INTRODUCCIÓN

La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme y representa

la causa más común de abdomen agudo e indicación quirúrgica de urgencia en el
mundo.

El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos anatómicos realizados por
Leonardo da Vinci en 1492; fue posteriormente detallado por Berengario da Carpi
en 1521 e ilustrado en el trabajo de Andreas Vesalius De Humani Corporis Fabrica,
publicado en 1543.1

Anatomía

El apéndice vermiforme es una estructura tubular localizada en la pared

posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, donde las tenias del colon
convergen en el ciego; su longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y
mujeres, respectivamente. Dicho apéndice es un divertículo verdadero, ya que su
pared se conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y
serosa. Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de
forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. La irrigación del apéndice
cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama terminal de la
arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la
punta del órgano. El mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en
relación con el apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones. 2-4 Por lo
anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia diferentes localizaciones:
retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica.3,5

Epidemiología

La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no

traumática de urgencia en el mundo; es una entidad que ocurre con mayor
frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. El riesgo de presentarla
es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres. Su incidencia anual es de 139.54
por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%. 6-
8

Etiopatogenia

El evento patogénico central de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz

apendicular, la cual puede ser secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos
extraños, parásitos y tumores primarios (carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de
Kaposi, linfoma, etcétera) o metastásicos (colon y mama); la inflamación de la
pared apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar congestión
vascular, isquemia, perforación y, en ocasiones, desarrollo de abscesos localizados
(contenidos) o peritonitis generalizada. Durante estos fenómenos ocurre
proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen
microorganismos aeróbicos, para después presentarse formas mixtas (aeróbicas y
anaeróbicas).9,10 De manera normal, el apéndice cecal funciona como reservorio de
la microbiota de E. coli y Bacteroides spp., que son las más comunes; sin embargo,
se han encontrado pacientes con microbiota predominantemente distinta,
como Fusobacterium; en el contexto de apendicitis aguda, esta última se
correlaciona con casos de apendicitis complicadas (perforadas).11 Tales bacterias
invaden la pared apendicular y luego producen un exudado neutrofílico; el flujo de
neutrófilos ocasiona una reacción fibrinopurulenta sobre la superficie serosa, así
como irritación del peritoneo parietal adyacente.12 Una vez que la inflamación y la
necrosis ocurren, el apéndice se encuentra en riesgo de perforación, lo que conduce
a la formación de abscesos localizados o peritonitis difusa. El tiempo para la
perforación apendicular es variable; de manera general, se correlaciona la
perforación con la evolución de los cuadros apendiculares: sin perforación
apendicular en menos de 24 horas de evolución y con perforación en más de 48
horas.13

No obstante, la etiología de la apendicitis aguda se encuentra incierta y pobremente

entendible en la actualidad. Teorías recientes se enfocan en los factores genéticos,
influencias ambientales e infecciones; para muestra de ello se reporta que las
personas con historia familiar de apendicitis aguda tienen un riesgo tres veces
mayor con respecto a las que no tienen historia familiar de padecer dicha entidad. 10

Manifestaciones clínicas

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente que se presenta en los pacientes,

aunque también están descritos otros síntomas como anorexia, náuseas,
constipación/diarrea y fiebre.9,14 El dolor es típicamente periumbilical y epigástrico,
y más tarde migra hacia el cuadrante inferior derecho; no obstante, a pesar de ser
considerado un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre sólo en 50 a 60% de los
pacientes con apendicitis aguda.9 La aparición de náuseas y vómitos ocurre después
de la instalación del dolor, y la fiebre suele manifestarse alrededor de seis horas
después del cuadro clínico; éste varía en forma considerable de una persona a otra,
lo cual, en algunos casos, es atribuible a la localización de la punta del apéndice.
Por ejemplo, un apéndice de localización anterior produce dolor marcado y
localizado en el cuadrante inferior derecho, mientras que uno retrocecal puede
ocasionar dolor abdominal sordo y en la región lumbar baja. Asimismo, por la
irritación que produce el apéndice, pueden presentarse otros síntomas como
urgencia miccional, disuria o síntomas rectales como tenesmo o diarrea.14

El examen físico de estos pacientes debe realizarse con la toma de signos vitales;
se puede encontrar temperatura corporal mayor de 38 oC, taquicardia y, en algunos
casos, taquipnea. Los signos clínicos tempranos de apendicitis son frecuentemente
inespecíficos.14 Sin embargo, conforme la inflamación progresa, el involucramiento
del peritoneo parietal ocasiona sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y puede
detectarse en la exploración física; el dolor puede exacerbarse con los movimientos
o el reflejo de tos.15

