Universidad Nacional Autónoma de México

"ESCUELA NACIONAL DE ESTUDIOS PROFESIONALES IZTACALA"

CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA

V NA .M
1

TECNICAS EXODONTICAS PARA RESTOS

RADICULARES

Gustavo Sevilla Esquivel

Sen Juan lztacola, México 1980

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).

El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea

objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
 INDICE

r.- BftEVE HISTORIA DE LA EXODONCIA.

a) Definición de exodoncia.

u.- OftIGEN DE RESTOS M.DICULAftES

a) Proc"so car ioso

b) Tr•wn•tisrnos

c) ratrogenia

III.- HISTOftIA CLINICA

IV. - ANESTESIA

•) Difusión, Tolerancia y Toxicid•d.

b) Técnicas de anestesia

V. - INSTRUMENTAL DE EXODONCIA

VI.- TECNICAS PARA U. EXTRACCION DE RESTOS

RADICULARES CON ELEVADOJU:S

concepto.

tipos de elevadores

indicaciones y contra-
a) Elevadores indicaciones

ventajas e inconvenientes

elección del elevador

b) Elevación de ápices

c) Técnica de elevador

d) Técnica a ciegas.
 e) Técnica a colgajo.

f) Técnica del alv¿olo libre.

VII.- COMPLICACIONES Y ACCIDENTES

CONCLUSIONES

BIBLIOGMFIA
 PROLOGO

Mi objetivo como Pasante de Odontología eu llevar

a cabo un estudio sobre las técnicas exodónticas para restos

radiculares, analizando cada una de éstas para evitar compli

caciones y accidentes durante la extracción.

Mi principal preocupación al enfocar este trabajo-

de tesis, es formar un criterio, sobre la importancia de ado~

tar una técnica correcta para la extracción de los restos r~

diculares, por los problemas que se pueden presentar durante

la intervención y consecuencias que acarrean al aparato estQ

matognático.

Los peligros que se presentan en la cirugía de la-

extracción no son comunes a la de otra especialidad odontolQ

gica, se requiere atención minuciosa en todos los detalles -

qie suceden durante la fase operatoria.

Las causas que me orillan a desarrollar este traba

jo es que he notado que el Cirujano Dentista de práctica gen~

ral que labora en su consultorio privado 6 en alguna clínica,

en ocasiones tieIE cierto recelo y rehuye efectuar extraccio-

nes de restos radiculares, porque en muchas ocasiones implica

el tener que efectuar cirugía, y no ee tiene la experiencia y

el equipo e instrumental adecuado que amerita el caso.

 Las diferentes técnicas que se mencionarán son el -

resultado de un estudio de múltiples experiencias de odontólo

ges a través del tiempo, por lo que considero se deben de an&

lizar, criticar y estudiar para formarse un juicio que nos

ayude a encontrar la técnica ideal para cada caso en particu-

lar,
El reato radicular es resultado de diferentes anoma

lías que pueden ser: de tipo patológico como es proceso cari.Q.

so alarmante que culmina con destrucción parcial ó total cor.Q.

naria de dicha pieza, de origen traumático debido a acciden--

tea, caídas, agresiones físicas y debido a iatrogenia causada

por el Cirujano Dentista, al efectuar una deficiente técnica-

operatoria ó exodóntica por excesiva e inadecuada aplicación-

de fuerza, por lo que es necesario e importante tener conoci-

miento de las causas que originaron el resto radicular.

Es común encontrarnos en el consultorio con pacien-

tes que desean tratamientos restaurativos como Prótesis fija-

ó removible, Prostodoncia y tienen aún en su proceso alveolar

restos radiculares con anos de encontrarse ahí, son indoloros

y por esa causa lea han dado poca importancia implicando difi

cultad para el Cirujano Dentista por la escasa visibilidad -

del campo operatorio, falta de integridad coronaria, posición

de las raices, penetración a seno maxilar en auperioresr en-

ocasionea es necesario realizar técnicas de Cirugia con el -

consecuente manejo farmacológico postoperatorio a base de

analgésicos, anti-inflamatorios y antibióticos.

Es importante concientizar al paciente de la impe-

r losa necesidad de eliminar de su boca estos restos infunciQ.

nales, y hacerles notar que ea usual que estos sean preferen

temente focos de infección, halitosis, enfermedades del parQ.

dento y del organismo en general que por lo tanto ocasionan-

desquil ibrio del aparato estomatognático ya que es la vía de

entrada al organismo.

Igualmente importante es efectuar'una buena histo-

ria clínica en el paciente, ya que es de beneficio para este

corno para el Cirujano Dentista, realizar un correcto interr~

gatorio sobre el estado general de su organismo antes del

tratamiento odontológico, de este interrogatorio sabremos

corno proceder en el consultorio dental.

Asimismo es conveniente estar en contacto con el -

médico tratante del paciente para tener conocimiento de la -

existencia de alguna enfermedad que pudiera significarnos p~

ligro: de la información que nos brinde el médico sabremos -

en que forma actuar para evitar ó disminuir el riesgo para -

el paciente.
 La complicación de estas operaciones causa cierto-

temor en el Cirujano Dentista aunque es menester mencionar -

que cuando se tiene la preparación, habilidad, técnica e illJi!.

trumental adecuado será menor el grado de dificultad al que-

sc enfrentará y los riesgos de accidente disminuirin notabl.e.

mente.

Un buen procedimiento requiere una correcta evalu.s.

ción preoperatoria del paciente y se ~yuda complementando --

también por un exámen radiográfico y pruebas de laboratorio.

La adopción de técnicas y principios quirúrgicos--

bien establecidos, la elección de una vía de acceso adecuada,

cuidado en la manipulación de tejidos, el uso controlado de

la fuerza y sobre todo concentración y estudio del problema

reducirá al minirno los riesgos quirúrgicos.

A pesar de estos cuidados pueden producirse compli

caciones incluso en manos del más experto de los profesion.s.-

les; por lo tanto todo dentista debe tener los conocimientos

y habilidad suficientes como para enfrentar con éxito las -

emergencias que pudieran presentarse.

La mejor manera de evitar un accidente es impedir

que se produzca ya que, la mayoria de los casos son previsi-

bles,
 Para finalizar este trabajo de tesis se presentan -

las conclusiones las cuales tratarán de ser adecuadas a la rea.

lid•d esper•ndo ·que lo aportado en este trabajo tenga aplica-

ción en nuestra profesión.

Ruego a los H. Miembros del Jurado se sirvan discul.

par los errores y fallas que el presente posea.

El sustent•nte.
T E e NI e A s EX oDo NT I e A s

P A l't. A

R E S T OS RA DI C UL ARE S •
 -1-

C A P I T U L O l

Bl\EVE HISTQR:rA DE LA EXODONCIA;

Las primeras noticias documentadas sobre medicina

se encuentran en el papiro de Eberts. Este es un tratado -

completo de las ciencias médicas en el cual un capitulo co-

rresponde a las enfermedades de los dientes y de la enc!a,

dando varias f6rmulas para curarlas.

En el siglo XIII, antes de Cristo, Esculapio, mé-

dico griego dió origen a la cirugía dental, inventando los-

primeros instrumentos destinados a la extracción de los dien

tes. Estos instrumentos eran de plomo y se les denominaba-

rizagras, para la extracción de raíces y odontogogód para -

los dientes completos.

El padre de la medicina, Hipócrates, 468 ai'!os an--

tes de Cristo, le dió un gran valor a los dientes para la

pronunciación de las palabras y menciona los accidentes que-

acompai'!an a la erupción de los dientes desiduos para su reem

plazo; y dice que en caso de dolores dentales, si este dien-

te se encuentra móvil y enfermo, debe ser extraido.

Aristóteles describe un instrumento que sitve para

la extracción de los dientes al que le da el nombre de odon-

 -2-

togra diciendo que está formado por dos palancas que actúan

en sentido contrario, movilizando el diente.

cornel_ius Celsus en los principios de la era cri~

tiana, para evitar las fracturas de los órganos dentarios -

cuando están cariados recomienda llenar con plomo la cavidad

y al hacer la extracción eeguir la dirección del eje del

diente para evitar en esa fcrma la fractura de éste, tanto-

como la del hueso.

Galeno considera la extracción dentaria como peli-

grosa y dolorosa por lo cual aconseja medicamentos para evi-

tar el dolor y solo cuando no es posible obtener resultados-

de mejoria, aconseja la extracción, haciendo la aplicación -

de vinagre y polvo de pelitre en la cavidad dentaria con lo

que pasado un corto tiempo el diente se mueve y es más fácil

la extracción.

Albucis de origen árabe, menciona los abscesos dai_

tarios e indica el tratamiento por cauterizaciones. Por lo

que se refiere a la extracción dice que se lleva a cabo uni-

camente cuando no es posible conservarlo e indica lo siguien

te:

mantener la cabeza del paciente entre las rodillas y hacer--

la extracción en una sola dirección para evitar la fractura.

 -3-

En el siglo XIV, Arculanus, da las siguientes ind.i.

caciones para la extracción de un diente: si hay peligro que

la enfermedad del diente aumente 6 amenace la salud de los -

dientes contiguos, si molesta al mastic¡¡r ó ill hablar, ó si-

hay dolor y no puede ser combatido por otro medio,

En el año de 1550, Ambrosio Paré menciona la tran.:i.

plantación y dedica un capitulo a las fracturas del maxilar-

infer ior. Las indicaciones para exodoncia dadas por él son:

si produce dolor intolerable, cuando están fuera de la línea

y si amenaza contagiar a los dientes sanos.

Pierre Fauchard, fundador de la Odontología moder-

na, enumera diversas operaciones dentales y menciona los

transplantes de los dientes de un alvéolo a otro, los cuales

se conservan durante muchos años prestando los mismos servi-

cios que los demás dientes. Al hablar sobre extracciones de

los dientes temporales dice que, no se les debe extraer sino

en casos de extrema necesidad y lo mismo con los dientes pe¡_

manentes a los que solo debe extraerse cuando todos los me--

dios para salvarlos hayan fracasado.

La extracción de uno ó varios dientes se practicó-

en Africa del norte, Africa central, Australia y el próxirno-

oriente (Moortgart). Actualmente, esta práctica está limita

da principalmente a los nativos de Africa central; algunas -

veces los dientes eran rotos a fuerza de golpes con piedras,

pero casi siempr~ los aflojaban a golpes de martillo y luego

los extraian con los dedos.

Los dientes anteriores maxilares generalmente eran

extraidos, según las costumbres de cada cultura se extraían-

un diente o dos {preferentemente los incisivos laterales ma-

xilares), ó los cuatro incisivos maxilares. Algunas veces -

también se extraían los caninos y premolares. Las extracci~

nes rituales de todos los dientes de la boca eran raras, pero

se han referido entre los !neas.

La frecuencia de las extracciones y los tipos de -

dientes extraídos eran variables en las diversas tribus Afri

canas. Las complicaciones postoperatorias eran probablemente

comunes, ya que los instrumentos utilizados eran primitivos -

y las operaciones las efectuaban personas inexpertas en con-

diciones sépticas.

Las extracciones tribales todavía se practican hoy

en día en Africa. Las jovenes en edad de procreación son

llevadas a la selva por mujeres mayores, y rompen sus dien--

tes anteriores superiores con piedras, después de seis meses

las devuelven a sus tribus.

 -s-

Estas operaciones se efectúan sin ninguna aneste-

sia y han de soportarlas estóicamente sin ningún suspiro o

grito.

En el siglo XVII se descubre la anestesia general

por Horace Wells a través del uxido nitroso, con la segunda

guerra mundial la medicina alcanza un alto desarrollo pues-

Fleming descubre la penicilina y Roentgen los rayos X, lo--

grándose con esto grandes beneficios dentro de la Odontolo-

gia.
a).- DEFINICION DE EXODONCIA1

Etimológicamente la palabra "Exodoncia" se forma -

de la raíz griega Exo, que significa fuera y Odons1 Odonto-

dientes, es decir, dientes fuera.

Exodoncia es la ciencia rama de la Odontología en-

caminada a la aplicación de conocimientos, sistemas y técni-

cas tendientes a extraer las estructuras dentarias de su si-

tio de asiento 6 lecho.

La extracción dentaria es Ja operación que tiene --

por objeto desalojar de sus alvéolos la raíz de los dientes-

que se consideran nocivos.

 -6-

CAPITULO II

ORIGEN DE !ESTOS RADIC1JL,l,RES:

RESTO !ADICULAR: Es la porción residual de un órg.a.

no dentario que se encuentra ubicado en el espesor de los ma-

xilares provocando desequilibrio en la función masticatoria --

del aparato estomatognático, y originado dicho resto, por di-

ferentes causas como: procesos cariosos extensos, traumatis--

mos e inclusive iatrogenia.

Es importante tener conocimiento de las causas que-

originaron el resto radicular, pues durante la extracción el-

Cirujano Dentista tendrá el antecedente del problema y así m.a.

nejará convenientemente la situación, razón por la cual dedi-

caré principal atención a cada uno de estos puntos.

a).- PROCESO C,l,,RIOSO,

La caries dental es la más frecuente de todas las -

enfermedades,actualmente pocas personas escapan de ella, co-

mienza en la niñez y generalmente continúa hasta que casi to-

dos los dientes han sido afectados.

La caries dental está caract~rizada por la forma--

ción de cavidades en los dientes, en niños y adultos, estas -

cavidades están localizadas en las coronas de los dientes, cQ.

 -7-

mienzan por la superficie del esmalte y penetran en la dent.i

na, con la formación de cavidades socavadas, sin tratamiento

puede llegar a afectar a la pulpa.

