Las obstrucciones supravesicales obedecen, en general, a causas locales, por lo
que suelen ser unilaterales. Como regla general, las obstrucciones agudas,
reconocidas por la aparición de un cuadro clínico de cólico nefrítico, se deben a
obstrucciones luminales por una litiasis que se desprende desde una papila, una
papila necrosada en un cuadro de nefropatía crónica por AINE, una crisis
drepanocítica, una pielitis diabética o un coágulo habitualmente procedente de
Es el conjunto de cambios renales funcionales y morfológicos que ocurren como un coágulo organizado en la pelvis renal.
consecuencia de una obstrucción de las vías urinarias entre la unión pielouretral y
la uretra, sea cual sea la causa.
Puede obedecer tanto a una obstrucción mecánica en el flujo de la orina
(obstrucción estructural), como a una estasis por ausencia o bloqueo de la Hay tres factores patogénicos principales:
peristalsis en un segmento determinado (obstrucción funcional).
Aumento de la presión retrógrada, que afecta a la musculatura lisa, la cápsula
En ambos casos, los resultados morfológicos y funcionales son similares, y pueden de Bowman y los túbulos.
acabar produciendo un tipo especial de atrofia renal → hidronefrosis. Inducción de apoptosis tubular a lo largo de la nefrona
Fibrosis iniciada por la transición epiteliomesenquimal y perpetuada por el
Si la obstrucción afecta a ambos riñones, o a un riñón único en un paciente cambio fenotípico tubular
monorreno, se puede producir una insuficiencia renal.
Puede ocurrir a cualquier edad, incluso intraútero. Puede ser infravesical, y afectar
Condiciona un aumento brusco de la presión en la vía urinaria anterior a la zona
a todo el tracto urinario, incluidos ambos riñones, o supravesical, en la que la
obstruida; ese aumento se transmite retrógradamente, y puede dar lugar a los
afectación será uni- o bilateral según la causa.
siguientes cambios:
Según el grado de obstrucción, se habla de obstrucción completa (alto grado) o Aumento de la presión intersticial medular, con aumento de la producción de
parcial (bajo grado). prostaglandinas, vasodilatación de las arteriolas aferentes y aumento inicial y
transitorio del FG, con distención de la cápsula renal y dolor en la fosa lumbar.
Aumento de la presión hidrostática en la cápsula de Bowman, con reducción
del filtrado glomerular. Si la obstrucción es unilateral, no se observa elevación de
La obstrucción al paso de la orina generalmente se produce en el tracto urinario,
la creatinina.
aunque existen algunas condiciones patológicas en las que la obstrucción tiene
Aumento de la reabsorción proximal de urea
lugar a nivel renal, cuando un número muy elevado de nefronas resulta obstruido
Aumento de la presión en los segmentos distales de la nefrona: se reduce la
por la precipitación de diversos materiales en su interior.
sensibilizad del túbulo colector a la hormona antidiurética. Cuando desaparece
En otras ocasiones, la causa de la obstrucción urinaria es congénita (en estas la obstrucción aguda → poliuria desobstructiva
situaciones se puede sospechar durante el embarazo por la presencia de Lesión del túbulo colector cortical con defecto en la secreción de K e
oligoamnios y confirmada ecográficamente). hiperpotasemia y desarrollo de un fenotipo de acidosis tubular distal
Si la obstrucción no se resuelve en unas horas, el flujo sanguíneo renal y el filtrado
Lo más frecuente es la obstrucción de origen adquirido. Es característica la
glomerular comienzan a disminuir por vasoconstricción arteriolar secundaria a
obstrucción renal por cristales de ácido úrico en el síndrome de lisis tumoral, o por
estímulo local del eje renina-angiotensina. Hay reducción del flujo posglomerular en
cristales de oxalato cálcico, vitamina C.
los vasa recta, y daño medular por hipoxia.
Una deshidratación de origen intra- o extrarrenal puede facilitar la precipitación Las causas funcionales descritas que siguen a la obstrucción aguda ponen en
intratubular de proteínas o cristales marcha un conjunto de respuestas celulares (inflamación y fibrosis).
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Aunque en los primeros días de la obstrucción es posible observar figuras mitóticas, Las obstrucciones completas bilaterales no son compatibles con la vida, ni con una
como en cualquier cuadro de necrosis tubular aguda, en un tiempo relativamente larga evolución. Si los dos riñones aparecen igualmente hidronefróticos, son riñones
precoz se frena el ciclo celular a la espera de que se recupere la lesión. De no cuyo filtrado se está manteniendo activo, y tienen más posibilidades de funcionar
ocurrir, se progresa hacia la muerte del túbulo. de nuevo cuando se alivia la presión.
Fase de compensación:
Las manifestaciones clínicas varían según el sitio, el grado y la agudeza o
Las obstrucciones urinarias crónicas son características de la patología benigna cronicidad de la obstrucción.
prostática y de las obstrucciones congénitas. Para compensar el aumento de
resistencia al flujo de salida, la musculatura se hipertrofia progresivamente. La nefropatía obstructiva forma parte del diagnóstico diferencial del fracaso renal
agudo posrenal. Para que dicha condición diagnóstica se cumpla, es preciso que
No se produce el cólico nefrítico característico de la obstrucción aguda. la obstrucción:
Cuando la obstrucción crónica es infravesical, aparecen en la vejiga
Sea bilateral o unilateral sobre un riñón único funcionante
trabeculaciones visibles con cistoscopia o cistografía. A medida que la obstrucción
Sea de instauración aguda o subaguda (días o semanas)
progresa, aumenta la orina residual tras las micciones que, a su vez, distiende más
el trígono hipertrofiado. La presión intravesical empuja a la mucosa de la vejiga La manifestación característica de la obstrucción aguda urinaria es el dolor cólico,
entre los haces musculares formando celdas. Si estas llegan a protruir a través de relacionado con el aumento de la intensidad y la frecuencia de las ondas
toda la musculatura de la vejiga, se forman divertículos, en cuya pared sólo hay peristálticas del uréter.
mucosa, sin capa muscular.
