Protocolo de Revisión Sistemática
DOI: [Link]
Efectividad del tratamiento periodontal no quirúrgico en personas viviendo con VIH:
protocolo de una revisión sistemática
Effectiveness of non-surgical periodontal treatment in people living with HIV:
protocol of a systematic review
María de los Ángeles San Juan Raffo1 , Maximiliano Quintana Vega 1, Valentina Veloso Casado 1, 2 ,* José Tomás Ramos-Rojas 1,2
Resumen
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye un desafío significativo para la salud global, con un impacto
profundo en la calidad de vida de millones de personas. Entre las complicaciones asociadas, las enfermedades periodontales destacan
por su alta prevalencia y su impacto en la salud bucal y sistémica de las personas viviendo con VIH (PVVIH). Esta revisión sistemática tiene
como objetivo analizar el impacto del tratamiento periodontal no quirúrgico en PVVIH en desenlaces relacionados con la calidad de vida,
estado inmunológico y salud oral. Se realizará una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos, complementada con una revisión
manual de referencias. Se incluirán estudios primarios comparativos que evalúen el efecto de la terapia periodontal no quirúrgica en
PVVIH. La síntesis de datos se realizará mediante una síntesis narrativa junto con tablas descriptivas para abordar la heterogeneidad es-
perada en los resultados. La evaluación de la certeza de la evidencia se realizará utilizando el enfoque GRADE. Esta revisión proporcionará
información crucial para orientar decisiones clínicas y de políticas, así como identificar áreas para futuras investigaciones en este campo.
Palabras clave: Tratamiento periodontal; salud oral; virus de inmunodeficiencia humana; periodontitis; VIH
Abstract
Infection by the human immunodeficiency virus (HIV) poses a significant challenge to global health, profoundly impacting the quality of
life of millions of people. Among the associated complications, periodontal diseases stand out due to their high prevalence and impact
on the oral and systemic health of people living with HIV (PLWH). This systematic review aims to analyze the impact of non-surgical perio-
dontal treatment in PLWH on quality of life, immunological status, and oral health outcomes. An exhaustive search will be conducted in
multiple databases, complemented by a manual review of references. Comparative primary studies evaluating the effect of non-surgical
periodontal therapy in PLWH will be included. Data synthesis will be performed through a narrative synthesis and descriptive tables to
address the expected heterogeneity in the results. The certainty of the evidence will be assessed using the GRADE approach. This review
will provide crucial information to guide clinical and policy decisions and identify areas for future research in this field.
Keywords: Periodontal treatment; oral health; human immunodeficiency virus; periodontitis; HIV
Fecha de envío: 2024-06-12 - Fecha de aceptación: 2024-09-09
macrófagos y células dendríticas, componentes esenciales del
Introducción
sistema inmunitario innato y adaptativo. En etapas avanzadas, la
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infección puede evolucionar hacia el síndrome de inmunodeficiencia
representa un gran desafío para la salud global, impactando adquirida (SIDA), un estado crítico que compromete severamente
profundamente en la vida de millones de personas. Este retro- la función inmunológica y aumenta la vulnerabilidad a infecciones
virus compromete el sistema inmunológico al adherirse a linfocitos T, oportunistas (Barbi et al., 2021).
(1) Escuela de Odontología, Facultad de Medicina. Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo. Santiago. Chile.
(2) Fundación Epistemonikos. Santiago. Chile.
*Autor de correspondencia: [Link]@[Link]
PROSPERO ID: CRD42024549968
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San Juan-Raffo et al.