El punto máximo de dolor en el abdomen corresponde casi siempre al punto de

McBurney, el cual se encuentra localizado a dos tercios del ombligo en una línea
trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior derecha. El paciente se
encontrará sensible y mostrará signos de irritación peritoneal con defensa muscular
localizada (se presenta sólo si hay peritonitis).15 La exploración rectal y/o vaginal
puede suscitar dolor en los casos de pacientes con apendicitis de localización
pélvica, por lo que su presencia o ausencia no descarta la patología apendicular y
su empleo de manera rutinaria en la exploración de estos pacientes es
controvertido.15-17

Por lo anterior, se han descrito distintos signos clínicos en la exploración física para
facilitar el diagnóstico; cabe mencionar que se encuentran reportados en 40% de
los pacientes con apendicitis, por lo que su ausencia no descarta el diagnóstico.
Entre ellos se encuentran Blumberg (dolor ante la descompresión brusca en la fosa
iliaca derecha), Rovsing (palpación en la fosa iliaca izquierda con dolor referido en
la fosa contralateral), psoas (dolor en la fosa iliaca derecha -FID-por la extensión
de la cadera derecha), obturador (dolor en la FID tras la flexión y rotación interna
de la cadera derecha), etcétera.18,19

Laboratorio y gabinete

El conteo leucocitario mayor de 10,000 células/mm 3 y desviación a la izquierda con

proteína C reactiva mayor de 1.5 mg/l son indicadores diagnósticos para apendicitis
aguda. La leucocitosis mayor de 20,000/μl se asocia con perforación apendicular;
sin embargo, la perforación apendicular se reporta hasta en 10% de los pacientes
con valores normales de leucocitos y proteína C reactiva, por lo que la ausencia de
estos valores alterados no descarta la perforación.20,21 La sensibilidad y
especificidad de estas pruebas de laboratorio para el diagnóstico de apendicitis
aguda se encuentran reportadas de 57 a 87% para la proteína C reactiva y de 62 a
75% para la leucocitosis. Por lo anterior, se han intentado utilizar otros estudios
para el diagnóstico oportuno; tal es el caso de la procalcitonina y bilirrubina; se ha
demostrado que la utilidad de ambas es para el diagnóstico de casos complicados
de apendicitis.22,23

Tomografía computarizada

Representa uno de los estudios de imagen que nos permite un diagnóstico más
preciso y, asimismo, diferenciar entre apendicitis aguda perforada y no
perforada.24 Los signos radiológicos descritos para el diagnóstico de apendicitis
aguda son los siguientes: aumento del diámetro apendicular mayor de 6mm
(sensibilidad 93%, especificidad 92%), espesor de la pared apendicular mayor de
dos milímetros (sensibilidad 66%, especificidad 96%), grasa periapendicular
encallada (sensibilidad 87%, especificidad 74%), reforzamiento de la pared
apendicular (sensibilidad 75%, especificidad 85%).25-27

Ultrasonido abdominal

Es un método de estudio operador dependiente; no obstante, es barato e idóneo

para el diagnóstico. El hallazgo reportado por ultrasonido es un diámetro
apendicular mayor de 6mm, con sensibilidad de 88%, especificidad de 92% y
valores predictivos positivo de 94% y negativo de 86%.28,29

Proyecciones radiográficas

Las proyecciones radiográficas son poco útiles para establecer el diagnóstico de

apendicitis; sin embargo, los siguientes hallazgos radiográficos han sido asociados
con apendicitis aguda:

1. Apendicolito en el cuadrante inferior derecho.

2. Íleo localizado en la fosa iliaca derecha.
3. Borramiento del psoas.
4. Aire libre (ocasionalmente).
5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.

