EM: Paciente hombre de edad aparente similar a la cronológica, POSICION Y
POSTURA se encuentra sentado junto a familiar en silla de servicio de urgencias
BIOTIPO complexión mesomorfica, VESTIMENTA vistiendo indumentaria de
internamiento hospitalario, HIGIENE Y ALIÑO con precarias condiciones de higiene y
aliño. TATUAJES. Fascie no característica MIMICA. ACTITUD (INICIALMENTE… Y
LUEGO…) : Cooperador, mantiene la mirada al entrevistador la mayor parte de la
entrevista. CONDUCTA:
1. APARIENCIA
- Nivel de consciencia (consciente, somnoliento, estuporoso, en coma).
- Nivel de cooperación.
- Edad aparente es o no similar a la cronológica.
o Hay pacientes con enfermedades como cirrosis, IR, enfermedades craneoencefálicas
que aparentan una
edad mayor.
- Aseo y arreglo personal.
o Depresivos y esquizofrenicos suelen no arreglarse
o Maniacos – vestimenta extravagante.
- Facies (mímica facial):
o Moduladora
o Hipermímica: Exageración de la mímica facial o de los gestos al hablar.
o Hipomímica: Disminución o ausencia de la expresión mímica facial o de los gestos al
hablar. POKER FACE
- Contacto visual con el entrevistador.
- ACTITUD = Actitud normal → La actitud normal de una entrevista será la actitud de interés,
que se podría redactar como colaboro para la entrevista. Esta actitud de interés es cuando la
persona tiene un contacto visual que es el habitual de una conversación, el volumen de la voz y
la prosodia que la persona empleo eran las esperadas para la entrevista, y el contenido de la
entrevista es el adecuado. • Actitud seductora • Actitud histriónica • Actitud hostil → Persona
está empleando un lenguaje y una postura corporal amenazante. Se presenta alto volumen de
la voz, mirada fija y amenazante, emplea lenguaje soez y dice groserías además amenaza. •
Actitud perspicaz • Actitud suspicaz → Aquel que sospecha, mira alrededor, habla pasito,
contesta muy poquito las preguntas, casi no cuenta nada. • Actitud de perplejidad → Persona
sorprendida. • Actitud quejumbrosa • Actitud de gran confianza
Vallejo.
Massachussets
Carlat. Apuntes
Se evidencian alteraciones en la psicomotricidad a expensas de movimientos oscilantes
de miembros inferiores.
2. PSICOMOTRICIDAD
apuntes básicos
Eguiluz
Acatisia: Término introducido por Haskovec en 1901 (28) para describir a ciertos
sujetos que eran incapaces de permanecer sentados. Aunque algunas de las descrip-
ciones originales enfatizaban la inquietud motora y los movimientos involuntarios de los
pies, posteriormente se ha insistido en la sensación subjetiva desagradable que obliga
al individuo a estar en movimiento para obtener alivio.
• Acinesia: La «acinesia» de Wernicke vino a sustituir al término «abulia», comúnmente
usado hasta 1900 y que describía ciertos estados de enlentecimiento psicomotor,
apatía, falta de espontaneidad y debilidad de la voluntad. Kleist continuó utilizando los
términos acinesia e hipocinesia para referirse a la pobreza de movimientos en las
enfermedades mentales (p. ej., esquizofrenia catatónica). Tras la epidemia de encefa-
litis letárgica (1917-1918) los términos acinesia y bradicinesia fueron utilizados por los
neurólogos para describir el enlentecimiento motor. Kinnier Wilson fue la excepción a
la visión simplista de este fenómeno y en las Croonian Lectures (29) señalaba cómo la
acinesia no podía reducirse a una disfunción del estriado, ya que podía ser el resultado
de alteraciones a diversos niveles.
• Atetosis: Término escasamente utilizado que solía emplearse para describir movi-
mientos lentos de retorcimiento. Lo que en el pasado se denominaba distonía atetótica
se conoce hoy simplemente como distonía.
• Balismo: Movimientos proximales, de gran amplitud, relacionados con la corea; por
ejemplo, cuando un paciente se recupera de un ictus que le ha ocasionado movimien-
tos balísticos, con frecuencia atraviesan una fase de movimientos coreicos. La palabra
balismo hace referencia a desplazamientos bruscos y de gran velocidad.