En las últimas décadas la disponibilidad de la terapia antirretroviral prevalencia de la periodontitis en las PVVIH, las cifras siguen sien-
(TARV) ha permitido mejorar notablemente la sobrevida y calidad do elevadas y varían ampliamente según el contexto estudiado
de vida de las de las personas viviendo con VIH (PVVIH). La TARV (Diaz-Reissner et al., 2017). Los efectos positivos del TARV son
En el contexto del VIH es un tratamiento farmacológico que utiliza indudables, sin embargo, no restaura completamente la función
una combinación de medicamentos para suprimir la replicación del inmunológica, lo que perpetúa la alta carga de enfermedades re-
virus, mantener la carga viral en niveles indetectables y preservar lacionadas con la inflamación en las PVVIH (Valentine et al., 2016;
la función inmunológica del paciente (Gandhi et al., 2023). A pesar Gonçalves et al., 2022).
de la mayor disponibilidad de la terapia antirretroviral, las PVVIH
pueden experimentar complicaciones que imponen una alta carga La enfermedad periodontal no solo afecta la salud bucal, sino que
tanto para los pacientes como para el sistema de salud. también podría tener un impacto en la salud cardiovascular, meta-
bólica y el desarrollo de otras enfermedades, como las autoinmunes
Entre las diversas complicaciones asociadas con el VIH, las en- (Groenewegen et al., 2019). En las PVVIH, se ha observado una
fermedades periodontales destacan por su alta prevalencia y su asociación directa entre la enfermedad periodontal y la reducción
impacto tanto en la salud bucal como en la salud sistémica de las sistemática del recuento de células T CD4+ (Pólvora et al., 2018).
PVVIH. Se ha reportado que hasta el 50% PVVIH presentan lesio- Aunque se reconoce esta asociación, los mecanismos subyacentes
nes orales, y esta prevalencia puede alcanzar el 80% en personas no han sido completamente esclarecidos (The Lancet, 2020; Yang
con SIDA (Lomelí-Martínez et al., 2022). Estas personas podrían et al., 2023). Se ha postulado que la disbiosis asociada con la perio-
enfrentar un mayor riesgo de desarrollar infecciones orales y, en dontitis puede contribuir a la inflamación sistémica, predisponiendo
general, de tener una salud bucal más deficiente en comparación a la replicación viral y potencialmente influenciando la progresión
con quienes no están infectados por el virus. Se han reportado de la infección por VIH (The Lancet, 2020).
prevalencias significativamente mayores de periodontitis severa
en PVVIH en comparación con personas no infectadas, con un En las últimas décadas, las PVVIH bajo tratamiento han logrado
66% frente a un 36% en el grupo control sin VIH (valor p = 0,002) una esperanza de vida similar a la de aquellos sin VIH. Por lo tanto,
(Groenewegen et al., 2019). el enfoque del tratamiento del VIH se centra en la prevención de
enfermedades cardiovasculares, la adopción de estilos de vida
La mucosa oral alberga una variada comunidad microbiana y es uno saludables y la adherencia al TARV. Sin embargo, el tratamiento
de los tejidos que experimenta un deterioro significativo después de la salud oral no se considera parte integral del manejo de las
de la infección por VIH (Lacunza et al., 2023). En las PVVIH, la inte- PVVIH (Groenewegen et al., 2019). Se ha observado que existen
racción entre los microorganismos periodontopatógenos (MPP) y diferencias geográficas relacionadas con el acceso a la salud entre
el sistema inmune adaptativo induce una mayor actividad de los países desarrollados y en desarrollo, probablemente atribuibles a
linfocitos T, lo que genera un estado inflamatorio persistente y la variables socioeconómicas y culturales, y también a la disponibi-
destrucción tisular (Lacunza et al., 2023). Los cambios inmunológicos lidad de atención oral. Estas diferencias también se extienden a
provocados por la infección por VIH favorecen un desequilibrio entre la frecuencia de manifestaciones orales relacionadas con el VIH,
la agresión microbiana y la capacidad de respuesta inmunológica, variando según el nivel socioeconómico y afectando de mayor
potenciando así el desarrollo de la enfermedad periodontal, o forma a los grupos menos en desventaja social (Parish et al., 2015).
