Grupo 7

Síndromes respiratorios obstrutivos

Asma bronquial/ Ebpoc

Fisiológica respiratoria

Anatomía respiratoria

Fisiopatología

Etiopatologia

Tratamiento 2024 según oms

Epidemiológica

Complicaciones

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Criterios de hospitalización

ANATOMIA RESPIRATORIA

El aparato respiratorio nos permite respirar para vivir, durante el estudio de la unidad
identificarás la anatomía de cada una de las partes y sus funciones que intervienen en la respiración,
dividiendo en dos para análisis: Vía superior e inferior.

Vía aérea superior

Es importante mencionar que el aparato respiratorio y el circulatorio convergen a nivel

pulmonar para el intercambio de gases (oxígeno y carbono). El aparato respiratorio se compone
estructuralmente por la vía aérea superior (nariz, fosas nasales y faringe) y la vía aérea inferior (tráquea
y bronquios). La vía aérea superior esta vía se forma por: nariz y faringe y es el canal cuya función es la
conducción, calentamiento y depuración del aire hasta los pulmones. Esta es la vía aérea superior:

Nariz
 La nariz es una de las estructuras más importantes que componen el cuerpo, permite la entrada
y la salida del aire del cuerpo. Se ubica en la parte media de la cara, tiene una parte externa que
sobresale de la cara (que es la nariz propiamente dicha). Está dividida en dos cavidades o narinas que se
encuentran divididas por el tabique nasal.

Tiene forma de pirámide triangular, con su vértice ubicado en medio de los ojos. Está formada
por huesos y cartílagos duros (parte anterior del tabique nasal) y cartílagos blandos (alas nasales).

La nariz tiene una estructura interna y una externa. La estructura externa de la nariz está
compuesta por: el hueso nasal, el maxilar cartílago y tejido fribroadiposo.

En la estructura interna de la nariz está compuesta por:

• Tabique nasal: Lo forman el hueso vómer, y la lámina perpendicular del etmoides y por el
cartílago del tabique.

• Cavidad nasal: El cual está separada de la boca por el paladar y del cerebro por la lámina
cribosa del hueso etmoides, que forman el suelo y el techo respectivamente.

• Narinas: Son los orificios nasales, en su interior se encuentra una zona más ensanchada de la
nariz que es el vestíbulo, lugar donde se extienden las fosas nasales hacia la parte posterior.

• Meatos: Son los espacios que quedan entre los cornetes, que se localiza en las paredes
laterales en forma de láminas de hueso curveados hacia abajo son los cornetes (superior, medio e
inferior) se encuentran cubiertos de mucosa nasal. Se dividen en: superior, medio e inferior.

• Coanas: Son los orificios posteriores de las fosas nasales y comunican con la faringe. En la
parte posterior superior de la cavidad nasal se localiza la mucosa olfatoria.
 • Vibrisas: Son los vellos en la nariz que filtran el aire y posee glándulas secretoras de moco, los
cuales captan el polvo y humedece el aire.

Senos paranasales

Los senos paranasales son huecos o espacios en el interior de los huesos del cráneo que forman
la cara, éstos se encuentran en el macizo facial y contienen aire y se comunican con la nariz. En su
interior están tapizados por mucosas nasales y aire.

Son cuatro pares de senos que se encuentran a los lados de la nariz y todos ellos desembocan en
los meatos:
 • Senos frontales: están localizados por encima de las órbitas. Su volumen es de 4 a 7 ml.

• Senos maxilares: son dos, se localizan a los lados de las fosas nasales. Hasta 15 ml de volumen.

• Senos esfenoidales: están situados en el cuerpo del esfenoides. Su capacidad es de 7.5 ml.

• Celdillas etmoidales: están localizados en las masas laterales del etmoides. Su capacidad es de
14 ml.

En estas cavidades es donde se acumula el moco y una de sus funciones el aligerar el peso del
cráneo y calentar y humedecer el aire aspirado.

Faringe

La faringe es un órgano que forma parte del aparato respiratorio y del aparato digestivo; tiene
forma de tubo recubiertos de mucosa en su interior, mide aproximadamente 14 cm, compuesto por
músculo el cual se comunica con las fosas nasales, la cavidad bucal, la laringe, el esófago; las trompas de
Eustaquio y el oído medio.

Se sitúa en la línea media, desde la base del cráneo hasta la sexta o séptima vértebra cervical.

Se dividen en:

• La nasofaringe es la parte de la faringe ubicada dentro del cráneo, en ella encontramos unos
orificios donde desembocan las Trompas de Eustaquio, que son unos conductos que van del oído medio
a la nasofaringe y cuya finalidad es igualar las presiones externas e internas del oído. A través de estos
conductos se pueden transmitir infecciones entre la faringe y el oído, en ambos sentidos

También nos encontramos con las Adenoides o Amígdalas Faríngeas, órganos linfoides que
producen linfocitos.

• La orofaringe queda por detrás de la boca y se extiende hasta el hueso hioides. En esta porción
de la faringe encuentran las Amígdalas palatinas, que también producen linfocitos contribuyendo al
sistema de defensa y cuya inflamación se conoce como amigdalitis.

• La laringofaringe es la parte inferior de la faringe, cuya parte anterior se comunica con la

laringe (la parte posterior se comunica con el esófago). Es lugar de paso común para el aparato
respiratorio y para el digestivo.
 Vía aérea inferior

La vía aérea inferior se compone de: tráquea, bronquios y pulmones. Es importante mencionar
que el aparato respiratorio y el circulatorio convergen a nivel pulmonar en donde se realiza el
intercambio gaseoso. La vía aérea inferior se compone estructuralmente por: tráquea, bronquios y
pulmones.

La tráquea asegura que el aire llegue desde la cavidad nasal hasta los pulmones a la temperatura
corporal necesaria y con la humedad necesaria.

Tráquea

La tráquea, es la continuación de la laringe, es un tubo de unos 11cm que va de la laringe a los

bronquios a la altura de la quinta vértebra torácica. Se sitúa delante del esófago y está formada por
cartílagos que forman “anillos” pero incompletos, porque no hay cartílago en la parte posterior. Se unen
entre sí por músculos y membranas tapizadas en su interior por mucosas. Gracias a esos anillos, aunque
flexionemos el cuello, el conducto nunca se aplasta y, por lo tanto, no obstruye el paso del aire.

La tráquea llega hasta una zona llamada Carina donde se divide en dos bronquios, el bronquio
derecho y el bronquio izquierdo.
 Bronquios

Los bronquios son conductos que ayudan a trasportar el aire y forman parte del sistema
respiratorio. Existen dos bronquios principales: derecho e izquierdo; cada uno de ellos se desprenden de
la tráquea que y se conectan con el pulmón (cada bronquio se conecta con uno de los pulmones) se va
ramificando en conductos de diferentes tamaños.

Éstos tienen su pared formada por anillos de cartílagos incompletos hacia su parte posterior
igual que en la tráquea, pero completos al entrar en los pulmones.

El bronquio derecho es más grueso y vertical, mientras que el izquierdo, es más delgado y
horizontal. Cuando los bronquios se conectan a los pulmones se van dividiendo en bronquios más
pequeños (se ramifica en árbol bronquial) y a medida que se dividen adquieren distintos nombres
dependiendo del lugar en donde se ubiquen. Los primeros son los Bronquios lobulares, se localizan uno
en cada lóbulo del pulmón (derecho e izquierdo).

A continuación, la división de los bronquios:

 Pulmones

Los pulmones son dos sacos de tejido blando y elástico, son de color rosado y en forma de cono;
están apoyados en el diafragma. Están formados por bronquios y alvéolos pulmonares.

Los pulmones poseen un saco de doble membrana llamada pleura (pleura visceral y pleura
parietal).

Tiene varias caras:

• Cara diafragmática: Es la parte de los pulmones que se apoya en el diafragma.

• Cara costal: Es la parte de los pulmones que hace contacto con las costillas. Estas caras son
lisas.

• Cara mediastínica: Es la parte de los pulmones que está en contacto con el mediastino (es el
espacio que queda entre los dos pulmones en donde se encuentra el corazón). Dichas caras de los
pulmones están una frente a la otra.

Ambos pulmones son diferentes en su estructura. El pulmón derecho es ligeramente más

grande y está formado por tres lóbulos: Superior, medio e inferior. Mientras que el pulmón izquierdo es
más pequeño debido a que en él se recarga el corazón y tiene dos lóbulos: superior e inferior.

Cada uno de los lóbulos están separados por cisuras, las cuales son hendiduras grandes (la cisura
horizontal o menor y la cisura oblicua o mayor). Cada lóbulo tiene su propio bronquio lobular.
 Alvéolos

Los alvéolos tienen forma de saco y se encuentran rodeados de capilares y es aquí en donde se
lleva a cabo el intercambio gaseoso entre la sangre y el aire, están separados entre sí por un tabique
interalveolar por donde circulan los Vasos Capilares Sanguíneos, que son vasos derivados de la arteria
pulmonar y de la vena pulmonar en su punto de encuentro.

Aquí es donde se realiza el intercambio: El CO2 que llega de las arterias pulmonares atraviesa las
paredes de los capilares y de los alvéolos para depositarse en el interior de éstos y ser expulsado al
exterior por la espiración, y el O2 que inspiramos realiza la misma operación en sentido contrario,
saliendo de los alvéolos para incorporarse a las venas pulmonares que llevarán la sangre oxigenada al
corazón y a todo el organismo.