Ocurren principalmente en las superficies oclusa--

les, en las fosetas y fisuras, en las superficies interprox.i

males de los dientes que contactan, y en toda la región de -

la corona clínica.

En resumen, puede haber formaéión de caries en cual.

quier parte donde hay estancamiento de alimentos, ya que la -

caries dental no ocurre sin que haya formación de placa bac-

teriana.

Existen lesiones activas que son aquellas en las -

que el proceso carioso avanza hacia la pulpa, destruyendo el

tejido a su paso.

La progresiva destruccion parcial o total de un ó.i::.

gano dentario es frecuente entre aquellas personas que tie--

nen una inadecuada o nula asepsia de su cavidad oral, recor-

dando que la caries es un proceso bioquímico lento continúo-

e irreversible que provoca destrucción coronaria.

El proceso carioso es producido en su mayor parte-

por mezclas de los mismos organismos que constituyen la flora

bucal.
 -8-

Cuando existe caries extensa es mayor la posibili-

dad de un rompimiento en la continuidad Ósea dentaria, razón

por la cual se origina el resto radicular¡ también dirigire--

mos nuestra atención a los factores que pudieran debilitar su

estructura como son: obturaciones voluminosas, especialmente-

en el cuello, tratamiento de conductos (Endodoncia)¡ indicad.2_

res de su grado de implantación1 abrasiones, movilidad. La m2

vilidad debe de cualquier modo volvernos prudentes, nunca co~

fiados. Dientes móviles pueden ser asiento de hipercementosis

estar ubicados en un trazo de fractura ó sobre un tumor: este

Último cuando la situación sea reciento sin haber ocurrido

traumatismos, y con alteraciones de la sensibilidad¡ en algu-

nos casos no se trata de tumores primarios sino de metastasis.

Desgraciadamente hemos tenido oportunidad de comprobarlo cuan-

do se trate de exodoncia de dientes fracturados, debe contro-

larse la posibilidad de toma del fragmento remanente.

Es relativamente frecuente observar que cuando la ca-

ries destruye los puntos de contacto los dientes migran, acer-

cándose y disminuyendo la "boca de salida" por el escaso e spa-

cio mesio-distal.

En ocasiones los ecuadores de las piezas proximales-

se ubican sobre el contorno del diente a extraer, que resulta-

 -9-

así incluido y aún cuando la migración es importante es in-

cluida secundariamente, Estas situaciones constituyen un -

serio obstáculo pai·a la avulsión, y cuando no p'1edea ser r.e.

sueltas con odontosección y extirpación de raíces indivi---

dualmente mediante el elevador, debe recurrirse a las técni

cas a colgajo; de lo contrario p~ede, como minimo luxarse

al vecino, suponiendo que el forceps pueda ser o no presen-

tado al igual q11e el elevador.

La caries dentaria lleva a la mortificación de la-

pulpa, como resultado de una infección que produce su ga.1gr.e.

na.

La flora microbiana puede p<?rmaneccr mucho tiempo-

en el conducto radícula;:- sin traspasarlo, poro bajo influen-

cias diversas, tales como mal estado general afección inter-

currente, ma.1iobras desafortunada;; en el conducto, etc. La

barrera del ápice es franqueada y los tejidos periapicales,

así como los ligamentos vecinos, son infactados, constituyen

do ésta una complicación de la caries dentaria.

El resultado final de la cilries, ea cm ca.;o de no-

s<?r tracada, una completa destrucción de la porción coronal-

del diente, dando como resultado el resto radicular.

 -10-

b) • - TRA!Jk0TISMOS.

Es común encontrarnos en el consultorio con pacien_

tea que han sufrido traumatismos en su cavidad oral origina-

dos por diferentes causas; entre las más comunes se pueden ci

tar: caídas, agresiones fisicas, agresiones con armaa de fu~

go, accidentes automovilisticos, accidentes deportivos, etc.

Del órgano dentario por extraer la situacion será--

diferente si se trata de una ra{z originada por traumatismo -

ocasionado por una fractura reciente, obvio parecería desta--

car que existiría la posibilidad de que el resto radicular se

encontrará con movilidad despu~s del impacto; en el estudio -

radiográfico atenderemos su tamano, conformación, grado de

calcificaci6n, dirección radicular y principalmente, si no

existe otro tipo de fractura dentro del mismo 6rgano.

Por el estudio del problen,a traumático se ha visto-

quc ·es frecuente encontrarnos en el consultorio con pacientes-

quc tienen este tipo de restos radiculares preferentemente en

dientes anteriores y por la importancia estética que represen

ta son en parte los que más les interesa, no dando el mismo -

trato a los dientes posteriores lo cual ocasiona mayor probl~

ma con el paso del tiempo al cirujano Dentista por la escasa-

visibilidad del campo operatorio, por falta de integridad co-

ronaria, etc.
 -11-

Las razones para la eliminación de raíces es para-

evitar una posible infección residual aún cuando el diente--

al cual la raiz perteneció no estuviera infectado, la r~iz -

puede infectarse en el momento de la extracción, \)Or la des-

composición del contenido del conducto radicular más la invA

sión de l3s bacterias bucales. Las raíces remanentes ó f.cag_

mentes radi·~11lares pueden actuar como irritantes mecanices y

originar una reacción inflamatoria que a su vez puede causar

neuralgias de origen oscuro y difícil diagnóstico.

Existen varios tipos de traumatismo con fractura ra.

dicular, con o sin fractura coronaria, los hay de dos tipos y

son:

rcio cervical,

A.- Horizontales rcio medio

rcio apical

rcio mesial

B.- Verticales rcio medio

[
rcio distal

Es menester mencionar que las fracturaA verticales

son de difícil pronostico y general.nante se llega a la c.:in--

cl11sión q11e es necesaria la extra.::ción. Las fracturas hor.J.

 -12-

zontales tienen un mejor pronóstico siempre y cuando se trs.

ten oportunamente sin embargo por negligencia o desconoci--

miento por parte del paciente no se trata en su momento y -

caen estos Órganos dentarios en lo que posteriormente serán

restos radiculares,

En niflos por lo general es necesario eliminar las

raíces de los dientes pr ima1· ios q•10 se han fracturado, per-

las mismas razones q·1e se extraen las raíces de los dientes

permanentes. Existe aún otra razón, y q·1e consiste en que-

pueden rotar 6 desviar la erupción del permanente. A veces

estas raíces son núcleos para la formación de quistes que -

desplazan el perma11ente adyacente.

Es necesario tener cuidado al realizar extraccio-

nes por fractura en nii'los con dientes temporales, por la

gran posibilidad de extraer el ge~·inen del po1·,nan·~ate junto-

con el diente temporal, esto podría sucede~ por pa:>ar inad-

vertido.
Debido a traumatismos de cua.:¡uier tipo han ocurri

do fracturas de tablas alveolares, que van acompafladas de l~

sienes dentarias y que son de difícil pronóstico.

c) • - IATROGENIA

El efectuar una deficiente técnica operatoria ci

exodóntíca por excesiva e inadecuada <1plicación de fuerza, -

 -13-

junto con un insuficiente estudio del caso provocan complica

clones y accidentes tales como: fractura coronaria de la pi~

za por extraer provocando el resto radicular si no se efectúa

la extracci6n completa y se permite retirarse al paciente en

ese estado.

Si existe alguna posibilidad de fractura dentaria,

es preciso prevenir al paciente, explicarle lo que puede su-

ceder y que se han tomado todas las precauciones para evitar

esa complicación, explicar al paciente porque se ha fractura

do un diente después de ocurrido esto, pone al odont6logo en

situación incomoda y defensiva. La mayoría de los pacientes

cree que es una coartada para disimular una falla técnica,e~

pecialmente cuando se han hecho otras extracciones con otros

odontólogos (sin que se hayan producido fracturas) .

Existen muchas razones por las cuales se pueden

fracturar las raíces dentarias, entre ellas pueden ser consi

deradas las siguientes:

A.- Aplicación impropia de los bocados del forceps

para extracciones.

1-colocación de los bocados sobre el esmalte en

vez del cemento.

2-colocación de los bocados no paralelos al eje

 -14-

largo del diente.

B.- Pinzas para extracciones que no corresponden.

e. - c·ar ies extensa.

o.- Fragilidad debida la edad del paciente 6 des-

vi~alizaci6n del diente y los conductos radiculares indican

posibilidad de fractura.

E.- Formaci6n radicular peculiar.

!-ralees curvas

2-hipercementosis

3-raíces supernumerarias

F.- Densidad excesiva del hueso de sostén a causa

de:
1-osteitis condensante.

2-dientes aislados por extracciones de los dien.

tes adyacentes algunos afies antes.

3-pilares de puentes, fijos o removibles, sorne-

tidos a gran esfuerzo.

4-alimentos duros

5-masticar.ión de tabaco.

G-bajo grado de gingivitis crónica, que da lugar

a periostitis, cuya consecuencia es exostosis labial de la-

cortical.
 -15-

G.- Aplicacion incorrecta de la fuerza en la exo-

doncia.

!-dirección err6nea.

2-movimiento brusco del diente

3-movimiento de rotación, donde no está indica-

do.
4-tironeo del diente.

Después de que la raíz se ha roto, siempre hay --

que eliminar del alvéolo los fragmentos remanentes radícula

res.

Muchas fracturas de raíces y coronas pueden ser -

prevenidas por odontoaecci6n, por lo que las radiografías--

de loe dientes que serán extraidos son indispensables para-

una odontectomia realizada con inteligencia.

Existen posibilidades de las fracturas alveolares-

que son producidas por exceso de fuerza al realizar una ex-

tracción ó por un choque dirigido de adelante hacia atrás 6

de abajo hacia arriba, para la arcada superior, ci de arriba

hacia abajo, para la arcada inferior, pueden interesar una-

tabla alveolar, una vestibular más a menudo, 6 las dos ta--

blas se acompañan casi siempre de lesiones dentarias: frac-

tura, luxacicin total 6 parcial, hacia adelante ó hacia atrás.

 -16-

aunque en el conjunto el pron6stico sea malo, no se debe ce-

der a la tentación de eliminar inmediatamante el fragmento -

fracturado; reducir, contener y vigilar.

En el curso de una extracción dentaria, es justifi-

cable, a veces, la ablación del fragmento alveolar desprendi

do.

Las raíces fracturadas deben ser extraídas en el 111Q.

mento en que este efectúandose la extracción. Las raíces

grandes fracturadas en el alvéolo serán causa local de infla

mación y dolor, por cuanto el proceso alveolar se reabsorbe y

la prótesis golpea esta prominencia en el reborde,

Es un alto porcentaje de pacientes los que llegan -

al consultorio con restos radiculares ocasionados por iatrog~

nia en el cual existen lesiones psicológicas y dentarias que-

perjudican al odontólogo tratante,

Es necesario fijar nuestra atención, esencialmente-

en lo que concierne al campo operatorio sobre el que vamos a

actuar, para evitarnos sorpresas al realizar la extracción. -

esto viene a complementar una información especial observando

los siguientes puntos:

a)- La pieza a extraer.

b)- La relación que tiene con sus dientes vecinos.
 -17-

c)- Conformacion de los rebordes gingivales,

d)- El recubrimiento gingival.

e)- Espacio mesio-distal disminuido,

f)- Apiftamiento de dientes.

g)- Dientes aislados.

h)- Malposición.

Si atendemos cada uno de estos puntos con atención-

espocial no llegaremos a ocasionar fracturas que repercutan -

en la complicación de la extracción.
 -18-

C A P I T U L O III

HISTORIA CLINI!:A

A través de la historia clínica lograremos conocer-

el grado de salud ó enfermedad de los aparatos y sistemas, que

integran el organismo de dicho pac:iente para así poder evitar

situaciones desagradables que pueden poner en peligro la vida

del mismo, y aún resultar de consecuencia funestas y además -

de ella dependerá en muchas ocasiones el éxito ó el fracaso -

del tratamiento que en ese paciente vayamos a realizar: pues-

al haber hecho una historia correcta y completa, podemos ele-

gir correctamente tanto los fármacos como el anestésico que -

habran de administrarse al paciente así como normar nuestra -

conducta a seguir y la secuencia del tratamiento a realizar.

Aunque se han realizado un sin número de historias-

clínicas utilizadas para diferentes especialidades dentro de-

la medicina: siempre todas siguen un orden definido con el

fin de no omitir ó confundir los datos que se quieren invest~

gar y de esta forma tenemos así una historia clínica que se -

puede dividir en:

 -19-

a)- Ficha de identificación.

b)- Ficha de exploración

c)- Diagnóstico

d)- Pronóstico

e)- Plan de tratamiento

f)- Tratamiento

g)- Evaluación.

h)- Observaciones

A continuaci6n se explicará con que fin se divide--

la historia clínica en estas partes y que debe de buscarse en

cada una de ellas.

a)- FICHA DE IDENTIFICACION.- Esta parte nos va a-

servir para identificar al paciente, así como para recordar -

la secuencia ct!l tratamiento del mismo, y se compondrá de los-

siguientes datos:

Nombre completo, sexo, edad, fecha y lugar de naci-

miento, estado civil, ocupación, dirección y teléfono particu

lar, actitud mental, fecha en que se realizó la historia clí-

nica.

La actitud mental es importante y va a depender de-

las personas ya sean: nerviosas, indiferentes ó adaptables,ca

paces de cooperar al diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

b) .- FICHA DE EXPLORACION.- La inspección de nue~

tro paciente; se· compondrá de una serie de datos, de los cua-

les unos los referirá el paciente y otros los obtendremos por

la observación ó la exploracion y los podemos dividir en:

l.- Aspecto físico del paciente.

