Roxana Santelices
Enfermedad infecciosa producida por una espiroqueta de origen animal, denominada
Leptospira interrogans (complejo integrado por 23 serogrupos y 202 serovares), comun en
Concepto los roedores y otros mamiferos. Constituye una zoonosis que el hombre y los animales adquieren
al infectarse a traves de la piel o las mucosas por contacto directo o indirecto por medio de
aguas, alimentos y suelos contaminados con orina de animales infectados, los cuales
generalmente no sufren la enfermedad y constituyen verdaderos reservorios de la infeccion.
Las bacterias del genero Leptospira son espiroquetas del orden Spirochaetales y la
Etiologia. familia Leptospiraceae. Antes, Leptospira incluia dos especies: L. interrogans patogena y
L. biflexa, de vida libre, ahora llamadas L. interrogans sensu lato y L. biflexa sensu lato,
respectivamente. En la actualidad se han descrito 22 especies de Leptospira de estado
patogeno (10 especies), intermedio (5 especies) y no patogenas (7 especies) con base en el
analisis filo genetico y de virulencia.
La leptospirosis tiene distribucion mundial, pero es mas frecuente en las zonas tropicales
Epidemiologia y subtropicales porque el clima y las malas condiciones de higiene favorecen la
supervivencia y distribucion del patogeno. En muchos paises, la leptospirosis es un
problema subestimado. La mayoria de los casos ocurre en varones, con una incidencia
maxima en el verano y otono en ambos hemisferios, norte y sur, y durante la estacion lluviosa
en los tropicos.
La leptospirosis tiene distribucion mundial, pero es mas frecuente en las zonas tropicales y subtropicales porque el
clima y las malas condiciones de higiene favorecen la supervivencia y distribucion del patogeno. En muchos paises,
la leptospirosis es un problema subestimado. La mayoria de los casos ocurre en varones, con una incidencia maxima
en el verano y otono en ambos hemisferios, norte y sur, y durante la estacion lluviosa en los tropicos.
Patogenia
La espiroqueta, despues de penetrar la mucosa o la solucion de continuidad de la piel, se disemina a traves
del torrente sanguineo y produce una vasculitis infecciosa en la que se danan las celulas endoteliales capilares,
ello ocasiona las manifestaciones principales de la enfermedad en higado, rinones, pulmones, cerebro y meninges,
corazon, musculos, ojos, asi como desviacion del liquido intravascular al extravascular, lo cual genera hipovolemia
que complica la disfuncion renal y provoca shock, y muerte por hemorragia generalizada de las mucosas, la
piel y las superficies serosas, con fallo multiorganico agudo o insuficiencia renal o hepatica aguda o hemorragia
pulmonar. Despues de una primera fase leptospiremica se pasa a una fase secundaria “inmunitaria” que dura
de una semana hasta un mes, momento en que aparecen los anticuerpos IgM aglutinantes contra la leptospira
para el mismo serogrupo, por lo que no deja inmunidad para el resto y puede repetir la enfermedad en el
hombre.
o Contacto directo con orina, sangre o tejido de un animal infectado.
o Exposicion a la contaminacion ambiental.
o La afirmacion de que la transmision entre seres humanos es muy rara
se pone en duda por los hallazgos recientes sobre hacinamientos en
Transmision viviendas, colonizacion renal asintomatica y excrecion prolongada de
Leptospira. (Estos dos ultimos mecanismos implican fuentes de infeccion
humana no reconocidas.)
o Como estos microorganismos pueden sobrevivir muchos meses en un
ambiente humedo, el agua es un vehiculo importante en su transmision.
o Exposicion al agua anegada contaminada con orina de animales
infectados.
o Veterinarios.
o Trabajadores agricolas.
Factores o Trabajadores del drenaje.
o Empleados de mataderos y los que trabajan la industria pesquera.
de riesgo. o Contacto directo o indirecto con animales,
o Exposicion al agua y tierra contaminadas con orina animal.
o Viviendas en zonas urbanas y suburbanas deterioradas en las que
crecen las poblaciones de ratas.
Manifestaciones clinicas.
Se dividen en dos grandes sindromes:
[Link] anicterica: 90 %.