El alveolo en su interior está formado por epitelio compuesto de células alveolares, que son de
dos tipos: los neumocitos tipo I, que forman la pared alveolar en las que se lleva a cabo el intercambio
gaseoso y los neumocitos tipo II, que producen el líquido alveolar, en el que se encuentra el factor
surfactante que es un agente tensioactivo formado por fosfolípidos y lipoproteínas y su función es
disminuir la tensión superficial del líquido alveolar lo que impide que los alveolos puedan colapsar.
 FISIOLOGIA RESPIRATORIA

Los pulmones se ubican en la caja torácica (formada por costillas, columna vertebral y plano
anterior del esternón) ellos son pieza fundamental para llevar a cabo la respiración y la oxigenación del
cuerpo. Para realizar la respiración se realiza un proceso llamado respiración mecánica que se describe
ahora.

Ventilación

La respiración es la actividad en la que los seres vivos toman oxígeno del aire y expulsan el
dióxido de carbono que resulta de la actividad celular. La respiración mecánica es una función cíclica
tiene dos fases la inspiración y la espiración. En la inspiración, el aire entra por la nariz, se calienta se
filtra y humedece, continúa su paso hasta la faringe, laringe y tráquea, posteriormente entra a la cavidad
torácica la cual se expande debido a la contracción de los músculos intercostales que elevan las costillas
y a la relajación del diafragma que provoca su descenso aumentando el volumen interno de la cavidad
torácica. (Cirlos, 2004)

Durante la espiración sale el aire rico en dióxido de carbono, la cavidad torácica vuelve a su
posición normal de reposo debido a la relajación de los músculos intercostales que hacen descender las
costillas y a la contracción del diafragma que provoca su ascenso disminuyendo el volumen interno de la
cavidad torácica. (Cirlos, 2004)
 La mecánica respiratoria incluye el intercambio de gases a nivel alveolar y la transmisión a través
de la membrana de diferentes sustancias que promueven la homeostasis, por lo que será muy
importante que des seguimiento a las concentraciones de dichas sustancias, pues esta característica
determina la eficiencia respiratoria.

Para recordar las funciones esenciales de cada fase recuerda lo siguiente:

Regulación de la ventilación

La ventilación pulmonar consta de una serie de pasos que permite que el aire que se encuentra
en nuestro medio ambiente, fluya entre la atmósfera y los alveolos pulmonares mediante el proceso
cíclico de inspiración y espiración. De ésta manera, mediante la inspiración, el oxígeno es llevado a los
alveolos, y mediante la espiración el dióxido de carbono es eliminado de los pulmones.
 Con base en lo anterior, la regulación y eficiencia de la ventilación pulmonar, va a depender del
volumen del aire inspirado y la manera en cómo se distribuye el aire en los pulmones. El sistema
encargado de regular la ventilación pulmonar es el sistema nervioso, quien se encarga de ajustar la
frecuencia y amplitud de la inspiración y de la espiración conforme lo demande el organismo, de tal
manera que las presiones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre arterial casi no se ven afectadas.

Intercambio gaseoso

El aparato respiratorio tiene como función principal suministrar oxígeno para que se puedan
llevar a cabo las funciones celulares. Asimismo, pone a disposición de la circulación pulmonar el oxígeno
procedente de la atmósfera, y es el aparato circulatorio el que se encarga de su transporte por medio de
la hemoglobina y una pequeña parte disuelto en el plasma, el oxígeno llega a todos los tejidos y a su
paso se recoge el dióxido de carbono para conducirlo hasta los pulmones donde éstos se encargarán de
su expulsión al exterior.

El ciclo respiratorio o la mecánica respiratoria se divide en tres etapas mecánicas principales:

I. Ventilación pulmonar: consiste en la entrada y salida de aire a los pulmones (inspiración y

espiración).

La respiración está controlada por el bulbo raquídeo, un centro nervioso que envía impulsos al
diafragma y a los músculos intercostales. Éstos se contraen y producen la inspiración. La expansión de
los pulmones provoca una estimulación a los receptores que se encuentran en las paredes pulmonares y
como resultado los músculos respiratorios se relajan, se produce la espiración y los pulmones vuelven a
su posición original.

II. Respiración externa (pulmonar): se refiere al intercambio de gases entre los alveolos
pulmonares y la sangre en los capilares pulmonares a través de la membrana respiratoria. La sangre
capilar pulmonar recibe Oxígeno y pierde el dióxido de carbono.
 A este intercambio de gases que se producen entre la sangre y el alveolo con diferentes
concentraciones de oxígeno se le denomina hematosis y se muestra a continuación:

III. Respiración interna (tisular): Es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la

sangre de los capilares y las células de los tejidos de todo el organismo. La sangre cede oxígeno y recibe
dióxido de carbono., debe realizarse con un gasto mínimo de energía.
 Volúmenes y capacidades respiratorias

Frecuencia respiratoria: Es la cantidad de ciclos de inspiración-espiración por minuto. La

frecuencia respiratoria normal en el ser humano oscila entre 12 a 18 respiraciones por minuto depende
la edad y estado de salud del individuo.

Volúmenes respiratorios: El volumen respiratorio es el volumen o la cantidad de aire máximo

que ingresa al cuerpo a través del ciclo de respiración.

Para conocer el estado en que se encuentran los pulmones se realizan mediciones del aire que
entra y sale de ellos con un aparato llamado espirómetro.

EPOC

FISIOPATOLOGIA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un padecimiento que se caracteriza por

síntomas respiratorios persistentes y obstrucción de las vías respiratorias de aire. La EPOC incluye
enfisema, una enfermedad definida desde el punto de vista anatómico, que se caracteriza por
destrucción de los alvéolos pulmonares con agrandamiento del espacio aéreo; bronquitis crónica,
trastorno con tos y flema crónicas, y enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, afección en la cual
los bronquiolos están estrechados y reducidos en número. La definición clásica de EPOC presenta
obstrucción crónica del flujo de aire, determinada por medio de espirometría, que por lo general ocurre
cuando hay exposiciones ambientales nocivas, lo más común son los productos de combustión, fumar
cigarrillos en Estados Unidos y los biocombustibles en otros países. Ciertos factores del hospedador,
como un desarrollo pulmonar y una genética anormales, originan EPOC. El enfisema, la bronquitis
crónica y la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas se presentan en grados variables en distintos
pacientes con EPOC. Aquellos con antecedente de tabaquismo de cigarrillos sin obstrucción crónica del
flujo de aire pueden tener bronquitis crónica, enfisema y disnea. Si bien estas personas no se incluyen
dentro de la definición clásica de EPOC, pueden tener síntomas similares. Los síntomas respiratorios y
otras características de la EPOC pueden ocurrir en sujetos que no satisfacen una definición de EPOC con
base solo en obstrucción del flujo de aire determinada mediante umbrales de normalidad
espirométricos.
 PATOGENIA

La obstrucción de las vías respiratorias, un cambio fisiológico importante en la EPOC, puede

sobrevenir por enfermedad de las vías respiratorias de pequeño calibre o enfisema. Las vías
respiratorias pequeñas pueden quedar estrechadas por células (hiperplasia y acumulación), moco y
fibrosis, y se ha demostrado que su destrucción extensa es un dato característico de la EPOC avanzada.
Si bien no se han determinado los mecanismos biológicos precisos que provocan EPOC, se han
identificado varios tipos de células, moléculas y vías clave a partir de estudios basados en células y en
modelos en animales. La patogenia del enfisema (fig. 292-1) está definida con mayor claridad que la de
la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. La destrucción vascular pulmonar ocurre junto con
enferme- dad de las vías respiratorias pequeñas y enfisema.

El paradigma actual dominante para la patogenia del enfisema comprende una serie de cuatro
eventos interrelacionados: 1) la exposición crónica a humo de cigarrillos en individuos que tienen
susceptibilidad genética desencadena reclutamiento de células inflamatorias e inmunitarias dentro de
vías respiratorias de gran calibre y de pequeño calibre, y en los espacios aéreos terminales del pulmón.
2) Las células inflamatorias liberan proteinasas que dañan la matriz extracelular que apoya las vías
respiratorias, la vasculatura y las superficies de intercambio de gases del pulmón. 3) La muerte celular
estructural ocurre por daño inducido por oxidante, senescencia celular, y pérdida proteolítica de
fijaciones entre célula y matriz, que ocasiona pérdida extensa de vías respiratorias de calibre más
pequeño, poda vascular, y destrucción alveolar. 4) La alteración de la reparación de elastina y otros
componentes de la matriz extracelular contribuye al agrandamiento del espacio aéreo y a enfisema.

INFLAMACIÓN Y PROTEOLISIS DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

 La elastina, el principal elemento de las fibras elásticas, es un componente muy estable de la
matriz extracelular y crucial para la integridad del pulmón. La hipótesis de la elastasa: antielastasa a
mediados de la década de 1960 postuló que el equilibrio entre enzimas que degradan la elastina, y sus
inhibidores, determina la susceptibilidad del pulmón a la destrucción que da por resultado
agrandamiento del espacio aéreo. Esta hipótesis se basó en la observación clínica de que los pacientes
con deficiencia genética de α1-antitripsina (α1AT), el inhibidor de la serina proteinasa de neutrófilo
elastasa, tenían riesgo aumentado de enfisema, y la instilación de elastasas, incluso elastasa de
neutrófilo, en animales experimentales, da por resultado enfisema. La hipótesis de la
elastasa:antielastasa persiste como un mecanismo prevaleciente para la aparición de enfisema; sin
embargo, después se ha identificado una red compleja de células inmunitarias e inflamatorias, y
proteinasas adicionales que contribuyen al enfisema. Los macrófagos y células epiteliales pulmonares se
activan en el momento de la exposición a oxidantes provenientes del humo de cigarrillo, y producen
proteinasas y quimiocinas que atraen otras células inflamatorias e inmunitarias. La tensión oxidativa es
un componente clave de los aspectos biopatológicos de la EPOC; el factor de transcripción NRF2, un
importante regulador del equilibrio entre oxidante y antioxidante, y SOD3, un antioxidante potente, se
ha implicado en la patogenia del enfisema en modelos en animales. La disfunción mitocondrial en la
EPOC puede empeorar la tensión oxidativa. Un mecanismo de activación de macrófago ocurre por
medio de inactivación, inducida por oxidante, de la histona desacetilasa-2 (HDAC2), lo que desvía el
equilibrio hacia cromatina acetilada o laxa, que expone sitios de factor nuclear κB y da por resultado la
transcripción de metaloproteinasas de matriz y citocinas proinflamatorias, como interleucina 8 (IL-8) y
factor de necrosis tumoral α; esto conduce al reclutamiento de neutrófilos. También se reclutan células
T CD8+ en respuesta al humo de cigarrillos y a la liberación de proteína inducible por interferón-10 (IP-
10, CXCL-7) que, a su vez, produce elastasa de macrófago (metaloproteinasa de matriz-12 [MMP-12])
por macrófagos.