• Bradifrenia: Término acuñado por Naville (30), neurólogo francés, para describir lo
que él consideraba un nuevo síndrome psiquiátrico provocado por la epidemia de
encefalitis letárgica. Hace referencia al enlentecimiento del funcionamiento psíquico,
aunque incluye también un trastorno de la atención, del interés, de la iniciativa y de la
capacidad para trabajar de forma sostenida. La letargia afectaba al pensamiento, al
afecto y al movimiento. Durante su curso la falta de expresión facial era típica. Naville
lo consideraba una ausencia de «tono psíquico». En su forma más grave se presen-
taba con una pérdida total de la actividad psicomotora. Un síndrome similar había sido
descrito con anterioridad en la enfermedad de Parkinson. La similitud con la inhibi-
ción psicomotora de la melancolía era notable. En la actualidad, el término demencia
subcortical introducido por Albert en 1980 describe un síndrome que en gran
medida se solapa con el de bradifrenia. Cuando el término acinesia se extendió en la
década de 1960, la bradifrenia quedó relegada como su componente mental: la «aci-
nesia psíquica».
• Catalepsia (flexibilidad cérea): El término catalepsia se utilizaba en la medicina gre-
corromana para nombrar bien un estado clínico independiente o bien un subtipo de epi-
lepsia. La catalepsia ha permanecido fiel a su etimología en el sentido de que sigue
haciendo referencia a un síndrome caracterizado por la ausencia de respuesta, la
postura fija o maleable y un trastorno de la conciencia variable. A comienzos de este
siglo era para muchos sinónimo de «flexibilidad cérea». En la actualidad, la catalepsia
es el término que define un síntoma motor que consiste en la anormal conservación de
una determinada postura.
• Corea: Movimiento involuntario, rápido, irregular y predominantemente distal. La
palabra deriva del término griego usado para denominar a la danza, ya que los movi-
mientos guardan un cierto parecido con esa actividad.
• Discinesia: Aunque el término puede ser aplicado a cualquier movimiento involuntario,
suele restringirse su uso a los movimientos coreicos y distónicos que aparecen tras
el uso prolongado de neurolépticos y a los movimientos inducidos por el tratamiento
con levodopa.
• Distonía: Contracción muscular sostenida e involuntaria que dura al menos unos
segundos. La forma más común es el «tortícolis espasmódico». Puede presentarse
como reacción aguda a la toma de neurolépticos o como complicación tardía ante los
mismos.
• Ecopraxia: Repetición en eco de los movimientos realizados por el examinador.
• Estereotipias: Este término define aquellas conductas repetitivas como producciones
verbales, gestos o actitudes, que parecen ocurrir automáticamente y que carecen de
una función adaptativa al contexto social.
• Forced grasping: Damos instrucciones al paciente para que no estreche nuestra
mano cuando se la ofrecemos; a pesar de ello, cada vez que lo hacemos, el paciente
es incapaz de ignorarla.
• Gegenhalten u oposición: Resistencia a la movilización que se incrementa de forma
proporcional a la fuerza ejercida. Aparece de forma automática y no voluntariamente.
Puede estar circunscrito a un solo grupo muscular.
• Manierismos: Movimientos voluntarios o posturas adoptadas de forma repetida
cuyo resultado final resulta idiosincrásico, raro o afectado. Movimientos inusuales al
estrechar la mano, expresiones faciales o corporales exageradas ante una determi-
nada situación, reverencias, caminar lateralmente o un uso peculiar de algunas pala-
bras son algunos de los ejemplos de los manierismos más comunes.
• Mitgehen: El paciente mueve su cuerpo rápidamente en la dirección indicada por unas
presiones muy leves del examinador. Una vez que cesa la presión, el cuerpo retorna a
la posición de descanso.
• Mitmachen: Se puede poner el cuerpo del paciente en cualquier posición o postura,
sin encontrar resistencia, a pesar de haberle pedido que se resista. En la exploración
de mitgehen y mitmachen hay que aclarar al paciente que se espera que se resista a
la exploración.
• Negativismo: Acentuación de la oposición. Debe de ser aplicado a momentos con-
cretos, y no a una actitud global. Ejemplos de este signo son: suspender la respiración
cuando se le pide que respire profundamente, o cerrar los ojos cuando se procede a
examinarlos.
• Obediencia automática: Cooperación exagerada o inapropiadamente prolongada
con el examinador: el paciente eleva todo el brazo cuando se le pide que levante un
dedo, adelanta ambos brazos cuando se le ofrece la mano como saludo, continúa los
movimientos de una exploración después de pedirle que cese, realiza una hiperexten-
sión del tronco si se le pide que camine con la cabeza levantada, etc.
• Obstrucción (blocking, sperrung): Interrupción brusca del movimiento. Cuando ocu-
rre de manera repetida, impidiendo la finalización del acto motor e introduciendo la
impresión de indecisión dilatada, recibe el nombre de ambitendencia.
• Parkinsonismo: Síndrome caracterizado por la tríada temblor, rigidez y acinesia.
• Perseveración: Respuesta verbal o motora que habiendo sido apropiada ante un pri-
mer estímulo, es ofrecida de manera repetida y de forma inapropiada ante sucesivos
estímulos.
