PRIVADA
1. Año 2 0 2 3 2. Concepto 4 3. Período 1
4. Número de formulario
Espacio reservado para la DIAN 4910890781334
5. Número de Identificación Tributaria 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
1 5 0 2 7 0 0 7 3 MORENO FUENTES GENRY
11. Razón social 12. Cód. Dirección
seccional
1 2
24. Si es gran contribuyente, marque "X"
25. No. Título judicial 26. Fecha de depósito Año Mes Día 27. Cuota No 28. De 29 . No. de formulario
1 1 2118670209956
30. No. Acto oficial 32. Fecha para USO OFICIAL 33. Cód.Titulo
31. Fecha del acto oficial
el pago de este
recibo 2 0 2 4 1 2 2 4
Valor pago sanción 432,000
Valor pago intereses de mora 1,000
Valor pago impuesto 13,000
(415)7707212489984(8020)396631000000150270070400(3900)00000000446000(96)20241224
37. Tipo de
Documento 38. Número de Identificación Tributaria (NIT) 39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario
40. Primer apellido 41. Segundo apellido 42. Primer nombre 43. Otros nombres
44. Razón social
45. Dirección 46. Teléfono 47. Cód. 48. Cód. Ciudad/
Dpto. Municipio
988. Código deudor
446,000
Firma deudor solidario o subsidiario
2 0 2 4 2 0 1 4 7 8 7 9 4 4