Las metaloproteinasas de matriz y las serinas proteinasas, entre las que destacan la elastasa de
neutrófilo, trabajan juntas al degradar una el inhibidor de la otra, lo que causa destrucción pulmonar.
Los productos de desintegración proteolítica de la elastina actúan como quimiocinas de macrofagos, y la
prolina-glicina-prolina (creada por división proteolítica de colágeno) es una quimiocina de neutrófilos, lo
que activa esta asa de retroacción positiva destructiva. Se cree que la degradación y la reparación
desordenada de elastina son factores primarios del desarrollo de enfisema. Hay cierta evidencia de que
mecanismos autoinmunitarios pueden promover la progresión de la enfermedad. Hay células B y
folículos linfoides aumentados alrededor de las vías respiratorias de pacientes con EPOC, en particular
aquellos con enfermedad avanzada. También se han encontrado anticuerpos contra fragmentos de
elastina; se han detectado autoanticuerpos IgG con avidez por epitelio pulmonar y el potencial de
mediar citotoxicidad.

La pérdida concomitante de cilios en el epitelio de las vías respiratorias inducida por humo de
cigarrillos, y la fagocitosis alterada de macrófagos, predisponen a infección bacteriana con neutrofilia. En
la enfermedad pulmonar terminal, mucho después del cese del tabaquismo, persiste una respuesta
inflamatoria exuberante, lo que sugiere que la inflamación inducida por humo de cigarrillos inicia la
enfermedad y, en individuos susceptibles, establece un proceso crónico que puede continuar la
progresión del padecimiento incluso después del cese del tabaquismo.

Muerte celular. La muerte de células estructurales mediada por oxidante de humo de cigarrillo
ocurre por medio de diversos mecanismos, incluso producción excesiva de ceramida e inhibición por
Rtp801 del blanco de rapamicina de mamífero (mTOR, mammalian target of rapamycin), que conduce a
muerte celular, así como a inflamación y proteólisis. La participación de mTOR y de otros marcadores de
senescencia ha llevado al concepto de que el enfisema semeja envejecimiento prematuro del pulmón. El
direccionamiento hacia el gen heterocigótico de uno de los principales determinantes genéticos de
EPOC identificado mediante estudios de asociación de todo el genoma (GWAS, genome-wide association
studies), la proteína que interactúa con hedgehog (HHIP, hedgehog interacting protein), en un modelo
murino, causa enfisema relacionado con envejecimiento.

Reparación ineficaz. La capacidad del pulmón adulto para reemplazar vías respiratorias de
calibre más pequeño perdidas y microvasculatura, y para reparar alvéolos dañados, parece limitada. En
circunstancias normales, la captación de células apoptóticas por macrófagos da por resultado la
producción de factores de crecimiento, y disminuye la inflamación, lo que promueve la reparación
pulmonar. El humo de cigarrillo altera la captación de células apoptoticas por macrófagos, limitando la
reparación. Es poco probable que el proceso intrincado y dinámico de tabicación, del cual depende la
alveologénesis durante el desarrollo pulmonar, pueda reiniciarse en el pulmón humano adulto.

PATOLOGÍA

La exposición a humo de cigarrillo puede afectar las vías respiratorias grandes, las vías
respiratorias pequeñas (<2 mm de diámetro) y los alvéolos. Los cambios en las vías respiratorias de gran
calibre causan tos y producción de esputo, mientras que en las pequeñas y los alvéolos causan
alteraciones fisiológicas. En la mayoría de las personas con EPOC hay inflamación de las vías
respiratorias, destrucción de estas últimas y enfisema; sin embargo, parecen ser procesos relativamente
independientes y sus contribuciones relativas a la obstrucción varían de una persona a otra. Las etapas
tempranas de la EPOC, con base en la gravedad de la obstrucción del flujo de aire (cuadro 292-1)
parecen asociarse ante todo con enfermedad de las vías respiratorias medianas y pequeñas; la mayoría
de los sujetos de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 1 y GOLD 2 demuestra
poco enfisema o ninguno. La obstrucción crónica temprana del flujo de aire es impulsada por
enfermedad de las vías respiratorias pequeñas. Las etapas avanzadas de EPOC (GOLD 3 y 4) se
caracterizan por enfisema extenso, aunque hay un pequeño número de sujetos con obstrucción muy
grave (GOLD 4) casi sin enfisema. Los sujetos con mayor riesgo de progresión de la EPOC son aquellos
tanto con enfermedad de las vías respiratorias como con enfisema, agresivos. El hecho de encontrar
enfisema (CT del tórax) en etapas tempranas o tardías del proceso de la enfermedad, sugiere un mayor
riesgo de progresión de la enfermedad.
 VÍAS RESPIRATORIAS DE GRUESO CALIBRE

El tabaquismo de cigarrillos a menudo da por resultado agrandamiento de glándulas

productoras de moco e hiperplasia de células caliciformes, lo cual origina tos y moco que, a su vez,
definen bronquitis crónica, aun cuando estas anomalías no se relacionan con limitación del flujo de aire.
En respuesta al tabaquismo de cigarrillos, las células caliciformes no sólo aumentan de número, sino
también de extensión en todo el árbol bronquial. Los bronquios también sufren metaplasia escamosa,
que predispone a carcinogénesis y altera el transporte mucociliar. Si bien no son tan prominentes como
en el asma, los pacientes pueden tener hipertrofia de músculo liso e hiperreactividad bronquial, que
limitan el flujo de aire. El flujo de neutrófilos hacia adentro se ha asociado con esputo purulento durante
infecciones de las vías respiratorias. Independiente de su actividad proteolítica, la elastasa de neutrófilo
figura entre los secretagogos más potentes identificados.

VÍAS RESPIRATORIAS DE PEQUEÑO CALIBRE

El principal sitio de resistencia aumentada en la mayoría de los individuos con EPOC son las vías
respiratorias de 2 mm de diámetro o menores. Los cambios celulares característicos incluyen metaplasia
de células caliciformes en las que estas células secretoras de moco reemplazan a las células de Clara
secretoras de surfactante. También puede haber hipertrofia de músculo liso. El estrechamiento de la luz
puede ocurrir por fibrosis, moco excesivo, edema, e infiltración celular. El surfactante reducido puede
aumentar la tensión superficial en la interfaz entre aire y tejido, lo cual predispone a estrechamiento de
las vías respiratorias o su colapso. La bronquiolitis respiratoria con células inflamatorias mononucleares
que se acumulan en tejidos de las vías respiratorias distales puede causar destrucción proteolítica de
fibras elásticas en los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares donde las fibras están
concentradas como anillos alrededor de entradas alveolares. El estrechamiento y pérdida de vías
respiratorias pequeñas preceden al inicio de la destrucción enfisematosa. Se ha mostrado que la EPOC
avanzada se asocia con una pérdida de muchas de las vías respiratorias de calibre más pequeño y otra
significativa similar de la microvasculatura del pulmón.

PARÉNQUIMA PULMONAR

El enfisema se caracteriza por destrucción de espacios aéreos de los cuales depende el

intercambio de gases, esto es, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alvéolos. Un
gran número de macrófagos se acumula en los bronquiolos respiratorios de la mayoría de los
fumadores. Los neutrófilos, linfocitos B y linfocitos T, en particular linfocitos CD8+, también están
aumentados en el espacio alveolar de pacientes fumadores. Las paredes alveolares se perforan y más
tarde obliteran con fusión de la estructura alveolar delicada formando grandes espacios aéreos
enfisematosos.

El enfisema se clasifica en tipos anatomopatológicos bien definidos, que incluyen centrolobular,

panlobular y paraseptal (fig. 292-2). El enfisema centrolobular, el tipo que más a menudo está asociado
con tabaquismo de cigarrillos, se caracteriza por espacios aéreos agrandados asociados (al principio) con
bronquiolos respiratorios. El enfisema centrolobular por lo general es más prominente en los lóbulos
superiores y los segmentos superiores de lóbulos inferiores, y suele ser focal. Enfisema panlobular se
refiere a espacios aéreos anormalmente grandes distribuidos de manera uniforme dentro de unidades
acinares y a través de ellas. El enfisema pan- lobular se observa en pacientes con deficiencia de α1AT,
que tiene una predilección por los lóbulos inferiores. El enfisema paraseptal ocurre en 10% a 15% de los
casos y está distribuido a lo largo de los márgenes pleurales con preservación relativa del centro o las
regiones centrales del pulmón. Se asocia con inflamación importante de las vías respiratorias y con
enfisema centrolobular.

FISIOPATOLOGÍA

La reducción persistente de las tasas de flujo espiratorio es el dato más característico en la

EPOC. También hay aumentos del volumen residual y la proporción entre volumen residual y capacidad
pulmonar total, distribución no uniforme de la ventilación, y desproporción entre ventilación y
perfusión.