• Temblor: Movimientos rítmicos, involuntarios y regulares que aparecen en una parte
del cuerpo alrededor de un punto fijo. Clásicamente se distinguen tres tipos de tem-
blor: de reposo, postural e intencional.
• Tics: Movimientos rápidos, repetitivos (mismo grupo muscular), involuntarios, irregula-
res en el tiempo y que suelen aparecer en la cara, cuello y cabeza (guiños, fr
Alerta consciente, orientado globalmente, Euproséxico, íntegro bien conformado, se
aprecian extremidades inferiores con palidez de tegumentos, con aspecto moteado en
las mismas y presencia de edema de miembros inferiores y superiores, canalizado.
Emite lenguaje verbal espontáneo, volumen, tono y velocidad adecuados. Discurso
lineal, llegaba metas sin ayuda. En el contenido del pensamiento se integran ideas
delirantes de persecución, de daño y de referencia "me persiguen, me toman fotos,
quieren hacerme daño" sic pac. Ideas delirantes místico religiosas "me embrujaron, me
hicieron un hechizo y por eso me pasan tragedias" sic pac. Presenta ideas de muerte
pasivas expresadas de forma ambivalente "no sé si me ahorcaría, pero estoy
desesperado" sic pac. Niega ideación suicida activa, niega ideas de heteroagresividad u
homicidio. Niega alteraciones de la sensopercepción no se expresan y clínicamente no
impresiona. Ánimo "me siento mal, depresivo* sic pac. Afecto impresiona hipotímico,
con talante ansioso. Con adecuada irradiación ideoafectiva. FMS: Consciencia alerta,
orientado en tiempo, lugar persona y situación. Cálculo conservado, abstracción y
similitudes conservadas. Juicio desviado con alteraciones debido a ideas
paranoides. Insight nulo.
Análisis:
LO NORMAL Y LO ANORMAL. (EGUILUZ)
El debate filosófico entre lo que se considera normal o anormal en psiquiatría, en medi- cina o en psicología es
apasionante, aunque dicho debate todavía sigue sin cerrarse y no es previsible que lo haga en un futuro próximo.
Cualquier persona que se acerque al mundo de los síntomas mentales reclamará, con fundamento, una norma que le
ayude a detectar lo que debemos considerar normal respecto a lo patológico, con vistas a identificar esto último y tratar
de solucionarlo. Sin embargo, dicha norma todavía no ha sido dictada. Los profesionales que trabajan en el mundo de
la salud mental manejan los síntomas mentales concibiéndolos como normales o patológicos con un sorprendente
grado de consenso en general, y esto desde hace dos siglos. Sin embargo, carecemos de una norma aceptada de
forma unánime que ayude a determinar esta distinción entre lo que es normal y lo que es patológico.
A modo de resumen, proponemos una serie de criterios que, usados conjuntamente, podrán ayudar al clínico en esta
distinción. Ninguno de ellos es lo suficientemente sensible como para discriminar todos los síntomas mentales, y cada
uno de ellos tiene una baja espe-
cificidad, por lo que puede llevar a confusión a la hora de determinar como anormal algo que no debería ser
considerado así. Nos vemos obligados a recomendar el uso del sentido común a falta de otro criterio más objetivo.
• Lo anormal como desviación estadística del conjunto de comportamientos y vivencias consideradas frecuentes en la
inmensa mayoría de personas. La mayor parte de los síntomas mentales son infrecuentes en el conjunto de la
población, ya sea por sus características (como las alucinaciones) o por su intensidad (como la euforia desbor- dante
de una persona con un episodio maníaco). Sin embargo, no toda conducta o fenómeno que se escapa de la norma
estadística puede ser considerado anormal. La inteligencia superdotada, ciertos hábitos sexuales o las ideas de ciertas
personas consideradas como revolucionarias por su entorno, por poner unos ejemplos, no pueden catalogarse como
patológicos sin más.
• Lo anormal como presencia de lesión o disfunción de la fisiología humana. Algunos sín- tomas mentales y
enfermedades se han asociado a una lesión cerebral determinada o a disfunción de ciertas áreas cerebrales o
sistémicas. Es el caso de muchos signos derivados de la pérdida de las funciones lingüísticas, ciertas alucinaciones
visuales o el deterioro de las funciones intelectuales en el conjunto de las demencias. Pero la inmensa mayoría de los
síntomas mentales siguen sin poder asociarse o identificarse con una función o área cerebral específica.
