Paciente: CC 244272 PEDRO PEÑUELA Usuario: LMROJAS Fecha Impresion: 07/03/2025 18:23 Página Nº: 1
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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL DPTAL NTRA SÑRA DE LAS MERCEDES DEL MUNICIPIO DE FUNZA
Nit. 900750333
Dir. CALLE 11 NO 9-99 - Tel. 8264000
Código Plantilla:001
Fecha Historia:07/03/2025 12:57
Lugar y Fecha:FUNZA,CUNDINAMARCA 07/03/2025 12:57
Documento y Nombre del Paciente: CC 244272 PEDRO PEÑUELA
Administradora: NUEVA EPS Convenio: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: NO APLICA
No Historia: 244272 Cons. Historia: 3491999
Registro de Admision No: 384096
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES
Funza Cundinamarca:
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES
I-IDENTIFICACIÓN
Nombre: PEDRO PEÑUELA Historia: 244272
Barrio F: CENTRO E.A.P.B.: NUEVA EPS
Edad: 85 Años Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento F: 30/03/1939 Municipio F: FUNZA
Ocupacion: No Aplica Sexo: Masculino
Telefono: 3112431779 Tipo Vinculacion F: Cotizante
Zona: URBANO Convenio: CONTRIBUTIVO
Régimen: CONTRIBUTIVO Tipo Documento F: CC
Tipo documento R: CC Nombre Responsable F: PATRICIA JUYO
Numero Documento R: 1 Parentesco Responsable F: Otro
Telefono Responsable F: 3133685701 Fecha: 07/03/2025
Hora: 12:57
Datos del Acompañante
Nombre del Acompañante: EX NUERA YANETH JUYON Telefono Acompañanate: 0
EVOLUCION
Dx. Principal: R600-EDEMA LOCALIZADO
Evolucion: PACIENTE MASCULINO DE 85 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE EDEMA DE MIEMBRO SINFERIORES. A LA VALORACIÓN CLÍNICA Y
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN SIRS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SIN FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA, AL EXAMEN
FÍSICO SIN AGREGADOS, CARDIACOS NI PULMONARES, SIN DOLOR ABDOMINAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, EDEMA DE PIERNAS
BILATERAL, PREDOMINIO DERECHA, CONE DEMA GRADO 3, CON AUM,ENTO DE DIAMETRO RESPECTO A IZQUIERDA. CON LESIONES TIPO OPCRE.
PACIETNE CON POSIBLE RETENCION DE LIQUIDOS, VS INSUFICIENCIA VENOSA. INDICO INGRESO PARA TOMA DE LABORATORIOS Y MANEJO CON
FUROSEMIDA. SE EXPLICA A PACIENTE Y ACOMPAÑANTE CONDUCTA REFIERE ENTENDER YA CEPTARPLANHIDRATACIONFUROSEMIDA 40 MG IV
AHORASS HEMOGRAMA, DIMERO D, TIEMPOS DE COAGULACION, FUNCION RENALREVALORAR
DR. SANDRA VIVIANA RUIZ ROSERO
CC 1018500319
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 1018500319
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Paciente: CC 244272 PEDRO PEÑUELA Usuario: LMROJAS Fecha Impresion: 07/03/2025 18:23 Página Nº: 2
HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:001
Fecha Historia:07/03/2025 18:06
Lugar y Fecha:FUNZA,CUNDINAMARCA 07/03/2025 18:06
Documento y Nombre del Paciente: CC 244272 PEDRO PEÑUELA
Administradora: NUEVA EPS Convenio: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: NO APLICA
No Historia: 244272 Cons. Historia: 3492348
Registro de Admision No: 384096
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES
Funza Cundinamarca:
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES
I-IDENTIFICACIÓN
Nombre: PEDRO PEÑUELA Historia: 244272