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE AIRE

La limitación u obstrucción del flujo de aire se determina para propósitos clínicos por medio de
espirometría, que comprende maniobras espiratorias forzadas después de que el sujeto ha inhalado
hasta la capacidad pulmonar total. Los parámetros clave obtenidos a partir de la espirometría son el
volumen de aire espirado en el transcurso del primer segundo de la maniobra espiratoria forzada (FEV1,
forced expiratory volume in 1s [volumen espirado forzado en 1 s]) y el volumen total de aire exhalado
durante toda la maniobra espirométrica (FVC, capacidad vital forzada [forced vital capacity]). Los
pacientes con obstrucción del flujo de aire relacionada con EPOC tienen reducción crónica de la
proporción entre FEV, y FVC. A diferencia del asma, el FEV, reducido en la EPOC rara vez responde bien a
broncodilatadores inhalados, aunque son comunes las mejoras hasta de 15%.

HIPERINFLACIÓN

Los volúmenes pulmonares también se valoran de manera sistemática en pruebas de función

pulmonar. En la EPOC a menudo hay atrapamiento de aire (volumen residual aumentado y proporción
aumentada entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total) e hiperinflación progresiva
(capacidad pulmonar total aumentada) en etapas tardías de la enfermedad. La hiperinflación del tórax
durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar preserva el flujo de aire espiratorio máximo,
pues con- forme aumenta el volumen pulmonar también lo hace la presión de retroceso elástico y las
vías respiratorias se agrandan, por lo que su resistencia disminuye.

Pese a compensar para obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación puede empujar el
diafragma hacia una posición aplanada, con varios efectos adversos. En primer lugar, al disminuir la zona
de aposición entre el diafragma y la pared del abdomen, la presión abdominal positiva durante la
inspiración no se aplica con tanta eficacia a la pared torácica, lo cual obstaculiza el movimiento de la caja
torácica y altera la inspiración. En segundo lugar, puesto que las fibras musculares del diafragma
aplanado son más cortas que las de un diafragma que tiene una curva más normal, son menos capaces
de generar presiones inspiratorias que las normales. En tercer lugar, el diafragma aplanado debe
generar mayor tensión para desarrollar la presión transpulmonar requerida para producir respiración de
volumen de ventilación pulmonar. En cuarto lugar, la caja torácica está distendida más allá de su
volumen en reposo normal, y durante la respiración de volumen de ventilación pulmonar los músculos
inspiratorios deben trabajar para superar la resistencia de la caja torácica a la inflación adicional, en
lugar de obtener la asistencia normal de la pared torácica que retrocede hacia afuera, hacia su volumen
en reposo.

INTERCAMBIO DE GASES

Si bien hay considerable variabilidad de las relaciones entre el FEV, y otras anomalías fisiológicas
en la EPOC, pueden hacerse ciertas generalizaciones. La presión parcial de oxígeno (PaO2) en sangre
arterial por lo general permanece cerca de lo normal hasta que el FEV, disminuye en cerca de 50% de lo
previsto, e incluso valores mucho más bajos del FEV, pueden asociarse con una PaO2 normal, al menos
en reposo. Un aumento de la concentración arterial de dióxido de carbono (PaCO2) no se espera sino
hasta que el FEV, es <25% de lo previsto, e incluso entonces puede no ocurrir. La hipertensión pulmonar
con gravedad suficiente como para causar cor pulmonale e insuficiencia del ventrículo derecho debida a
EPOC, por lo general ocurre en individuos que tienen decrementos notorios del FEV, (<25% de lo
previsto) e hipoxemia crónica (PaO, <55 mm Hg); no obstante, evidencia reciente sugiere que algunos
pacientes presentarán hipertensión pulmonar importante al margen de la gravedad de la EPOC.

La ventilación no uniforme y la desproporción entre ventilación y per- fusión son características

de la EPOC, lo que refleja la naturaleza heterogénea del proceso de enfermedad dentro de las vías
respiratorias y el parénquima pulmonar. Los estudios fisiológicos son congruentes con múltiples
compartimientos de parénquima que tienen diferentes tasas de ventilación, debido a diferencias
regionales de la adaptabilidad y a la resistencia de las vías respiratorias. La desproporción entre
ventilación y per- fusión explica en esencia toda la reducción de la PaO2 que ocurre en la EPOC; el
cortocircuito es mínimo. Este dato explica la eficacia de aumentos moderados de oxígeno inspirado en el
tratamiento de hipoxemia debida a EPOC y, por ende, la necesidad de considerar problemas que no son
EPOC cuando la hipoxemia es difícil de corregir con cifras moderadas de oxígeno complementario.

FACTORES DE RIESGO

TABAQUISMO DE CIGARRILLOS

En 1964, el Advisory Committee to the Surgeon General de Estados Unidos concluyó que el
tabaquismo de cigarrillos era un importante factor de riesgo para mortalidad por bronquitis crónica y
enfisema. En estudios longitudinales subsiguientes se ha mostrado declinación acelerada del FEV en una
relación entre dosis y respuesta con la intensidad del tabaquismo con cigarrillos, que regularmente se
expresa como cajetillas-año (número promedio de cajetillas de cigarrillos fumadas por día, multiplicado
por el número total de años de tabaquismo). Esta relación entre dosis y respuesta entre función
pulmonar reducida e intensidad de este tipo de tabaquismo explica, al menos en parte, las tasas de
prevalencia más altas de EPOC con la edad creciente. La tasa de tabaquismo con cigarrillos entre
varones, históricamente más alta, es la explicación probable de la mayor prevalencia de EPOC entre
varones; sin embargo, la prevalencia de EPOC entre mujeres está aumentando a medida que la brecha
de género en las tasas de tabaquismo ha disminuido durante los últimos 50 años.

Si bien la relación causal entre este modo de tabaquismo y la aparición de EPOC se ha probado
de manera absoluta, hay considerable variabilidad de la respuesta. Las cajetillas fumadas al año
constituyen el factor predictivo más significativo del FEV1, pero solo 15% de la variabilidad del FEV, se
explica por esta razón. Este dato sugiere que factores ambientales o genéticos adicionales contribuyen a
las repercusiones del tabaquismo sobre la aparición de obstrucción crónica del flujo de aire. Sin
embargo, muchos pacientes con antecedente de tabaquismo con cigarrillos, con resultados normales en
la espirometría, tienen evidencia de peor calidad de vida relacionada con la salud, capacidad reducida
para hacer ejercicio, y enfisema o enfermedad de las vías respiratorias en la valo- ración del tórax con
CT; por tanto, no han escapado a los efectos perjudiciales del tabaquismo con cigarrillos. Si bien tienden
a no satisfacer la definición clásica de EPOC basada en los parámetros normales en la población para
FEV, y FEV1/FVC, se ha demostrado que estos sujetos en general tienen una desviación hacia valores de
FEV, más bajos, lo cual es congruente con obstrucción en un ámbito individual.

Aunque el tabaquismo con puros y pipa también puede asociarse con EPOC, la evidencia es
menos convincente, lo que quizá se relaciona con la dosis más baja de subproductos de tabaco
inhalados al fumar puro y pipa. Las repercusiones de los cigarrillos electrónicos sobre la aparición y pro-
gresión de EPOC todavía no se han determinado.

CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS Y EPOC

Una tendencia a broncoconstricción aumentada en respuesta a diversos estímulos

heterogéneos, incluso metacolina e histamina, es una de las características que definen el asma. No
obstante, muchos pacientes con EPOC también comparten esta característica de hiperreactividad de las
vías respiratorias. En sujetos de mayor edad, existe una superposición considerable entre personas con
antecedentes de asma crónica y fu- madores con EPOC, en términos de capacidad de respuesta de las
vías respiratorias, obstrucción del flujo de aire, y síntomas pulmonares. El ori- gen del asma se considera
una enfermedad alérgica, mientras que se cree que la EPOC es, sobre todo, el resultado de inflamación y
daño relaciona- dos con tabaquismo; sin embargo, quizá comparten factores ambientales y genéticos
comunes, y la forma crónica en sujetos de mayor edad puede presentarse de manera similar. Esto es de
particular relevancia en sujetos que presentaron asma durante la niñez y se convirtieron en fumadores
crónicos.

En estudios longitudinales en los que se comparó la capacidad de respuesta de las vías

respiratorias al principio del estudio con declinación subsiguiente de la función pulmonar, se ha
demostrado que la capacidad de respuesta aumentada de las vías respiratorias es un claro factor
predictivo importante de declinación subsiguiente de la función pulmonar. En un estudio reciente
realizado por el Childhood Asthma Management Program, se identificaron cuatro trayectorias de la
función pulmonar en niños con asma persistente. Los pacientes con asma, con función pulmonar re-
ducida en etapas tempranas de la vida, tuvieron más probabilidades de satisfacer criterios
espirométricos para EPOC al principio de la edad adulta. El asma y la hiperreactividad de las vías
respiratorias son factores de riesgo para EPOC.

INFECCIONES RESPIRATORIAS

Las repercusiones de las infecciones respiratorias sobre la declinación de la función pulmonar en

adultos son controversiales, pero después de un episodio individual de bronquitis o neumonía aguda no
se observan reducciones importantes a largo plazo de la función pulmonar. Sin embargo, las infecciones
respiratorias son causa importante de exacerbaciones de EPOC, y los resultados recientes de los
estudios COPDGene y ECLIPSE sugieren que se asocian con mayor pérdida de la función pulmonar
longitudinalmente, sobre todo entre los individuos con mejor función pulmonar basal. Los efectos de las
enfermedades respiratorias durante la niñez sobre la aparición subsiguiente de EPOC han sido difíciles
de valorar debido a la falta de datos longitudinales adecuados, pero en estudios recientes se ha sugerido
que la neumonía durante esta etapa puede llevar a riesgo aumentado de EPOC en etapas más avanzadas
de la vida.