• Lo anormal como desventaja biológica para quien lo sufre, es una idea propuesta por Kendell (6). Según este autor,
que bebe de las fuentes del evolucionismo, la presen- cia de síntomas o enfermedades mentales tiene una
consecuencia objetivable que es
la desventaja biológica. Dicha desventaja se plasma en una mayor mortalidad y un menor índice de natalidad. Estos
hechos se han demostrado en ciertos trastornos, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar, pero no en otros, como el
grupo de los trastornos de la personalidad, donde se puede encontrar incluso un paradójico aumento de la natalidad
(en alguno de ellos).
• Lo anormal como una desviación del conjunto de creencias y conductas aceptadas por la sociedad. En efecto, buena
parte de los síntomas mentales llama la atención en legos y profesionales por desviarse de lo que es comúnmente
aceptado por el con- junto de la sociedad. Es el caso de buena parte de las ideas delirantes. Pero enseguida salta a la
vista que no toda creencia o conducta extraña para la sociedad donde se manifiesta puede ser considerada patológica.
Esto se debe tener muy en cuenta para evitar posibles abusos derivados de la instrumentalización de las ciencias de la
salud mental, basados en objetivos distintos al único y exclusivo alivio del sufrimiento de los
pacientes (Scharfetter [7]). Según Luque y Villagrán (8), desde el punto de vista práctico los conceptos anteriores
se materializan, a su vez, en algunas de las siguientes características:
Introducción (APUNTES BÁSICOS DE PSICOPÁTOLOGÍA)
Se describen los principales debates epistemológicos respecto a las categorías conceptuales de normalidad y
patología en psicología y psiquiatría. Ambas categorías deben ser exploradas desde una posición crítica que las
conciba de forma amplia y multidisciplinaria, considerando la diversidad conceptual, práctica y filosófica en las
que se encuentra inmerso el debate sobre lo que se entiende por normalidad y anormalidad.
La comunidad científica postula que es necesario responder a la creciente complejidad y diversidad de los
procesos sociales que no se ajustan a las concepciones más conservadoras de las ciencias. La versión única
resulta insuficiente para explicarlos y no satisfacen la demanda de dar sentido al mundo y a la propia existencia
humana que por sí misma, presenta un sinfín de problemas de diversa índole y complejidad'.
Desde que imperan las lógicas del poder por el control del saber, la normalidad y anormalidad se han legitimado
como categorías únicas y homogéneas, pretendiendo clasificar a la humanidad para entenderla, administrarla y
asistirla a partir de estándares. La homogenización epistemológica y metodológica es incorporada a la labor
profesional de psicólogos y psiquia-tras, reduciendo y simplificando su capacidad de acción sobre la
heterogeneidad socio-cultu-ral, histórica y subjetiva de los problemas de orden psicológico, provocando una grave
imposición de diagnósticos unilaterales que terminan en la estigmatización social.
Frente a esto, la comunidad académica, desde distintas perspectivas teóricas y prácticas, formularon enérgicos
cuestionamientos sobre la validez y aplicabilidad de los distintos planteamientos universalizados sobre
normalidad y la patología en salud mental, obligándose a reconocer e incorporar nuevos debates para dar un
nuevo significado a ambas categorías; en principio, por la responsabilidad de conciliar necesariamente los
planteamientos filosóficos y empíricos con la multiplicidad de expresiones sociocultural que no encajan en
parámetros universales de normalidad o anormalidad. Luego, por una demanda de orden ético al respeto por las
diversidades ideológicas y contextuales.
Diversidad de postulados teóricos sobre lo psicopatológico
Comprender los debates teórico-epistemológicos que subyacen a favor o contra lo que se entiende por
psicopatología, merece un acercamiento multidisciplinario y mejor aún interdis-ciplinario. Implica una revisión a
priori de los enfoques más difundidos y utilizados por las concepciones más conservadoras, como son las
propuestas de American Psychiatric Asso-ciation plasmados en la quinta versión del "Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Di-sorders" (DSM-5) o en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud OMS. Ambos documentos responden acriterios estadísticos
utilizados, preferentemente, por las orientaciones biológicas y cognitivo-conductuales. Por otro lado, la revisión de
los enfoques presenta lecturas críticas, complejas, diversas y de mayor amplitud de la psicología humana como
son cortes constructivistas, analíticos y psicoculturales con visión histórica3,4
.
Enfoque biológico: la salud como lo normal y la enfermedad como patología
Se refiere a los fundamentos médicos que parten de los principios de salud enfermedad en cuanto al estado de
las funciones biológicas del cuerpo humano. En este enfoque, lo normal se opone a lo anormal de forma
irrefutable; se entiende por normal el correcto funcionamiento de las distintas estructuras orgánicas corporales
por lo que tal estado es sinónimo de salud y, por tanto, es principio universal de normalidad. Lo disfuncional
tendría un origen orgánico que llevaría a lo patológico y/o a la enfermedads.
