enero-Marzo 2009 7
Figura 3. CCR. TC con protocolo específico para evaluación de masa renal. A) Se demuestra una masa parcialmente quística
con calcificaciones mínimas. B) Reforzamiento superior a 40 UH.

recordar a los AML con mínimo contenido de grasa, los

cuales no tienen evidencia macroscópica de la mis-
ma43,44 (Figura 7). Se ha descrito a la porción sólida de
los AML como hiperdensa y homogénea en fase sim-
ple, con reforzamiento homogéneo.43,44 Algunos de los
hallazgos de los AML se traslapan con los descritos
para cáncer renal.37,43 En el caso de identificar una masa
renal pequeña (< 3 cm), con reforzamiento homogé-
neo, es difícil diferenciar un AML con componente gra-
so mínimo de un CCR.45
Tumores quísticos: El sistema de clasificación Bos-
A B niak califica a las masas quísticas de acuerdo con las
características que éstas presentan en la TC, estable-
Figura 4. CCR de tipo papilar. A) Se observa lesión hipo-, ciendo calificaciones que determinan la probabilidad de
iso-densa, homogénea localizada en el polo superior del ri- que las lesiones sean malignas.46 La categoría 1 corres-
ñón izquierdo. B) Posterior a la administración de contraste ponde a los quistes simples. Las lesiones categoría 2
el reforzamiento es sutil.
son aquellas lesiones quísticas benignas, con mínimo
grado de complejidad, pueden presentar septos finos y
El carcinoma renal de células cromofobas muestra calcificaciones. La categoría 2F se utiliza para lesiones
apariencia variable, puede tener reforzamiento mode- con mayor grado de complejidad como pueden ser sep-
rado.37 Como característica particular, se ha descrito tos gruesos, estas lesiones requieren seguimiento pos-
un patrón de reforzamiento en “rueda radiada” con una terior. Lesiones calificadas dentro de la categoría 3 son
cicatriz central40 (Figura 5). aquellas masas indeterminadas con pared gruesa e irre-
Los oncocitomas pueden tener características simi- gular, pueden tener calcificaciones. Cuando una lesión
lares al carcinoma de células renales, tanto en las ca- quística presenta un componente sólido que refuerza
racterísticas morfológicas como en el patrón de refor- se considera como categoría 4, generalmente de origen
zamiento. Los hallazgos angiográficos típicos son un maligno (Figura 8). Se ha determinado que la presencia
patrón en “rueda radiada”, un reforzamiento homogé- de reforzamiento nodular o septal tiene alta sensibilidad
neo y un halo regular, bien definido.41 Ninguno de es- para predecir malignidad, con concordancia interobser-
tos hallazgos es específico y un carcinoma de células vador de buena a moderada.47
renales puede tener alguna o todas las características
clásicas.41 El diagnóstico de oncocitoma se puede su- Resonancia Magnética
gerir si se identifica un tumor con cicatriz estelar cen- La RM tiene ciertas ventajas sobre otras técnicas
tral por TC42 (Figura 6). de imagen para la detección y estadificación de los tu-
La presencia macroscópica de grasa es característi- mores renales, esto es sobre todo por su alta resolu-
ca de un angiomiolipoma (AML); sin embargo, hay que ción de contraste para evaluar tejidos blandos y por su

8 Enero-Marzo 2009
A B

Figura 5. CCR cromófobo. Diferentes presentaciones por TC. A) Masa renal izquierda con reforzamiento sutil y homogéneo.
B) Masa renal con reforzamiento heterogéneo.

para la RM se consideraba segura en pacientes con

falla renal, por desgracia, recientemente se ha estable-
cido una asociación entre la administración de gadoli-
nio y el desarrollo de fibrosis nefrogénica sistémica.50
Las secuencias mínimas a realizar como protocolo
dirigido para la evaluación de tumores renales son:

1. Secuencia eco gradiente en T1, dentro y fuera de

fase, esta secuencia es útil para identificar la pre-
sencia de grasa en la masa renal (Figura 9).51
2. Una secuencia fast spin echo ponderada en T2, cor-
tes en plano axial y coronal, útil para la evaluación
de la anatomía global, de los sistemas colectores y
para determinar la complejidad de las lesiones quís-
ticas.
3. Una secuencia contrastada ponderada en T1-su-
presión grasa con evaluación dinámica del reforza-
miento, ideal para la determinar la presencia y pa-
trón de reforzamiento en una masa renal.52

Los tumores sólidos generalmente son isointensos

Figura 6. Oncocitoma. TC contrastada que muestra masa o ligeramente hipointensos en las secuencias T1,53,54
renal izquierda con cicatriz central hipodensa. habrá imágenes hiperintensas en el caso de encontrar
tejido graso o hemorragia en el tumor.55 Los carcino-
capacidad de adquisición multiplanar.48 Existen artefac- mas de células claras pueden contener lípidos intrace-
tos por pseudo-reforzamiento en TC, no observados en lulares y demostrar ausencia de señal focal o difusa en
RM.49 Comparada con el US, la RM no es dependiente secuencias fuera de fase.52,56 Los tumores renales tien-
del operador y la calidad de la imagen no depende del den a ser ligeramente hiperintensos54 en secuencias
habitus corporal del paciente. Como en cualquier méto- ponderadas en T2 y demuestran reforzamiento varia-
do diagnóstico existen limitantes, como tiempos prolon- ble en las secuencias contrastadas (Figura 10).53 Los
gados de adquisición, alto costo y acceso limitado. An- quistes simples son hipointensos en las secuencias T1
teriormente, la utilización de gadolinio como contraste e hiperintensos en las secuencias T2. A pesar de que

Enero-Marzo 2009 9
A B

Figura 7. AML de bajo contenido graso. A) La TC simple demuestra una masa homogénea con mayor densidad que el
parénquima renal. B) La TC contrastada muestra reforzamiento homogéneo de aproximadamente 120 UH.

como rango óptimo para distinguir entre quistes y tu-

mores sólidos por RM.57

Ultrasonido
El ultrasonido es una herramienta importante para
la evaluación de los tumores renales. Puede diferen-
ciar a las lesiones quísticas de las sólidas (Figura 11).
Si una lesión renal se describe como quística, es muy
importante diferenciar un quiste simple (benigno) de
una lesión quística compleja que puede ameritar ma-
nejo quirúrgico. Un quiste simple es una lesión redon-
da u oval, totalmente anecoica de pared es delgada,
con reforzamiento acústico posterior y avascular. Las
características ultrasonográficas de una lesión quís-
tica maligna incluyen: pared gruesa (> 2 mm), calci-
ficaciones irregulares o centrales y presencia de flujo,
evidente con la modalidad Doppler color o Doppler
poder, en la pared o en los septos internos (Figura 12).
En los casos donde se identifican características sos-
Figura 8. CCR quístico multilocular. La TC contrastada de- pechosas, se recomienda la evaluación complementa-
muestra una masa renal izquierda, de aspecto quístico con ria con TC y RM.58
septos gruesos que refuerzan con la administración de con- El US y los métodos de imagen seccional (TC y RM)
traste. son complementarios entre sí. En el subgrupo de pa-
cientes cuyas lesiones son indeterminadas por US, la
algunos quistes complejos pueden tener intensidad de realización de un protocolo dedicado ya sea con TC o
señal más alta en T1 y señales más bajas en T2, por RM ayuda a la mejor caracterización.59 De igual mane-
que pueden contener detritus, material proteínico o ra, la evaluación con US puede ser de utilidad en aque-
sangre, no debe de identificarse reforzamiento con el llas lesiones indeterminadas por TC.
contraste. Cualquier reforzamiento observado tanto en Otras ventajas obtenidas con el ultrasonido es su
tumores sólidos sin componente graso o en lesiones capacidad para determinar la presencia y la extensión
quísticas con algún componente de tejidos blandos de trombos venosos, se ha reportado hasta 87% de
(nódulos murales, septo-pared gruesa) es sugestivo de certeza para la detección de trombosis venosa,60 de igual
neoplasia y requiere manejo quirúrgico.49,57 Se ha re- manera se ha reportado certeza de hasta 77-85% para
portado que un aumento de 15 % en el reforzamiento la estadificación (T).61 A pesar de estas ventajas, en