un agravamiento del deterioro tisular en caso de que esta ya se
encuentre presente (Groenewegen et al., 2019). El tratamiento periodontal no quirúrgico (TPNQ) para enfermedades
periodontales se destaca como una intervención relevante que
La enfermedad periodontal, que surge debido a la colonización podría mejorar la salud oral, sistémica y la calidad de vida de las
microbiana y al estado inflamatorio persistente en los tejidos que PVVIH. Comprender el impacto de estas intervenciones es crucial
sostienen los dientes, es una afección crónica que conlleva un para orientar decisiones tanto a nivel individual como poblacional.
deterioro progresivo de los tejidos periodontales (Groenewegen Promover su incorporación en los programas de tratamiento inte-
et al., 2019). En las PVVIH el estado de inmunodepresión previo al gral para las PVVIH es crucial para abordar de manera holística su
inicio de TARV favorece el desarrollo de enfermedad oral, incluidas bienestar. Conocer la efectividad de este tipo de tratamiento y su
formas más severas como la enfermedad periodontal necrotizante impacto en la salud sistémica y oral de las PVVIH permitirá orientar
y la periodontitis ulcerativa necrotizante (Ryder et al., 2020). La la toma de decisiones, tanto a nivel poblacional, fomentando la
presencia de este tipo de enfermedad refleja una progresión más integración de este tipo de intervenciones a los programas de trata-
avanzada de la infección por VIH hacia el SIDA (Ryder et al., 2020). miento integral de PVVIH (Groenewegen et al., 2019). Sin embargo,
Si bien el TARV ha demostrado efectividad en la reducción de la la evidencia epidemiológica y sobre el tratamiento
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periodontal en este grupo de pacientes es escasa (Valentine et al., tratamientos destinados a controlar las enfermedades periodontales
2016). Al momento de realizar este estudio, no hemos identificado sin necesidad de intervención quirúrgica. Este enfoque generalmente
otras revisiones sistemáticas que hayan evaluado el efecto de estas incluye procedimientos como el raspado y alisado radicular (limpieza
intervenciones en PVVIH. profunda de las superficies radiculares para eliminar la placa y el cál-
culo supra y subgingival), el uso de agentes antimicrobianos locales
Objetivo o sistémicos para controlar la infección y la educación del paciente
sobre prácticas adecuadas de higiene oral (Gandhi et al., 2023).
El objetivo de esta revisión sistemática es analizar el impacto del
tratamiento periodontal no quirúrgico en PVVIH en desenlaces rela-
• Tipo de comparación
cionados con la calidad de vida, estado inmunológico y salud oral.
Incluiremos estudios en que el grupo de comparación corresponda
a no realizar la intervención, o al periodo previo de intervención. No
Métodos
se incluirán comparaciones activas con otros tipos o modalidades
El reporte de este protocolo sigue las recomendaciones de la de intervención (terapia quirúrgica).
declaración PRISMA-P para el reporte de protocolos de revisiones • Tipo de desenlaces
sistemáticas (Preferred Reporting Items for Systematic review and Incluiremos estudios que informen desenlaces relacionados con la
Meta-Analysis Protocols) (Yepes-Nuñez et al., 2021) y se encuentra calidad de vida, el estado inmunológico de las PVVIH, desenlaces
registrado en PROSPERO (ID: CRD4202454996x). relacionados con la salud oral (ej. inserción clínica, profundidad
del sondaje, disminución del sangrado o pérdida dentaria) y otros
Criterios de elegibilidad desenlaces relevantes para la salud que puedan ser identificados
Para esta revisión sistemática consideramos estudios primarios en los estudios incluidos.
comparativos (experimentales u observacionales) en cualquier
Búsqueda de literatura
estado de publicación y que cumplan con los siguientes criterios:
Se llevará a cabo una búsqueda electrónica de evidencia utilizando
• Tipo de participantes
las bases de datos Medline, EBSCO, LILACS y Epistemonikos. No se
Para esta revisión sistemática se considerarán estudios que incluyan aplicarán filtros ni restricciones por fecha o idioma. La identificación
a personas de cualquier edad con diagnóstico de infección por de estudios primarios se complementará con la revisión manual
VIH independiente del estado o progresión a SIDA y diagnóstico de referencias de los estudios incluidos encontrados mediante la
clínico de periodontitis, excluyendo pacientes con diagnóstico de búsqueda electrónica.
enfermedades periodontales necrotizantes, abscesos periodontales
y/o gingivitis. Estrategia de búsqueda
• Tipo de intervención La estrategia de búsqueda combina términos relacionados con
Incluiremos estudios que evalúen el efecto de la terapia periodon- VIH y terapia periodontal no quirúrgica. El detalle de la estrategia
tal no quirúrgica. La terapia periodontal no quirúrgica se refiere a de búsqueda se presenta en la tabla 1.