Al igual que el enfoque estadístico, se fundamenta en los principios kraepelianos. Emil Krae-pelin establece el
paradigma psiquiátrico de la enfermedad mental como modelo análogo de la enfermedad somática que explica un
fenómeno biológico e identifica sus funciones, para luego analizar mecanismos causales vinculados a los efectos
adaptativos a través de la expe-rimentación. También parte de los principios de herencia genética. Del mismo
modo, los fenómenos mentales y conductuales (percepción, memoria, pensamiento, etc.) están concebidos como
procesos orientados a la adaptación siendo predecibles, ciñéndose a su vez a los fundamentos innatistas de la
obra de Galton®,7.
Para explicar los procesos psíquicos se emplean los mismos principios de salud enfermedad de Kraepelin. De tal
modo, las cuestiones subjetivas-emocionales y cognitivas son comprendidas de forma unívoca como expresiones
de "la mente", en un sentido biológico funcional de la misma y el comportamiento como su reflejo. Se espera que,
al igual que el organismo (biológico) funciona dentro de estándares normativos, los aspectos psicológicos
también deben hacerlo y, por consiguiente, al igual que el médico clínico, el psiquiatra y el psicólogo adeptos
cumplen una labor curativa-asistencial que elimina, disminuye o alivia el dolor que aqueja al denominado enfermo
mental poseedor de una determinada patología. Las formas practicas del biologismo funcionalista se presentan
mediante el método experimental, del cual se derivan los criterios diagnósticos asumidos como y desde la base
de la clasificación taxonómica contenida en el DSM y la CIE en sus diferentes versiones, al punto de descartar
cualquier otro debate teórico sobre la etiología de la "enfermedad mental" 5,8.
Al ser una postura sustentada en la función con base orgánica (natural), concibe a la subjetividad como una
categoría eminentemente cognoscitiva (para el conocimiento) y excluye aspectos ontológicos de la misma,
apartando toda posibilidad de reconocimiento de su importancia para la construcción del ser, evidenciándose una
tenaz escisión entre sujeto y ob-jeto/ ser y saber, incluso advierte a la subjetividad como una amenaza
distorsionante del saber científico, razón mayor para encapsularla con fines de control y finalmente,
neutralizándola para excluirla de todo lo pensado como saber científico'.
La "enfermedad mental"
', al igual que cualquier otra patología clínica, se produce al existir
anormalidad biológica subyacente de orden genético, neurológico o bioquímico. La psicopatología es
representada por la exposición a agentes que afectan al cuerpo humano y en este caso a la mente; desde la
herencia griega-hipocrática, a partir de una perturbación de la armonía de la función normal que ya no es una
entidad extrafisiológica y que obliga el esfuerzo del organismo para obtener una nueva estabilidad. Es decir, el
cuerpo busca aminorar las manifestaciones preexistentes que varían en intensidad respecto del estado normali.
En tal sentido, el tratamiento desde la medicina contempla medidas que actúan a nivel funcional-orgánico,
variando entre el uso químico-farmacológico, choque eléctrico o intervenciones quirúrgicas, con la finalidad de
corregir anomalías orgánicas que anteceden a la así llamada patología. Para el caso de la psicología, se trabaja
en la modificación de la conducta y el pensamiento mediante intervenciones en el nivel de las cogniciones t,8,11.
Enfoque estadístico: la psicometría como puntero del diagnóstico en "enfermedad
mental"
Resulta de la predisposición o tendencia a descubrir o concebir patrones que permiten la predicción de los
sistemas y de las leyes generales de la vida que, aparentemente, estarían sujetas a escalas de valores que
respondan a un orden natural de las cosas, situación que debe ser descifrada y clasificadas.
En la segunda mitad del siglo XIX, el filósofo matemático Johann Friedrich Herbart introduce una propuesta
teórica sobre modelos formales; pretende representar mediante la estética a la dinámica de los procesos
mentales, para más tarde alcanzar el estatus científico e influir en estudios sobre la memoria, como fueron los
trabajos realizados por Ebinghaus o aquel trabajo sobre la duración de los fenómenos psíquicos de Wundt, entre
otros3,12.
Los modelos estadísticos, también conocidos como paradigma cuantitativo, se sustentan en el paradigma
kraepeliniano que justifica el rigor que acompaña su metodología fundada en la observación y obtención de datos
estadísticos. Por ello, la normalidad de los aspectos psíquicos y conductuales quedan comprendidos dentro de lo
que se denomina área de normalidad según la campana de Gauss, es decir una desviación estándar localizada
por encima y por debajo de la media aritmética indican la existencia de patología. Entre las limitaciones de este
enfoque se señalan la no discriminación entre las desviaciones por exceso y por defecto, es decir que el genio es
tan anormal como el sujeto en situación de discapacidad intelectual. Del mismo modo los porcentajes estadísticos
no explican ni describen lo que podría ser normal o no, en vista de que la diferenciación entre normalidad y
patología resulta de la comparación entre el sujeto con la misma muestra, siendo el error más grave la intención
de universalizar los resultados. Así, los criterios estadísticos pueden caer en un relativismo extremo, obligando a
los profesionales de la salud mental a repensar los aspectos de normalidad y patología en conjunto con otros
enfoques epistemológicos.,11.