[Link] icterica: 10 % donde se presenta la forma grave o enfermedad de Weil (serogrupo
Icterohaemorrhagiae, aunque cualquiera de los demas serogrupos pueden darlo).
Ambos tipos siguen un curso bifasico:
[Link] leptospiremica o septicemica: dura aproximadamente 7 dias, continua con periodos sin fiebre de 2-
3 dias.
[Link] inmune: relacionada con la aparicion de anticuerpos IgM, frecuentes meningitis y uveitis anterior
como complicaciones.
Generalmente comienza con un sindrome febril agudo, entre 38 y 40 0C y escalofrios, cefalea leve o
intensa, fotofobia, mialgias (mas intenso en los miembros inferiores principal mente en las pantorrillas),
dolores lumbares y orinas oscuras que simula una sepsis urinaria, ademas pueden presentar tos seca, en
ocasiones escasa expectoracion con hemoptisis o sin ella, casi siempre de mal pronostico, y anorexia. Al
examen fisico inicial se puede encontrar una hiperemia conjuntival, no hay disociacion pulso-temperatura,
hepatomegalia y, mas raro, esplenomegalia, ictericia azafranada, hipersensibilidad abdominal difusa,
hipersensibilidad muscular. En las formas graves despues de instalada la ictericia, aparece insuficiencia
renal aguda, hemorragias, hipotension, coma y finalmente la muerte.
Leptospirosis leve En la mayoria de los pacientes es asintomatica o solo padece una enfermedad leve
y no busca atencion medica. Por lo general, la leptospirosis sintomatica leve se
Aunque la Leptospira manifiesta como una enfermedad semejante a la gripe de inicio subito con fiebre,
puede cultivarse del escalofrio, cefalea, nausea, vomito, dolor abdominal, sufusion conjuntival
liquido cefalorraquideo (enrojecimiento sin exudado) y mialgia. El dolor muscular es intenso y afecta en
(LCR) en la fase particular las pantorrillas, espalda y abdomen. La cefalea es intensa,
temprana, la mayoria localizada en la region frontal o retroorbitaria (semejante a la del dengue), a
de los casos tiene una veces acompanada de fotofobia. Es posible que haya meningitis aseptica, mas
evolucion benigna. frecuente en ninos que en adultos.
Leptospirosis grave La enfermedad grave a menudo evoluciona con rapidez y se acompana de
una mortalidad que varia de 1-50%. Las tasas de mortalidad mas altas se
La perdida de magnesio en relacionan con edad >40 anos, alteracion del estado mental, insuficiencia
la orina es un fenomeno unico renal aguda, insuficiencia respiratoria, hipotension y arritmias. El cuadro
de la nefropatia por clinico tipico, a menudo llamado sindrome de Weil, consiste en la triada de
leptospiras. hemorragia, ictericia y nefropatia aguda
Los pacientes mueren por choque septico con falla de multiples organos y complicaciones hemorragicas graves,
que por lo general afectan los pulmones (hemorragia pulmonar), tubo digestivo (melena, hemoptisis), aparato
urogenital (hematuria) y piel (petequias, equimosis y hemorragia en los sitios de puncion venosa). La
hemorragia pulmonar (con o sin ictericia) ahora se reconoce como un problema de salud publica extendido, se
manifiesta con tos, dolor toracico, dificultad respiratoria y hemoptisis que puede no ser evidente hasta que el
paciente esta intubado.
La hemodialisis puede salvar la vida; por lo general la funcion renal se normaliza en los sobrevivientes. En
la leptospirosis grave, el estado mental alterado puede ser reflejo de meningitis por leptospira.
Otros sindromes consisten en pancreatitis (necrosante), colecistitis, afectacion del musculo esqueletico,
rabdomiolisis (con aumento modera do de la crea tina cinasa serica). La afectacion cardiaca a menudo se
refleja en el electrocardiograma como cambios inespecificos en ST y la onda T. Las alteraciones de la
repolarizacion y las arritmias se consideran factores de pronostico adverso. Hay descripciones de miocarditis.
Las complicaciones hematologicas raras incluyen hemolisis, purpura trombocitopenica trombotica y sindrome
hemolitico uremico. Los sintomas de largo plazo despues de la leptospirosis grave son fatiga, mialgia, malestar
y cefalea, y pueden persistir por anos. Una secuela reconocida de la leptospirosis es la uveitis autoinmunitaria,
la cual puede volverse cronica.
