Curso de Urgencias
MÓDULO ii Cardiología
E Problemas vasculares, arteriales y
venosos.
Objetivos
Reconocer y actuar frente a los síndromes aórticos (pruebas
complementarias y manejo inmediato) así como otros problemas
vasculares periféricos arteriales (isquemia aguda) y venosos (trombosis)
más habituales en Urgencias.
1. Síndrome aórtico agudo
Los síndromes aórticos agudos (SAA) son una patología de manejo emer-
gente en el SU, pues confiere una alta morbimortalidad dependiendo del
tipo y nivel de aorta afectada. El agente etiológico más frecuente es la HTA
(hasta en el 75 % de los casos) afectando sobre todo a varones de > 60
años, mientras que la presentación precoz (20-40 años) se da en pacientes
con enfermedades del tejido conjuntivo. Se diferencian tres entidades
dentro del SAA:
ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; HTA:
hipertensión arterial; SAA: síndrome aórtico agudo; UCI: unidad de cuidados
• Disección aórtica (80 %). intensivos
• Hematoma intramural (15 %).
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del paciente con SAA
• Úlcera penetrante (5 %).
La clínica típica es la derivada de la propia disección (lo más habitual): síndrome aórtico. En caso de que el paciente esté inestable, debería-
mos realizar una aproximación inmediata mediante ecografía (trans-
• Dolor torácico (síntoma más frecuente y precoz), brusco y muy torácica o preferiblemente transesofágica) y contactar con la UCI, si
intenso desde el inicio (a diferencia del dolor del SCA), que puede bien es cierto que de entrada deberíamos plantear la realización de un
irradiarse siguiendo el recorrido de la disección, aunque típica- angioTC) siempre que sea posible). Asimismo, la radiografía de tórax
mente irradia a espalda. Puede manifestarse también como dolor puede orientarnos el diagnóstico en caso de visualizar un ensancha-
lumbar en caso de que la disección se origine a nivel de la aorta miento mediastínico; el ECG es una prueba útil con la que podemos
abdominal. descartar isquemia miocárdica en caso de afectación por extensión de
• Asimetría de pulsos por extensión de la disección a otras arterias las arterias coronarias.
secundarias (troncos supraaórticos, arterias coronarias, renales,
mesentéricas o ilíacas) con isquemia de los territorios afectados
(ictus, SCA, isquemia mesentérica…).
• Otros signos y síntomas: soplo diastólico precoz de insuficiencia
aórtica aguda, hipotensión por taponamiento cardíaco (hemope-
ricardio debido a rotura aórtica), derrame pleural (generalmente
izquierdo)…
A la hora de establecer el diagnóstico en Urgencias, en pacientes cuya
sospecha no sea muy elevada podríamos solicitar una analítica con
dímero D, cuyo valor normal descarta un SAA (de manera similar a la Figura 2. Corte transversal (A) y sagital (B) en disección de aorta tipo A
que descartaría un tromboembolismo pulmonar). De cara a confirmar de Stanford y tipo 1 de DeBakey
el diagnóstico, es importante estabilizar al paciente para realizar la
prueba de elección que es el angioTC tóraco-abdominal, que permite En cuanto al tratamiento, es clave controlar los síntomas del paciente así
además identificar los puntos de origen y el nivel de extensión del como establecer las indicaciones de cirugía urgente, que básicamente se
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hará en aquellos casos en los que la aorta ascendente esté afectada (tipo A 2. Isquemia arterial periférica
de Stanford, o I y II de DeBakey).
La causa principal de enfermedad arterial periférica es la arteriosclerosis
cuya manifestación clínica más habitual y la que nos encontraremos en
Urgencias es la de claudicación intermitente; la clave en estos pacientes
será determinar cuándo indicar el ingreso hospitalario para la realización de
cirugía. Lo más frecuente es el dolor en la pantorrilla, pues la obstrucción
más habitual es femoral o fémoro-poplítea.
Figura 3. Clasificación del síndrome aórtico agudo según los niveles
anatómicos afectados.
Así pues, dentro del tratamiento médico serán claves:
• Analgesia: mediante opiáceos fundamentalmente, pues analgésicos
menos potentes no suelen ser eficaces en el control del dolor; a su
vez, ayudan a controlar la tendencia a la hipertensión con la que se
suelen presentar estos pacientes.
• Control de la FC y la PA mediante alfa-betabloqueo: el labetalol sería
el fármaco de elección; en su defecto podríamos utilizar una perfusión
de esmolol (betabloqueante) asociado a algún fármaco antihiperten-
sivo como el nitroprusiato o también algún IECA. Es importante tener
al paciente betabloqueado previa la administración de antihipertensi-
vos para evitar la taquicardización refleja.