Los criterios estadísticos utilizan instrumentos de medición estandarizados como la CIE-10 o DSM-V y una gran
variedad de pruebas, entrevistas e instrumentos psicométricos mediante los cuales, como parte de metodologías
deductivas, se realizaron diversos estudios epidemiológicos en salud mentall3. En un intento por incluir los
aspectos culturales, el DSM incorpora información sobre los denominados "síndromes dependientes de la cultura"
y conceptos culturales del malcstar, sin embargo omite un análisis a profundidad de las implicaciones que dichos
marcos culturales tienen en la elaboración de estas clasificaciones, los criterios diag-nósticos, y las formas en que
cada cultura configura y resignifica las experiencias de sufrimiento para evidenciar que las propias categorías
diagnósticas derivan de una construcción que responde a determinados parámetros culturales. En el DSM-5,
incluso podría contribuir a que se pierda información psicosocial relevante sobre sujetos sometidos a tratamientos
en salud mentals,14. En otras palabras, no existen referentes universales para establecer pautas diagnósticas de
estos instrumentos, debido a que por sí mismos, están sujetos a parámetros de orden histórico, social y cultural
determinados.
El enfoque cultural: diversidad histórico - cultural frente a los estándares de norma-lidad. ¿Es posible determinar
lo normal y lo anormal partiendo de los aspectos histórico culturales de la existencia humana?
La experiencia demostró que los parámetros biologicistas son insuficientes para entender y abordar la gran
variedad de manifestaciones sociales e individuales que rigen la vida de las poblaciones del mundo. Incluso,
estas se encuentran en franca confrontación con los principios del discurso de normalidad del cientificismo,
mismo que define las relaciones de poder entre los paradigmas "válidos" y los "no válidos", colocando a estos
últimos en entredicho frente a los enfoques clásicos del saber, cómo son: a) el enfoque biológico y b) el
estadístico15.
Existen detractores en el campo de la psicología y la psiquiatría que cuestionan la rigidez del enfoque
psicopatológico positivista; las investigaciones y aportes teóricos que sustentan nuevos y distintos debates no
cuentan con el aval y reconocimiento de los llamados estándares científicos, sobre todo desde las tradiciones
anglosajonas y eurocentristas; asimismo, no te-ciben aportes indispensables para garantizar su desarrollo?.
. Latinoamerica es la muestra de
este amplio debate, tanto práctico como epistemológico. A partir de los años 50, la separación entre ciencia y vida
es advertida por algunas disciplinas de las ciencias sociales, obligándoles a rescatar líneas de pensamiento que
no estuvieron silentes y efectuaron aportes desechados al calificarlos como "no científicos" en base a las
premisas positivistas predominantes16.
En el caso de los enfoques constructivistas y fenomenológicos, la normalidad también es una construcción
sociocultural indeterminada, inestable y puede generar incertidumbre. Los aspectos que podrían crear
desequilibrio, dependiendo del contexto cultural, pueden ser estudiados desde la teoría del conflicto social, teoría
del caos o desde las teorías de la complejidad.
Todas estas observan la diversidad y la incertidumbre como elementos propios del devenir y por tanto del hacer
ciencia, siendo consecuentes con la existencia de múltiples y diferentes realidades. Del mismo modo, se
caracterizan por negar la existencia de normas universales que rigen la racionalidad y que guían las decisiones
cognoscitivas, sosteniendo por el contrario que tales reglas son convenciones específicas de cada sociedad o
cultura y resultan de un
proceso de construcción histórica17,18
Las problemáticas psíquicas tendrían su origen en contradicciones y ambigüedades sociales y subjetivas. Es aquí
que el psicólogo o el psiquiatra pretenden asumir sus responsabilidades como agentes de adaptación y
rehabilitación'. Esto implica entender los actos cotidianos de la vida de las personas, como una respuesta a
determinado acuerdo y pautas culturales (situa-das, míticas y simbólicas) que prevalecen en determinada
dinámica sociall,11.