Barrio F: CENTRO E.A.P.B.: NUEVA EPS
Edad: 85 Años Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento F: 30/03/1939 Municipio F: FUNZA
Ocupacion: No Aplica Sexo: Masculino
Telefono: 3112431779 Tipo Vinculacion F: Cotizante
Zona: URBANO Convenio: CONTRIBUTIVO
Régimen: CONTRIBUTIVO Tipo Documento F: CC
Tipo documento R: CC Nombre Responsable F: PATRICIA JUYO
Numero Documento R: 1 Parentesco Responsable F: Otro
Telefono Responsable F: 3133685701 Fecha: 07/03/2025
Hora: 18:00
Datos del Acompañante
Nombre del Acompañante: EX NUERA YANETH JUYON Telefono Acompañanate: 0
EVOLUCION
Subjetivo (evolucion de Medicina General ): PACINETE MASCULINO DE 85 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE: EDEMA DE MIEMBROS INFERIOR DERECHO
Objetivo (Evolucion de Medicina General ): PACIENTE EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, HIDRATADA, AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE LÍMITES NORMALES, SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO. CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS,
ESCLERAS ANICTÉRICAS, OROFARINGE [Link] ORAL HÚMEDA, OTOSCOPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES. CUELLO: NO ADENOPATÍAS NI
ADENOMEGALIASTÓRAX: SIMÉTRICO SIN LESIONES EXTERNAS, RUIDOS RESPIRATORIOS DE ADECUADA INTENSIDAD EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, SIN AGREGADOS, RSCS RÍTMICOS BUEN TONO SIN [Link]: BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NO MEGALIAS, PERISTALTISMO CONSERVADO, PUÑOPERCUSION BILATERAL
[Link]: CON ADECUADA MOVILIDAD, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS +++/++++NEUROLÓGICO: FUERZA
CONSERVADA, REFLEJOS PRESENTES, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, NO SIGNOS MENÍNGEOS, GLASGOW 15/[Link]: SIN ALTERACIONES
Examen Fisico
Signos Vitales
PAS: 125 PAD: 85
FC: 85.00 FR min:: 18
Temperatura: 36.50 Talla (m): 1.00
peso en kg: 1 SPO2(%): 95
IMPRESION DIAGNOSTICA
Finalidad de la Consulta: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Dx. Principal: R600-EDEMA LOCALIZADO Tipo de Diagnostico Principal: CONFIRMADO NUEVO
Analisis (Evolucion de Medicina general ): PACIENTE MASCULINO DE 85 AÑOS CON DIANGOSTICO DE EDEMA DE MIEMBRO INFERIORE DERECHO CON
SOSPECHA DE TROMBOSIS DVENOSA PROFUNDA. A LA VALORACIÓN PACIENTE EN ADEUDAS CONDICIONES GENERALES ALERTA, HIDRATADO,
AFEBRIL, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LÍMITES NORMALES, AL EXAMEN FÍSICO SE EVIDENCIA EDEAM DE MIEMRBO INFERIOR DERECHO GRADO
III CON FOVEA, PESE A MANEJO MEDICO CON FUROSEMIDA, CON PARACLINICOS QUE EVIDENCIAN HEMOGRAMA SUN LEUCOCTISOSIS, SIN
NEUTROFILIA, SIN ANEMIA, FUNCION RENAL CONSERVADA, CON TIEMPOS DE COAGULACION CON LEVE PROLONGAIO, POR LO CUAL SE CONSDIERA
PACINETE SE VENEFICIA DE DOPPLER DE MIEMBRO INFERIORES, SE LE EXLICAS A APCIENTE CODNCUTA A SEGUIR REFIER ENETENDE YR ACEPTRA.
Plan (Evolucion de Medicina General): OBSERVACION URGENCIAS DIETA HIPOSODICA-FUROSEMIDA 40 MG IV DIA. DICLOFENACO 75 MG IV CADA 12
HORAS SOLO SI DOLOR SS REMSION POR MEDICINA INTERNA CSV-AVC
DR. KARAL SOFIA MORAN ESPITIA
CC 1032504368
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 1032504368