EXPOSICIONES OCUPACIONALES

Se ha sugerido que los síntomas respiratorios y la obstrucción del flujo de aire, aumentados, son
resultado de la exposición laboral a polvo y humo. Varias ocupaciones específicas, entre ellas minería de
carbón, oro y polvo textil de algodón, han quedado implicadas como factores de riesgo para obstrucción
crónica del flujo de aire. Si bien los no fumadores en estas ocupaciones pueden presentar algunas
reducciones del FEV1, la importancia de la exposición a polvo como un factor de riesgo para EPOC,
independiente del tabaquismo con cigarrillos, no es segura. No obstante, entre los mineros del carbón,
la exposición fue un factor de riesgo importan- te para enfisema tanto en fumadores como en no
fumadores. En la mayoría de los casos, la magnitud de estas exposiciones ocupacionales sobre el riesgo
de EPOC es menos importante que el efecto del cigarro.

CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA
 Algunos investigadores han informado más síntomas respiratorios en personas que viven en
áreas urbanas en comparación con las rurales, esto tal vez se relaciona con más contaminación en los
entornos urbanos. Sin embargo, no se ha probado la relación entre contaminación del aire y obstrucción
crónica del flujo de aire. La exposición prolongada a humo producido por combustión de biomasa, un
modo común de cocinar en algunos países, también parece ser un factor de riesgo importante para
EPOC en las mujeres de esos países.

EXPOSICIÓN PASIVA AL HUMO DE TABACO

La exposición de niños a tabaquismo materno da por resultado reducción significativa del

crecimiento pulmonar; in utero, también contribuye a reducciones importantes de la función pulmonar
posnatal. Si bien la exposición pasiva a humo se ha asociado con reducciones de la función pulmonar, su
importancia en las reducciones graves de la función pulmonar observadas en la EPOC es incierta.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS

Si bien el tabaquismo con cigarrillos es el principal factor de riesgo ambiental para la aparición
de EPOC, la obstrucción del flujo de aire en fumadores es muy variable. La deficiencia grave de α1AT es
un factor de riesgo genético probado para EPOC; hay evidencia creciente de que hay otros
determinantes genéticos.

Deficiencia de α1 antitripsina. Se han descrito muchas variantes del locus inhibidor de proteasa
(PI o SERPINA1) que codifica para la αAT. EI alelo M común se asocia con cifras normales de α1AT. El
alelo S, que se asocia con reducción leve de la concentración de α1AT, y el alelo Ż, que se asocia con
reducción notoria de la concentración de α1AT, también ocurren con frecuencias >1% en casi todas las
poblaciones de raza blanca.

Algunos individuos raros heredan alelos nulos, lo que conduce a falta de cualquier producción
de α1AT mediante una colección heterogénea de mutaciones. Los individuos con dos alelos Z o un alelo
Z y un alelo nulo se denominan Piz, que es la forma más común de deficiencia grave de α1AT.

Si bien solo se encuentra que cerca de 1% de los pacientes con EPOC tiene deficiencia grave de
α1AT como una causa contribuidora de EPOC, estos pacientes demuestran que los factores genéticos
pueden tener una profunda influencia sobre la susceptibilidad a presentar EPOC. Los individuos Piz a
menudo presentan EPOC de inicio temprano, pero el sesgo de verificación en la serie publicada de estas
personas, que por lo general ha incluido muchos sujetos Pi2 en quienes se practicaron pruebas para
deficiencia de α1AT porque tenían EPOC, significa que aún se desconoce la fracción de individuos Piz
que presentarán EPOC, y la distribución de edad de inicio para la aparición de EPOC. Se considera que 1
de cada 3 000 individuos estadounidenses hereda deficiencia grave de α1AT, pero solo se ha
identificado una minoría pequeña. La prueba de laboratorio clínica que se usa con mayor frecuencia
para detectar deficiencia de α1AT es la medición de la concentración inmunitaria de α1AT en el suero.

Un porcentaje importante de la variabilidad de la función pulmonar entre individuos Piz se

explica por tabaquismo con cigarrillos; los fumadores de cigarrillos que padecen deficiencia grave de
α1AT tienen más probabilidades de presentar EPOC a edad temprana. No obstante, la aparición de EPOC
en sujetos Piz, incluso entre fumadores actuales o exfumadores, no es absoluta. Entre Piz no fumadores
se ha notado una variabilidad impresionante en la aparición de obstrucción del flujo de aire. El asma y el
género masculino también parecen aumentar el riesgo de EPOC en sujetos Piz. Otros factores genéticos
o ambientales pueden contribuir a esta variabilidad.

Se dispone de tratamiento específico para deficiencia grave de α1AT, en forma de terapia de

aumento de α1AT, como una administración vía IV semanal.

El riesgo de enfermedad pulmonar en individuos PiMZ heterocigotos, que tienen

concentraciones séricas intermedias de α1AT (cerca de 60% de las cifras de PiMM), ha sido
controvertido. En varios estudios grandes recientes se ha demostrado que los sujetos PiMZ que fuman
pueden tener mayor riesgo de EPOC; sin embargo, en sujetos PiMZ no se recomienda terapia de
aumento de α1AT.

Otros factores de riesgo genético. Estudios de mediciones de la función pulmonar realizados en

muestras de la población general han sugerido que factores genéticos que no son el tipo de Pl influyen
sobre la variación de la función pulmonar. También se han demostrado más casos de obstrucción del
flujo de aire en familias de pacientes con EPOC.

Los GWAS han identificado >80 regiones en el genoma que contienen loci de susceptibilidad a
EPOC, una región cerca del gen HHIP en el cromosoma 4, una agrupación de genes en el cromosoma 15
(incluso componentes del receptor de acetilcolina nicotínico, y otro gen, IREB2, relacionado con la
regulación de hierro mitocondrial), y una región de tro de un gen cuya función se desconoce (FAM13A).
Al igual que con la mayoría de las otras enfermedades complejas, el riesgo asociado con loci en GWAS
individuales es moderado, pero estos determinantes genéticos pueden identificar vías biológicas
importantes relacionadas con EPOC. Modelos murinos dirigidos a gen para HHIP, FAM13A e IREB2 con
exposición crónica a humo de cigarrillos tuvieron susceptibilidad alterada a enfisema, lo que sugiere que
esos genes quizá están involucrados en la patogenia de la EPOC.

EVOLUCIÓN NATURAL

Los efectos de fumar cigarrillos sobre la función pulmonar parecen depender de la intensidad de
la exposición, la cronología de esta exposición durante el crecimiento y la función pulmonar basal en el
individuo; otros factores ambientales pueden tener efectos similares. La mayoría de los in- dividuos
sigue una trayectoria uniforme de función pulmonar creciente con el desarrollo durante la niñez y la
adolescencia, seguida por una me- seta al principio de la edad adulta, y después una declinación gradual
con el envejecimiento. Los individuos parecen ubicarse en su cuartil de función pulmonar con base en
factores ambientales y genéticos que los colocan en diferentes posiciones. El riesgo de mortalidad final
por EPOC tiene una relación estrecha con cifras reducidas de FEV1. En la figura 292-4 se muestra una
representación gráfica de la evolución natural de la EPOC en función de las influencias sobre las curvas
de ubicación del FEV1. La muerte o la discapacidad por EPOC puede ser el resultado de una tasa de
declinación normal después de una fase de crecimiento reducida (curva C), un inicio temprano de
declinación de la función pulmonar luego de crecimiento normal (curva B) o una declinación acelerada
después de crecimiento normal (curva D). Si bien las tasas aceleradas de declinación de la función
pulmonar se han asociado con EPOC, análisis recientes de varias cohortes basadas en la población
demostraron que muchos sujetos que satisfacen los criterios espirométricos para EPOC tuvieron
crecimiento reducido, pero tasas normales de declinación de la función pulmonar. Esta última puede
modificarse al cambiar exposiciones ambientales (esto es, dejar de fumar); el cese del tabaquismo a una
edad más temprana proporciona un efecto más beneficioso que el cese después de que ya han
aparecido reducciones notorias de la función pulmonar. La pérdida anual absoluta del FEV, tiende a ser
más alta en la EPOC leve y más baja en la EPOC muy grave. Múltiples factores genéticos influyen sobre el
nivel de la función pulmonar que se alcanza durante el crecimiento.

En fumadores crónicos se han identificado cambios de importancia en la CT de tórax (enfisema y

engrosamiento de las vías respiratorias), en sujetos con fisiología normal (FEV, y FEV1/FVC normales). En
estos pacientes, la EPOC evoluciona con dos patrones diferentes. Aquellos con un patrón de enfisema,
muestran de forma predominante un enfisema temprano y evolucionan por lo común a GOLD 1 a GOLD
2-4. Aquellos con patrón predominante de enfermedad de vías respiratorias muestran a me- nudo inicio
de inflamación de estas que evoluciona con enfisema leve, disminuye la FEV1 y se mantiene normal la
relación FEV1/FVC; lo cual se conoce como fisiología de la espirometría con deterioro de la proporción
conservada. Tales pacientes desarrollan enfisema en etapas tardías, que puede evolucionar
directamente a GOLD 3 y 4 con EPOC grave y terminal. PRESENTACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS

Los tres síntomas más comunes de EPOC son tos, producción de esputo y disnea de esfuerzo.
Muchos pacientes tienen esos síntomas durante meses o años antes de buscar atención médica. Si bien
la obstrucción del flujo de aire es un proceso gradual, muchos pacientes asocian el inicio de su
enfermedad a una enfermedad o exacerbación aguda. Sin embargo, un interrogatorio cuidadoso revela
la presencia de síntomas antes de la exacerbación aguda. La disnea de esfuerzo, a menudo descrita
como mayor esfuerzo para respirar, sensación de pesadez en el pecho, necesidad de aire, o jadeo,
puede ser insidiosa. Se detecta mejor mediante un interrogatorio cuidadoso centrado en actividades
físicas regulares, y en la manera en que la capacidad del paciente para realizarlas ha cambiado. Las
actividades que comprenden trabajo importante de los brazos, en particular al nivel del hombro o por
arriba del nivel del hombro, son en particular difíciles para muchos pacientes con EPOC. Por el contrario,
las actividades que permiten que el paciente junte los brazos y use los músculos accesorios de la
respiración se toleran mejor. Los ejemplos de esas actividades son empujar un carrito de compras o
caminar en una cinta ergométrica. A medida que avanza la EPOC, el principal dato es el empeoramiento
de la disnea de esfuerzo, con intrusión cada vez mayor sobre la capacidad para realizar actividades
profesionales o de tiempo libre. En las etapas más avanzadas, los pacientes tienen disnea al efectuar
actividades simples de la vida cotidiana.