2.- Motivo de la consulta.

3 .- Estudio de la cabeza, cara y cuello·.

4.- Exploración de la cavidad bucal.

5. - Enfermedad actual •

6.- Antecedentes patológicos familiares

7.- Antecedentes patológicos personales

a.- Antecedentes patológicos no personales.

9.- Revisión de los aparatos y sistemas orgánicos.

10.- Pruebas de laboratorio.

11.- Estudio radiográfico.

1.- Aspecto físico del paciente.

La observacion del paciente desde el momento que

llega al consultorio es importante pues vamos a encontrar si~

nos diversos ccxno: nerviosismo, ansiedad, temor o depresión, -

así como su estatura y peso aproximado, color de ojos y piel,

marcha, movimientos y reacciones; todo esto nos puede dar un-

 -21-

diagnostico de padecimientos del enfermo.

2.- Motivo de la consulta.

Es el interrogatorio acerca del padecimiento que -

obliga al paciente a visitarnos anotando la naturaleza, apa--

rición y duración del padecimiento.

3.- E!2..t!Lqi.Q__q!LJ,a cabeza. cara y cuello.

Este punto es importante porque podemos encontrar -

anomalías como: asimetrías, agrandamiento ó deformidad del

cráneo, la presencia de lesiones y se~ales de cicatrices en-

el cuero cabelludo.

En la cara vamos a encontrar, la expresión facial,-

el color de la piel y ojos, tics 6 muecas faciales, lesiones-

cutáneas, asimetrías, hipertrófias, parcstésias; asi como la-

exploración de la articulación tempero-mandibular y algunas -

anomalías de glándulas salivales 6 ganglios linfáticos.

4.- EJ(ploraci6n el: la cavidad bucal.

Para la exploración bucal es necesario efectuarla -

en forma ordenada y total explorando cada uno de los tejidos -

que la integran, empezando por:

LABIOS,- Se hará la inspección, palpación, que deb~

rá de hacer.se del lado de la piel como del lado de la mucosa,-

presencia de lesiones, 6lceras ó infecciones, color y volumen.

 MUCOSA BUCAL.- La coloración de esta puede eutar

dada por enfermedades endocrinas, se palpará para apreciar -

su configuración, volumen y colori vamos a revisar las inse.i;:.

ciones musculares y frenillos bucales, plieguen mucobucales.

PALADAR.- Inspección y palpación del paladar duro

y blando, así como la úvula y tejidos faríngeos anteriores.

anotando anomalías ó hendiduras, La incorrecta pronuncia--

ción de palabras como de voz gangosa puede ser signo de pa-

rálisis parcial ó total del velo del paladar a excepción de

un frenillo lingual corto.

LENGUA,- Haremos que el paciente la mueva hacia

los lados, hacia afuera, arriba, apreciar el tama~o si co--

rresponde o nó a su espacio ó base, la presencia o no de p~

pilas, tejidos linfoides y lesiones,

PISO DE LA BOCA.- Es la región que esta situada -

entre el cuerpo del maxilar inferior en su parte interna y

la base de la lengua, vamos a encontrar aquí las glándulas -

salivales submaxilares, sublinguales. El piso de la boca se

encuentra formado por mucosa delgada que contrasta con la f.i.

bromucosa en la encía, habrá que palpar con los dedos este-

tej ido, asi como la base de la lengua y porción ventral de

la misma.
 -23-

ENCIA.- Determinar: color, forma y configuraciónr

hay que buscar anornalias y lesiones corno inflamaciones, hipe~

trofias y ulceraciones.

DIENTES.- Exploración armada para hacer pruebas corno

de: vitalidad, térmicas, movilidad; percusión horizontal, ver-

tical, inspecci6n parodontal, caries, defectos estructurales-

dol cAmalte, rnalposiciones, anomalías de forma y tamaño, color

y número, dientes obturados, tratamientos de endodoncia y tiem

po do efectuados: anotar si el paciente ha usado aparatos ort.Q.

d6ncicoe ó prot~sicos: durante que tiempo y con que resultados.

Si sn obtuvieron desgastes oclusales y ln causa de estos, si -

se encuentra anodoncia parcial ó total, ver si es de origen -

congenito, si las extracciones se hicieron por caries, trauma

tismo 6 por otra causa: presencia de tártaro dentario, seftalan

do las superficies que abarca.

5.- Enfermedad actual.

Este aspecto es importante ya que, nos va a dar un -

curso del padecimiento, el tiempo, la causa real ó aparente -

que desencadena el. padecimiento, evolución l' sintomatología,

que, se le ha administrado, si dicha molestia es constante ó

no, si es provocada ó espontánea, etc.

6.- ~ntecedentns-l.!!..!;Qlógicos Familiares.

 Este comprende la edad, salud, causa de fallecimien-

to de familiares cercanos, enfermedad de predispnsici6n fami--

liar (gota, diabetes, cáncer, etc.), que en un momento dado

pueden desencadenar su mecanismo de acci6n al transmitirse por

vía sanguínea 6 genética. Lo cual presentaría problemas que -

pondrían en peligro la vida del paciente 6 bien expondrían al-

operador a contagios.

7.- Alltecedentes Patológicos lersonales.

Son datos de estado de salud y enfermedades anterio-

res del paciente, los estados alérgicos y un registro, acerca-

de las intervenciones y heridas anteriores as! como ingreso a-

hospitales y clínicas, además de antecedentes patológicos que-

tengan relaci6n con el padecimiento actual.

En este p~rrafo, también se podrá anotar la estabil.i

dad mental del paciente.

B.- Antecedentes no Patológicos Personales.-

Lo integran breves notas acerca de la vida presente-

y pasada del paciente. Anotar en que trabaja y con que tipo -

de materiales, ver si esta expuestc a productos industriales -

(polvos 6 vapores), si ha vivido en un país tropical, sus háb.i

tos y costumbres tales corno fumar, tomar thé 6 cafá y sus afi-

ciones hacia la ingestión de bebidas alcohólicas en grado ex-

 -2s- ·

tremo o bien adicciones a alguna droga.

9.- Revisión de 11,paratos y Sistemas.

El paciente nos debe comentar los transtornos que-

siente y que nos harán sospechar de alguna alteracicin 6 des-

cubrir alguna enfermedad latente.

APARATO CARDIOVASCULAR.- En esta parte debemos r~

gistrar: palpitaciones, dolor precordial, cefaleas, mareos,-

disneas, edema de tobillos (conocido como edema azul del ca;i;:,

diaco), recordando que se presenta después de que la persona

ha estado en movimiento, y por lo tanto serán vespertinosr li

potímia, oliguria ortostática (ganas de orinar al acostarse-

y que cesan al ponerse de pie), fragilidad capilar, arterioe~

clerosis, tensión arterial y pulso.

APARATO RENAL.- Poliúria (necesidad frecuente de-

orinar), nictúria (necesidad de orinar durante la noche),ed~

roa palpebral (hinchazón de párpados), recordando que puede -

abarcar hasta la mejilla, asi como también se presenta en --

las manos.

Este tipo de edema se presenta después de que el -

paciente ha estado en reposo, edema geográfico, piúria (pre-

sencia de pus en la orina), disúria (dolor al orinar), hema-

turia (presencia de sangre en orina).

 -26-

SISTEMA NERVIOSO.- Suefio, parestésias, parálisis,

irritabilidad, antecedentes de convulsiones tipo epilépsia ó

corea, problemas emocionales principalmente durante el tiem-

po en que se supone el paciente se someterá al tratamiento,

APARATO DIGESTIVO.- Dolor, antecedentes de lesio-

nes ó enfermedades hepáticas, anorexia (pérdida de apetito),

polifagia (necesidad de comer constantemente), dispepsia (di

ficultad con la digestión), disfagia (dificultad al tragar),

meteorismo (gases), dolor estomacal frecuente, estreñimiento

ó diarreas frecuentes, náuseas ó vómitos frecuentes.

APARATO RESPIRATORIO.- Tos frecuente, que tipo de

tos, y su origen, expectoraciones si son frecuentes, epistaxis

(hemorragias nasales) frecuentes, cianosis (falta de oxígeno -

en la sangre con coloración azulosa en labios y en uñas), dis-

neas, teniendo en cuenta que puede ser por varias causas en-

tre las cuales se pueden encontrar de tipo nervioso, úremi--

cas, tabaquismo asmáticas y digestivas, etc.

APARATO GENITAL.- Investigar alguna alteración o~

serva.da por el paciente ó bien alguna enfermedad padecida.

Estados fisiológicos de la mujer:

Menstruación.- En caso de ser paciente con edad en

tre los 12 y 14 años preguntar sobre la menarquía (la. mens-

 -27-

truación), y en general se preguntará sobre ritmo, volumen,

dismenorreas (dolores ó cólicos menstruales}, leucorrea (pr~

sencia de moco blanquecino en el flujo menstrual), condicior

nes de la Última menstruación y hace cuanto tiempo fué y si-

se encuentra menstruando en el momento del tratamiento ó con

sul ta.

Embarazo.- Si la paciente en el momento de la con

sulta se encuentra embarazada, se deberá preguntar sobre los

embarazos anteriores, complicaciones durante ellos, peso de-

los productos, abortos, anomalías en el actual y tiempo del-

mismo.

Lactancia. - Solo nos interesa si en ese momento-

se encuentra amamantando al ni~o.

Menopausia.- Es importante por los cambios hDrlll.Q.

nales que trae como consecuencia cambios emocionales y fisio-

lógicosº

El interrogatorio irá encaminado a conocer el esta-

do fisiológico de la mujer ya que en muchos casos de padeci-

mientos 6 alteraciones genitales traen repercusiones bucales-

y así poderlas identificar.

SISTEMA ENDOCRINO.~ El principal padecimiento de--

origen endocrino con el que nos vamos a encontrar, será de di~

 -28-

betes y acerca de lo cual preguntaremos:

Presencia de polifagia, pérdida de peso, polidip-

sia (sed constante), poliuria, antecedentes de diabetes en--

la familia 6 exceso de peso en criaturas al nacer¡ cuando p~

san más de 4 kilos nos hace sospechar de diabetes.

Debemos de buscar en boca. - Microangiopa tías (deg~

neración de las paredes de pequenos vasos que se encuentran-

en las encías), movilidad dentaria, aliento cetón.ico (olor a

manzanas pasadas), rnacroglosia (agrandamiento de la lengua),

por lo que se marcan los dientes en los bordes de la lengua,

encias edematosas y sangrantes, presencia de bolsas periodon.

tales, resorción de las crestas alveolares.

10.- pruebas de laborato~io.

Estas se pedirán en caso de sospechar ó aclarar nue~

tras dudas y poderlas remitir al paciente para que éste con--

sulte a su medico de cabecera en caso de que necesite trata--

miento. También las pruebas de laboratorio nos van a ayudar-

en caso de que al paciente se le vaya a hacer un tratarniento-

de Cirugía; las pruebas de laboratorio que se solicitan van a

ser:
Química sanguínea, biometria hemática, general de-

orina, curva de tolerancia a la glucosa, tiempo de sangrado,-

 -29-

tiempo de coagulaci6n, tiempo de protrombina.

11.- Estudio Radiográfico.

Importancia de la radiografía en el tratamiento odon.

tolÓgico.- Por medio de estas el cirujano bucal localiza acc.i

dentes tales como: fracturas dentarias, restos radiculares, --

fracturas de la mandibula, perforaci6n de seno maxilar, etc.

Permite planear inteligentemente los prop6sitos de -

una intervención antes de err.prenderla, esto da como resultado -

menor traumatismo de los tejidos, disminución del tiempo operA

torio, menor posibilidad de infección postoperatoria, con mejor

cicatrización y poco dolor postoperatorio.

A veces es necesario tomar radiografías extraorales,

a fin de visual izar por completo los terceros molares reteni--

dos, aparte de las radiografías intraorales. También las radi.Q.

grafías oclusales son necesarias para ayudar a localizar dien--

tes no erupcionados en el maxilar superior e inferior.

Sin importar el tie::ipo en que fueron extraidas las --

piezas dentarias, se tomarán radiografías en las zonas desdenta

das tanto del maxilar superior como del inferior. Descubriénd.Q.

se en ocasiones en estas radiografias:

Dientes no erupcionados, raíces retenidas, restos ra-

diculares, cuerpos extraños, quistes residuales, areas de infe.s;:.

 -30-

ción.
De los tejidos de soporte deben de examinarse:

1.- El grosor de la cortical por bucal y lingual.

2 - Areas de exostosis en raices dentarias

J.- Densidad del hueso, la edad del paciente es cla-

ve para la densidad ósea, entre más anciano sea el paciente -

será más denso el hueso.

La radiografía será de gran ayuda para complementar

nuestro plan de tratamiento, las radiografías pueden ser de -

dos tipos:

Intraorales y Extraorales.