Tabla 1: estrategia de búsqueda.
Término # Estrategia booleana
Human immunodeficiency virus 1 HIV* OR (((human AND (virus OR syndrome)) OR acquired) AND (immunodeficiency OR “immu-
no-deficiency” OR “immune-deficiency” OR immunedeficiency OR “immune deficiency”)) OR (AIDS*
AND (immunodeficiency OR “immuno-deficiency” OR “immune-deficiency” OR immunedeficiency
OR “immune deficiency” OR infection OR epidemic OR pandemic)) OR PLHIV* OR PLWHIV* OR “tb-
hiv” OR tbhiv OR “aids-virus”
Non-surgical periodontal therapy 2 ((non* AND surgic*) OR “non-surgical” OR “non surgical” OR conventional*) AND periodont*
Combinación de términos 3 #1 AND #2
Fuente: elaboración propia
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Selección de estudios En cuanto a los desenlaces, se extraerán datos de desenlaces
considerados críticos e importantes para la toma de decisiones.
El proceso de selección se llevará a cabo utilizando la plataforma
de cribado Rayyan. Dos investigadores independientes examinarán Desenlaces críticos:
tanto el título como el resumen de todas las referencias identificadas
a través de la estrategia de búsqueda. Los estudios seleccionados • Calidad de vida relacionada con la salud oral
en esta etapa inicial serán evaluados por los mismos dos investi- • Pérdida dentaria
gadores (MSJ, MQ) de manera independiente para determinar si • Cambio en el estado inmunológico
cumplen con los criterios de elegibilidad. Si surgen discrepancias • Dolor
en cualquiera de las fases de selección, se resolverán por consenso. • Eventos adversos o complicaciones relacionadas con el trata-
Si no se logra un acuerdo, se recurrirá a un tercer investigador para miento periodontal
decidir. Todo el proceso de selección será registrado y reportado
Desenlaces con relevancia clínica:
utilizando el flujograma PRISMA. Además, se registrarán las razones
de exclusión de las referencias revisadas a texto completo, las cuales • Profundidad de sondaje
serán detalladas en los apéndices de la revisión. • Inserción clínica neta
• Sangrado al sondaje
Extracción de datos
• Recesión gingival
Dos investigadores (MSJ, MQ) realizarán de forma independiente la • Pérdida de hueso
extracción de datos utilizando planillas estandarizadas. Se recopilará • Mejora de parámetros periodontales
información sobre las características de los estudios (título, autor,
año de publicación, criterios de selección), la población (edad, gé- La definición operacional de los desenlaces priorizados se encuentra
nero, hábito tabáquico, estadio y carga de la enfermedad, duración en la tabla 2 y tabla 3.
de la infección por VIH, uso de TARV, índice de CD4, recuento de
células T u otros indicadores inmunológicos, gravedad y extensión
de la enfermedad periodontal) y la intervención (tipo, duración,
frecuencia o duración del seguimiento).
Tabla 2: desenlaces críticos para la toma de decisiones que serán considerados en la revisión sistemática.
Nombre Definición Medida
Calidad de vida relacionada a salud oral Percepción personal del individuo de su situación de Diferencias de medias para las escalas utilizadas
vida, dentro del contexto sociocultural y de valores en (Por ejemplo: OHIP-145).
que vive, en relación con sus objetivos, expectativas
e interés. Tomando en cuenta que la salud oral forma
parte de un sistema humano integral (Diaz-Reissner
et al., 2017).