• Contraindicados: hidralazina, diazóxido, anticoagulantes y fibrinolí-
ticos.
Por otro lado, hemos de recordar que la disección aórtica que afecta a la
aorta ascendente (tipo A de Stanford) confiere una elevadísima mortalidad
Figura 5. Anatomía vascular arterial de miembros inferiores.
y requiere un tratamiento quirúrgico emergente (Figura 4).
Figura 4. Tratamiento del síndrome aórtico agudo.
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Problemas vasculares, arteriales y venosos. 2E
El diagnóstico diferencial se debe establecer con causas de dolor
muscular, articular o neurológico (como la llamada “pseudoclaudica-
ción” debida a estenosis del canal vertebral lumbar), diferenciándose
en que los dolores musculares suelen ser migratorios en su localiza-
ción y afectar a grupos no implicados en la marcha; los articulares
suelen reproducirse con la movilización pasiva de la extremidad; y los
neurológicos no se alivian al detenerse y requieren sentarse o tum-
barse para mitigar los síntomas, que además desaparecen de forma
más lenta y progresiva.
ACO: anticoagulación; CVA: cirugía vascular; ECG: electrocardiograma; FA:
fibrilación auricular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; TC: tomografía
computarizada
Figura 7. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la isquemia arterial
aguda
3. Trombosis venosa superficial y
profunda
FRCV: factores de riesgo cardiovascular
Figura 6. Diagnóstico diferencial de claudicación intermitente
En este apartado nos centraremos en la trombosis venosa de MMII (lo más
habitual en Urgencias). El sistema venoso de MMII se divide en superficial
Dentro de los cuadros de isquemia arterial, nos centraremos en la oclusión (safena interna y externa, que acogen la mayor parte de la sangre) y pro-
arterial aguda que es una emergencia médica y la urgencia vascular más fundo (ilíaca, femoral y poplítea; canalizan el retorno venoso desde los pies
frecuente, habitualmente presentada en miembros inferiores (MMII). Exis- a la cava inferior).
ten dos mecanismos principales de obstrucción: la embolia (más frecuente)
y la trombosis in situ.
• Casi el 90 % de las embolias en los MMII se originan en el corazón por
diversas causas: FA (la más frecuente), estenosis mitral, IAM, entre
otras.
• La trombosis suele acontecer en pacientes con isquemia arterial
crónica (importante interrogar sobre FRCV), en portadores de injer-
tos o prótesis endovasculares o como resultado de una manipulación
intravascular.
El cuadro clínico se resume con la regla mnemotécnica de “las cinco
p”: parestesias, palidez, pulseless (ausencia de pulso), parálisis y pain
(dolor). Mientras que el dolor es muy agudo y está presente en la mayo-
ría de los pacientes, la parálisis y las parestesias son los signos más
importantes para evaluar la gravedad de una isquemia, pues la afec-
tación neurológica suele indicar la revascularización urgente. En
la exploración física es importante realizar la palpación de los pulsos,
ya que la ausencia de los mismos confirma el diagnóstico y permite
localizar el punto de oclusión arterial (estenosis críticas podrían ser
audibles como un soplo mediante el fonendoscopio). El Doppler suele
bastar para facilitar un diagnóstico del nivel de la lesión y no demorar
el tratamiento de reperfusión, pero hay ocasiones en las que se debe Figura 8. Sistema venoso del miembro inferior
recurrir al TC urgente.
La trombosis venosa profunda (TVP) consiste en la formación de trombos
En esta urgencia médica es fundamental anticoagular al paciente con en las venas del sistema profundo con oclusión total o parcial de la luz.
heparina intravenosa, además de colocar la extremidad afectada en reposo Es la causa más frecuente de embolia pulmonar (por eso es clave la
en una posición levemente en declive y administrar analgésicos. En caso realización de un Doppler de MMII en la búsqueda etiológica del TEP), en
de isquemia grave con riesgo para mantener la viabilidad del miembro por ocasiones la primera manifestación de la enfermedad; en otros casos, se
oclusión arterial aguda, el único tratamiento eficaz para evitar la progresión puede detectar mediante el aumento de perímetro asimétrico del miem-
hacia la gangrena es la cirugía bro afectado, palidez o incluso tinte cianótico. El clásico signo de Homans
(dolor en la pantorrilla con la flexión dorsal del pie mientras la rodilla está
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flexionada 30º) es de muy escasa sensibilidad, por lo que aporta poca infor- anticoagulación, que debe iniciarse lo antes posible, bien con un anticoa-
mación para el diagnóstico. gulante de acción directa (ACOD), heparinas de bajo peso o Fondaparinux,
y mantenerse mínimo 3-6 meses (indefinido en caso de causas irreversibles
La tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau) se observa en como el cáncer).
pacientes con cáncer visceral, como el de páncreas, pulmón o colon, y es
un síndrome paraneoplásico. La trombosis de las venas superficiales (TVS) no produce embolias
pulmonares (salvo casos de afectación proximal del cayado de la safena
interna con extensión al sistema profundo) ni insuficiencia venosa crónica.