Las extraorales son: panorámicas, laterales, para -

cefalometrías, la anteroposterior, la posteroanterior, la de

Hirst para arco cigomático,

Tenemos las radiografías especiales que nos van a -

ayudar en caso de que busquemos patologías en tejidos blandos

ó duros a diversas profundidades.

e).- DIAGNOSTICO.- Después de haber completado la -

historia clínica nos daremos cuenta de una forma general de t~

dos los padecimientos y proyectaremos un plan de tratamiento.

d) .- PRONOSTICO.- El pronóstico se dará al paciente-

una vez que se haya sacado el diagnóstico, ya que a través de

 ~31-

este vamos a saber el grado de éxito ó fracaso que vamos a-

tener en el tratamiento que pensemos ll~var a cabo y el cual

debemos de comunicarlo al paciente, que deberá firmar de en

terado al final de su historia clínica.

e).- PLAN DE TRATAMIENTO.- va a abarcar desde la -

premedicaci6n, el procedimiento operatorio, el tipo de ane.1<

tesla, tratamiento postoperatorio incluyendo el tipo de med1

caci6n después de la intervención.

f) .- TRATAMIENTO.- Se llevará a cabo de acuerdo -

con el plan de tratamiento que hayamos trazado, el cual se d~

berá anotar para no olvidarlo y tenerlo presente en el momen.

to operatorio.

g).- EVOLUCION.- En este espacio se irá anotando -

la evolución que vaya teniendo el paciente durante el trata-

miento que se esté siguiendo.

h).- OBSERVACIONES.- Se anotarán los rnedicamentos-

que esté tornando el paciente durante el tratamiento, el nom-

bre de algún familiar al que pudiera avisarse en caso de eme~

gencia, así corno el nombre del médico ó institución que lo---

atiende, el tipo de sangre y firma con nombre completo del in.

teresado.
 -32-

Adicionado a la historia clínica es bueno tener -

un odontogra~a para facilita: el tratamiento y comprobar que

fue lo que se atendió en la consulta pasada.

 -33- .

C A P I T U I, O IV

ANESTESIA:

El uso de anestésicos locales en la práctica clínica

de odontología y la especificidad de aplicación de las soluciE_

nea anestésicas será la condición del éxito en los procedi---

mientos de bloqueo de las ramificaciones nerviosas.

La sensación de dolor desafía cualquier descripción-

exacta, la simple idea de dolor evoca, en la mayoría de la

gente, un sentimiento de cautela, resistencia y de temor.

a)_,_ DIFUSION, TOLERANCIA :f.. TOXICIDAD:

Difusión.- La facilidad con que debe difundirse el -

anestésico varía mucho en los diferentes sujetos, y ello se d~

be en gran parte a la diferencia de sus estados anatómicos y--

metabólicos.

cuanto mayor sea la densidad de la membrana, aponeurE_

sis ó hueso, tanto menor será la cantidad de anestésico que p~

netrará y cuanto más elevada sea la concentración de anestésico

tanto mayor será la cantidad que la atraviese.

La difusión celular se realiza cuando la solución se-

deja en reposo, sin agitar; en este caso la concentración se -

mantiene en el sitio donde se desea que ocurra la difusión.

 -34-

La difusión por turbulencia de la solución se hace -

por agitación, si ésta se administra rápidamente ó si es segui

da por un masaje sobre la región de la inyección.

Algunos de los factores principales que influyen en-

la velocidad de difusión son: edad, sexo, desequilibrio endo-

crino, fiebre, dolor, excitación emocional y en los tejidos Í,!l

fectados.

cuando la solución anestésica local se deposita cerca

de una fibra nerviosa ó se infiltra en la proximidad de las

terminaciones nerviosas sobre las que se desea que actúe, el -

fármaco no solo se difunde hacia dichas áreas, sino que se pr-9_

paga también en otras direcciones.

Si el anestésico local se aplica a una sola fibra ne.r.

viosa, el bloqueo de la conducción es casi instantáneo, pero -

cuando se trata de bloquear un nervio entero, se necesita cie,E.

to intervalo de tiempo para permitir la difusión del anestési-

co a través del nervio.

Tolerancia.- Los estudios de tolerancia de anestési-

cos usados en odontología, sun de vital importancia para poder

determinar hasta que punto son efectivos y tolerados por los -

seres humanos.
 -35-

Los estudios de tolerancia en el hombre muestran que-

unos anestésicos son notablerrente mejor tolerados que otros¡es

necesario recordar que el vasoconstrictor que lleva generalrne!!

te la solución bloqueadora disminuye la absorción y por lo ta!!

to, mejora la tolerancia clínica del agente. Esto es particu-

larmente importante en odontología donde la región operatoria-

es ricamente vascularizada.

La alta incidencia de anestesia satisfactoria es un -

requisito básico para una práctica odontológica eficiente. La

droga debe ser tan efectiva que confiera anestesia profunda a

todos los pacientes usando la misma dÓsis; la necesidad de re-

petir la inyección es tan embarazosa para el paciente corno para

el dentista.

'l'oxicidad. - Las reacciones alérgicas son sumamente

raras, aunque la dosis para la anestesia que generalmente usa--

· el dentista para los padecin.,ientos de rutina es pequeña, puede-

haber una absorción rápida de la droga en la región gingivo-den.

taria por estar ricamente vascularizada y dar rnanifestaeiones -

de toxicidad sobro el sistema nervioso central.

Otras veces más raras aún, se presentan reacciones por

sensibilidad inmunológicas que pueden ocasionar transtornos re!'!

 -35- .

piratorias, tales como el espasmo bronquial, disnea y estado -

asmático, Estos transtornos se acampanan de alteraciones cuti

neas de las mucosas, tales como: urticaria, eritema y edema an.

gioneurótico, así como estado de shock anafiláctico.

La toxicidad de una droga está en razón directa de -

la dosificación y de la velocidad con qut! ésta pasa al torren-

te sangu ineo •

Las reacciones alérgicas leves, como la_s _cutáneas, -

suelen ceder a un tratamiento con antihistamínicosi las reacciQ.

nea más graves plantean problemas serioo, aunque generalmente,

los broncodilatadores cano la aminofilina 6 la epinefrina ali-

vian rapidamente el ataque de asma, y el choque anafiláctico -

suele responder favorablemente a medicamentos vasoconstrictores

administrados por vía intravenosa.

El principio de los síntomas tóxicos es variable, p~

diendo ser repentino en algunos pacientes y lento en otros.

Los factores que determinan el grado de toxicidad de

los anestésicos locales son:

l.- cantidad administrada.

2.- Grado de absorción.

3.- Grado de eliminación.

4.- Tolerancia del paciente.

 -37-

5.- Susceptibilidad ó hipersensibilidad del pa-

ciente.

6.- Velocidad con que se aplica la inyección.

7.- Agentes vasoconstrictores empleados.

SINTOMAS GENERALES DE TOXICIDAD:

1.- Aprensión, nerviosismo o temblor.

2.- Síncope, desmayo, dolor de cabeza repentino,

mareo.

3.- Disnea.

4.- Piel fría y perlada de sudor.

s.- Náuseas.

6.- Palpitación y respiración acelerada.

7.- Dolor precordial.

 -39- '

b) .- TECNICAS DE ANESTESIA:

Es de vital importancia conocer las técnicas de ane~

tesia que aplicamos a nuestros pacientes, la aplicación cuida-

dosa y adecuada de las inyecciones, permite realizar eficazmen.

te un tratamiento indoloro y contribuye a aumentar la confian-

za que el paciente debe tener en su dentista,

No es posible obtener una anestesia eficaz si no se-

emplea la técnica adecuada para la inyección, independientemen_

te del anestésico que se emplee.

Para lograr una analgesia completa, hay que depositar

el anestésico en la proximidad inmediata de la estructura ner-

viosa que va a anestesiarse.

1. - BLOQUEO DE LAS RAMAS DEL MAXILAR SUPERIOR:

PUNCION:

a)-Nervio Infraorbitario.- Agujero infraorbitario.

b)-Nervio Nasopalatino.- Agujero nasopalatino (detrás de

los incisivos).

c)-Nervio Palatino Anterior. Al lado del conducto palatino -

posterior (a la altura del 2o,
molar).

d)-Ramas Alveolares superio- Detrás de la Cresta infracigoll\lÍ.

res-Posteriores.- tica (Distal al 2o. molar).

Ver Fig. No. 1

 2 • - BLOQUEO DE LAS RAMAS DEL MAXILAR INFERIOR:

PUNCION:

a)- Nervio Alveolar Inferior.- Borde interno de la rama del

maxilar inferior 6 sea mar-

gen externo del triángulo r.c.

tremolar (espina de Spix)

(Ver Fig, No. 2)

b)- Nervio Mentoniano Agujero mentoniano (en el psi.

quetc vasculo nervioso, d41.

tal al ler. premolar)

(Ver Fig. No • 3)
l. Romas olveokr"es postero-
superiores. .
2. ~ infroorbitono .
3. N. maxilar superior
4 Agujero redondo rooyor
s·. N. palatino f!10yor
6. N. nosopolot ino

mentoniono
 -41-

C A P I T UL O V

INSTRUMENTAL DE EXuDONCIA:

Utilizar los instrumentos apropiados en cada caso -

y manejarlos eficazmente es responsabilidad del cirujano Den-

tista, en éste capítulo menciono ol instrumental do rutina en

· exodoncia y para el acto quirúrgico.de ser necesario; estos -

serán enumerados según su colocación y son:

1.- Instrumental do rutina.- Espejo, pinzas de cu-

ración, jeringa de anestesia, explorador, excavador, etc.

Instrumental necesario para la extracción dentaria:

a) elevador ó botador.

b) Forceps.

c) Fresa quirúrgica.

d) Bisturí.

2.- Instrumental de dieresis ó corte.- Mango de bi.!!!_

turí # 3, hoja de bisturí # 12 Ó 15, tijeras derechas y curvas

fresas quirúrgicas # Sol, 502, 701 y 702, curetas de diferen-

tes tamaBos.

3 .- Instrumental de hemostasis.- Pinzas de mosco, ·

pinzas hemostáticas curvas, pinzas hemostáticas rectas, pinzas

de Kelly curvas y rectas, porta-agujas, pinzas de Allis, Ali-

 -42- '

cates terapéuticos, catgut, cera para hueso, gel foam.

4.- Instrumental de sutura.- Portagujas, catgut o

seda quirúrgica, agujas atraúmaticas en semicirculo Ó de bo~

des cortantes, hilo de seda, 3 o 4 ceros, tijeras do corte--

curvas y rectas.

5.- Instrumental especializado,- Elevadores, for-

ceps, legra de Martín, Seldin 6 Tarno, limas para hueso, ma~

tillos y escoplos, gubias, separadores de tejido, pinzas he-

mostáticas, abrebocas, compresas ó campos de tela estériles-

etc.

TURBINA QUIRURGICA DE AIRE.- Este instrumento con

sus fresas apropiadas, está al lado de la mesa del Cirujano -

Dentista, con el brackett estéril, pieza de mano de alta ó -

baja velocidad, botafresas, un juego de fresas de cirugía --

para hueso (osteotomía), listo para usar en cada operación.

 -43-

C A P I T U L O VI

TECNICAS PARA U\ EXTRACCION DE RESTOS RADICULARES

CON ELEVADORES •

Por la experiencia adquirida a través del tiempo por

los Cirujanos Dentistas, no existe la menor duda de que las -

pinzas para extracción, son los mejores instrumentos de uso-

general en exodoncia, por esta razón es absolutamente necesa-

rio ser experto en el uso de pinzas ó forceps para extraccio-

nea, antes de tratar de serlo con los elevadores.

Es necesario dominar el uso de los elevadores a fin-

de realizar eficientemente la Cirugía bucal, desarrollando h.!!,

bilidad y dominio en el uso de los elevadores que existen¡ a

continuación veremos detalladamente el uso de los elevadores-

para la extracción de restos radiculares.

a ) , - ELEVADORES:

Concepto- Los elevadores ó botadores son ins--

trurnentos que se utilizan para la luxación de dientes y raí-

ces¡ se emplean corno palanca y como cufta, describiéndose tarn-

bién movimientos corno el de rueda, aunque es necesario rnenciE_

nar que estos efectos se utilizan a veces simples y a veces -

combinados.
 -44- .

La modalidad más clásica las emplea para la extra~

ción de dientes retenidos y terceros molares inferiores nor-

malmente erupcionados y especialmente rostes radicular"ª•

Las técnicas actuales amplian su campo do acción -

para la dilatación de las tablas alveolares, la sección de -

tabiques ínter e intraalveolares y la odontosección; para ea.

ta Última finalidad se les aplica en guías previamente talla-

das en los dientes Ó en zonas debilitadas,

Partes de que consta un elevador:

1.- Mango - Que puede ser la continuación del tallo

ó vástago y formar ángulo recto con el,

2.- Tallo ó vástago - Que une la hoja con el mango.

3.- Hoja- Que tiene una punta Ó borde que puede ser

agudo ó redondeado, filoso Ó romo, y es lü parte que toma con

tacto con la raíz.

ta cara que se coloca sobre el diente a extraer es

plana o cóncava, la opuesta es convexa, las hojas estan dis-

puestas siguiendo el eje longitudinal del tallo ó ánguladas,

contraanguladas y en bayoneta. Finalmente nos queda recordar

la existencia de elevadores muy pequeños de hojas finas y man

gos delgados; éstos son los elevadores apicales.

 -45-

Tipos de elevadores.- Primeranvante aclararem~s

que en el comercio existen una enorme vari~dad, parecería

que un elevador recibo el nombre do su creador ó al ser fabr!.

cado en otro país, recibe el nombre de la empresa fabricante.

con ello aumenta aparentemente su número, con lo que se su--

mon denominaciones que acrecientan la confusión de quien de-

sea hacer la selección de alguno de estos.

Existen escasos diseños fundamentales y básicos de-

olevadoros, alrededor de lo, cuyo uso debo ser conocido a

fondo po:= el odontólogo; describiré los tipos principales en

general, y en particular los más utilizados.

Clasificación de elevadores: Estos se clasifican -

de acuerdo a su uso y·a su forma.