Pérdida dentaria Cantidad de dientes perdidos por mal pronóstico Número de dientes perdidos
periodontal.
Cambio en el estado inmunológico Niveles de recuento linfocitario TCD4, carga viral de Células/mm3, copias/mL, UFC/mL.
VIH, niveles de unidades formadoras de colonia para
microorganismos de relevancia patogénica periodontal.
Dolor Experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada Escala visual analógica (Vicente Herrero et
a una lesión tisular real o potencial. al., 2018)
Eventos adversos relacionados al tratamiento Efecto no deseado posterior a la realización del tra- Número de eventos reportados (medición
periodontal no quirúrgico tamiento periodontal: Hipersensibilidad dentaria y/o dicotómica [si/no]
absceso periodontal.
Fuente: elaboración propia
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Tabla 3: desenlaces clínicamente relevantes que serán considerados en la revisión sistemática.
Nombre Definición Medida
Medida desde el límite amelocementario al fondo del saco Milímetros.
Profundidad de sondaje (PS)
periodontal
Diferencia entre el nivel de inserción clínica pre-tratamiento Milímetros.
Inserción clínica neta (NIC)
y post-tratamiento periodontal.
Sangrado al sondaje (SAS) Sitios que sangran al sondaje. Porcentaje.
Pérdida ósea radiográfica Hueso inferior a 1-2 mm del LAC. Porcentaje.
Mejora en parámetros periodontales SAS <10%, PS ≤4 mm, detención de aumento de PIC. Puntos porcentuales o milímetros
Desplazamiento del margen gingival apicalmente desde la Clasificación de Miller o clasificación de Cairo.
unión amelocementaria o desde la localización anterior de
Recesión gingival
este límite en la cual las restauraciones han distorsionado la
forma o apariencia de esta unión (García-Rubio et al., 2015).
Fuente: elaboración propia
Cualquier discrepancia generada durante este proceso será con VIH (PVVIH) en etapas tempranas de la enfermedad y aquellos
resuelta mediante consenso o, en caso de ser necesario, por un en estadio sida, se llevará a cabo un análisis comparativo entre
tercer investigador. estos subgrupos.
Síntesis de los datos Riesgo de sesgo
La síntesis de los datos se realizará mediante un enfoque narrativo En el caso de identificar ensayos clínicos aleatorizados se utilizará
y cuantitativo, dependiendo de la heterogeneidad de los estudios la herramienta RoB-2 (Risk of Bias 2.0) de la Colaboración Cochrane
incluidos. Primero se hará una descripción detallada de las ca- (Sterne et al., 2019). Esta herramienta considera cinco dominios:
racterísticas de los estudios, incluyendo el diseño, características sesgos por el proceso de aleatorización, sesgos derivados de la
sociodemográficas y clínicas de la población, características de las desviación de las intervenciones previstas, sesgos en la medición
intervenciones, comparadores, los resultados medidos y la loca- de los resultados y sesgos en la selección de los resultados repor-
lización geográfica. Se utilizarán tablas para resumir y comparar tados. Cada dominio será evaluado de acuerdo con una serie de
los datos extraídos de cada estudio. preguntas predefinidas, y se asignará un juicio de “bajo riesgo de
sesgo”, “algunas preocupaciones sobre los sesgos o” o “alto riesgo
Si los estudios son suficientemente homogéneos en cuanto a de sesgo” para cada dominio (Sgarbossa et al., 2022).
diseño, intervenciones y resultados, se considerará realizar un
metaanálisis. Para esto utilizará un modelo de efectos aleatorios Los estudios no aleatorizados serán evaluados a través de la
y el método del inverso de la varianza. herramienta ROBINS-I en su versión para estudios transversales,
cohortes o casos y controles según corresponda (Sterne et al., 2016).