10 Enero-Marzo 2009
Figura 9. AML. A) RM axial en secuencia T1 que demuestra una masa renal derecha con áreas hiperintensas. B) RM axial T1
fuera de fase que demuestra importante disminución en la intensidad de señal de las áreas previamente descritas, en relación
con tejido graso. C) La RM axial T1 contrastada + supresión grasa demuestra reforzamiento heterogéneo.

Figura 10. Carcinoma renal de células claras. A) Secuencia T2 que demuestra una masa renal derecha hiperintensa. B)
Secuencia T1 contrastada + saturación grasa demuestra reforzamiento heterogéneo.

general se le considera un método limitado para la eva-

luación del retroperitoneo y de los tejidos perirrenales.60
La realización de ultrasonido intraoperatorio en pacien-
tes que se someten a cirugía conservadora de nefro-
nas puede ser efectiva para identificar lesiones multifo-
A B cales y para determinar la anatomía intrarrenal del tu-
mor.62

PET-CT
El uso de la Tomografía por Emisión de Positro-
nes (PET) ha mejorado de manera significativa la
habilidad para caracterizar el fenotipo tumoral. El
C D PET es una técnica de imagen que se basa en la
detección de la energía emitida por radiotrazadores
Figura 11. Espectro de tumores renales. A) Masa heterogé- administrados al paciente de manera exógena. Es-
nea con componente sólido y quístico. B) Quiste epitelial be-
tos trazadores son sustancias que permiten evaluar
nigno, el US demuestra ecos internos, simulando una lesión
sólida. C) Carcinoma renal de células claras, US que demues- diferentes funciones biológicas sin alterar el entor-
tra masa predominantemente sólida con pequeñas zonas no, un principio del cual Hevesy fue pionero en 1935.
quísticas diseminadas. D) Carcinoma papilar derecho, se de- El PET ha revolucionado la habilidad para estudiar
muestra masa hiperecogénica en el polo renal inferior. la biología tumoral. 63

Enero-Marzo 2009 11
 Figura 12. A) Carcinoma de cé-
lulas claras demostrado tomo-
gráficamente. B) El Doppler po-
der muestra flujo interno en la
masa.

La 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) es el tra-

zador más utilizado en las aplicaciones oncológicas del
PET y es el único trazador aprobado por la Food and
Drug Administration (FDA).64 Al igual que la glucosa, la
FDG es captada por las células tumorales que tienen
un aumento en el transporte celular y en el metabolis-
mo de la glucosa, su avidez por el trazador depende
del grado de expresión de proteínas transportadoras
de glucosa en la membrana y de la expresión de la
hexocinasa. La FDG fosforilada no se metaboliza, per-
maneciendo en el interior celular, lo que permite su
detección.65
La integración de la TC y del PET en el sistema hí-
brido PET/TC permite la adquisición de imágenes
anatómicas y metabólicas en un solo estudio, combi-
Figura 13. Imagen de nando los beneficios de ambas modalidades y mini-
estudio PET que de- mizando las limitaciones de cada una. Proporciona
muestra la eliminación valores de sensibilidad y especificidad mayores que
normal del FDG a través
cada uno de sus componentes por separado.66,67
de la orina, la cual se en-
cuentra contenida en los El FDG-PET/TC está siendo utilizado cada vez más
sistemas colectores para la estadificación y evaluación de la respuesta al

A B C

Figura 14. CCR positivo por PET. A) Imagen PET con dos zonas de intensa actividad metabólica focal. B) TC que muestra
una masa sólida dependiente del riñón derecho, se asocia la presencia de quiste simple. C) El estudio fusionado demuestra
intensa actividad metabólica en la masa renal, hipermetabolismo fisiológico por eliminación del FDG y zona de fotopenia en
el quiste simple.