De acuerdo a su uso:

l.- Elevadores diseñados para luxar todo el diente

(lD-11).

2. - Elevadores para luxar raíces rotas al nivel del

margen gingival ( 81 ,- 4 y 5 ).

3.- Elevadores diseñados para luxar raíces rotas al

nivel del tercio medio y son los siguientes: Bl-4-5 a. 14D,

14 Izq. u llD - 11 Izq.

 -46-

4.- Elevadores disefiados par<> lllxar el terc:io apical

do la raíz ( l, 2 y 3).

5. - Elevadores disefiados para levantar el mucoperio.!!.

tia.

De acuerdo a su forma:

l.- Recto: tipo cuila (punta recta).

2.- De bandera ó angular: derecho e izquierdo.

3.- Elevadores apicales.

4.- Barra cruzada (mango en ángulo recto con el vás-

tago).

NOTA.- Los elevadores mencionados anteriormente son de acueE

do a la marca y numeración HU-FRIEDY, INC,

Es preciso menci~nar que algunos tipos de elevadores

básicos son: Winter y Cleve-dent y que por lo general son los-

más utilizados.

PRINCIPIOS Y CONSIDER.!\CIONES MECANICAS PARA EL

USO DE ELEVADORES.

Principio de palanca aplicado al uso de elevadores.-

Al usar los elevadores el principio de trabajo que se aplica-

con mayor frecuencia es el principio de palanca.

Cuando se emplean elevadores angulados, presentados-

siguiendo el eje axial del diente a extraer, el brazo menor se

rá el correspondiente a la distancia comprendida entre los

 -47-

puntos de aplicación y apoyo; y el mayor de la palanca el CQ

rrespondiente a la longitud del mango.

La ventaja principal de los elevadores empleados c~

mo palanca, es la multiplicaci6n de la potencia, al mismo

tiempo en ello reside uno de los mayores peligros, puesto que

la aplicación indiscriminada de fuerza ó sin control de la di

rección resultante puede ocasionar la fractura mandibular.

Es necesario mencionar que un movimiento amplio del

mango producirá un efecto mínimo de desplazamiento, por ello-

dobe actuarse sin fuerza y lentamente, es decir con suavidad.

El arte de la palanca consisto en efectuar una pre-

sión relativamente fuerte para no perder el punto de apoyo,ni

el enclavamiento en el punto de aplicación pues el dominio de

esta maniobra es cuestión de entrenamiento, y se alcanza cuan

do el operador llegue a sentirlo y saberlo con sus manos, co-

sa que no resulta sencilla.

Principio de cuña aplicado al uso de los elevadores.

Otra posibilid<rlde los elevadores es la de su aplicación como

cuña, a la que podemos agregar la ventaja de la presencia de-

una sola hoja en el espesor del ligamento alvéolo-dentario, -

particularmente cuando las posibilidades de dilatación alveo-

lar son escasas, para emplear los forceps necesitariamos in--

 -48- .

traducir las dos hojas que representan los mordientes,

Conforme se profundiza el instrumento, con energia-

pero siempre mur lentamente es desalojada del alvéolo la raiz

además, al dilatar la cortical aumentando el contorno alveo-

lar contribuye al aflojamiento de la raiz,

Principio de trabajo de rueda aplicado al uso de -

elevadores.- Aunque el principio de trabajo de rueda y eje -

que se utilizan como el único principio de traba~o en exodon

cia, es tambien empleado en unión con el principio de cuña y

en algunos casos con el principio de palanca.

Se llevará a cabo haciendo girar ligeramente el el~

vador de barra cruzada en el espacio que se formó previamente

entre la cara de la raíz y la cresta del hueso alveolar cuan-

do se hace rotar la mano, el diente es elevado hacia arriba y

distal ó mesial desde su alvéolo,

Indicaciones y Contraindicaciones.- De acuerdo con

lo anteriormente mencionado la aplicación de los elevadores,

corresponderá en los siguientes casos:

l .- cuando la zona de implantación sea inaccesible

al forceps, como ocurre frecuentemente con los terceros mola-

res inferiores, superiores y premolares inferiores en posi--

 -49-

ción lingual.

2.- cuando el diente a extraer, siendo inaccesible,

presente impedimentos a los forceps: dientes distales, migr,!!_

dos, apifiados, en malposición.

3.- cuando no se pueda profundizar adecuadamente la

pinza: tablas inextensibles, fracturas intraalveolares, raí-

ces con caries infundibuliformes.

4.- En casos de conformación radicular anómala.

5.- cuando las maniobras normales con pinzas no con-

sigan movilizar el diente y se constate clínica y radiográfi-

camonte ausencia de obstáculos para la elevación radicular.

6.- cuando se desee aprovechar un alvéolo libre, del

mismo diente ó del vecino para extraer raíces inaccesibles.

7.- cuando se desee recurrir a la odontosección,

aplicándolo en guías talladas previamente ó paredes débiles.

B.- cuando no sea posible tomar el diente ó raíz con

el forceps y las paredes ó tablas proximales brinden apoyo.

9.- Los elevadores están indicados para la extracción

de raíces en las siguientes situaciones: raíces fracturadas

al nivel del margen gingival; en el tercio medio ó en el ter-

cio apical, raíces que se han dejado en los alvéolos en ex--

tracciones anteriores (pueden ser recientes ó datar de varios

 -so-

afies).

10.- Dientes impactados, previa odontosección.

CC!lTRAINDICACIONES:

l.- cuando las maniobras con el forceps puedan real.!,

zarse correctamente.

2.- En los casos en que se arriesgue comprometer a -

tejidos u Órganos vecinos.

3.- cuanqo se trate de dientes retenidos .sin adecua-

da liberación •

4 .- cuando no exista "boca de salida~ sin odontosec-

ción previa.

s.- cuando el apoyo dentario sea débil y no pueda

Sir reforzado.

6.- cuando el apoyo Ósea sea débil y no pueda ser re

forzado.

7. - cuando la ubicación del fragmento no pueda visua

lizarse sin disección previa.

8.- cuando no pueda visualizarse el fragmento por té.s_

nica deficiente.

9.- cuando se produzca fractura apical en el momento

en que el diente se va a extraer y se encuentra luxada, siendo

preferible elevar el ápice con otros instrumentos.

 -s1-

10.- cuando se pretenda extraer dientes de raíces -

divergentes sin odontosección previa.

11.- En casos de raíces y ápices en franca relación

con seno.

PELIGRO EN EL USO DE ELEVADORES:

Los elevadores deben usarse con el máximo de cuidado

por el peligro de dafiar ó aún extraer dientes adyacentes: ca.!!_

sar la fractura del maxilar superior ó inferior, fractura del

proceso alveolar, ó resbalar e introducir la punta del.instr.!!_

mento en los tejidos blandos, con posible perforación de los-

grandes vasos sanguíneos y nervios, penetrar en el seno maxi-

lar ó forzar una raíz ó un tercer molar en el seno¡ forzar el

tercio apical de la raíz del tercer molar inferior en el con-

ducto dentario inferior ó a través de la cortical lingual ma.!l

dibular al espacio submaxilar ó pterigomandibular, lo cual de-

pende de la posición del tercer molar inferior retenido en la

mandÍbula.

REGIAS PARA EL USO DE ELEVADORES:

Loa siguientes principios deben tenerse en cuenta

cuando se usan los e¡evadores, para poder obtener asi todos -

los beneficios de éstos y son:

 No se utilice nunca un diente adyacente como punto

de apoyo,a menos que ese deba ser extraido también.

Nunca se utilice la cortical vestibular, al nivel-

del margen gingival, como punto de apoyo, excepto cuando so

realice odontectomía, ó en la zona de los terceros molares.

No se utilice nunca la cortical lingual al nivel -

del margen gingival como punto de apoyo,

Colóquese siempre los dedos para proteger al pacie.!!,

te en caso de que ol elevador resbale.

Estése seguro de que la fuerza aplicada al elevador

está bajo su control y que la punta del elevador está ejer-

ciendo pre~ión en la dirección correcta.

Al atravesar el hueso interseptal hay que tener cu!

dado de no tomar la raíz del diente adyacente, por inadverte.!}_

cia sacarlo de su alvéolo.

Ventajas e Inconvenientes.- La extracción dentaria

debe ser completa, realizada en el período de tiempo más bre-

ve, de manera más sencilla y con el menor traumatismo posible.

Estos requisitos son ampliamente cumplidos por los -

elevadores, los cuales pueden ser aplicados prácticamente a -

cualquier cara de los dientes, permitiendo al operador ejecu-

tar sus maniobras con mayor rd'pidez, contribuyen a evitar al-

 -53-

voolectomías externas, economizando tejido Óseo y ayudando -

a lograr mejor regeneración postoperatoria.

Por otra parte, la diferencia de los dos brazos de -

la palanca además de multiplicar la fuerza que se ejerza so-

bro el mango permita que los movimientos relativamente amplios

sean transformados en desplazamientos mínimos a nivel de la -

junta activa, consiguiendo la regulación más delicada posible

de la potencia que se emplee.

Inconvenientes.- Los inconvenientes que pueden pre-

sentarse se deben a pretender generalizar el empleo del elev~

dor para la extracción de todos los dientes aún, cuando su --

aplicación este contraindicada, a que el operador carezca de-

expcriencia en su utilización ó de técnica para la exodoncia-

on general.

Al insuficiente estudio clínico-radiográfico del ca-

so.

Al desconocimiento de la técnica correspondiente a -

estos instrumentos.

A la falta de un claro concepto de lo que so preten-

de realizar.

A la falta de observación de claros postulados de la

Exodoncia y cirugía.
 -54-

Elección del Elevador. - Con el objeto de hacer más

simple el tema, hablaré de los elevadores cuyo empleo es suf~

ciente, para llevar a cabo nuestros fines de exodoncia, el

odontólogo podrá transferir estos conceptos para la elecci6n-

de otros instrumentos cuyas indicaciones y técnicas de traba-

jo sean similares a las que a continuación enunciaré, que fá-

cilmente podrá deducir por su diseno, tamano y fuerza la rel<t

ción que para su empleo deba llevar a cabo de acuerdo al pro-

blema que deba resolver.

Elevadores tipo Winter solo podrán ser empleados en

el maxilar inferior.- son demasiado robustos y efectúan dema-

siada fuerza para aplicarlos en el maxilar superior.

Elevadores tipo Cleve-Dent.- Estos instrumentos son

los únicos a emplear en el maxilar superior, siendo el eleva-

dor recto el de mayor aplicación: se emplean por mesial y por

distal en los dientes y raíces mas anteriores de la arcada,en

estos casos actúan como cu~as, en caso contrario producirán -

el desprendimiento de la tabla vestibular, la única posibilidad

de apalancamiento es la que corresponde al giro del instrumen-

to.

En los sectores posteriores su presentación puede --

verse impedida por la arcada opuesta, correspondiendo enton--

 -ss-

ces la aplicación de los contraangulados.

Es necesario hacer la observación que su indica---

ción en los dientes multirradiculares queda condicionada a -

la posibilidad de fusión de las raíces, y en los casos en

que esta situación no ee presente, a la odontosección previa.

Existen en el mercado diferentes tipos y disefios de

elevadores, mencionaré algunos números de elevadores m~rca -

nu=friedy, Inc., porque presentan cierta importancia por su-

uso adecuado,

Elevador apical recto No. 81.- Este se utiliza e.!!.

pccialmente en el maxilar superior, para el central lateral,

canino y premolares fracturados al nivel del margen gingival,

este elevador se utiliza como cufia y en dos puntos principa-

les de entrada: mesial y distal efectuando un movimiento de-

media rotación con presión apical.

Elevadores apicales Nos. 4 y 5 (De I ).- Estos

elevadores se utilizan especialmente para maxilar inferior,la

hoja forma ángulo de 45 gradm con el mango, el principio pa-

ra su uso es el mismo que para el elevador apical recto, es--

decir se usa como cufia, estos elevadores se pueden usar en

los dientes inferiores que se han fracturado a 1 nivel del ma.r

gen gingival.
 -56-

Toma del elevador.- La precisi6n en la toma del -

elevador va a ser fundamental para un uso adecuado, cualqui~

ra que sea el instrumento, debe ser tomado de tal manera que

el extremo de su mango se ubique en el centro de la palma de

la mano.

Con excepción del índice, todos los demás dedos ci~

rran sobre el mango con el objeto de conseguir una toma muy-

firme del instrumento.

El pulpejo del índice, que permanecerá extendido,

se apoyará sobre el tallo tan cerca de la hoja como sea posi

ble para asegurar las maniobras.

b) .- ELEVACION DE APICES.

Cuando durante una extracción, estando ya el diente

luxado se advierte la fractura, comprobada por la observación

del fragmento extraído, eliminar el ápice es sencillo si se -

observan algunos simples detalles t~cnicos.

El accidente se produce casi siempre porque el opera

dor, al advertir la luxación convencido de haber logrado su -

objetivo se apura, tracciona o pretende forzar el movimiento.

En estos casos el á'pice so encuentra luxado en el -

fondo del alvéolo, y la manera más sencilla de extraerlo es -

la siguiente:
 -57-

Se seca cuidadosamente el campo, incrementando la-

iluminación con el espejo para visualizar el fragmento y su

conducto radicular, introduciendo con gran presión un explo-

rador en el conducto radicular, se observará al retirarlo --

que el ápice acampana al explorador.

Esta maniobra no es difícil, lo a:>mplicado para el

operador de poca experiencia es secar e iluminar correctamen

te el campo operatorio.