En caso de alta heterogeneidad entre los estudios o que no se
reporten datos suficientes para realizar el metaanálisis, se realizará Certeza de la evidencia
una síntesis narrativa, reportando los principales hallazgos y las
En cuanto a la evaluación de la certeza de la evidencia, se utilizará
diferencias observadas entre los estudios, tales como variaciones
el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, De-
en los protocolos de tratamiento, diferencias en las características
velopment and Evaluation) para valorar la certeza de la evidencia a
de los participantes (por ejemplo, el estado inmunológico de las
través de los dominios de riesgo de sesgo, consistencia, evidencia
PVVIH), o diferencias en los métodos de medición de los resultados.
indirecta, imprecisión y sesgo de publicación. Según los criterios
Evaluación de subgrupos preestablecidos, la certeza se clasificará como alta, moderada, baja
o muy baja. En caso de realizar una síntesis cualitativa se conside-
En la evaluación de subgrupos, se explorará la posible estratificación rarán las recomendaciones para la evaluación de la certeza de la
de los resultados según el estado de salud de los participantes, evidencia en casos de no contar con una única estimación (Murad
especialmente en relación con la progresión del VIH. Si los datos et al., 2017). Los resultados serán reportados a través de tablas de
disponibles permiten la diferenciación entre personas viviendo resumen de hallazgos (Guyatt et al., 2013a; Guyatt, et al., 2013b).
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Aporte al conocimiento Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, Landovitz RJ, Smith DM, Eaton EF,
et al. (2023). Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of
Esta revisión sistemática contribuirá al conocimiento actual al
HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the Internatio-
examinar el impacto del tratamiento periodontal no quirúrgico en
nal Antiviral Society-USA Panel. JAMA 329(1), 63–84. [Link]
PVVIH. Se espera que los resultados proporcionen una compren-
org/10.1001/jama.2022.22246
sión más profunda de cómo estas intervenciones pueden influir
en la calidad de vida, el estado inmunológico y la salud oral de García-Rubio A, Bujaldón-Daza AL, Rodríguez-Archilla A. (2015).
las PVVIH. Al identificar y sintetizar la evidencia disponible, esta Recesión gingival: diagnóstico y tratamiento. Avances en Periodon-
revisión ayudará a esclarecer vacíos en la literatura y proporcionará cia e Implantología Oral 27(1), 19-24. [Link]
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Dado que este estudio no implica la recolección de datos prima-
021-04201-2
rios de participantes humanos, no se requerirá la aprobación de
un comité de ética. Los resultados de esta revisión se difundirán a Groenewegen H, Bierman WFW, Delli K, Dijkstra PU, Nesse W, Vissink
través de publicaciones en revistas científicas revisadas por pares A, et al. (2019). Severe periodontitis is more common in HIV- infec-
y presentaciones en conferencias científicas relevantes. ted patients. The Journal of infection 78(3), 171–177. [Link]
org/10.1016/[Link].2018.11.008
Reconocimientos
Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R, et
Fuentes de financiamiento: este estudio no recibió financiamiento
al. (2013a). GRADE guidelines: 12. Preparing Summary of Findings
externo y fue desarrollado como parte de actividades de investiga-
tables - Binary outcomes. Journal of clinical epidemiology 66(2),
ción académica y científica de la Escuela de Odontología, Facultad
158–172. [Link]
de Medicina Clínica Alemana de la Universidad del Desarrollo.
Guyatt GH, Thorlund K, Oxman AD, Walter SD, Patrick D, Furukawa
Contribuciones declaradas por los autores: MJ: conceptualiza-
TA, et al. (2013b). GRADE guidelines: 13. Preparing Summary of Fin-
ción, metodología, redacción del borrador original, revisión del
dings tables and evidence profiles - Continuous outcomes. Journal
manuscrito. MQ: conceptualización, metodología, redacción del
of clinical epidemiology, 66(2), 173–183. [Link]
borrador original, revisión del manuscrito. VV: conceptualización,
jclinepi.2012.08.001
metodología, redacción del borrador original, revisión del manus-
crito. JR: conceptualización, metodología, redacción del borrador
Lacunza E, Fink V, Salas ME, Canzoneri R, Naipauer J, Williams S, et
original, revisión del manuscrito.
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