COLEGIO "JESÚS MARÍA"

MATRICULA 2025
Belgrano 611. 5151. La Calera
Te:3543-466113 LEGAJO:

Sr/a.Director/a: El que suscribe, solicita a ud. quiera disponer se le expida matrícula de inscripción en cuyo fin proporciona los
siguientes datos:
Datos del Estudiante:
Estudiante: Edad:
D.N.I: Fecha de Nacimiento:
CUIL: Lugar de Nacimiento:
Dirección: Correo electrónico:
Teléfono Fijo: Celular:
AUTORIZACIÓN al personal del colegio a PUBLICAR IMÁGENES DE ACTIVIDADES INSTITUCIONALES EN LAS QUE MI HIJO HAYA PARTICIPADO en aulas
virtuales, plataformas educativas, medios gráficos institucionales, redes sociales del Colegio “Jesús María”, de la ciudad de La Calera, Córdoba.
MARQUE CON UNA X LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA:
CONCEDO AUTORIZACIÓN NO CONCEDO AUTORIZACIÓN
LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA FICHA ESTÁN ACTUALIZADOS Y SON CORRECTOS. SI SE MODIFICA ALGUNA SITUACIÓN, ME
COMPROMETO A COMUNICARLA, Y ENVIAR UNA NUEVA FICHA .
Datos del Padre: Datos de la Madre:
Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:
D.N.I: D.N.I:
Dirección: Dirección:
Teléfono: Teléfono:
Ocupación: Ocupación:
Estado Civil: Estado Civil:
Domicilio Laboral: Domicilio Laboral:
Teléfono: Teléfono:
Correo electrónico: Correo electrónico:

Datos del Tutor/a:

Apellido y Nombre:
D.N.I: Estado Civil:
Dirección: Domicilio Laboral:
Teléfono: Teléfono:
Ocupación: Correo electrónico:

OTRAS PERSONAS AUTORIZADAS A RETIRAR AL ESTUDIANTE:

Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:
D.N.I: D.N.I:
Relación con el estudiante/ parentesco: Relación con el estudiante/ parentesco:
Teléfono: Teléfono:

Apellido y Nombre: Apellido y Nombre:

D.N.I: D.N.I:
Relación con el estudiante/ parentesco: Relación con el estudiante/ parentesco:
Teléfono: Teléfono:
ME NOTIFICO DE HABER LEIDO Y CONOCER LOS ACUERDOS ESCOLARES DE CONVIVENCIA (AEC)
Firma Parental: Firma Parental:

Aclaración: Aclaración:

DNI: DNI:
 INFORME DE SALUD ANUAL (I.S.A.)
Señores Padre, Madre o Tutor:
El presente documento tiene como objetivo conocer información actualizada del Estado de
Salud de su hijo/a. Deberá presentarse anualmente y al inicio del Ciclo Lectivo.

A) DATOS GENERALES

Fecha………………………………………………………………………………..

Apellido y Nombre del Alumno:……………………………………………………

D.N.I.:………………………………………………………………………………

Escuela:………………………………….…Curso:……………Turno:……………

Edad:…………….Sexo:………….Fecha de Nacimiento:…………………………

Domicilio:……………………………………..Localidad:…………………………..

Teléfono:…………Obra Social: SI / NO Cuál:………………Grupo Sanguíneo….…

B) Antecedentes Personales de Salud:

Enfermedades Crónicas: ¿Cuáles? Recibe atención médica: SI / NO

…………………………………………………………………………………………
Toma medicación alguna SI / NO Cuál es?

…………………………………………………………………………………………
¿Padece alguna de estas patologías?:

Alergias Cardiovasculares Diabetes

(arritmia, hipertensión arterial, etc.)

Neurológicas Oftalmológica Auditivas

(convulsiones, pérdida conocimiento, etc.)

C) Sres. Padres / Tutores:

Usted considera necesario brindar otra información para el Centro Educativo tenga en cuenta, y
que es necesario dar a conocer, tanto para situaciones de urgencias / emergencias.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
D) Los datos que se consignan en la presente tienen carácter de información verdadera.
Ante cualquier cambio me comprometo a informar al Centro Educativo.

………………………………..
Firma del Padre, Madre o Tutor

………………………………..
Aclaración

D.N.I. Nº:……………………..
 CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.)
A LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AÑO. PARA INGRESO
ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:....../....../............. D.N.I. Nº:.....................................

Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
Fecha Nacimiento: ...../...../......... Edad:...... .Sexo:..... Lugar de nacimiento:....... .......................
Domicilio:............................................... Localidad...........................Teléfono de Emergencia:....................................
ANTECEDENTES: EXÁMEN FÍSICO
Peso..................Talla.....................IMC....................
1. VACUNACIONES Diagnóstico Antropométrico:.....................................

SI NO ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
Carnet ¿Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
Completo Escolar? SI NO
¿Cuál?
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: ………………. :…………………………………………………..
……………………………………………………………..
EXÁMEN OFTALMOLÓGICO
Agudeza Visual
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Der:........................... Izq..............................
S
Enfermedades Importantes:
Usa anteojos
................................................................................
………….. ….. ....................................................... Otros:……………………………………………………
Cirugías: ...............................................................
Cardiovasculares: ……………………………………. EXAMEN FONOAUDIOLOGICO………………………….
Trauma c/alt.funcional: ……………………………… …………………………………………………………...
Alergias (especificar):………………………………… EXÁMEN PIELY T.C.S.C............................................
Oftalmológicos:………………………………………. .................................................................................
Auditivos:……………………………………………. EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
.................................................................................
Diabetes Asma EXÁMEN CARDIOVASCULAR
Chagas Hipertensión Auscultación:………………………………………..
Neurológico Arritmia:………………………………………………
Otras:………………………………………………… Soplos………………………………………………….
Tensión Art: ..........................................................
3. CONDICIONES DE RIESGO:…………………... EXÁMEN RESPIRATORIO.........................................
……………………………………………….. .................................................................................
EXÁMEN ABDOMEN.................................................
4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: ……………….. .................................................................................
…………………………………………………………… EXÁMEN GENITOURINARIO.....................................
Sí
5. DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA PREVIA SUFRIÓ: Menarca.............................
SI NO Turner………………………..
Cansancio extremo……………
Falta de aire……………………..
EXAMEN ENDOCRINOLOGICO………………………….
Pérdida de conocimiento……… EXÁMEN OSTEOARTICULAR
Palpitaciones……………………
Precordalgias…………………... Columna Nor. Cif. Lord. Esc.
Cefaleas…………………………. Miembros Sup. ........................................................
Vómitos………………………….. Miembros Inf. ........................................................
Otros. ...................................................................
……………………………………………………….. EXÁMEN NEUROLÓGICO
...........................................................................................
COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
informes)
...........................................................................................

Hago constar que .......................................................................... se encuentra en condiciones para el ingreso

escolar, la realización de actividades físicas curriculares y lo establecido en la Resolución M.E. 57 deacuerdo al
examen clínico actual y en reposo practicado en la fecha.
ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION DEL
CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.

NOTIFICADO ..................................................... .................................

Firma del padre / madre/ Tutor /a Firma y sello del Médico