Cuando exista fractura radicular ó apical es nece-

sario llevar a cabo un toilette completo, de todo el cuadran

te en el cual estarnos efectuando la extracción con el fin de

evitar la entrada de cualquier cuerpo extrano, esquirlas óseas

y sangre, que obstaculizan la visibilidad del campo en el que

estarnos actuando.

Se han disenado instrumentos especiales para la el~

vaci6n de ápices, cuyo extremo termina en un tornillo que se

enrosca en el conducto, lograndose el resultado de retirar el

ápice: el diseno de este instrumento es obra de Morrison-Mar-

tín, el inconveniente es que tiene un tallo demasiado largo -

para ser empleado en las zonas posteriores y el tornillo es -

quizás demasiado grueso para el calibre del conducto; un ins-

trumento que puede cumplir el mismo cometido es un escariador

 -se-

ó una lima de endodoncia.

cuando estas maniobras no pueden realizarse ó no sea

posible mantener el enclavamiento dentro del conducto¡ ó su -

calibre sea tan pequeno que no permita la introducción del e~

plorador podernos recurrir al empleo de los elevadores apica--

les y el recurso de la t~cnica del alvéolo libre que se des--

cribirá mas adelante.

se ha mencionado que el maxilar superior corre el

riesgo de proyección de ápices y no deben de emplearse eleva-

dores potentes, pero cuando se desee recurrir a la técnica del

alvéolo libre puede emplearse el gancho de Williams, similar-

ª una hachita para esmalte, con el que se elimina el tabique-

interradicular y la raíz, mediante la tracción¡ lamentableme!!_

te la longitud del mango puede impedir su empleo en los alvéE_

los posteriores.

Otro procedimiento es la vía Trans-GÍngivo-osea.-

Es particularmente Útil en casos de ápices de incisivos infe-

riores, tan finos que no siempre pueden resultar eficaces nue!!_

tras maniobras.

Para lograr la extirpación apical por esta técnica,se

introduce un elevador apical recto en el alvéolo hasta tomar -

contacto con la raíz, conservando una imagen mental de la pro-

 -59- .

fundidadr entonces se retira el instrumento del alvéolo y -

se le presenta sobre la encía, en ángulo recto con respecto

al eje axial del alvéolo a la altura del ápice, y se le pr~

fundiza atravesando la gíngiva y el hueso hasta tomar conta~

to con el ápice, se puede variar ligeramente la dirección -

sin perder el enclavamiento, y efectuando presión en sentido

oclusal, consiguiendo la elevación: esta maniobra puede rea-

lizarse también a colgajo, sería entonces trans-ósea.

Las ventajas de estos procedimientos consisten en la

conservación de los rebordes alveolares, existen también eye~

torea de fragmentos radiculares para raíces fracturados al ni

vel del tercio apical.

c) ,- TECNICA DE ELE\IADQR.-

Se ha mencionado que el elevador se utiliza como cu-

na y como palanca: dependiendo del tipo de fractura se lleva--

rá a cabo esta técnica: aunque es la más utilizada y podría--

moa llamarla de rutina 6 clásica.

Primeramente llevaremos a cabo sindesmotomia del -

diente, nunca se insistirá demasiado sobre la importancia de

esta maniobra previa a la exodoncia, lo menos que puede deci~

se es que resulta indispensable.

Al apartar la encía del diente por extraer previene

 -60- .

el pellizcamiento, aplastamiento y desga~re gingival contrib1.1.

yendo a crear un punto de clivaje que facilita la presenta---

ción del forceps ó elevador y una adecuada profundización, y

consta de dos tienpos:

En el primero, superficial se efectúa una incisión-

en el fondo de la bolsa fisiológica gingival y se contornea -

el diente completamente, lográndose la sección del ligamento-

circular de K~llinkcr

Durante el segundo tiempo, profundo se efectuará la

disvulsión del ligamento alvéolo-dentario, y al profundizar -

enérgicamente el sindesmotomo se logra la primera dilatación-

de las paredes alveolares; idealmente deberíamalizarse hasta

el ápice, objetivo no siempre alcanzable debido a la conform~

ción radicular y alvéolar.

TECNICA GENERAL.

La cara plana ó cóncava se aplicará contra el diente

a extraer, y la convexa en el punto elegido como fulcrum de la

palanca ó la superficie seleccionada como fija cuando se desee

nl principio del plano inclinado (cuna).

tos distintos espesores de las hojas se utilizarán de

acuerdo con la amplitud del espacio interdentario,dado que se -

pueden presentar dientes con buen punto de contacto, dientes-

separados entre si ó faltar la corona a extraer.

En el maxilar inferior los elevadores rectos, se em-

plean generalmente para actuar sobre los terceros molares in-

clinados mesialmente.

Los angulados pueden presentarse por mesial, distal -

ó vestibular: por vestibular se aplican en el espacio interr~

dicular de los molares pero adviértase que en los casos de -

presentación veotibular ó distal deberán emplearse al revés,

es decir, los izquierdos actuarán sobre los sectores derechos

y viceversa.

Los más largos como el número 14 pueden tener mayor-

entrada por mesial y distal; su punta más larga puede llegar-

profundamente, lo que resulta de especial utilidad en las fra.s_

turas radiculares intraalveolares, para aplicarse al fragmento

directamente ó a través del tabique (técnica del alvéolo libre)

especialmente cuando los Nos. 11, 12 y 13 ven impedida su pr~

fundización por encontrar un tope en el reborde marginal del-

alvéolo antes de haber llegado a tornar contacto con la raíz ob

jeto de la intervención.

El eJe/ador apical recto se usa como cufta, la que se-

coloca en el espacio rnesio-vestibular ocupado por el parodon-

to, se aplica presión apical y un ligero movimiento vestíbulo-

 -62-

lingual, después se coloca el elevador. en distal y se repite:

colóquese el elevador en mesial y repítase los movimientos.

Ex.lsten dos puntos principales de entrada, mesial y

distal, después colocada la punta del elevador apical recto en

cada uno de los dos puntos de entrada con la presión y movi--

mientos mencionados, se repite este procedimiento completo ha~

ta que el elevador haya penetrado a una profundidad de 5 mm.

en cada uno de estos puntos de entrada;imprímase cada vez ma-

yor rotación y presión apical hasta obtener una profundidad -

de 6 mm.

Deben de alternarse estos procedimientos mediante un

movimiento de rotación con presión apical hasta mover la raiz

fuera del alvéolo.

PRECAUCIONES.- Protéjase siempre los tejidos adya-

centes de la injuria que puede causar el deslizamiento de los

instrumentos.

En el maxilar superior, tómese el arco dentario con-

el dedo índice y pulgar de tal manera que el alvéolo que con-

tiene la raíz este entre ellos.

Si el hueso se fractura ó el elevador profundiza

mientras el operador está ejerciendo gran fuerza ó presi6n,pu~

de resultar un serio peligro para los tejidos óseos, tejidos-

 -63-

blandos, nervios y vasos sanguíneos.

d) .- TECNICA A CIEGAS.

Su empleo queda exclusivamente reservado al exodonci.!!.

ta muy experto, que haya desarrollado un gran sentido del tac-

to, juntamente con la visualización mental del lugar donde se-

encuentra el resto, por los movimientos delicados de su instr.!!_

monto.

La técnica a ciegas se emplea para terceros molares,-

localizados donde la visión directa Ú indirecta por medio de -

espejos es imposible; se puede utilizar también en restos radi

cularcs donde la visión es igualmente imposible en ocasiones y

es necesario trabajar a ciegas.

Jamás debe intentarse para la extracción de raíces en

relación con el seno maxilar.

En los sectores anteriores del maxilar superior queda

reservado al elevador apical recto¡ en el resto de la boca el-

instrumento de elección es el elevador apical angulado.

Está indicado para los casos de ápices sin mayores

obstáculos, ubicados en alvéolos rectos ó suavemente curvos.

Colocado el elevador dentro del alvéolo, ubicada su

cara conve:<a contra la pared alveolar, se profundiza hasta en-

contrar la raíz, entonces con suma de.licadeza, se busca en el-

 -64-

ángulo diedro formado por la pared alveolar y la raíz hasta

hallar el plano de clivaje que brinda el ligamento alvéolo-deE_

tario; en el que se profundiza.

Se debe permanecer atento a que el elevador se profuE_

dice corno una cuHa y no empuje la raíz corno un ariete.

La maniobra se repetirá en todo el contorno del ápice

hasta obtener su luxación, insinuando siempre el instrumento -

entro la raíz y la pared alveolar.

Una vez luxado, el ápice se extraerá tomándolo entre-

el elevador y la pared alveolar, sobre la que se deslizará el~

vándose.

e).- TECNICl\ A COI.GAJO.

A esta ténica también se le conoce como operación por

col.gajo, sistema abierto y a "cielo abierto", y es la extrac-

ción quirúrgica de la raíz.

Ya se ha dicho que la extracción dentaria debe ser -

completa, realizada en el período de tiempo más breve, rle !a-

manera más sencilla y con el menor traumatismo posible.

Indicaciones.-

cuando se advierta durante la evaluación preop~

ratoria que ninguna de las técnicas expuestas anteriormente

conseguirá el logro de los objetivos enunciados.

 -65- .

cuando durante la extracción presuntamente nor-

mal, se advierta la posibilidad de movilizarla con un esfuer-

zo normal ó surjan complicaciones, que comprometan ol cumpli-

miento de aquellas condiciones.

contraindicaciones.-

La indicación sistemática es un abuso de procedJ:.

mientes quirúrgicos, cuando la elasticidad ósea permita el lo-

gro de nuestras finalidades sin recurrir a procedimientos tan-

drásticos.

correctamente efectuadas las extracciones a col-

gajo presentan las siguientes ventajas:

l.- Evitar las lesiones gingivales que se podrían pr2

ducir con el elevador, el forceps Ó la fresa.

2.- Aseguran la salida del diente en el sentido dese!!_

do.

3.- Al extirpar total Ó parcialmente la tabla alveolar

facilitan la presentación de los instrumentos indicados para -

la exodoncia.

4.- Facilitan la disección radicular.

5.- Permitan la visualización.

6.- Logran una adecuada vía de abordamiento.

7.- Simplifican la corrección del contorno óseo.

 -66-

B.- consiguen la extracción dentaria cuando todos los

otros procedimientos han fracasado·.

9.- Reducen al mínimo el tratamiento y la mutilación-

que se produciría en caso de insistir con procedimientos en apa-

riencia más conservadores.

10.- Al liberar el órgano dentario a extraer reducen

al mínimo la fuerza a emplear.

TIPOS DE INCISION:

1.- Técnica de Newrnan.- Se efectúa la incisión conto~

neando los cuellos dentarios con bisturí, esta incisi6n debe -

abarcar, un diente antes y otro después del diente ó resto ra-

dicular que se va a extraer, siendo bilateral y contorneando los

cuellos en forma vertical y en el momento de despegar la mucosa

el hueso quedará expuesto.

2.- Técnica de semi-Newrnan.- Es una modificación a -

la de Newman y se hace una incisión vertical ó incisión liberª

tr iz en forma de 1 ibro abierto.

3.- Técnica de eartsch.- También llamada técnica de

media luna o técnica de incisión semi-lunar, esta se llevará a

cabo cuando el campo visual sea pequeHo ó casi nulo por ejemplo:

elevación de ápices y apicectomias.

 -57-

4.- Incisión en ojal.- Esta incisión es opcional.

TECNICA A COLGAJO:

En primer término se deberá efectuar la correcta sin-

deemotomía.

En segundo término se traza, desde la papila mesial-

del diente a extraer, una incisión oblicua hacia el zureo gi.!!_

gival y adelante, que terminará uno Ó dos dientes considera--

dos en sentido mesial del diente objeto de nuestras maniobras.

En tercer término se traza otra incisión, sobre la -

cresta del reborde desde la papila distal hasta 1 ó 2 cm. más

atrás en caso de tratarse de un diente aislado ó el Último de

la arcada.

Si se tratase de un diente intercalado, la incisión-

distal se efectuará sobre la cara vestibular del reborde, sie.!!.

do de la misma longitud, tenderá a la horizontal.

Siempre será preferible respetar la papila y el rod~

te gingival de los dientes vecinos, con la finalidad de prev~

nir retracciones cicatrizales cuya consecuencia puede ser la-

hiperestesia dentaria ó la aparición de transtornos paraden--

ciales por pérdida de la adherencia epitelial.

El objeto de la dirección oblicua de los trazos res-

ponde a la intención de apartar los labios de la herida de la

 -68-

pérdida de substancia ósea, para prevenir un umbilicamiento,-

inmediatamente se despegará el colgajo con legra Ó periostÓt.!?_

me.
si el campo obtenido es muy sangrante significa que-

se ha dejado periostio In situ. Probablemente la incisión no

se ha practicado hasta el hueso, error común en los principia!!.

tes.
Debe repasarse la incisión con el bisturí y despegar

el periostio cuidadosamente, con lo que ee mejora el campo y -

se asegura la regeneración Ósea.

A continuación se practica con escoplo ó fr.esa la ma-

niobra necesaria para el objeto perseguido: disección radicular

exposición del espacio interradicular, odontosección vertical-

de la corona Ó del puente que une las raíces, odontosección h.!?_

rizontal de las raíces.

Si se pretendiera conseguir torna para el instrumental

ó para visualizar el fragmento, se diseca la raíz hasta conse-

guir los propósitos y no más allá, para no mutilar el reborde.

En caso de cerncntosis puede disecar la raíz hasta el-

ecuador radicular y tratar de movilizar el diente, ó como en -

el caso de cementosis en forma de esfera ó dilaceración radicl!_

lar en forma de gancho, practicar una incisión semilunar, efe;.

