Formato N° 01
AUTORIZACION DE DESPLAZAMIENTO EXTERNO
DE UNIDADES VEHICULARES
N°
Conductor DNI
Dependencia/Proyecto Equipo Mecanico Cargo
Autorizacion según De fecha 3/13/2025
Para DESPLAZARSE EXTERNAMENTE desde ZONAL
Hasta Tiempo de traslado
Inicio: Echarati Distrito: Echarati Provincia
Vehiculo Modelo Color Sticker N° /
TIPO Y ROJO Codigo
MARCA: CAMIONETA MITSUBISHI L200 CR 4X4
METALICO
N° Motor Placa
Categoria y
4D56UCAY3652 N° de EGO-116
Licencia de SOAT Vigente
conducir Hasta:
MOTIVO
MONITOREO DE LAS MAQUINARIAS EN LAS ZONAS DE MERGENCIA DE LA ZONAL DE ECHARATI
Fecha y Hora
Nro Desplazantes/ Nombre y Apellido DNI Cargo
Salida Retorno
1
2
3
4
5
Vale de combustible N° ………………….
Cant. De Combustible
---------------------------------------------- ---------------------------------------------------
V°B° JEFE INMEDIATO V°B° RESPONSABLE DE SEGURIDAD DE PALACIO
--------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
V°B° UNIDAD DE GESTION PATRIMONIAL (*)V°B° JEFE DE LA DIVISION DE MANTENIMIENTO Y CONTROL DE MAQUINARIAS
Me comprometo a cumplir la ley N° 29151 y su Reglamento de la Ley General del Sistema Nacional de Bienes Estatales, Titulo III, Cap. I Art. N° 30 del fin licito del destino de los Bienes Estatales… las personas naturales
o juridicas de derecho de los bienes estatales bajo cualquier modalidad, deberan destinarlo a actividades que no sean contrarias a los fines del Estado, BAJO SANCION DE EXTINCION DE DERECHO O RESOLUCION DEL
CONTRATO.
(*)solo en caso de mantenimiento y etiquetado
Lugar y Fecha: ___________________ , _______ de _____________ 20
----------------------------------------------
FIRMA DEL CONDUCTOR
NOTA: Emitir 03 Ejemplares, Adjuntar una copia del documento de disposicion y/o autorizacion, la cual se quedara en archivo de la unidad de gestion patrimonial
Municipalidad Distrital de Echarati Municipalidad Distrital de Echarati
COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL
Nombre y Apellido: Fecha: ____________ Nombre y Apellido: Fecha: ____________
Dependencia: Dependencia:
Cargo: Cargo:
TECNICOS Y ADMINISTRATIVOS MAÑANA TARDE TECNICOS Y ADMINISTRATIVOS MAÑANA TARDE
Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno
Salida a Obra Salida a Obra
Salud Salud
Asuntos Particulares Asuntos Particulares
Otros Otros
Detalles: Detalles:
SOLICITANTE RESIDENTE COORD. ZONAL SOLICITANTE RESIDENTE COORD. ZONAL
Municipalidad Distrital de Echarati Municipalidad Distrital de Echarati
COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL
Nombre y Apellido: Fecha: ____________ Nombre y Apellido: Fecha: ____________
Dependencia: Dependencia:
Cargo: Cargo:
TECNICOS Y ADMINISTRATIVOS MAÑANA TARDE TECNICOS Y ADMINISTRATIVOS MAÑANA TARDE
Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno
Salida a Obra Salida a Obra
Salud Salud
Asuntos Particulares Asuntos Particulares
Otros Otros
Detalles: Detalles:
SOLICITANTE RESIDENTE COORD. ZONAL SOLICITANTE RESIDENTE COORD. ZONAL
Municipalidad Distrital de Echarati Municipalidad Distrital de Echarati
COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL
Nombre y Apellido: NORKA MELISSA AMBOR SAPA Fecha: ____________ Nombre y Apellido: NORKA MELISSA AMBOR SAPA Fecha: ____________
Dependencia: OSLP Dependencia: OSLP
Cargo: INSPECTOR SST Cargo: INSPECTOR SST
RESIDENTES E INSPECTORES MAÑANA TARDE RESIDENTES E INSPECTORES MAÑANA TARDE
Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno
Salida a Obra Salida a Obra
Salud Salud
Asuntos Particulares Asuntos Particulares
Otros Otros
Detalles: Detalles:
SOLICITANTE JEFE INMEDIATO R.R.H.H. SOLICITANTE JEFE INMEDIATO R.R.H.H.
Municipalidad Distrital de Echarati Municipalidad Distrital de Echarati
COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL COORDINACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA ZONAL PALMA REAL
Nombre y Apellido: NORKA MELISSA AMBOR SAPA Fecha: ____________ Nombre y Apellido: NORKA NORKA MELISSA AMBOR SAPA Fecha: ____________
Dependencia: OSLP Dependencia: OSLP
Cargo: INSPECTOR SST Cargo: INSPECTOR SST
RESIDENTES E INSPECTORES MAÑANA TARDE RESIDENTES E INSPECTORES MAÑANA TARDE
Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno Comision de Servicios Salida Retorno Salida Retorno
Salida a Obra Salida a Obra
Salud Salud
Asuntos Particulares Asuntos Particulares
Otros 10:30 Otros 10:30
Detalles: Detalles:
SOLICITANTE JEFE INMEDIATO R.R.H.H. SOLICITANTE JEFE INMEDIATO R.R.H.H.