La sensación dolorosa del cólico nefrítico es recogida por el nervio genitocrural, y
A nivel de los uréteres, durante la fase de compensación, la pared se hipertrofia y por eso se presenta con frecuencia dolor reflejo hacia el pene o el labio mayor
el uréter se vuelve tortuoso, pudiendo producirse compresiones secundarias por correspondiente.
bandas fibrosas.
En la obstrucción crónica unilateral, el cuadro clínico puede pasar por completo
Fase de descompensación: evolución a la hidronefrosis desapercibido, pese a que el riñón implicado vaya perdiendo función renal
progresiva e inicie una atrofia hidronefrótica.
Se produce pérdida progresiva de tejido muscular liso de la pared del tracto
urinario obstruido, con dilatación secundaria. En tales casos, la HTA, la policitemia o la presencia de orina residual sospechada
por infecciones urinarias de repetición pueden ser la única manifestación clínica de
Las secciones de aparato urinario con menos contenido muscular en su pared,
sospecha.
como los cálices, la pelvis y el uréter, se dilatan más precozmente.
En la obstrucción crónica bilateral infravesical, son frecuentes los síntomas
La vejiga es capaz de mantener la compensación durante más tiempo. En este
derivados de la irritación del trígono y de la presencia de orina residual: urgencia
caso, la descompensación viene marcada por la aparición de orina residual en
miccional, tenesmo, goteo posmiccional.
volúmenes progresivamente mayores.
En la nefropatía obstructiva crónica con afección bilateral (ya sea infra- o
Cuando la presión aumenta por obstrucción o por reflujo, se produce dilatación de
supravesical), el cuadro puede pasar desapercibido si es de instauración muy lenta,
la pelvis y los cálices. Puede haber necrosis papilar secundaria tanto a la
hasta que el paciente comienza con anemia y signos y síntomas de uremia
compresión como a la isquemia.
La atrofia hidronefrótica se observa en las obstrucciones urinarias unilaterales
completas de larga evolución. En la obstrucción completa, el riñón sigue filtrando, Historia clínica. Antecedentes de litiasis urinaria; las fluctuaciones en el volumen de
ya que la presión hidrostática no llega a igualar la presión de filtración glomerular, orina sugieren obstrucción intermitente.
y la hidronefrosis progresa. Por otro lado, la orina va siendo reabsorbida hacia los El procedimiento diagnóstico inicial es la ecografía, pero es aconsejable obtener
vasos linfáticos. una placa simple de abdomen para identificar litiasis radiopacas, especialmente
en el trayecto ureteral. La ecografía muestra el grosor del parénquima renal y la
dilatación de las vías, aunque puede no precisar el lugar de la obstrucción.
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La TC con contraste yodado (uro-TC) o la PET-TC están indicadas si la ecografía no
es concluyente, los riñones se visualizan con dificultad o no se identifica
ecográficamente la causa de la obstrucción urinaria.
La TC es la prueba de elección cuando se sospecha obstrucción aguda en
presencia de síntomas de alarma que requieren un diagnóstico diferencial rápido:
dolor intenso, náuseas o vómitos incoercibles, hematuria macroscópica, sospecha
de urosepsis. Por último, su utilización es obligatoria en la obstrucción del paciente
con poliquistosis renal.
Hay tres situaciones en que la obstrucción urinaria no se acompaña de dilatación
de vías:
Entre el primer y el tercer día de obstrucción
Cuando el sistema excretor urinario está englobado en tumor o fibrosis
retroperitoneales
En la obstrucción de grado menor
La presencia de orina residual puede producir infección urinaria, que puede
afectar a todo el sistema urinario. Esta empeora el daño renal.
La recuperación de la función renal tras la desobstrucción es variable. Aunque el
daño renal irreversible, con fibrosis y atrofia tubular, comienza a verse a los 7-10 días
de la obstrucción, la recuperación funcional suele ser la norma si la desobstrucción
no se demora más allá de 4 semanas. Pasadas 12 semanas, la recuperación es
mínima.
El pronóstico depende de la altura, el tiempo y la intensidad de la obstrucción, y
viene marcado por la presencia eventual de infecciones.
Objetivos fundamentales del tratamiento de la obstrucción aguda:
Disminuir el dolor: AINES, espasmolíticos, opioides.
Eliminar la obstrucción: sondaje vesical
Controlar la infección
En la poliuria desobstructiva, aunque la orina suele ser hipotónica, las cantidades
totales eliminadas de sodio, potasio y magnesio pueden ser elevadas. En el período
postobstructivo, la reposición de las pérdidas urinarias debe ser sólo la necesaria
para prevenir la hipovolemia, la hipotensión y las alteraciones en la composición
hidroelectrolítica. En este sentido, la administración de líquidos en exceso puede
perpetuar la poliuria.
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