El diagnostico psiquiátrico y psicológico merece ser interpretado desde la experiencia de la persona a partir de
orientaciones profesionales y desde la multiplicidad de factores sociales (especialidad clínica, condiciones
institucionales, laborales y factores de pensamiento cultural que este reproduce). Por otro lado, son
determinantes los aspectos culturales sobre las diversas concepciones del cuerpo, las emociones o la
personalidad, ligadas a concepciones culturales y creencias sobre lo que es catalogado como normal o anormal,
condición demostrada por numerosos estudios etnográficos. De tal forma que "
...en la actualidad, la presencia
prolongada de síntomas como dolores de cabeza, vértigo y fatiga, dificultad para dormir, falta de apetito y
energía, asociados con sentimientos de infelicidad, desesperanza y ansiedad son considerados dentro de esta
sociedad como expresión de un problema médico y conlleva al diagnóstico de neurastenia (trastorno que ha sido
excluido de los manuales de clasificación DSM). En Occidente... esos mismos síntomas serían interpretados
como indicadores de un trastorno depresivo mayor (Kleinman, 1991) ...la experiencia del yo dividido, típicamente
asociado con la esquizofrenia en las sociedades occidentales, podría ser consecuencia de la concepción que en
estos pueblos lleva a caracterizar a las personas como individuos. En China y en otras sociedades no
occidentales, en donde las nociones de identidad personal resultan menos marcadas, esta clase de experiencia
pareciera ser menos central. Según Pless-ner (1970), lo que ocurre en occidente es el predominio de una
orientación metateórica que ha intensificado la experiencia de la identidad personal y la mismidad... el
taijinkyofusho, una especie de fobia a las relaciones interpersonales que ocurre en pacientes japoneses y que a
diferencia de la fobia social (asociada a sentimientos de inadecuación, vergüenza y temor a la crítica), se
caracteriza por un profundo temor a ofender a otros... (Kleinman, 1991). La anorexia nerviosa... podría ser un
trastorno dependiente de la cultura... pareciera no tener una tasa importante de prevalencia fuera de las culturas
occidentales, con la excepción de algunas sociedades industrializadas notablemente influenciadas en sus
costumbres por los valores de la cultura anglo europea (Kleiman, 1991). Incluso en un plano histórico, los
comportamientos anoréxicos dentro de occidente no parecen responder a las mismas motivaciones y sus
patrones difieren... en el presente parecen estar... asociadas con ciertos ideales estéticos que sobrevalúan la
delgadez (Littlewood y Lipsedge, 1987)"8.
La forma de concebir el cuerpo a partir de las prácticas y creencias culturales también cambia las emociones, así
como la personalidad; del mismo modo, las concepciones de los normal o anormal se sujetarán a variaciones
culturales®. El enfoque cultural que asume algunas prácticas de la psiquiatría y la psicología son tomados desde
la antropología y la sociología;
Durkheim y Strauss son dos referentes importantes para entender los aspectos sociológicos y culturales de la
psicología humana, al poner en evidencia las graves limitaciones de los dos paradigmas más utilizados (biológico
y estadístico)'•
Para los enfoques culturales, las condiciones de vida y las problemáticas que presentan cada estructura social,
están directamente ligadas a aspectos de construcción histórica, cultural, étnica y de género, específicos y
situados. Ciertos criterios, conductas o condiciones de vida que son trastornos para una cultura pueden ser
aceptados en otras. Estas diferencias representan un reto para las posturas cientificistas, pues no existen límites
claros entre lo normal y lo patológico por una parte y tienen limitaciones al momento de distinguir trastornos
mentales de simples conductas desviadas 1
La sola presencia de "síntomas" no es indicador suficiente de afirmar la presencia de un trastorno mental por lo
que debería, además presentarse una disfunción interna, los mismos síntomas que podrían derivarse de una
disfunción interna que en otros contextos tomarían un sentido distinto pues pueden resultar de reacciones
normales a elementos estresantes del ambiente. En tal escenario, los significados y valores culturales
necesariamente constituyen un componente indispensable para una definición válida de lo que es un trastorno
mental®.
Conclusiones
La diversidad en los campos teórico-disciplinarios (historia, antropología, psicología, medi-cina, sociología,
lingüística, semiología, política y otros) deben reconocer que es imposible pensar de forma simétrica y lineal la
totalidad de situaciones que se catalogan como normales o patológicas, reales o irreales; los aportes que arrojan
cada uno de ellos contribuye a nociones explicativas más que categorías ontológicas irrefutables. Siempre habrá
algo que escape del conocimiento o de una interpretación única, así como aquellos puntos ciegos o campos
restringidos y la multiplicidad de acercamientos interpretativos del mundo y del mismo indi-viduo.
De tal modo, los psicólogos y psiquiatras deben contemplar todos los parámetros expuestos antes de dar un
diagnóstico o su presunción; finamente, deben reconocer sus limitaciones y asimetrías al encontrarse con otros
saberes que responden a diversidades culturales. La construcción de la enfermedad sobre una base patológica
puede ser imprecisa, lo que implica serios reparos para los médicos y psicólogos; no obstante, esta condición
debe considerarse una oportunidad para investigar y debatir aspectos y condiciones ante un posible diagnóstico,
evitando posiciones acríticas que predominan en la práctica clínica actual?.