 -69-

túar odontosección en el codo radicular ó en la unión de la C!:,

rnentosis con la raíz, y extraer un fragmento por la brecha qu,!_

rúrgica y otro por la vía alveolar correspondiente, para econ2

rnizar tejido óseo.

A continuación se practica una cuidadosa inspección--

de la cavidad resultante, se regularizan los bordes en caso n~

cesario, se lava la cavidad con agua oxigenada y suero f isiol§.

gico tibio, se adosan los planos blandos en su lugar y se pro-

cede a suturar.

Es necesario no forzar el colgajo vestibular para ob-

tener contacto con el lingual a menos que ello sea factible n~

turalrnente sin tensiones.

f).- TECNICA DEL ALVEOLO LIBRE.

cuando accidentalmunte ó por intención se ha produci-

do la fractura de una o más raíces, del diente a extraer ó de-

uno de ellos en caso de extracciones seriadas, habiendo desal2

jada una raíz puede recurrirse al alvéolo libre para la extir-

pación de la raíz restante.

Las técnicas más laboriosas y lentas preconizan el --

fresado del tabique interradicular hasta su eliminación total,

posteriormente un elevador introducido corno cufia elimina el --

resto radicular con los movimientos apropiados.

 -10-

Estas técnicas tienen el inconveniente de la dificul-

tad de visualización del tabique, por estar la cabeza de la pi.!.

za de alta velocidad ó del contraángulo ubicada sobre el alvé,2

lo, exigen por lo menos un auxiliar y secado continuo con.

hemoaspirador, por otra parte difícil de colocar en el alvéolo

al mismo tiempo que la fresa.

Estarían probablemente indicadas en caso de raíces s~

paradas por un tabique muy grueso, que el elevador no puede -

seccionar.

Esta maniobra puede conseguirse con toda facilidad con

un elevador introduciéndolo en el alvéolo libre, la punta de -

la hoja se aplicará contra el tabique interradicular utilizán-

dose como apoyo la pared alveolar opuesta.

Existe en el comercio un elevador disefiado por Kralle!!.

heber especialmente fabricado con esta finalidad, tiene cierto

parecido constitucional y en cierta forma funcional con los

elevadores de bandera con excepción de que el mango es en for-

ma curva.

su hoja está dispuesta de tal manera que no es una --

cara, sino un robusto filo el que se aplica contra el tabique,

al accionarlo eleva el tabique y la raíz al mismo tiempo.

En la práctica los mismos resultados pueden conseguí~

 -71- .

se con el elevador pata de cabra, si el fragmento estuviese -

tan profundamente ubicado que éste no pudiese alcanzarlo, con

ol No. 14 (Winter), ó el 11 D (HU-FRIEDY, INC.)que son los

más largos.

La odontosección es otro de los caminos que podemos

seguir en caso de encontrarnos ante molares cuyas raíces son-

divergentes, esto debe de hacerse en caso de raíces débiles -

que se encuentren a punto de separarse del diente, caries

profunda que debilitan las bi ó trifurcaciones.

Esto puede realizarse de las siguientes maneras:

1.- Con elevador 11 D, 14 D, 11 Izq. y 14 Izq. (HU-

FRIEDY, INC.) ó con elevadores rectos y angulados Cleve-Dent,

aplicados en dirección apical en el puente interradicular d~­

bil 6 reblandecido, con el fin de crear el espacio para incl~

nar la raíz.

2.- Con pinzas para raíces de Williarns ubicadas en el -

espacio interradicular vestibular y por lingual en los dientes

inferiores, y en el espacio interradicular y la raíz palatina

cuando se actúa sobre los superiores. Esta aplicación también

está limitada a un puente débil,que una presión relativamente

suave puede seccionar.

3.- Con elevador pata de cabra ó recto en un espacio-

 -72-

interradicular d~bil, aplicando presión en dirección oclusal.

4.- Con pinzas para separar raíces, en puentes débi

les y fuertes.

5.- Con escoplo dirigido en sentido oclusal, actuan

do sobre el puente interradicular fuerte, a veces tallando -

guia previa.

6 .- Directamente con fresa, en caso de puentes fue¡_

tes.

7. - Con disco y fresa, cuando este conservada la ce=

ron a 6 gran parte de ella.

8.- Tallando la guía previamente para el elevador,-

con fresa ó disco.

9.- Con tácnicas a colgajo, cuando la sección deba -

ser sub-coronaria e intraalveolar.

 -73-

Ch P I T UL O VII

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES:

Existen un sinnúmero de complicaciones y acciden--

tes que suceden durante 6 después del período de la aneste-

sia, también durante el período operatorio, en el transcurso

de la extracción, y esta es la razón por la cual es preciso-

efectuar un estudio profundo del problema, ante él cual nos-

cncontrarnos.

CQMpr.rcacroNES PE ANESTESI~:

1.- Contaminación bacteriana de las agujas.

Es relativamente frecuente, incluso para el más me_

ticuloso de los odontólogos, su consecuencia habitual es una -

infección leve, a nivel de los tejidos periodontales o más prQ

fundamente, en la fosa pterigomandibular.

La esterilización incorrecta de las agujas, 6 en el

caso de las desechables la ruptura del papel de sellado, ó -

bien el uso de la misma aguja con diferentes pacientes sin pr~

via esterilización, junto con la manipulación inadecuada por-

parte del odontólogo y sus auxiliares, son los factores res-

ponsables de los diversos grados de contaminación.

 El depósito de productos químicos en la aguja se debe

al uao de soluciones antisépticas ó a veces, a los procedimie!l

toa de esterilización con vapores químicoa.

El dolor y la inflamación son las consecuencias más -

habituales.

2.- Trismus y dolor.

Son comunes después de la inyección de músculos y te!l

dones, y constituyen parte de las alteraciones locales produc!

das por estos agentes. Buena parte del dolor que a menudo se-

atribuye a la operación, se debe simplemente a la administra--

ción incorrecta de los anestésicos.

Una complicación adicional también motivada por erro-

res de técnica, es la aparición de parestesias y neuritis cona.!:_

cutivas a la punción accidental de un nervio.

Al realizar una inyección, la aguja puede tocar un -

nervio originándose por este motivo dolor de distinta índole,

intensidad, irradiación ó localización el cual puede persistir

horas o aún días.

El dolor post-inyección, se puede deber a inyecciones

con agujas sin filo que desgarran el tejido y a la introducción

de soluciones anestésicas calientes ó muy frías, no isotónicas

Ó demasiado rápidas en su aplicación.

 -75- '

El desgarre de los tejidos gingivales y sobre todo -

periostio, es Cctusa de molestias post-opcratoriau de intensi-

dad variable.

3.- Lipotimia y síncope.

Lipotimia es una pérdida pasajera y breve de las fun_

cienos cerebrales y do los movimientos, la causa es una ane--

miu y los afectados son generalmente las personas nerviosas e

impresionables, las ~lcoh9licas y las desnutridas. ·

El cuadro de la lipotimia ó desmayo es: ligera sensa-

ción nauseosa, sudoración y lividez. Sus signos son: pupila -

dilatada pero con reacción a la luz, respiración superficial--

al principio, después ruidosa, el pulso es débil y lento, con-

f recuencia irregular y puede desaparecer transitoriamente.

La etiología de la li.po'i:.imia es compleja, la causa es

casi siempre emotiva Ó neurogénica (autosugestjÓn, temor a la

intervención ó a los instrumentos, a la sangre, etc), este ac-

cidente puede complicarse con el síncope ó el shock.

Se procurará la mejor irrigación del cerebro, colocar

al paciente en posición de Trendelenburg (cabeza a nivel más -

bajo de sus extremidades inferiores), aflojar la ropa de pre--

siones, administrilr oxígeno y fármacos antihistilmÍnicos, che-

car la presión arterial en forma constante y tratar de tranqui

 -76-

lizarlo platicando con el paciente,

Para prevenir una lipotimia será conveniente que se-

premediquen barbitúricos como seconal y nembutal.

En los cardíacos se puede emplear una inyección intr!!_

nuscular de demerol, el paciente no debe ver los preparativos-

y se evitará perciba la punción de la aguja,

síncope.- paro momentáneo del corazón ó de la respi-

ración, es una forma más grave de la lipotimia; la conciencia -

se pierde desde el principio, las funciones sensoriales se ca!!.

servan en el primer momento, existe dencenso brusco de la pre-

sión arterial y relajación muscular completa.

Es frecuente que se presente en los arterioesclerosos,

hipertensos y en los pacientes con hipertrofia del timo y en -

los que padecen hipoglicemia, en estos casos se recurrirá cua!!.

to antes a la respiración artificial.

4.- Rotura de las agujas de inyección.

Accidente raro en nuestra práctica, pero se puede pr~

sentar en el curso de la anestesia, dicho accidente variará

según la región donde se produzca y la profundidad a que se e!!.

cuentre.

r,us causas más frecuentes de la fractura de agujas

son: defec:to de la aguja empleada, técnicñ incorrecta del ope-

 -77-

rador ó movimientos intempestivos y bruscos del paciente duran

te la intervención.

El tratamiento inmediato es tratar de localizar el e~

tremo de la aguja y extracción de la misma con urapinza para -

disección.

En caso de no ser visible ningún extremo de la aguja-

debe remitirsele a un cirujano especialista.

5 .- Hematoma.

La punción de un vaso sanguíneo origina un derrame de

intensidad variable, sobre la región inyectada, esta complica-

ción no es muy frecuente porque los vasos se desplazan y no

son puncionados.

Dicho accidente es muy común en las inyecciones a ni-

vel de los agujeros infraorbitario Ó rr.entoniano, sobre todo si

se introduce la aguja en el conducto Óseo, el derrame sanguíneo

es instantáneo y tarda varios días para su resolución, como

los hematomas quirúrgicos¡ como estos el accidente no tiene -

consecuencias, a no ser la infección del hematoma.

6.-Parálisis Facial

Este accidente ocurre en la anestesia troncular del -

dentario inferior, cuando se ha llevado la aguja por detrás del

borde parotÍdeo del hueso, inyectando la solución en la glándula

 -79- .

parot!dea.

La parálisis facial tiene todos los s!ntom•rn de la P.!!.

rálisis de Bell.: caída del párpado e incapacidad de oclusión -

ocular, además de la caída y desviación de los labioa1 es sin-

duda un accidente alarmante, del cual el paciente por lo gene-

ral no se da cuenta, pero lo advierte el profesional.

La parálisis felizmente es temporal y dura el tiempo-

que persiste la anestesia, no requiere ningún tratamiento.

7.- Dolor post-anestesia.

Puede persistir el dolor en el lugar de la punción,e~

te fenómeno se observa en la anestesia troncular del dentario-

inferior, cuando la aguja ha desgarrado ó lesionado el perios-

tio de la cara interna del maxilar¡ las inyecciones subperios-

ticas suelen ser acompaHadas de dolor, que persiste algunos

días, lo mismo sucede con la inyección ancatésica en los tron-

cos nerviosos, por la punta de la aguja, originan también neu-

ritis persistentes.

El tratamiento puede realizarse con rayos infrarojos

y vitamina B.

8.- complicaciones sistémicas,

Las reacciones alérgicas son extremadamente raras,el

shock anafiláctico es la manifestación más grave porque su CU!,

 -79-

so puede ser rápido que habitualmente termina con la muerte,

afortunadamente el shock anaf iláctico es una complicación ra-

ra de la inyección de anestésicos.

La alergia se manifiesta a veces, por erupciones cu.-

táneaa.
Las reacciones tóxicas se acompaftan de manifestacio-

nes sistémicas cuando la droga, administrada en cantidades ex_

cesivas se absorbe con demasiada rápidez, la absorción aumen-

ta cuando se inyecta rápidamente un gran volumen de anestési-

co en tejidos muy vascularizados.

Si el dentista inyecta accidentalmente una ampolleta-

de procaina por vía intravenosa, en un tiempo de 5 seg. la ve-

locidad de absorción supera en 15 veces el máximo considerado

como seguro, y la droga se hace aproximadamente 200 veces más

tóxica.

La aplicación tópica de anestésicos en pasta puede -

producir efectos similares a los de una inyección intravenosa;

la anestesia que producen l.os Sprys no parece ser más efectiva

que la que puede lograrse mediante un isopo además presenta -

ciertas desventajas al introducir un riesgo innecesario en el

procedimiento; la reacción tóxica puede manifestarse por fases

sucesivas de estimulación, convulsiones y finalmente depresión.

 -so-

La mayoría de los pacientes presentan reacciones psf

quicas pero el dentista en general solo advierte aquellos sii

nos que preceden inmediatamente al síncope, afortunadamente -

todas las maniobras para combatir el síncope y la capacidad de

recuperación del organismo suelen impeler el desarrollo del

shock. El síncope puede conducir a un shock secundario, el-

cual, si no es tratado inmediatamente puede hacerse irrevers!

ble en el mismo consultorio.

Los anestésicos locales pueden producir crísis agu---

das de asma,como consecuencia del stress emocional ó de una reaE_

ción alérgica.
 -Bl-

ACCIDENTES OPERATORIOS mmANTE LA E Jrl!MCCION.

l.~ Fractura del diente por extraer.

Es el accidente más frecuente de la e xodoncia, en el

curso de la extracción al aplicarse la pinza sobre el cuello

del diente, y efectuarse los movimientos de luxación, la cor.Q.

na 6 parte de la raíz se fracturan, quedando por lo tanto la

porción radicular en el alvéolo.