A pesar de lo anterior, algunos recomiendan que la evaluación de los pacientes con

sospecha clínica de apendicitis aguda debe ampliarse a otros estudios por su
elevado número de falsos negativos.30),(31

Resonancia magnética
Es considerado el estudio radiográfico de elección en mujeres embarazadas con
sospecha clínica de apendicitis aguda. El parámetro utilizado para el diagnóstico
mediante resonancia magnética es el diámetro apendicular; se reporta un apéndice
con un diámetro mayor de 7mm (lleno de líquido) como diagnóstico de apendicitis
aguda, y aquellos entre 6-7 mm como un hallazgo inconcluso.32-34

Diagnóstico

En relación con lo anteriormente citado, el diagnóstico de esta patología se realiza

de acuerdo con los hallazgos del interrogatorio, la exploración física y los resultados
de laboratorio y/o imagen; por esta razón, se han estudiado y comparado las
distintas modalidades de diagnóstico y se ha encontrado que la utilización de los
valores de laboratorio de manera aislada es ineficaz para el diagnóstico de
apendicitis aguda. Sin embargo, cuando se emplean en conjunto, aumenta la
posibilidad diagnóstica de apendicitis aguda.35 La eficacia diagnóstica mediante la
exploración física como único método de estudio se encuentra entre 75 y 90%;
dicha eficacia depende de la experiencia del examinador. 36 Por lo anterior, se han
diseñado distintos sistemas de diagnóstico, con la finalidad de conjuntar la clínica
con los hallazgos de laboratorio para determinar la conducta terapéutica en este
tipo de pacientes.

Sistemas de puntuación diagnósticos

Existen distintos sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda; la escala de

Alvarado es la más utilizada para su diagnóstico y ha sido modificada desde su
introducción. Existen revisiones en donde se compara dicha escala con el juicio
clínico y se ha encontrado que la escala tiene menor sensibilidad (72 versus 93%)
para descartar cuadros apendiculares, ya que algunos casos que se descartan por
puntaje de Alvarado cursan con cuadros apendiculares.37 Asimismo, cuando se
compara dicha escala con estudios radiográficos, se encuentra comparativamente
menos sensible y específica en relación con imágenes de tomografía axial
computarizada.38

La escala de Alvarado modificada asigna un puntaje de acuerdo con los siguientes

criterios:39-41 dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha (1 punto), anorexia (1
punto), náusea y vómito (1 punto), dolor ante la palpación en la fosa iliaca derecha
(2 puntos), rebote positivo en la fosa iliaca derecha (1 punto), temperatura mayor
de 37.5 (1 punto) y leucocitosis (2 puntos).

De acuerdo con la suma de puntos será el manejo: 39-41

 Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la

consejería de regresar si no presenta mejoría sintomática.
 Puntaje 4-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12
horas, se recomienda la intervención quirúrgica.
 Hombre con puntaje de 7-9: apendicectomía.
 Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-9: laparoscopia diagnóstica y
apendicectomía si se encuentra indicada por los hallazgos transoperatorios.

Existen otros sistemas para el diagnóstico de apendicitis aguda: RIPASA (por sus
siglas en inglés), respuesta inflamatoria apendicular (AIR), puntaje pediátrico en
apendicitis (PAS), puntaje en adultos para apendicitis (AAS). Comparando las
escalas, el sistema AIR (en contraparte con Alvarado) reduce el número de
admisiones hospitalarias innecesarias, optimiza la utilidad de los estudios
radiográficos y previene las exploraciones abdominales negativas, lo cual se
corrobora por la mejor discriminación observada en la curva de ROC (característica
operativa del receptor), de 0.97 versus 0.92, respectivamente.42

Tratamiento

El tratamiento actual para apendicitis aguda va desde modalidades quirúrgicas

hasta un manejo conservador. Por lo anterior y para su entendimiento es necesario
conocer una clasificación de apendicitis aguda como la descrita por la Asociación
Mexicana de Cirugía General; a saber:43

 Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a la membrana basal en el

apéndice cecal.
 Apendicitis no complicada: apendicitis aguda sin datos de perforación.
 Apendicitis complicada: apendicitis aguda perforada con y sin absceso
localizado y/o peritonitis purulenta.

Con anterioridad se consideraba una alternativa el manejo de las apendicitis no

complicadas mediante tratamiento conservador con antibióticos; sin embargo, los
últimos resultados de metaanálisis en donde comparan el manejo conservador
versus el quirúrgico han encontrado el manejo quirúrgico como la modalidad de
tratamiento de elección en este tipo de pacientes.44-46 Es importante reconocer que
si el enfermo desea el tratamiento conservador y acepta el riesgo de recurrencia de
38%, puede ofrecerse este tipo de enfoque.42

El manejo es quirúrgico mediante abordaje laparoscópico idealmente; sin embargo,

la modalidad abierta siempre será una elección cuando no se tengan las condiciones
y medios para realizar abordajes laparoscópicos