12 Enero-Marzo 2009
 Figura 15. Diagramas
esquemáticos para la
estadificación TNM.
(AJCC Cancer Staging
Atlas. 6th edition. New
York: Springer; 2006)

Cuadro I. Estadificación TNM para cáncer renal. (AJCC. Cancer Staging Manual 6th.ed 2002)

T: Tumor primario N: Ganglios linfáticos regionales M: Metástasis a distancia

Tx No se puede evaluar Nx No se pueden evaluar Mx No se pueden evaluar

el tumor primario. los ganglios linfáticos regionales. las metástasis a distancia.
T0 No hay evidencia de N0 No se demuestran metástasis M0 No hay metástasis
tumor primario. ganglionares regionales. a distancia.
T1 Tumor de diámetro N1 Metástasis en un único ganglio M1 Metástasis a distancia.
máximo menor o igual linfático regional.
a 7 cm, limitado al riñón. N2 Metástasis en más de un ganglio
T1a Tumor de 4 cm o menos. linfático regional.
T1b Tumor de más de 4 cm
pero menor de 7 cm.
T2 Tumor de diámetro máximo
mayor de 7 cm, limitado al riñón.
T3 Tumor que se extiende a las
venas principales o invade la
glándula suprarrenal o los tejidos
perirrenales, pero sin atravesar
la fascia de Gerota.
T3a Tumor de invade la glándula
suprarrenal o los tejidos perirrenales,
pero sin atravesar la fascia de Gerota.
T3b Tumor que se extiende de forma
importante en las venas renales o cava
por debajo del diafragma.
T3c Tumor que se extiende de forma
importante en la vena cava por encima
del diafragma.
T4 Tumor que atraviesa la Fascia de Gerota.

Enero-Marzo 2009 13
Cuadro II. Etapas clínicas de acuerdo con la clasificación TNM.

I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
IV T4 N0 M0
T4 N1 M0
T N2 M0
T N M1

AJCC. Cancer Staging Manual 6th. Ed. 2002.

tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón, mama,

linfoma, melanoma y neoplasias del tracto gastrointes-
tinal.64,68 Su papel en el cáncer renal es controversial.69,70
Debido a que el FDG es excretado principalmente
por vía renal, focos de captación en el riñón se pueden
confundir con la actividad normal presente en la orina
contenida en los sistemas colectores (Figura 13). Mo-
dificaciones en la técnica de adquisición como hidrata- Figura 16. TC contrastada que muestra un trombo tumoral
ción intensa del paciente y el uso de diuréticos pueden que refuerza y condiciona expansión de la vena renal dere-
ser utilizados. cha y extensión parcial hacia la vena cava inferior.
El papel del PET/TC en la detección y estadificación
del cáncer renal está limitado por su pobre sensibilidad terizar a una masa renal como benigna o maligna. En
y por el conocimiento de que muchos tumores renales un futuro se espera que la utilización de trazadores
primarios tienen bajos niveles de captación de la FDG diferentes a la FDG, como el uso de anticuerpos mo-
(Figura 14). Cualquier actividad metabólica detectada noclonales (específicos para CCR) marcados con ra-
en una masa renal exige mayor investigación. Un quis- dioisótopos, puedan proveer información para esta-
te renal simple no debe tener captación, observando blecer el diagnóstico in vivo y para definir el fenotipo
un área de hipocaptación. tumoral.74
Bachor71 describió una sensibilidad global de 77%
para la detección del tumor primario. El PET deter- Estadificación
minó correctamente la presencia de cáncer en 20 de Los sistemas utilizados para estadificar están dise-
los 26 pacientes con CCR demostrado histológica- ñados para reflejar las formas de diseminación (Figura
mente; la certeza diagnostica dependía del grado de 15) y se utilizan para estratificar las diferentes opcio-
diferenciación tumoral. Aún más importante fue el nes terapéuticas y para determinar el pronóstico y la
demostrar la utilidad del PET para la estadificación sobrevida. Actualmente el sistema más utilizado para
ganglionar, en este estudio no se encontraron falsos la estadificación del cáncer renal es el sistema TNM75
negativos. de la American Joint Committee on Cancer (Cuadro I).
Aide y cols.72 realizaron un estudio prospectivo para La etapa clínica se determina con base en los grupos
evaluar la habilidad del FDG-PET en la caracterización por etapa de la AJCC (Cuadro II).75
del cáncer renal y para detectar metástasis a distancia Se ha reportado una certeza para la estadificación
en pacientes no tratados y en pacientes post-nefrecto- con TC de hasta 91%, la mayoría de los errores se
mía. El FDG-PET tenía mayor sensibilidad para la de- asocian al diagnóstico de extensión peri-renal.76 A pe-
tección de lesiones metastásicas, comparativamente sar de que la detección de extensión peri-renal no tie-
con la TC. Ramdave y cols.73 demostraron la efectivi- ne un impacto significativo en el tratamiento, su valor
dad del FDG-PET en la detección de recurrencia local pronóstico es significativo. Actualmente no existe nin-
y enfermedad metastásica, afectando la estrategia te- gún indicador específico por TC para determinar ex-
rapéutica inicial hasta en el 40% de los pacientes. tensión tumoral peri-renal. El signo “característico” de
Toda esta información sugiere que el papel del PET/ aspecto deshilachado de la grasa peri-renal puede es-
TC es únicamente como método complementario en la tar presente aun en la ausencia de extensión tumoral.
evaluación de casos problemáticos y en sospecha de Un estudio demostró que hasta el 50% de los pacien-
enfermedad metastásica o recurrencia tumoral. No se tes con tumor confinado a la cápsula renal tenían aspecto
considera apropiado el uso del FDG-PET para carac- deshilachado en la grasa peri-renal.76 La presencia de una

14 Enero-Marzo 2009
A B

Figura 17. RM que demuestra tumor renal izquierdo con invasión venosa. A) Imágenes axiales en secuencia T1 con supre-
sión grasa que muestran la masa renal izquierda y un trombo tumoral que se extiende hacia la vena renal izquierda. B)
Secuencia T2 que demuestra importante distensión de la vena cava inferior, secundaria a trombo tumoral.

inferior en un paciente con un tumor renal maligno no

siempre es debido a extensión tumoral. La presencia
de reforzamiento post-contraste dentro del trombo es
indicativa de origen tumoral (Figuras 16 y 17). En algu-
nos casos el trombo tumoral se puede extender más
allá del margen de la vena cava, indicativo de invasión
a la pared.80
La evaluación del estado ganglionar con métodos
de imagen seccional toma en cuenta el tamaño de los
ganglios como criterio, con la limitante de no poder
identificar como positivos aquellos ganglios de tama-
ño normal con mínima carga tumoral o diferenciar a
los ganglios con enfermedad metastásica de aque-
llos aumentados de tamaño por alguna patología be-
nigna. La sensibilidad de la TC para la detección de
metástasis a ganglios regionales llega a valores tan
Figura 18. CCR metastásica a ganglios paraaórticos. altos como el 95%.81 Sin embargo, si se establece como
criterio la dimensión máxima ganglionar de 1 cm, se
pseudocápsula intacta, compuesta de parénquima nor- pueden tener tasas de falsos positivos hasta de 58%76,81
mal comprimido y de tejido fibroso rodeando a la masa (Figura 18).
renal, es de utilidad para la estadificación local de tu- El porcentaje de pacientes con enfermedad metas-
mores corticales.77,78 La pseudocápsula se demuestra tásica presente al diagnóstico va de 25-33%.2,82,27 Los
mejor por RM en la secuencia T2.77,78 La presencia de sitios más comunes de metástasis son el pulmón (69%),
esta pseudocápsula sugiere ausencia de extensión peri- hueso (43%), hígado (34%), ganglios linfáticos (22%),
renal.78 La TC tiene un valor predictivo negativo eleva- glándula suprarrenal (19%), cerebro (7%), tiroides (<
do en lo que respecta a la determinación de involucro 1%), piel (< 1%) y vejiga (< 1%).83 Sitios más raros de
supra-renal en CCR.79 lesiones metastásicas incluyen músculo, intestino, ve-
La evaluación del sistema venoso en pacientes con sícula biliar y páncreas9,82,28 (Figura 19).
cáncer renal es crucial para la planeación del tratamien- Como parte del abordaje inicial, la realización de una
to. Esta evaluación se realizaba con venografía con- TC abdomino-pélvica y de una radiografía de tórax son
vencional, método que ha sido sustituido por técnicas esenciales. La realización de una TC torácica es obli-
de imagen seccional, no invasivas. La presencia de un gatoria en pacientes con radiografía anormal. A pesar
trombo que involucra a la vena renal o a la vena cava de los avances recientes en los equipos de TC, la sen-