Una posición crítica frente a los saberes de la psiquiatría y de la psicología, como la de cualquier otro saber
pretendidamente científico, es entender que estos saberes dependen, además, de factores políticos y sociales
generales, de aspectos que tienen que ver con: a) el lugar de observación, b) las condiciones materiales, c) el
destino laboral de los profesionales, d) la pertenencia a una u otra escuela o tradición de pensamiento, etc.
Debe reconocerse la importante influencia que la psiquiatría y la psicología tienen sobre otras disciplinas
(neurociencias y psicofarmacología por citar ejemplos), alineadas a intereses co-merciales, enfoques
historiográficos, antropológicos, y sociológicos. La finalidad última de las ciencias médicas y de la psicología, es
superar las razones dogmáticas que en ocasiones carecen de criterios lo suficientemente fundamentados que
puedan descartar las consideraciones culturales, étnicas y de género del principio clínico y en la elaboración
misma de los diagnósticos y taxonomías psicopatológicas8,17.
EXAMEN MENTAL: PACIENTE DE EDAD ACORDE A LA REPORTADA COMO CRONOLÓGICA,
MESOMORFO, EN ADECUADAS CONDICIONES DE HIGIENE Y ALIÑO, VESTIMENTA CIVIL, ALERTA,
CONSCIENTE Y ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA, ESPACIO Y CIRCUNSTANCIA. EUCINETICO,
MARCHA EUBÁSICA, ADECUADO PLANO DE SUSTENTACIÓN, SIN LATEROPULSIONES. POSICIÓN
LIBREMENTE ESCOGIDA, EN DE ESTACIÓN SOBRE SILLA DEL CONSULTORIO. REALIZA CONTACTO
VISUAL CON EL ENTREVISTADOR. ESTADO DE ÁNIMO “FELIZ”SIC. PAC. AFECTO EUTIMICO,
RESONANTE. LENGUAJE ESPONTÁNEO, EULALICO, EUFONICO Y EUPROSODICO, COHERENTE Y
CONGRUENTE. PENSAMIENTO EUPSIQUICO, LÍNEAL, LLEGA A METAS SIN AYUDA DEL
ENTREVISTADOR. SIN ALTERACIONES DEL CONTENIDO, NI DE LA SENSOPERCEPCIÓN.
EUPROSODICO. FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: MEMORIA EPISÓDICA (INMEDIATA, MEDIATA Y
REMOTA), SEMÁNTICA Y DEL TRABAJO CONSERVADA. ABSTRACCIÓN PRESENTE. JUICIO PRESENTE,
DENTRO DEL MARCO DE LA REALIDAD. INSIGHT PRESENTE. PROYECCIÓN A FUTURO REALISTA.
EM: Paciente hombre de edad aparente similar a la cronológica, se encuentra junto a familiar en silla de servicio
de urgencias, vistiendo indumentaria de internamiento con precarias condiciones de higiene y aliño. Fascie no
característica. Cooperador, mantiene la mirada al entrevistador la mayor parte de la entrevista. Se evidencian
alteraciones en la psicomotricidad a expensas de movimientos oscilantes de miembros inferiores. Alerta
consciente, orientado globalmente, Euprosexico, íntegro bien conformado, se aprecian extremidades inferiores
con palidez de tegumentos, con aspecto moteado en las mismas y presencia de edema de miembros inferiores y
superiores, canalizado. Emite lenguaje verbal espontáneo, volumen, tono y velocidad adecuados. Discurso lineal,
llegaba metas sin ayuda. En el contenido del pensamiento se integran ideas delirantes de persecución, de daño y
de referencia "me persiguen, me toman fotos, quieren hacerme daño" sic pac. Ideas delirantes mistico religiosas
"me embrujaron, me hicieron un hechizo y por eso me pasan tragedias" sic pac. Presenta ideas de muerte
pasivas expresadas de forma ambivalente "no sé si me ahorcaría, pero estoy desesperado" sic pac. Niega
ideación suicida activa, niega ideas de heteroagresividad u homicidio. Niega alteraciones de la sensopercepción
no se expresan y clinicamente no impresiona. Ánimo "me siento mal, depresivo* sic pac. Afecto impresiona
hipotimico, con talante ansioso. Con adecuada irradiación ideoafectiva. FMS: Consciencia alerta, orientado en
tiempo, lugar persona y situación. Cálculo conservado, abstracción y similitudes conservadas. Juicio desviado
con alteraciones debido a ideas
paranoides. Insight nulo.