Diagnostico
[Link] de riesgo: hombre, riesgo profesional (veterinarios, agricultores urbanos o rurales, trabajadores
comunales, albaniles, carniceros, plomeros, y otros), tenencia de animales.
[Link] clinicas.
[Link] de laboratorio clinico, microbiologicos (confirmatorio).
4. Estudio anatomopatologico.
Examenes complementarios
[Link]: normal o anemia leve.
[Link]: normal o leucocitosis con desviacion izquierda o leucopenia.
[Link]: acelerada.
[Link]: elevada a expensa de la fraccion directa.
[Link]: normal o elevada.
[Link] y TGO: elevadas el doble o triple.
[Link]: elevada en los primeros dias.
[Link] alcalina: puede estar elevada.
[Link]: trombocitopenia en la insuficiencia renal.
[Link]: proteinuria, piuria, cilindros y hematuria microscopica.
[Link] citoquimico: pleocitosis menor de 500 celulas al inicio a predominio de neutrofilos y despues linfocitos,
con glucosa normal y las proteinas elevadas entre 50-100 mg por 100 mL.
[Link] de microbiologia:
a) LCR Gram: negativo. b) Cultivos especiales:
- Hemocultivo: medio liquido de Korthof en las dos primeras semanas de la enfermedad.
- LCR: igual que el hemocultivo.
- Orina: despues de la 1ra o 2da sem (despues del 10mo dia).
c) Estudios serologicos: extraer una primera muestra en la primera semana de la enfermedad, el cual en la
mayoria de los casos resulta negativo, en otros presenta un nivel de anticuerpos bajos y algunos presentan
titulos significativos (> 1:80), en los dos primeros ejemplos debera siempre tomarse una segunda muestra, a los
7 dias de la primera, la cual confirmara la enfermedad si hay una seroconversion o aumento del titulo
serologico 4 veces mayor. La tecnica mas util y sencilla para determinar infeccion reciente en los casos de
leptospirosis humana es la hemaglutinacion pasiva (HA) con una sensibilidad de 92 % y una especificidad
de 95 %, descentralizada en todo nuestro pais desde el ano 1981. La microaglutinacion con antigenos vivos
(MAT) se utilizara en centros de referencias. La microscopia directa en campo oscuro de orina o LCR
puede ser valiosa en el diagnostico presuntivo, pero son frecuentes los artefactos.
Tratamiento
Preventivo
[Link] sanitaria y promocion de salud.
[Link] periodica del personal medico y paramedico.
[Link] del personal expuesto:
a) Usar medios de proteccion (botas de goma, guantes y otros).
b) Realizar vacunacion a toda persona con riesgo con la vacuna cubana antileptospira, en dosis de 0,5 mL
en la region deltoidea, el dia 1 y a las 6 sem (reactivar anualmente si es necesario).
c) Indicar quimioprofilaxis con doxiciclina a razon de 100 mg, 2 tab/sem, al personal con riesgo temporal no
vacunado.
[Link] ambiental.
[Link]
Curativo
Se indicara de inmediato a todo paciente sospechoso de leptospirosis, y en correspondencia con el estado del
paciente.
Notificacion inmediata por el sistema de informacion directa (telefono) y se le llenara tarjeta de Enfermedad
de Declaracion Obligatoria.
Ingreso inmediato en el ambito hospitalario de todo paciente con ictericia, cuadro respiratorio, signos de
insuficiencia renal aguda, signos meningeos, u otra manifestacion clinica que induzca a un mal pronostico o por
otro criterio del facultativo, asi como ancianos y embarazadas; el resto de los pacientes sera atendido por el
medico de familia, conjuntamente con el grupo basico de trabajo para su vigilancia, control y seguimiento
como ingreso domiciliario.
Medidas generales
[Link]. [Link] sintomatico.
[Link] blanda o libre. [Link] con antibiotico.
