REINSURANCE, INSURANCE
& RISK MANAGEMENT
FORMULARIO DE SEGURO DE AERONAVES
(AIRCRAFT INSURANCE PROPOSAL FORM)
1) Nombre del Asegurado (Assured Name):
2) Dirección (Address):
3) Actividad del Asegurado (Business of applicant):
4) Años de Experiencia en el negocio de Aviación (Years of Experience in the Aviation Business):
5) Límites Geográficos (Geographical Limits):
6) Utilización de las Aeronaves (Anticipated utilisation), Horas por Año por Aeronave (Hours per year per aircraft).
7) Utilización hacia/desde USA (Anticipated utilisation to/from USA):
8) Base de Operación (Aircraft Base):
9) % de Utilización según usos:
Placer Privado (Private Pleasure) % Negocios (Business) %
Otro(Other) % Espcificar(Specify)_________________
10) Uso (Use) Please state the precise purpose for which the aircraft will be used. Mark those you require with an ‘x’. These will
be the use incorporated in your Policy.
Private & Pleasure ____ Emergency Medical Evacuation ____
Business / Industrial ____ Fire Fighting ____
Ab Initio Instruction ____ Aerial Survey Work ____
Rental ____ Power and Pipe Line Patrol ____
Commercial Carriage of Offshore Flying ____
and Cargo ____ Fish Spotting ____
Ferry Flight* ____ Aerial Photography ____
Crop Spraying* ____ Advertising*
Top Dressing ____ Air Displays/Air Shows* ____
Fire Lighting ____
Police Work ____
Search and Rescue ____
* If yes, please give full details below
_______________________________________________________________________________
Please State here any other purposes for which you will use the Aircraft and use this space to give any specific information relating
to your uses which will be of help in the assessment of the risk.
AVIATION / PROPERTY / VESSELS / CARGO / LIFE / HEALTH / LIVESTOCK
[Link]
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11) DETALLES DE LAS AERONAVES (AIRCRAFT DETAILS)
Make and Model Year Serial Number Registration Mark Seats Crew/ Pass Agreed Value
Marca y Modelo Año No. de Serie (Matricula) (Asientos (Valor Convenido)
tripulación /
Pasajeros)
1
2
3
4
5
6
7
12) COBERTURAS REQUERIDAS (COVERAGE REQUIRED):
a. Casco Todo Riesgo (Hull All Risks) _____
b. Responsabilidad Civil (Liability) ____
c. Casco Guerra (Hull War) _____
13) COBERTURA DE RESPONSABILIDAD (LIABILITY COVERAGE):
Favor indicar los valores en USD dólares
(Provide figures in US Dollar)
(LIMIT OF LIABILITY DESIRED)
CADA PERSONA CADA OCURRENCIA
(EACH PERSON) (EACH OCCURRENCE)
Responsabilidad Civil Terceros, Lesiones Corporales
&/o Daño a la Propiedad, incluyendo Responsabilidad
Legal a Pasajeros (Third Party Bodily Injury &/or
Property Damage, including Passenger Legal Liability) $ $
Responsabilidad Civil a Terceros
( Third Party Legal Liability excluding passengers) $
Accidentes Personales – Pasajeros
(Personal Accident – Passenger) $
Accidentes Personales – Tripulación
(Personal Accident – Crew) $ $
Gastos Médicos Tripulación
(Medical Expenses- Crew) $ $
Gastos Médicos – Pasajeros
(Medical Expenses – Passengers) $ $
AVIATION / PROPERTY / VESSELS / CARGO / LIFE / HEALTH / LIVESTOCK
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14.) PILOTOS / CO-PILOTOS AL MANDO DE AERONAVES:
Name Age Total Hours Multi Engine Helicopter Turboprop Hrs Jet hours Make & Model hrs
(Nombre) (edad) (horas totals) Hours (Horas Piston / Turbine (Horas Turbo prop) (Horas Jet) (Hora Marca y
Multi Motor) Modelo hrs)
/
/
/
/
15) DETALLES DEL ENTRENAMIENTO DE LOS PILOTOS (DETAILS OF PILOT TRAINING SCHEME):
(Mencione detalles del tipo + frecuencia del entrenamiento recurrente) (Give details of type + frequency of
recurrent training)
16) SINIESTRALIDAD DE LOS ULTIMOS 5 AÑOS – FAVOR INCLUIR FECHA DEL SINIESTRO, DESCRIPCION Y VALOR
PAGADO (CLAIM HISTORY FOR PAST 5 YEARS – PLEASE INCLUDE DATE OF LOSS, DESCRIPTION AND AMOUNT OF
CLAIM FOR THE PILOTS AND APPLICANT):
18) QUIEN Y EN DONDE REALIZA EL MANTENIMIENTO DE LAS AERONAVES (WHO AND WHERE PREFORMS
THE MAINTENANCE):
19) VIGENCIA DE LA POLIZA (POLICY PERIOD):
CLAUSULA DE NO REVELACION (NON - DISCLOSURE CLAUSE)
Usted debe asegurar que está cumpliendo con su obligación de revelar toda la información material y particularmente que está
satisfecho con respecto a lo completo y exacto de la información proveída a los aseguradores. Con respecto a lo anterior, usted debe
suministrar toda la información, sea favorable o no, que pueda influir en el juicio del Asegurador para determinar si aceptará
el riesgo y si es así, por qué prima y bajo que términos. El incumplimiento de esta obligación podrá anular cualquier contrato desde
su inicio y puede llevar a que los reclamos no sean considerados
(You must ensure that you are complying with your duty of disclosure of all material matters and particularly that you satisfy yourself
as to the accuracy and completeness of the information you provide to Insurers. In this respect you must provide all information,
whether favorable or not, which might influence the judgment of a prudent Insurer in determining whether he will take the risk and
if so, for what premium and on what terms. Failure to observe this obligation could void any contract entered into from inception and
could lead to claims not being met)
Firma (Signature): Nombre (Name):
Posición (Title):
Fecha (Date):
AVIATION / PROPERTY / VESSELS / CARGO / LIFE / HEALTH / LIVESTOCK
[Link]