El empeoramiento de la obstrucción de las vías respiratorias se acompaña de otras

exacerbaciones (véase más adelante). Los pacientes quizá también presenten hipoxemia en reposo y
requieran oxígeno suplementario.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En las etapas tempranas de la EPOC, la exploración física por lo general resulta normal. Los
fumadores actuales pueden tener signos de tabaquismo activo, entre ellos olor a humo de tabaco, o
tinción de las uñas con nicotina. En pacientes con enfermedad más grave, el examen físico de los
pulmones es notable por una fase espiratoria prolongada, y puede incluir sibilancias espiratorias.
Además, los signos de hiperinflación comprenden tórax en tonel y volúmenes pulmonares agrandados
con desplazamiento diafragmático inadecuado según se valora mediante percusión. Los pacientes con
obstrucción grave del flujo de aire suelen mostrar el uso de los músculos accesorios de la respiración; se
sientan en la posición de "trípode" para facilitar las acciones de los músculos esternocleidomastoideo,
escaleno e intercostal. Los pacientes pueden presentar cianosis, visible en los labios y en los lechos
ungueales.

Si bien la enseñanza tradicional es que los pacientes con enfisema pre- dominante, llamados
"sopladores rosados" (disneicos acianóticos) son delgados y no tienen cianosis en reposo, y hacen uso
prominente de los músculos accesorios, y los pacientes con bronquitis crónica es más probable que sean
pesados y cianóticos ("congestivos azulados" ["congestivos cianóticos"]). Sin embargo, la evidencia
actual muestra que la mayoría de los pacientes tiene elementos tanto de bronquitis crónica como de
enfisema, y que el examen físico no diferencia de manera fiable entre ambas entidades.

La enfermedad avanzada puede acompañarse de caquexia, con pérdida de peso importante,

emaciación bitemporal, y pérdida difusa de tejido adiposo subcutáneo. Este síndrome se ha asociado
tanto con ingestión oral inadecuada como con concentraciones altas de citosinas inflamatorias (TNF-a).
Esa emaciación es un factor de pronóstico ominoso independiente en la EPOC. Algunos pacientes con
enfermedad avanzada tienen movimiento hacia adentro paradójico de la caja costal con la inspiración
(signo de Hoover), que sobreviene por alteración del vector de contracción diafragmática en la caja
costal como resultado de hiperinflación crónica.

Los signos de insuficiencia manifiesta del hemicardio derecho, llamada cor pulmonale, son poco
frecuentes desde el advenimiento de oxigeno-terapia suplementaria.

Los dedos en palillo de tambor no son un signo de EPOC y su presencia debe alertar al médico
para que inicie una investigación para buscar la causa. En esta población, el cáncer pulmonar es la
explicación más probable para la aparición reciente de dedos hipocráticos.

DATOS DE LABORATORIO

El dato característico de la EPOC es la obstrucción del flujo de aire (véase antes). Las pruebas de
función pulmonar muestran obstrucción del flujo de aire con una reducción del FEV1 y del FEV1/FVC.
Con la gravedad creciente de la enfermedad, los volúmenes pulmonares pueden aumentar, lo cual da
por resultado un incremento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el
volumen residual. En pacientes con enfisema, la capacidad de difusión puede estar reducida, lo que
refleja la destrucción del parénquima pulmonar característica de la enfermedad. El grado de obstrucción
del flujo de aire es un factor pronóstico importante en la EPOC, y es la base de la clasificación de la
gravedad espirométrica GOLD (cuadro 292-1). Si bien el grado de obstrucción del flujo de aire por lo
general se correlaciona con la presencia y gravedad de síntomas respiratorios, exacerbaciones, enfisema
e hipoxemia, las correlaciones están lejos de ser perfectas. Así, los datos clínicos se deben valorar con
sumo cuidado y de manera individual en pacientes con EPOC para determinar el tratamiento más
apropiado. Se ha mostrado que un índice multifactorial (BODE, body-mass index, airflow obstruction,
dyspnea, exercise) que incorpora obstrucción del flujo de aire, rendimiento en el ejercicio, disnea, y el
indice de masa corporal es un mejor factor predictivo de la tasa de mortalidad que la función pulmonar
sola. A últimas fechas, el GOLD añadió elementos a su sistema de clasificación, e incorporó síntomas
respiratorios y el historial de exacerbación; estas medidas se usan para guiar el tratamiento de EPOC
(véase más adelante).

La gasometría arterial y la oximetría pueden demostrar hipoxemia en reposo o de esfuerzo;

proporcionan información adicional acerca de la ventilación alveolar y el estado acidobásico al medir la
PCO, y el pH arteriales. El cambio del pH con la PCO2 es de 0.08 unidades/10 mm Hg en etapa aguda y
0.03 unidades/10 mm Hg en el estado crónico. Por ende, el conocimiento del pH arterial permite la
clasificación de insuficiencia ventilatoria, que se define como PCO2 >45 mm Hg, hacia estado agudo o
crónico; la insuficiencia ventilatoria aguda se asocia con acidemia. Los gases arteriales son un
componente importante de la valoración de pacientes que se presentan con síntomas de una
exacerbación. Un hematocrito alto sugiere hipoxemia crónica, al igual que la presencia de signos de
hipertrofia del ventrículo derecho.

Los estudios radiográficos pueden ayudar en la clasificación del tipo de EPOC. Los volúmenes
pulmonares aumentados y el aplanamiento del diafragma indican hiperinflación, pero no proporcionan
información acerca de la cronicidad de los cambios. Las ampollas obvias, la escasez de marcas en el
parénquima, o la hiperlucidez en la radiografía de tórax, sugieren enfisema. La tomografía
computarizada (CT, computed tomography) del tórax es la prueba definitiva actual para establecer la
presencia o ausencia de enfisema, el patrón de enfisema, y enfermedad importante que afecta las vías
respiratorias medias y grandes (fig. 292-2). También permite el descubrimiento de enfermedad
pulmonar intersticial y bronquiectasias coexistentes. Los fumadores con ÉPOC tienen riesgo alto de
cáncer pulmonar, que puede identificarse en una CT del tórax. En la EPOC avanza- da, las CT pueden
ayudar a determinar el posible valor del tratamiento quirúrgico (que se describe más adelante).

Las guías recientes han sugerido practicar pruebas para deficiencia de α1AT en todos los sujetos
con EPOC o asma, con obstrucción crónica del flujo de aire. La medición de la concentración sérica de
α1AT es una prueba inicial razonable. Para sujetos con cifras bajas de α1AT, el diagnóstico definitivo de
deficiencia de α1AT requiere la determinación del tipo de PI. Esto se efectúa mediante enfoque
isoeléctrico de suero o plasma, que refleja el genotipo en el locus PI para los alelos comunes, y muchos
de los alelos PI raros también. La genotipificación molecular del DNA puede efectuarse para los alelos Pl
comunes (M, S y Z).

TRATAMIENTO
 EPOC EN FASE ESTABLE

Los dos objetivos principales del tratamiento son proporcionar alivio de los síntomas (reducir los
síntomas respiratorios, mejorar la tolerancia al ejercicio, y el estado de salud) y disminuir el riesgo futuro
(prevenir progresión de la enfermedad, exacerbaciones y tratarlas, y disminuir la mortalidad). La
institución de regímenes debe basarse en la valoración de los síntomas, los beneficios, los riesgos
potenciales y los costos. En la figura 292-5 se ofrecen las categorías sugeridas de pacientes con EPOC
con base en síntomas respiratorios y riesgo de exacerbaciones. Es necesario valorar la respuesta al
tratamiento y tomar decisiones con respecto a su continuación o alteración.

Solo se ha demostrado que tres intervenciones mejoran la supervivencia de pacientes con EPOC:
cese del tabaquismo, oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica, e intervención quirúrgica para
reducción del volumen pulmonar (LVRS, lung volume reduction surgery) en pacientes seleccionados con
enfisema. Estudios recientes indican que el tratamiento inhallado triple (Broncodilatador ß-agonista de
acción prolongada, broncodilatador antagonista muscarinico de acción prolongada y corticosteroide
inhalado) reduce la mortalidad en ciertos pacientes con EPOC. Se considera que los broncodilatadores
inhalados LAMA reducen la mortalidad.
 FARMACOTERAPIA

Cese del tabaquismo. Se ha mostrado que los fuma- dores de mediana edad que lograron
suspender el tabaquismo experimentaron mejora significativa de la tasa de degeneración de la función
pulmonar; a menudo volvieron a cambios anuales similares a los que se observan en pacientes no
fumadores; además, el cese del tabaquismo mejora la supervivencia. De este modo, es necesario instar
con firmeza a todos los pacientes con EPOC a que dejen de fumar e informarles los beneficios de
hacerlo. Gran cantidad de nueva evidencia demuestra que combinar la farmacoterapia con métodos de
apoyo tradicionales mejora en forma considerable las probabilidades de cese exitoso del tabaquismo.
Hay tres métodos farmacológicos principales para abordar el problema: terapia de reemplazo de
nicotina, como goma de mascar, parche transdérmico, pastillas, inhalador y aerosol nasal; bupropion y
vareniclina, un agonista/antagonista del receptor de ácido nicotinico. Las recomendaciones actuales del
U.S. Surgeon General son que, si no hay contraindicaciones para el tratamiento, se ofrezca
farmacoterapia a todos los fumadores adultos (en el caso de mujeres, en ausencia de embarazo) que
estén considerando abandonar el hábito. También se recomienda asesoramiento sobre el cese del
tabaquismo; hay orienta- ción gratuita en las Smoking QuitLines.