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sibilidad para la detección de metástasis pulmonares miento quirúrgico. La mayoría de las recurrencias ocu-
de tumores extra-torácicos va de 75 a 95%, pero es rren en los primeros tres años.86 El pulmón es el sitio
menor (50-70%) si las lesiones miden menos de 6 mm.84 más vulnerable a recurrencia tumoral, presentándose
El CCR se asocia con metástasis hepáticas hipervas- hasta en el 50-60% de los pacientes (Figura 20). Otros
culares. La sensibilidad de la TC para la detección de sitios comunes incluyen hueso, recurrencia en el lecho
metástasis hepáticas llega a ser del 100% con la rea- renal, cerebro, hígado y el riñón contralateral.87 Algu-
lización de un protocolo trifásico (fase simple, fase nos factores que determinan la probabilidad de recu-
arterial y portal).85 Las metástasis óseas del CCR ge- rrencia son el diámetro tumoral máximo, el estadio T y
neralmente son líticas (Figura 19), lo que limita la la etapa clínica.87
sensibilidad de la gammagrafía ósea, la cual no se La TC es la modalidad de elección para la detección
realiza rutinariamente y sólo se recomienda en pa- de recurrencia local (Figura 21) y a distancia. No se
cientes con niveles elevados de fosfatasa alcalina considera confiable al US para la evaluación del lecho
sérica o pacientes con dolor óseo. La realización de renal. RM contrastada en pacientes con falla renal o
TC o de RM para la búsqueda de metástasis cerebra- en pacientes en los que la utilización de material de
les sólo está indicada para pacientes que presenten contraste iodado está contraindicada. La evaluación
sintomatología de sospecha (Figura 19). torácica con radiografía convencional o con TC se de-
La certeza global de la RM para la estadificación es termina de acuerdo a los datos clínicos y al estado pa-
comparable y en algunos casos superior a la de la TC, lo tológico. La gammagrafía ósea y la RM de cráneo se
que la hace un método excelente para la estadificación reservan para pacientes con sospecha clínica.
en pacientes con hallazgos no concluyentes en la TC.37 El FDG-PET tiene un rol potencial en la evalua-
ción de metástasis a distancia, sobre todo si los ha-
Seguimiento post-tratamiento llazgos con métodos convencionales son dudosos, y
Hasta el 20-30% de los pacientes con tumores rena- para diferenciar entre cambios post-tratamiento y re-
les localizados tienen recurrencias después del trata- currencia.74

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Figura 19. Ejemplos de lesiones metastásicas por CCR.

Figura 20. Metástasis pulmonares identificadas en el segui-

miento a seis meses post-nefrectomía. Figura 21.Recurrencia local post-nefrectomía

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