Los órganos dentarios debilitados por lo~ procesos de

caries 6 con anomalías radiculares, no pueden resistir el es-

fuerzo aplicado sobre su corona y se fracturan en el punto de

menor resistencia.

Al fracturarse la corona del diente siendo esta par-

cial, trat.aremos de hacer los mov irnicntos más lentos introdu.

ciendo los bs:x:ados del Forceps para evitar una nueva fractu-

ra que nos ocasionaría mayores problemas y más tiempo opera-

torio para la extracción.

Así pues nunca debernos dejar una extracción incompl.e.

ta, y debernos hacer uso de cuanto sea posible para cumplir--

con este fin.

Por la experiencia adquirida el dentista casi siem--

pre da corno un hecho que para extraer la porción dentaria,que

 -02-

queda en el alvéolo, suele requerir cirugía¡ ó por lo menos

efectuar la técnica adecuada para solucionar el problema.

2.- Lwcación de los dientes contiguos y antagonistas.

Este es un accidente frecuente debido a la falta de-

precaución del operador por el uso incontrolado e incorrecto -

de fuerza y presión con el forceps, teniendo un punto de apo-

yo en un diente contiguo.

Hay casos en que por malformaciones de raíces, al tr.!!_

tar de extraer un diente se lwca innecesariamente al vecino de

éste; también se puede luxar un diente por el uso inadecuado -

del elevador al hacer palanca con dientes vecinos, esto puede-

ser desde una simple luxación hasta la completa avulsión del-

diente.

Al lwcar un diente vecino trae como consecuencia in-

flamación de la Il'embrana parodontal Ó muerte pulpar de dicho-

diente.

otro problema que podemos ocasionar en los tejidos -

antagonistas esla fractura ó luxación, al aplicar fuerzas ex.!!_

gcradas e innecesarias con el forceps,

El diente luxado puede ser fijado al alvéolo por me-

dio de férulas.
 -83-

3.- Fractura alveolar.

Generalmente esta fractura es frecuente en extracci~

nes de dientes muy destruídos u osificados¡ en algunas ocasio

nes cuando el diente se fractura es nacesario realizar una e!

tracción por disección, para facilitar la extracción y evitar

traumatismos en la luxación.

A veces al extraer un Órgano dentario se viene adheri

do a la raíz, una porción del alvéolo considerable ó pequeño,

siendo la causa un estado patológico, osteomielitis, sinusi--

tis crónica en el maxilar superior.

Ante la localización de un foco osteomielítico es co~

veniente remover todas las esquirlas que puedan quedar y esta-

blecer una canalización por medio de una gasa en forma de aco~

deón para facilitar su extracción.

Es de vital importancia la extracción completa de --

las esquirlas pues estas se necrosan y no cesa el padecimiento

hasta que se expulsan totalmente.

4.- Fractura del maxilar inferior.

La fractura del maxilar inferior puede ser ocasionada

por la complicación de la extracción dentaria¡ la fractura acci

dental es rara pero cuando sucede es siempre por f~lta de téc-

 ..

-84-

nica, la fractura ocasional patológica es manifiestai cuando

el maxilar no es protegido convenientemente con la mano iz--

quierda se puede producir la fractura asi como tambien por -

movimientos bruscos, al verificar la luxaci6n puede ocasio--

narse también por instrumentos usados erróneamente.

Un tercer molar retenido con un quiste ofrece con-

diciones ideales para la fractura durante la extracción, este

accidente casi siempre es producido por estados patolÓgicoe-

del hueso como son: tuberculosis, osteomielitis, raquitismo,

tumores, enfermos descalcificados o de edad avanzadai estos-

factores predisponen a la fractura cuando existe osteomieli-

tis el cuerpo o las ramas del maxilar se reducen a un peque-

Ha puente Óseo que a la sala fuerza de luxaci6n se rompe.

La responsabilidad del odontólogo se ve comprometi-

da en esta ocasión se verá en una situación embarazosa, al trs

tar de explicarle al paciente la necesidad del tratamiento de

la fractura.

Existe un dana que debe de ser tomada en cuenta con

la importancia necesaria al ocurrir este tipa de accidentes,y

se trata del nervio lingual, que en ocasiones se ve secciona-

do y puede ocasionar parestesias de tipo transitorio y repen-

tino, cuando es producida por la inserción de la aguja,pero -

 -as-

cuando este es seccionado completamente al hacer disecci6n de

un colgajo, .la reconstrucción completa se hace d!f!cil ya que

no tiene un conducto Óseo como el nervio dentario inferior que

sirva para encauzar su recuperación.

El tratamiento a seguir será de acuerdo con el tipo

de fractura evitando hasta donde sea posible la intervención-

quirÚrgica para obtener una correcta reducci6n y fijación pa-

ra obtener una adecuada unión Ósea,

5 .- Perforación de las tablas vestibular o palatina.

En el curso de una extracción ch un premolar o molar

superior, una raíz vestibular o palatina, puede atravesar las

tablas Óseas; ya sea por debilitamiento del hueso a causa de

un proceso previo Ó esfuerzos mecánicos; el caso es que la

raíz se halla en un momento dado debajo de la fibromucosa, en

tre ésta y el hueso en cualquiera de las dos caras, vestibular

o paladar.

La busqueda y extracción de tales raíces, por vía a~

veolar, es generalmente dí ficil, más sencillo resulta prácti-

car una pequena incisi6n en el vestíbulo o en el paladar; y -

previa separación de los colgajos; por esta vía se extraen -

las raíces,
 -86-

6.- Luxación de la mandíbula.

Es la salida parcial Ó total del cóndilo de la fosa

mandibular, esta puede ser anterior, superior, posterior, la-

teral, la más frecuente es la anterior y puede estar complic!!_

da con fracturas.

La luxación del cóndilo se debe a las siguientes cau

sas:

Abertura exagerada de la boca, como sucede al boste-

zar, al reírse, al vomitar, durante una operación dental, al-

introducir el abrebocas ó por traumatismo,

La luxación de la mandíbula se produce casi siempre-

hacia adelante, siendo por lo general completa y bilateral:la

luxación unilateral es rara.

Los síntomas de la luxación bilateral son: la boca -

está ampliamente abierta y no se puede cerrar, la barbilla so

bresaliente y el enfermo tiene dificultad para hablar.

Puede ser indolora Ó dolorosa, en la dislocación uni-

lateral el mentón se desvía hacia el lado contrario de la luxa

ción.

La luxación superior se manifiesta por un acortamien-

to aparente de las ramas, la luxación posterior se conoce en -

la recesión de la·barbilla, algunas veces existe hemorragia:el

 -97-

cóndilo afuera de su posición normal.

La luxación temporomandibular se presenta con más

frecuencia en los casos en que se somete al paciente a anest.!!_

sia general, ya que se provoca reajación muscular.

7.- Penetración de raíces y dientes al seno maxilar.

El seno maxilar presenta un volumen variable que ha-

ce que las relaciones del piso con las raíces y las piezas

dentarias sean inconstantes, comunrnente están en posición di-

recta con el piso, los primeros y segundo premolares.

La comunicación hacia el seno puede hacerse por un -

descuido del operador ó por las relaciones que guarde éste

con los Órganos dentarios.

Existen raíces que penetran en el seno, hay otras --

que están separadas por las mucosas Únicamente; en estos casos

por muy cuidadosa que sea la exodoncia se realiza la comunica-

ción, también puede hacerse esta por una presión excesiva que

el operador ejerce con el elevador al intentar extraer una

raíz que se encuentre en relación con el seno.

cuando se ha hecho la co~unicación la sangre fluye -

del alvéolo en forma burbujeante, en ocasiones existe hemorr!!,

gía nasal del lado correspondiente; el aire pasa de la boca a

la nariz cuando el enfermo expirµ con fuerza, percibiéndose -

 -as- .

el ruido al pasar el aire del seno de la cavidad bucal: esta-

contraindicado cualquier maniobra dentro del alvéolo cuando -

esta hecha ya la comunicaci6n.

se debe taponar con gasas yodoformadas o wonder pack

para evitar que la saliva penetre por la herida, y de inmedia-

to remitirsele con el especialista,

B.- Fractura de loa instrumentos usados en exodoncia.

No es excepcional que los forceps o los elevadores-

se fracturen en el acto quirúrgico, cuando se aplica excesiva

fuerza sobre ellos, pueden herirse las partes blandas u Óseas

vecinas; al intentarse la extracción de un molar inferior, se

pueden fracturar el elevador y el fragmento se puede incrustar

en el fondo del alvéolo, donde se puede eliminar con una pinza

de Kocher.

9.- Lesiones de tejidos blandos.

La pérdida de control de loa instrumentos produce a

veces laceraciones, desgarramientos u otras lesiones de los t.e.

jidoa blandos, los elevadores o forceps pueden resbalar de la

superficie de los dientes y da~ar los tejidos del labio, mejL

lla, la lengua, el piso de la boca o el paladar, durante la=

exodoncia puede producirse la fractura del hueso adyacente al

diente con desgarramiento de la mucosa, además los discos, y

 -89-

algún otro instrumento rotatorio, puede resbalar accidental-

mente y lesionar los tejidos blandos adyacentes.

Todas estas lesiones son susceptibles de ser evita--

das, los riesgos pueden reducirse mediante el uso cuidadoso -

de los instrumentos y un soporte adecuado de la mano con el -

fin de limitar los movimientos.

El desgarramiento de la mucosa debe tratarse inrredia-

tamente: en la mayoría de los casos esto puede hacerse median-

te una sutura sin desbridamiento, la hemorragia se controla g~

neral.mente por compresión, aunque a veces es necesario ligar -

los vasos que sangran.

10.- Lesión o extracción de los folículos permanentes.

Se presentan con frecuencia en nifios de 7 a 10 anos -

que es cuando los gérmenes permanentes están desarrollados y

próximos a¡ reborde alveolar, por eso es muy importante tener

presente antes de efectuar la extracción dentaria, la edad

del nifio para calcular el estado de reabsorción de las raíces,

la cual comienza para el incisivo central a los 4 anos, para-

el lateral a los 5 afias, para el canino a los 9 afias, para el

primer molar a los 7 afias y para el segundo molar a los 8 afias

es por lo que al realizar la extracción de un diente temporal

no hay que profundizar demasiado, los bocados del forceps al-

 -90-

estar reab•orbidas las raíces temporales llegan hasta el

folículo, lesionándolo y muchas veces llegar a extraerlo sie.!1

do esta una pérdida irreparable.
 e o N e L u s I o N E s

El rerito radicular puede llegar a representar un se-

rio problema para el paciente, por las enfermedades parodon-

tales y orgánicas en general; por lo que es necesario elimi-

nar estos focos de infección y malestar, de la mejor manera-

posible.

El llevar a cabo una correcta y adecuada técnica para

la extracción del resto radicular, redituará beneficios para

el paciente porque será menor el traumatismo que tendrá que -

soportar, además de una recuperación rapida en la funcionali-

dad de su cavidad oral.

Las diferentes técnicas que se analizaron pueden ajuft

tarse perfectamente a cualquier problema que se pudiera pre-

sentar, esperando por lo tanto que lo aportado en este traba-

jo tenga aplicación en nuestra profesión, y ayude en la pro-

blematica de la extracción.

Para concluir, quiero expresar que el éxito de cual-

quier extracción que vaya a llevarse a cabo dependerá siempre

de la responsabilidad profesional y moral del odontólogo que

asuma las riendas del tratamiento.

El sustentante.
 BIBLIOGRAFIA:

l. Archer Harry W.

Cirugía bucal

Editorial Mundi, S.A. C. I,F,

2a. Edición Tomo I 1968

2. G. Ginestet H. Frezieres

J. Pons M, Palfer-Sollier

Cirugía Estomatológica y Maxilo-Facial

Atlas de Ticnica Operatoria.

Editorial Mundi, S.A. C.I.F. 1963

3. González Gcllegos Maria Esther

Apuntes de Exodoncia

Clínica Periferica "EL MOLINITO"

Estado ée México

cursos de Enero de 1977

4. Guralnick C. Walter D. M.D.

Tratado de Cirugía oral

Salvat Editores, S.A. 1971

5. Herluf Birn y Jens Erik Winther.

Atlas de cirugía oral

salvat Editores, S.A. 1977

6. Kruger o. Gustav.

Tratado de cirugía bucal,

Editorial Interamericana, S.A.

4a.Edición 1978.

7. Laboratorios Astra.

Manual Ilustrado de Odontología

México, 1969.

8, Maurel Gerard.

Clínica y Cirugía Maxilo-Facial

Bditorial Alfa

~orno l Tercera Edición.

9. Palacio GÓmez Alberto.

Técnicas Quirúrgicas de cabeza y cuello.

Editorial Interarnericana, S.A.

Primera Edición, 1967.

10. Pastoríni J. Ernesto

Exodoncia con Botadores.

Editorial Mundi, S.A.C.I.F.

Primera Edición.

11. Rebolledo Vivas Arel!.

Apuntes de Anestesia General

Clínica Periférica "EL MOLINITO"

Estado de México

cursos de Enero de 1977.

12. Ries centeno Guillermo A.

cirugía Bucal

Librería y Editorial "EL ATENEO"

Tomo l, Ba. Edición 1969.

13. Starshak J. Thomas.

Cirugía bucal Preprotética.

Editorial Mundi, S.A.C.I.F.

la.Edición. 1974.

14. Testut L. y Jacob o.

Compendio de Anatomía Topográfica,

Salvat Editores, S.A. 1969

15. Thoma Kurt H. D.M.D.

Patología Bucal

Editorial UTEBI\

Torno l 2a.Edición 1959,