Broncodilatadores. En general, los broncodilatadores son el tratamiento primario para la

mayoría de los pacientes con EPOC y se usan para beneficio sintomático y a fin de reducir
exacerbaciones. Se prefiere la vía inhalada para suministrar la medicación, porque tiene menores
efectos secundarios que con suministro sistémico de medicamentos. En pacientes sintomáticos, están
indicados tanto el uso programado de fármacos de acción prolongada como el de medicamentos de
acción corta, según sea necesario. La figura 292-6 muestra sugerencias para prescribir terapia con
medicación inhalada, basada en agrupamiento de pacientes con base en la gravedad de los síntomas y el
riesgo de exacerbaciones.

Antagonistas muscarinicos anticolinérgicos. El bromuro de ipratropio de acción corta disminuye

los síntomas, con mejora aguda del FEV1 Los antagonistas muscarinicos de acción prolongada (LAMA,
long-acting muscarinic antagonists), incluso aclidinium, glicopirrolato, tiotropium y umeclidinium)
disminuyen los síntomas y las exacerbaciones. Un estudio clínico aleatorizado grande mostró una
tendencia estadísticamente significativa hacia tasa de mortalidad reducida en pacientes tratados con
tiotropium. Los efectos secundarios son menores; el más frecuente es boca seca.

Agonistas. Los agonistas ẞ de acción corta disminuyen los síntomas con mejoras agudas de la
función pulmonar. Los agonistas ẞ de acción prolongada (LABA, long-acting B-agonists) proporcionan
beneficio sintomático y reducen exacerbaciones, aunque en menor grado que un LAMA. Los agonistas ẞ
inhalados de acción prolongada disponibles hoy en día son arformoterol, formoterol, indacaterol,
olodaterol, salmeterol y vilanterol. Los principales efectos secundarios son temblor y taquicardia.
 Combinaciones de agonista ẞ-antagonista muscarinico. Se ha demostrado que la terapia
combinada con ETA-agonista y antago- nista muscarinico inhalados proporciona mejora de la función
pulmonar, que es mayor que con uno u otro fármaco solo, y reduce las exacerbaciones.
 Corticosteroides inhalados. El principal papel de los ICS es reducir las exacerbaciones. En los
estudios poblacionales, los pacientes con recuento de eosinófilos <100/μL no obtuvieron beneficios,
pero estos aumentaron cuando el recuento de eosinófilos era >100. Los ICS no se utilizan solo en la
EPOC por sus beneficios sintomáticos tan reducidos, sino que se combinan con un LABA o un LABA y
LAMA. Su uso se ha asociado con tasas aumentadas de candidiasis orofaríngea y neumonía, y en algunos
estudios, con una tasa aumentada de pérdida de la densidad ósea. Debe considerarse un periodo de
tratamiento de prueba con ICS en pacientes con exacerbaciones frecuentes, que se definen como dos o
más por año, y en pacientes con una exacerbación. En pacientes estables, puede considerarse la
suspensión del ICS. Si bien la suspensión de ICS no da pie a un incremento de exacerbaciones, es posible
que haya una degeneración pequeña de la función pulmonar.

Glucocorticoides orales. El uso crónico de glucocorticoides orales para el tratamiento de EPOC

no se recomienda debido una proporción desfavorable entre beneficio y riesgo. Su uso crónico se asocia
con efectos secundarios importantes, como osteoporosis, aumento de peso, cataratas, intolerancia a la
glucosa, y riesgo aumentado de infección. En un estudio reciente se demostró que los pacientes en
quienes se procedió a disminución lenta y progresiva de la administración crónica de prednisona en
dosis bajas (cercanas a 10 mg/día) no tuvieron efectos adversos sobre la frecuencia de exacerbaciones,
la calidad de vida relacionada con la salud o la función pulmonar.

Teofilina. La teofilina produce mejora moderada del flujo de aire y de la capacidad vital, pero no
es el tratamiento de primera línea por sus efectos secundarios e interacciones farmacológicas. Las
náuseas son un efecto secundario común; también se han reportado taquicardia y temblor. Se requiere
vigilancia de la concentración sanguínea de teofilina a fin de disminuir la toxicidad.

Inhibidores de la PDE4. Se ha demostrado que el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4

(phosphodiesterase 4 (PDE4]), roflumilast, reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con
EPOC grave, bronquitis crónica y un antecedente de exacerbaciones; tiene efectos moderados sobre la
obstrucción del flujo de aire y sobre los síntomas (incluidas náuseas, diarrea y adelgazamiento).

Antibióticos. Hay datos fuertes que implican a la infección bacteriana como precipitante de una
porción considerable de exacerbaciones. En un estudio clínico aleatorizado de azitromicina, elegido
tanto por sus propiedades antiinflamatorias como antimicrobianas, administrada diario a sujetos con
antecedente de exacerbación en los seis meses anteriores, se demostró una frecuencia de exacerbación
reducida, y tiempo más prolongado hasta la primera exacerbación en la cohorte tratada con macrólido
(razón de riesgos, 0.73). La azitromicina fue más efectiva en los ancianos y en los estadios más leves de
GOLD; se observaron pocos beneficios entre los que fuman en la actualidad.

Oxígeno. El O2 complementario es la única terapia farmacológica que se ha demostrado que

disminuye de manera inequívoca la tasa de mortalidad en pacientes con EPOC. En pacientes con
hipoxemia en reposo (saturación de O2 en reposo ≤88% en cualquier paciente o ≤89% con signos de
hipertensión pulmonar o insuficiencia del hemicardio derecho), el uso de O, tiene repercusiones
importantes sobre la mortalidad. Los pacientes que satisfacen estos criterios deben recibir
suplementación continua con oxígeno porque el beneficio en cuanto a mortalidad es proporcional al
número de horas por día que se usa oxígeno. Se cuenta con diversos sistemas de suministro, entre ellos
sistemas portátiles que los pacientes pueden llevar consigo para permitir movilidad fuera de su hogar.
 Un estudio reciente no demostró beneficios importantes para pacientes con EPOC con
hipoxemia moderada en reposo o con hipoxemia sólo con actividad.

Tratamiento de aumento de α1AT. El tratamiento específico en forma de aumento de α1AT por

vía IV se encuentra disponible para individuos con deficiencia grave de α1AT. Pese a procedimientos de
esterilización para estos productos derivados de la sangre y la ausencia de casos reportados de infección
viral por la terapia, algunos médicos recomiendan vacunación contra la hepatitis B antes de iniciar la
terapia de aumento. Si bien se ha mostrado eficacia bioquímica en el aumento de α1AT, existe
controversia respecto a los beneficios de este tratamiento. En un estudio aleatorizado reciente se
sugiere una reducción de la progresión de enfisema en pacientes que recibieron este tratamiento. La
elegibilidad requiere una concentración sérica de α1AT <11 μM. (cerca de 50 mg/100 mL). Por lo
general, los individuos PiZ reúnen los requisitos necesarios, aunque también son elegibles pacientes con
otros tipos raros asociados con deficiencia grave (p. ej., nulo-nulo). Dado que solo una fracción de los
individuos con deficiencia grave de al AT presentará EPOC, el tratamiento de aumento de α1AT no se
recomienda para personas con deficiencia grave de α1AT que tienen función pulmonar normal y
resultados normales en la CT del tórax.

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS

Los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna contra la gripe cada año. Se recomiendan
vacunas neumocócicas contra Bordetella pertussis.

Rehabilitación pulmonar. Esto se refiere a un programa de tratamiento integral que incorpora

ejercicio, educación y asesoramiento psicosocial y nutricional. En pacientes con EPOC, se ha demostrado
que la rehabilitación pulmonar mejora la calidad de vida relacionada con la salud, la disnea y la
capacidad para hacer ejercicio. Asimismo, se ha mostrado que reduce las tasas de hospitalización en un
periodo de 6 a 12 meses.

Intervención quirúrgica de reducción del volumen pulmonar. En pacientes con enfisema

seleccionados de forma muy cuidadosa, la intervención quirúrgica para extirpar las porciones más
enfisematosas del pulmón mejora la capacidad para hacer ejercicio, la función pulmonar y la
supervivencia. La distribución anatómica del enfisema y la capacidad para hacer ejercicio después de
rehabilitación son características pronósticas importantes. Los pacientes con enfisema que predomina
en el lóbulo superior y una capacidad baja para hacer ejercicio después de rehabilitación tienen más
probabilidades de beneficiarse a partir de la LVRS.

Los pacientes con FEV1 <20% de lo previsto, y enfisema distribuido de manera difusa en la CT o
capacidad de difusión del pulmón para monóxido de carbono (DLCO) <20% de lo previsto, tienen
mortalidad aumentada después del procedimiento y, de este modo, no son candidatos para LVRS.