La clínica difiere de la TVP pues se palpa un cordón indurado y doloroso a
lo largo del trayecto de la vena afectada, así como rubefacción y calor local.
El tratamiento de la TVS no complicada consiste en elevar la extremidad,
calor local, reposo relativo y corrección de la causa. El riesgo embólico es
prácticamente nulo, por lo que no se aconseja tratamiento anticoagu-
lante salvo casos de trombosis en la vena safena interna o externa a nivel
de su desembocadura.
Las úlceras cutáneas son una entidad no infrecuente en un SU y la clave
en su manejo es diferenciar el origen venoso del arterial, pues deriva en
implicaciones pronósticas y terapéuticas distintas.
Las úlceras de estasis venosa que se producen son característicamente
indoloras o poco dolorosas y de bordes húmedos. Su localización habitual
es en la región del maléolo interno o justo por encima, siendo infrecuente
en la región externa y en el pie, dato que las diferencia de las úlceras por
isquemia arterial que habitualmente comienzan en los dedos. Las úlceras
deben tratarse mediante reposo, con la extremidad elevada, limpieza del
lecho, desbridamiento, apósitos húmedos y vendaje compresivo.
TVP: trombosis venosa profunda
Figura 9. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de las TVP
Para el diagnóstico de la TVP es clave la ecografía Doppler, con una sen-
sibilidad y una especificidad muy elevadas en el caso de trombosis proxi-
males y elevado valor predictivo negativo. Por otro lado, el dímero D tiene
alto valor predictivo negativo, utilizándose principalmente en pacientes
con probabilidad pretest baja para descartar la existencia de una TVP y /o
embolia pulmonar.
Aunque clásicamente se ha recomendado el tratamiento con reposo y la
elevación del miembro, se ha demostrado que la deambulación precoz es
segura. Asimismo, el uso de medias de compresión para prevenir el desa-
Figura 10. Diagnóstico diferencial entre úlceras de etiología venosa y
rrollo de síndrome posflebítico es útil. El tratamiento de elección es la
arterial.
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Problemas vasculares, arteriales y venosos. 2E
Puntos Clave
➔ Sospechar síndrome aórtico agudo ante un varón de 60-70 años, hipertenso, con dolor torácico desgarrador irradiado al área interescapular, que
presenta asimetría de pulsos y soplo diastólico a la exploración física y un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax.
➔ Ante la sospecha de SAA, la prueba diagnóstica de elección es el angioTC urgente en vistas a la posible cirugía. En caso de presentar inestabilidad
hemodinámica grave que no permitan el traslado del paciente, se puede realizar una ecocardiografía transesofágica para confirmar el diagnóstico.
➔ El tratamiento del SAA va dirigido a paliar el dolor mediante analgesia (habitualmente con opiáceos) y a controlar la FC y la PA con alfa-betablo-
queo (labetalol de primera elección).
➔ La disección aórtica que afecta a la parte ascendente (tipo A de Stanford) requiere cirugía urgente.
➔ Sospecharemos una isquemia arterial aguda en aquel paciente con dolor brusco en MMII, palidez y parestesias. Recordar la regla de las “5p”.
➔ La etiología más frecuente de la isquemia arterial aguda es la embolia debida a FA y su tratamiento de elección es la embolectomía.
➔ La trombosis venosa profunda (tromboflebitis profunda) es la causa más frecuente de embolia de pulmón. Sus factores predisponentes son la
estasis sanguínea, la hipercoagulabilidad y el traumatismo (tríada de Virchow (33)).
➔ El tratamiento de la TVP es la anticoagulación durante 3-6 meses en caso de enfermedad reversible, o indefinidamente si la causa no se puede
revertir.
➔ La trombosis venosa superficial provoca un cordón indurado y edema en el lugar del coágulo, se detecta habitualmente por Doppler y no requiere
anticoagulación.
➔ Las úlceras en los pies de etiología isquémica suelen empezar a nivel distal (dedos) mientras que las venosas suelen afectar a los maléolos desde
el principio.
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