[Link]: suero fisiologico 0,9 %. [Link] de las complicaciones
Antibioticos
La leptospirosis grave debe tratarse con penicilina
IV en cuanto se considere el diagnostico. Las
leptospiras son muy susceptibles a una amplia
variedad de antibioticos, incluidos los B
lactamicos, cefalosporinas, aminoglucosidos y
macrolidos, pero no son susceptibles a la
vancomicina, rifampicina, metronidazol y
cloranfenicol. La intervencion temprana permite
prevenir o reducir la gravedad de la falla
organica mayor.
Por tanto, la ceftriaxona, cefotaxima o doxiciclina
son una alternativa satisfactoria a la penicilina
para el tratamiento de la leptospirosis grave.
En los casos leves se recomienda el tratamiento VO con doxiciclina, azitromicina, ampicilina o amoxicilina.
En regiones que tambien son endemicas para las enfermedades por rickettsias, los farmacos de eleccion
son doxiciclina y azitromicina. Raras veces se desarrolla una reaccion de Jarisch-Herxheimer horas
despues de iniciar el tratamiento antimicrobiano.
La atencion intensiva de apoyo para la leptospirosis es esencial y puede salvar la vida. Los pacientes
con disfuncion renal no oligurica necesitan reanimacion intensiva con liquidos y electrolitos para pre venir
la deshidratacion y la insuficiencia renal oligurica. Debe iniciarse la dialisis peritoneal o hemodialisis
en pacientes con insuficiencia renal oligurica. Esta demostrado que el inicio rapido de la hemodialisis
reduce el riesgo de muerte y casi siempre se necesita solo por periodos cortos. Es probable que los
pacientes con hemorragia pulmonar tengan reduccion de la distensibilidad pulmonar (como en el
AROS) y se beneficien con la ventilacion mecanica con volumenes de ventilacion pulmonar bajos para
evitar las presiones ventilatorias altas.
Diagnostico diferencial
Aunque la transmision de la leptospirosis es mas frecuente en regiones tropicales y subtropicales, la ausencia
del antecedente de un viaje no descarta el diagnostico. Cuando predominan la fiebre, cefalea y mialgia,
deben considerarse la gripe y otras infecciones virales menos frecuentes (p. ej., dengue y Chikungunya). El
paludismo, fiebre tifoidea, ehrlichiosis, hepatitis viral e infeccion aguda por VIH pueden simular las
etapas iniciales de la leptospirosis y es importante identificarlas. Las enfermedades por rickettsias,
infecciones hantavirales (fiebre hemorragica con sindrome renal o sindrome cardiopulmonar por hantavirus)
y el dengue comparten caracteristicas epidemiologicas y clinicas de la leptospirosis. Hay informes de
infecciones dobles. En vista de esto, es recomendable realizar pruebas serologicas para hantavirus,
rickettsias y virus del dengue cuando se sospecha leptospirosis. En caso de hemorragia, deben considerarse
la fiebre hemorragica del dengue y otras fiebres hemorragicas virales, como la infeccion por hanta virus,
fiebre amarilla, fiebre del valle del Rift, infecciones por filovirus y fiebre de Lassa.
Pronostico
Las personas que pueden exponerse a Leptospira por su ocupacion o su participacion en actividades
recreativas en agua dulce deben estar informa das de los riesgos. Las medidas para controlar la
leptospirosis consisten en evitar la exposicion a orina y tejidos de animales infectados con el uso de gafas,
calzado y equipo protectores. Deben considerarse estrategias dirigidas al control de roedores. En
general, se dispone de vacunas para ganado y animales de compania y debe fomentarse su empleo. La
vacuna veterinaria usada en una zona determinada debe contener los serotipos conocidos en esa area. Por
desgracia, algunos animales vacunados excretan leptospiras en la orina. En algunos paises europeos y
asiaticos se ha vacunado a seres humanos contra el serotipo especifico prevalente en una region, y esta
medida ha sido efectiva. Aunque se publico un estudio a gran escala de vacunacion humana en Cuba, no
pueden inferirse conclusiones sobre la eficacia y reacciones adversas debido a los detalles insuficientes
sobre el diseno del estudio. La eficacia de la quimioprofilaxis con doxiciclina (200mg una vez a la
semana) o azitromicina (en embarazadas y ninos) esta en discusion, pero la administracion enfocada antes
y despues de la exposicion esta indicada en casos de exposicion corta bien definida (cuadro 179-1).