Trasplante de pulmón. Hoy en día, la EPOC es la segunda indicación principal para trasplante
pulmonar. Las recomendaciones actuales son que los candidatos para trasplante pulmonar deben tener
limitación grave del flujo de aire, discapacidad grave pese a tratamiento médico máximo y estar libres de
enfermedades comorbidas importantes, como enfermedad hepática, renal o cardiaca.

EXACERBACIONES DE EPOC
 Las exacerbaciones son una característica notoria de la evolución natural de la EPOC. Son un
empeoramiento agudo episódico de los síntomas respiratorios, incluso disnea, tos y sibilancias
aumentadas, o cambio de la cantidad del esputo y de sus características; en ocasiones se ven
acompañados de otros signos de enfermedad, entre ellos fiebre, mialgias y dolor de garganta. El factor
predictivo único de exacerbaciones más fuerte es el propio antecedente de ellas. La frecuencia aumenta
a medida que la obstrucción del flujo de aire empeora; los pacientes con obstrucción del flujo de aire
grave (FEV1 <50% de lo previsto) o muy grave (FEV1 <30% de lo previsto), en promedio tienen de 1 a 3
episodios por año. No obstante, algunos individuos con obstrucción muy grave del flujo de aire no
tienen exacerbaciones frecuentes. Otros factores, como proporción alta entre el diámetro de la arteria
pulmonar y la aorta en la CT del tórax, y reflujo gastroesofágico, también se asocian con riesgo
aumentado de exacerbaciones de EPOC. Análisis económicos han mostrado que >70% de los gastos por
concepto de cuidado de la salud relacionado con EPOC se debe a visitas a la sala de urgencias y cuidado
intrahospitalario por exacerbaciones; esto se traduce en más de 10 000 millones de dólares cada año en
Estados Unidos.

Causas precipitantes y estrategias para reducir las exacerbaciones. Diversos estímulos pueden
dar por resultado una inflamación de las vías respiratorias y los síntomas respiratorios aumentados,
característicos de las exacerbaciones de la EPOC. Estudios sugieren que la adquisición de una nueva
cepa de bacterias se asocia con mayor exacerbación a plazo corto, y que en >50% de los casos hay una
infección o superinfección bacteriana. Hay infecciones respiratorias virales en alrededor de 33% de las
exacerbaciones de EPOC. En una minoría significativa de casos (20% a 35%), es imposible identificar un
factor precipitante específico.

Valoración del paciente. Es necesario intentar establecer la gravedad de la exacerbación, así

como la gravedad de la EPOC preexistente. Cuanto más grave sea uno u otro de estos dos componentes,
más probabilidades hay de que el paciente requiera hospitalización. El interrogatorio debe incluir
cuantificación del grado y cambio de la disnea al preguntar acerca de falta de aliento durante
actividades de la vida cotidiana características para el paciente, así como fiebre; cambio de las
características del esputo y síntomas asociados como sibilancias, náuseas, vómito, diarrea, mialgias y
escalofríos. Investigar sobre la frecuencia y gravedad de exacerbaciones previas puede proporcionar
información importante; el factor de riesgo único más importante para hospitalización con una
exacerbación es la hospitalización previa.

El examen físico debe incorporar una valoración del grado de angustia del paciente. DE manera
específica, es necesario prestar atención a taquicardias, taquipnea, uso de los músculos accesorios,
signos de cianosis perioral o periférica, la capacidad para hablar con oraciones completas, y el estado
mental. El examen del tórax debe establecer la presencia o ausencia de datos focales, el grado de
movimiento de aire, la presencia o ausencia de sibilancias, asimetría en el examen del tórax (que sugiere
obstrucción de vías respiratorias de gran calibre o neumotorax que imita una exacerbación) y el
movimiento paradójico de la pared del abdomen.

Los pacientes con EPOC subyacente grave, que tienen angustia moderada o intensa, o aquellos
con datos focales, deben ser objeto de una radiografía, o de una CT, del tórax. Un 25% de las
radiografías en esta situación clínica resultará normal; los datos más comunes son neumonía e
insuficiencia cardiaca congestiva. En los pacientes con EPOC avanzada, un antecedente de hipercapnia,
cambios del estado mental (confusión, somnolencia), o en aquellos con angustia importante, deben
medirse los gases arteriales. La hipercapnia, definida como PCO, >45 mm Hg, tiene implicaciones
importantes para el tratamiento (véase más adelante). En contraste con su utilidad en el manejo de
exacerbaciones de asma, no se ha demostrado que la medición de la función pulmonar sea útil en el
diagnóstico o en su manejo. También debe considerarse la embolia pulmonar (PE, pulmonary embolus),
porque su incidencia está aumentada en pacientes con exacerbaciones de EPOC.

La necesidad de tratamiento intrahospitalario se indica por la presencia de acidosis respiratoria

e hipercapnia, hipoxemia nueva o en empeoramiento, enfermedad subyacente grave, y en los pacientes
cuya situación de vida no es propicia para la observación cuidadosa y el suministro del tratamiento
prescrito.

TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES AGUDAS

Broncodilatadores Por lo general, se trata a los pacientes con agonistas ẞ y antagonistas

muscarinicos inhalados; pueden administrarse por separado o juntos, y la frecuencia depende de la
gravedad de la exacerbación. Al principio, los pacientes a menudo se tratan con terapia nebulizada,
porque ese tratamiento suele ser más fácil de administrar en quienes tienen insuficiencia respiratoria.
Sin embargo, se ha mostrado que la conversión a inhaladores de dosis medida es eficaz cuando se
acompaña de educación y capacitación de los pacientes y el personal. Este método genera beneficios
económicos significativos y permite también una transición más fácil a la atención ambulatoria. Es
factible considerar la adición de metilxantinas (teofilina) a este régimen, aunque no hay pruebas
convincentes de su eficacia. Si se añaden, es necesario vigilar la concentración sérica en un intento por
minimizar la toxicidad. Antibióticos Los pacientes con EPOC a menudo están colonizados con
microorganismos respiratorios potencialmente patógenos, y es difícil identificar con total certeza una
especie específica de bacterias de la cual depende un evento clínico particular. Las bacterias implicadas
en exacerbaciones de EPOC son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis. Además, en 5% a 10% de las exacerbaciones se encuentra Mycoplasma pneumoniae o
Chlamydia pneumoniae. La elección del antibiótico debe basarse en los patrones locales de sensibilidad
a antibióticos de los microorganismos patógenos mencionados, así como en el estado clínico del
paciente. Los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves suelen ser tratados con antibióticos,
incluso en ausencia de datos que impliquen a un microorganismo patógeno específico.

En pacientes hospitalizados, el uso de glucocorticoides sistémicos reduce la duración de la

estancia, acelera la recuperación y disminuye la probabilidad de exacerbación o recaída subsiguiente. En
un estudio, dos semanas de tratamiento con glucocorticoides produjeron beneficio sin diferencia
significativa con el obtenido con ocho semanas de tratamiento. Hoy en día las recomendaciones
sugieren 30 a 40 mg de prednisona por VO o su equivalente, por lo general durante un periodo de 5 a 10
días en pacientes ambulatorios. La hiperglucemia, de modo particular en pacientes con diagnóstico
preexistente de diabetes, es la complicación aguda reportada con mayor frecuencia en el tratamiento
con glucocorticoides.

Oxígeno. Debe suministrarse O2 complementario para mantener la saturación de oxígeno 290%;

se ha demostrado en estudios que en pacientes con hipercapnia, tanto aguda como crónica, la
administración de O2 complementario no reduce la ventilación por minuto. En algunos pacientes origina
incrementos moderados de la Pco2 arterial, alterando las relaciones entre ventilación y perfusión dentro
del pulmón. Esto no debe disuadir a los médicos de proporcionar el oxígeno necesario para corregir
hipoxemia.
 Apoyo ventilatorio mecánico. El inicio de la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV,
noninvasive positive-pressure ventilation) en pacientes con insuficiencia respiratoria, definida como
PaCO, >45 mm Hg, disminuye de manera significativa la tasa de mortalidad, la necesidad de intubación,
las complicaciones de la terapia, y la duración de la estancia intrahospitalaria. Las contraindicaciones
para NIPPV son inestabilidad cardiovascular, estado mental alterado, incapacidad para cooperar,
secreciones copiosas o incapacidad para eliminar secreciones, anomalías craneofaciales o traumatismo
que impida el ajuste de mascarilla, obesidad extrema o quemaduras importantes.

La ventilación mecánica invasiva (convencional) por medio de un tubo endotraqueal está

indicada para pacientes con insuficiencia respiratoria grave pese a la terapia inicial, hipoxemia que pone
en peligro la vida, hipercapnia o acidosis grave, deterioro notorio del estado mental, paro respiratorio,
inestabilidad hemodinámica, u otras complicaciones. El objetivo de la ventilación mecánica es corregir
las afecciones ya mencionadas. En la fase de apoyo ventilatorio mecánico, los factores a tener en cuenta
son la necesidad de proporcionar suficiente tiempo espiratorio en pacientes con obstrucción grave del
flujo de aire, y la presencia de auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración [positive end-
expiratory pressure]), que pueden hacer que los pacientes tengan que generar esfuerzo respiratorio
importante para desencadenar una respiración durante un modo de ventilación a demanda. La tasa de
mortalidad de pacientes que requieren apoyo ventilatorio mecánico es de 17% a 30% para esa
hospitalización en particular. Para >65 años admitidos a la unidad de cuidados intensivos para
tratamiento, la tasa de mortalidad se duplica en el transcurso del año siguiente a 60%, al margen de si se
requirió ventilación mecánica o no.

Después de una hospitalización por EPOC, 20% de los pacientes vuelve a quedar hospitalizado
en los 30 días subsiguientes y 45%, durante el año siguiente. La mortalidad después del egreso del hospi-
tal es de casi 20% durante el año posterior.